Auskultace plic

Auskultační metoda vyšetření, stejně jako perkuse, umožňuje také vyhodnotit zvukové jevy vznikající v tom či onom orgánu a indikovat fyzikální vlastnosti těchto orgánů. Na rozdíl od perkuse však auskultace (poslech) umožňuje zaznamenávat zvuky vznikající v důsledku přirozené funkce orgánu. Tyto zvuky se zachycují buď přímým přiložením ucha k oblasti těla vyšetřované osoby (přímá auskultace), nebo pomocí speciálních snímacích a vodivých systémů - stetoskopu a fonendoskopu (nepřímá auskultace).

Priorita v objevu auskultace jako jedné z hlavních metod objektivního výzkumu, jak již bylo uvedeno, patří slavnému francouzskému klinickému lékaři R. Laennecovi, který zřejmě jako první použil nepřímou auskultaci, kdy poslouchal hrudník mladého pacienta nikoli přímo uchem, ale pomocí listu papíru složeného do trubice, který byl následně přeměněn na speciální zařízení - válcovou trubici se dvěma trychtýřovitými rozšířeními na koncích (stetoskop). R. Laennecovi se tak podařilo objevit řadu auskultačních příznaků, které se staly klasickými příznaky hlavních onemocnění, především plic, především plicní tuberkulózy. V současné době většina lékařů používá nepřímou auskultaci, i když přímá auskultace se používá například v pediatrii.

Auskultace je obzvláště cenná při vyšetřování dýchacího a kardiovaskulárního systému, protože struktura těchto orgánů vytváří podmínky pro vznik zvukových jevů: pohyb vzduchu a krve je turbulentní, ale pokud v průběhu tohoto pohybu dochází ke zúžení (stenóze) průdušek a cév, pak se víry proudění vzduchu a krve stávají výraznějšími, zejména v poststenózních oblastech, což zesiluje vznikající zvuky, jejichž hlasitost je přímo úměrná rychlosti proudění a stupni zúžení lumen, stavu prostředí (intersticiální tkáň, těsnění, dutiny, přítomnost kapaliny nebo plynu atd.).

V tomto případě je velmi důležitá homogenita nebo heterogenita prostředí, které vede zvuky: čím heterogennější je okolní tkáň, tím menší jsou její rezonanční vlastnosti, tím hůře se zvukové jevy dostávají na povrch těla.

Výše uvedené obecné fyzikální zákonitosti se obzvláště jasně projevují v plicích, kde se vytvářejí velmi specifické podmínky pro výskyt zvukových jevů při průchodu vzduchu hlasivkami, průdušnicí, velkými, středními a subsegmentálními průduškami, jakož i při jeho vstupu do alveol. Auskultace tyto jevy odhaluje především při nádechu, ale důležité jsou i charakteristiky výdechu, proto lékař nutně hodnotí nádech a výdech. Výsledné zvukové jevy se nazývají respirační šumy. Dělí se na respirační šumy, které tvoří pojmy „typ dýchání“ a „další šumy“.

V plicích jsou slyšet dva typy dýchání: vezikulární a bronchiální.

Vezikulární dýchání

Vezikulární dýchání je normálně slyšet téměř ve všech oblastech hrudníku, s výjimkou jugulární jamky a interscapulární oblasti (u asteniků), kde je zaznamenáno bronchiální dýchání. Je důležité si pamatovat nejdůležitější pravidlo: pokud je bronchiální dýchání detekováno v jakékoli jiné oblasti hrudníku, pak je to vždy patologický znak, který naznačuje výskyt stavů neobvyklých pro zdravého člověka pro lepší vedení respiračního hluku, který se tvoří v oblasti hlasivkové štěrbiny a začátku průdušnice (nejčastěji se jedná o homogenní zhutnění plicní tkáně zánětlivé povahy, například infiltrát).

Ačkoli se v poslední době objevily pokusy o revizi mechanismů vzniku dýchacích zvuků, jejich klasické chápání navržené Laennecem si zachovává svůj význam. Podle tradičních názorů dochází k vezikulárnímu dýchání (Laennecův termín) v okamžiku objevení se (vstupu) vzduchu do alveol: kontakt (tření) vzduchu se stěnou alveol, jeho rychlé narovnání, natažení elastických stěn mnoha alveol během nádechu vytváří celkové zvukové vibrace, které přetrvávají na samém začátku výdechu. Druhým důležitým ustanovením je, že poslech vezikulárního dýchání nebo jeho variant (viz níže) nad danou oblastí vždy naznačuje, že tato oblast plic „dýchá“, průdušky, které ji ventilují, jsou průchodné a do této oblasti se dostává vzduch, na rozdíl od obrazu „tiché“ plíce - těžkého stavu křeče malých průdušek, zablokování jejich lumenu viskózním sekretem, například při rozvoji astmatického stavu, kdy se vzduch nedostane do alveol, není slyšet hlavní respirační hluk a zpravidla jsou nutné mechanické metody obnovení průchodnosti průdušek ( bronchoskopie s vymýváním a odsáváním hustého sekretu), dokud se neobnoví vezikulární dýchání.

Kromě zmenšení bronchiálního lumen, hypoventilace a kolapsu plic (obstrukční atelektáza v důsledku blokády rostoucím endobronchiálním nádorem, vnější komprese lymfatickou nebo nádorovou uzlinou, jizvou) je oslabení vezikulárního dýchání způsobeno kompresní atelektázou plic (tekutina nebo plyn v pleurální dutině), změnami struktury alveolární stěny - zánětem, fibrotizujícím procesem, ale častěji ztrátou elastických vlastností při progresivním plicním emfyzému, a také sníženou pohyblivostí plic (vysoké postavení bránice při obezitě, Pickwickův syndrom, plicní emfyzém, srůsty v pleurální dutině, bolest v důsledku poranění hrudníku, zlomeniny žeber, mezižeberní neuralgie, suchá pleuritida ).

Mezi změnami vezikulárního dýchání je také jeho zvýšení (v oblastech blízko zhutnění plic) a výskyt drsného dýchání.

Na rozdíl od normálního je při tvrdém vezikulárním dýchání nádech a výdech stejně zvučný, zatímco samotný zvukový jev je drsnější, obsahuje další hlukové efekty spojené s nerovnoměrně ztluštěnými („hrubými“) stěnami průdušek a blíží se suchému sípání. Tvrdé dýchání se tedy kromě zvýšeného (tvrdého) nádechu vyznačuje i zvýšeným (často prodlouženým) tvrdým výdechem, který se obvykle vyskytuje u bronchitidy.

Bronchiální dýchání

Kromě vezikulárního je nad plícemi normálně detekován další typ respiračního šumu - bronchiální dýchání, ale oblast jeho poslechu je, jak je naznačeno, omezena pouze oblastí jugulárního zářezu, místem projekce průdušnice a interlopatkovou oblastