Auskultace plic: hlavní nálezy

Plicní auskultace je metoda pro posouzení zvuků produkovaných prouděním vzduchu dýchacími cestami a jejich interakcí s alveoly a pohrudnicí. V moderní terminologii je vhodné rozdělit všechny slyšitelné zvuky do tří skupin: primární dechové zvuky, sekundární dechové zvuky a hlasové rezonanční jevy. [1]

Primární hodnota auskultace spočívá v tom, že poskytuje rychlé vodítko k určení typu patologie a její lokalizace: zda je přítomna bronchiální obstrukce, známky konsolidace plicní tkáně, tekutina v pleurální dutině a zda je postižena pleura. Jakýkoli nález je však interpretován pouze ve spojení s pacientovými obtížemi, fyzikálním vyšetřením, dechovou frekvencí, saturací kyslíku a dalšími údaji. [2]

Přesnost auskultace je omezená. Metaanalýza hodnotící diagnostickou přesnost auskultace u dospělých s dýchacími potížemi ukazuje, že stetoskop sám o sobě jen zřídka poskytuje dostatečnou jistotu k vyloučení nebo potvrzení specifické diagnózy bez dalšího testování. Auskultace proto funguje spíše jako součást algoritmu než jako konečné „diagnostické potvrzení“. [3]

V praxi je závažným problémem reprodukovatelnost termínů. Výzkum ukazuje, že shoda mezi lékaři je výrazně lepší při použití jednoduchých kategorií „sípání“ a „krepitus“ než při pokusu o klasifikaci mnoha vzácných podtypů. Proto současné doporučení: popisovat zvuk z hlediska jeho nástupu, zabarvení a chování při kašli, spíše než používat vzácné historické termíny. [4]

Tabulka 1. Co dokáže auskultace a kde její možnosti nejsou dostatečné

Klinická otázka	Co nám může říct auskultace?	Co je často navíc vyžadováno?
Je tam bronchiální obstrukce?	prodloužený výdech, sípání	spirometrie, vrcholová flowmetrie, hodnocení odpovědi na bronchodilatancia
Dochází ke zhutnění plicní tkáně?	bronchiální dýchání na periferii, zvýšená hlasová rezonance, lokální krepitace	rentgen hrudníku nebo CT vyšetření
Existuje pleurální problém?	pleurální tření, zeslabení dechových zvuků, zvláštní hlasové jevy nad hladinou tekutiny	ultrazvuk plic, rentgen
Existuje „klidná plíce“?	prudké oslabení dýchacích zvuků	posouzení závažnosti, složení krevních plynů, vizualizace dle indikace

Zdroje pro tabulku. [5]

Příprava a technika: jak zajistit spolehlivý poslech

Kvalitní auskultace začíná vhodnými podmínkami. Ty vyžadují klid, teplou místnost, pohodlnou polohu pacienta a pevný kontakt mezi membránou stetoskopu a kůží. Oděv mezi stetoskopem a kůží vytváří artefakty a studená membrána může způsobovat svalové napětí a zbytečný hluk. [6]

Dále se stanoví standard dýchání. Pacient je obvykle požádán, aby dýchal hlouběji než obvykle, mírně otevřenými ústy, klidným tempem, bez hyperventilace. Je důležité sledovat závratě: pokud je dušnost silná, je lepší poslouchat v krátkých dávkách 2–3 dechů na bod, než nutit osobu k vícenásobnému hlubokému nádechu za sebou. [7]

Poloha pacienta ovlivňuje výsledky. V ideálním případě se auskultace provádí zezadu a zepředu, pacient sedí. Pokud pacient leží, mohou být zadní bazální oblasti „tlumené“ a kongesce a jemné sípání v oblasti báze nemusí být slyšet, nebo se naopak mohou objevit v důsledku hypoventilace. [8]

Klíčovým principem algoritmu je symetrické srovnání. Nejprve se vybere bod vpravo a poté zrcadlový bod vlevo. Tím se snižuje riziko chybné interpretace individuálních charakteristik a rychleji se odhalí lokální asymetrie, které často mají diagnostickou hodnotu. [9]

Tabulka 2. Praktické schéma auskultačních bodů u dospělých

Zóna	Mezník	Co se nejčastěji zachycuje?
Vršky vpředu	supraklavikulární oblasti	ventilační asymetrie, lokální suché sípání
Přední části	podél střední klíční čáry, 2–4 mezižeberní prostory	bronchiální obstrukce, lokální změny
Boční sekce	podél střední axilární linie	bazální šelesty, pleurální jevy
Horní laloky zezadu	supraskapulární oblast	lokální ohniskové změny
Interskapulární oblast	paravertebrálně	bronchiální dýchání je obvykle blíže k velkým průduškám
Spodní části zezadu	pod úhlem lopatky, blíže k plicní bázi	krepitus, městnavé změny, pleurální výpotek

Zdroje pro tabulku. [10]

Normální dechové zvuky a přijatelné odchylky

Normální dechové zvuky závisí na místě poslechu. Nad průdušnicí a velkými průduškami je zvuk hlasitější, vyšší a drsnější, protože proudění vzduchu je turbulentnější. Na periferii, nad alveolárními zónami, je zvuk tišší a slabší a výdech je kratší a méně výrazný. [11]

V každodenní klinické praxi se nejčastěji používají dva klíčové koncepty: vezikulární dýchání jako normální periferní vzorec a bronchiální dýchání jako zvuk normálně omezený na velké dýchací cesty. Pokud se bronchiální dýchání objeví tam, kde se očekává vezikulární dýchání, naznačuje to zhutnění tkáně, zhutnění dutiny nebo kompresi plic se zachovanou průchodností průdušek. [12]

Síla dechových zvuků závisí na více než jen plicích. Hubení lidé je slyší hlasitěji, zatímco ti s výraznou podkožní tkání a svalnatou hrudní stěnou zažívají tlumené dýchání. Snížená hladina zvuku je možná i při mělkém dýchání, bolesti, slabosti dýchacích svalů a omezeném roztahování hrudníku. [13]

Je důležité odlišit normální variace od „tichých plic“. Prudké, jednostranné zeslabení dechových zvuků, zejména s dušností, bolestí nebo sníženou saturací kyslíkem, vyžaduje spíše vyloučení pleurálního výpotku, pneumotoraxu, atelektázy a dalších příčin než vysvětlení „individuálních charakteristik“. [14]

Tabulka 3. Normální typy dechových zvuků a kde je očekávat

Typ hluku	Kde je to slyšet?	Jak to zní?	Který závěr je bezpečný?
Tracheální	nad průdušnicí	hlasitý, vysoký	normální pro tuto zónu
Bronchiální	nad hrudní kostí, mezi lopatkami, blíže k velkým průduškám	„dutý“, nádech a výdech jsou stejně slyšitelné	normální pouze v očekávaných zónách
Vezikulární	většina periferie	tiše, nádech hlasitěji, výdech krátce	známka zachovaného větrání oblasti

Zdroje pro tabulku. [15]

Změny hlavních respiračních zvuků v patologii

Snížené dechové zvuky mohou mít několik mechanismů. Buď je vzduch méně schopen dosáhnout určité oblasti plic, jako je tomu u bronchiální obstrukce a atelektázy, nebo je zvuk méně schopen dosáhnout hrudní stěny, jako je tomu u pleurálního výpotku, ztluštění pleury nebo těžké hyperinflace. Klinicky je důležité rozlišovat mezi „lokalizovaným útlumem“ a „difúzním útlumem“, protože příčiny se budou lišit. [16]

Výskyt bronchiálních dechových zvuků v periferních oblastech je nejčastěji spojován s konsolidací plicní tkáně, kdy je zvuk z velkých dýchacích cest lépe přenášen. Klasickým scénářem je alveolární konsolidace při pneumonii, stejně jako změny komprese nad pleurálním výpotkem. Důležité upřesnění: jediný zvuk nemusí nutně znamenat diagnózu, ale kombinace „bronchiálních dechových zvuků a zvýšené hlasové rezonance“ zvyšuje pravděpodobnost konsolidace. [17]

Drsné, vezikulární dýchací zvuky a prodloužený výdech často odrážejí bronchiální obstrukci, zánět bronchiální stěny nebo bronchospasmus. Sípání může chybět, zejména pokud je obstrukce mírná nebo pokud pacient dýchá mělce. Proto je posouzení doby výdechu a úsilí stejně důležité jako „hledání sípání“. [18]

Obzvláště důležité je zvážit obstrukci horních cest dýchacích. Stridor, drsný, vysoký zvuk, je častěji spojován s problémem v hrtanu nebo průdušnici a vyžaduje jiný přístup než sípání spojené s astmatem. Pokud je hluk, slyšitelný z dálky, doprovázen zhoršující se dušností, mezižeberní retrakcí nebo poruchou řeči, je to důvod k okamžitému vyšetření. [19]

Tabulka 4. Jak interpretovat změny základních dechových zvuků

Nalézt	Pravděpodobný mechanismus	Časté příčiny	Co je třeba dále zkontrolovat
Difúzní útlum	hypoventilace nebo špatné vedení zvuku	hyperinflace, obezita, mělké dýchání	dechová frekvence, saturace kyslíkem, perkuse
Lokální oslabení	větrání prostoru je sníženo	atelektáza, pleurální výpotek, pneumotorax	symetrie hrudníku, perkuse, ultrazvuk plic
Bronchiální dýchání na periferii	těsnění vede zvuk	pneumonie, plicní infarkt, dutina s drenážní průduškou	hlasové jevy, vizualizace
Prodloužený výdech	bronchiální obstrukce	astma, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchitida	vrcholová flowmetrie, spirometrie

Zdroje pro tabulku. [20]

Další respirační zvuky: sípání, krepitace, pleurální tření

Sípání je nepřetržitý, melodický zvuk, který vzniká zúžením dýchacích cest a turbulentním prouděním vzduchu. Nejčastěji je hlasitější při výdechu, ale při těžké obstrukci je slyšet i při nádechu. Důležitá rada: generalizované sípání je spíše typické pro generalizovanou obstrukci, zatímco fokální sípání vyžaduje vyloučení lokalizované obstrukce, včetně cizího tělesa nebo nádoru. [21]

Nízkofrekvenční „bzučivé“ sípavé zvuky, které se mohou po zakašlání změnit, jsou nejčastěji spojovány s hlenem ve velkých průduškách. V moderní terminologii se takové zvuky často klasifikují jako „ronchi“, ale praktická hodnota tohoto termínu spočívá v jeho chování: pokud se zvuk po zakašlání znatelně změní, pravděpodobně se jedná o sekrety. [22]

Krepitace jsou krátké, nehudební, „praskavé“ zvuky, nejčastěji slyšitelné během nádechu. Mechanismus se připisuje buď otevření dříve uzavřených periferních dýchacích jednotek, nebo průchodu vzduchu tekutinou v malých strukturách, v závislosti na klinickém kontextu. Užitečným pravidlem je, že krepitace obvykle po zakašlání nezmizí, na rozdíl od některých vlhkých chrapotů. [23]

Vlhké chrapoty se objevují, když je v dýchacích cestách tekutina, a mohou být jemné, střední nebo hrubé. Vzhledem k nízké reprodukovatelnosti jemných podtypů v reálné komunikaci je však lepší popsat tři věci: kde je zvuk slyšet, v jaké fázi dýchání a zda se po zakašlání mění. Tento přístup snižuje riziko „falešné přesnosti“.

Pleurální tření je drsný, skřípavý zvuk, který lze slyšet jak při nádechu, tak při výdechu a často se zesiluje tlakem stetoskopu. Odráží tření zanícených pleurálních vrstev a neměl by být zaměňován se sípáním, protože léčba pleurální bolesti a bronchiální obstrukce je zásadně odlišná. [25]

Tabulka 5. Jak rozlišit hlavní vedlejší zvuky

Znamení	Sípavé zvuky	Nízké sípání spojené s hlenem	Krepitus	Pleurální tření
Kde to vzniká?	zúžené průdušky	velké průdušky s hlenem	periferních částí plic	pleurální listy
Fáze dýchání	častěji vydechovat	nádech a výdech	častěji se nadechujte	nádech a výdech
muzikálnost	Ano	častěji ano nebo smíšené	Žádný	Žádný
Kašelová reakce	obvykle se mění jen málo	často se mění	obvykle nezmizí	nezmizí
Časté asociace	astma, obstrukce	bronchitida, sekrece	pneumonie, edém, intersticiální procesy	zánět pohrudnice, subpleurální procesy

Zdroje pro tabulku. [26]

Hlasové jevy a syndromická interpretace

Hlasové jevy doplňují respirační auskultaci a pomáhají podezřívat zhutnění nebo kompresi plicní tkáně. Základní přístup zahrnuje posouzení změn v přenosu řeči přes hrudní stěnu, včetně zvýšené výslovnosti slov a změn zabarvení hlasu. [27]

Egofonie je příkladem kvalitativní změny v zabarvení řeči, která je spojena se změněnou filtrací zvukové frekvence během zhutnění nebo komprese plicní tkáně. Klasicky se popisuje jako „nosní“ tón, zatímco klinicky se často hovoří o stavu nad horní úrovní pleurálního výpotku nebo v konsolidační zóně. [28]

Bronchofonie a šeptaná pektoraliloquy odrážejí zvýšený přenos hlasu oblastí, která vede zvuk lépe než obvykle, jako je tomu u konsolidace. Tyto testy nejsou „magické“, ale jsou užitečné, když jsou auskultační nálezy hraniční a jsou potřeba další vodítka o lokální konsolidaci.

Syndromický přístup integruje všechny nálezy. Například kombinace bronchiálních dechových zvuků, lokalizovaných krepitací a zvýšených vokalizací zvyšuje pravděpodobnost konsolidace, zatímco kombinace oslabených dechových zvuků s tupostí po perkusi a charakteristickou zónou hlasových změn ukazuje na pleurální výpotek. V případě pochybností se jako rychlá metoda objasnění stále častěji používá ultrazvuk plic. [30]

Tabulka 6. Kombinace nálezů a nejpravděpodobnější syndromy

Kombinace	Co je nejpravděpodobnější?	Další praktický krok
Bronchiální dýchání na periferii a zvýšená hlasová rezonance	konsolidace	rentgen hrudníku, ultrazvuk plic, pokud je indikován
Lokalizovaný krepitus v kombinaci s horečkou a tachypnoe	pneumonie nebo jiné zánětlivé ložisko	posouzení závažnosti, zobrazovací metody pro potvrzení
Difúzní sípání a prodloužený výdech	generalizovaná obstrukce	bronchodilatancia, posouzení odpovědi, spirometrie, pokud je to možné
Snížené dechové ozvy pod úrovní plus pleuritická bolest a možná egofonie nad úrovní	pleurální výpotek nebo zánět pohrudnice	ultrazvuk plic k potvrzení tekutiny
Prudké jednostranné oslabení dýchání a akutní dušnost	pneumotorax, atelektáza	posouzení stavu nouzových situací, zobrazovací metody, monitorování saturace kyslíkem

Zdroje pro tabulku. [31]

Když auskultace nestačí: indikace k dalšímu vyšetření

Při podezření na pneumonii mnoho klinických doporučení zdůrazňuje nutnost potvrdit infiltrát zobrazovacími metodami, protože auskultace a symptomy ne vždy poskytují dostatečnou specificitu. Navíc normální počáteční rentgen hrudníku u klinicky závažných pacientů pneumonii zcela nevylučuje a někdy je nutné opakované zobrazování. [32]

Pokud je vyžadována rychlá reakce u lůžka pacienta, stává se plicní ultrazvuk stále důležitějším. Nedávné systematické přehledy prokazují vysokou citlivost ultrazvuku pro detekci konsolidací a řady komplikací, zejména v urgentních situacích a u kriticky nemocných pacientů, za předpokladu dodržení správné techniky a školení operátora. [33]

Auskultace je obzvláště náchylná k subjektivním vlivům a okolnostem: hluk v místnosti, oblečení, špatná kvalita stetoskopu, charakteristiky hrudní stěny a zkušenosti lékaře. Proto je v případě klinických nesrovnalostí vždy lepší spoléhat se na dynamiku stavu, vitální funkce a objektivní metody potvrzení, než na „přesný popis zvuku“. [34]

Konečně existují situace, kdy je čas kritický: progresivní respirační selhání, výrazný pokles saturace kyslíkem, známky obstrukce horních cest dýchacích, náhlá jednostranná bolest na hrudi s dušností. V těchto případech není cílem auskultace „objasnění termínu“, ale rychlá identifikace ohrožujícího syndromu a urychlení nasazení pacienta. [35]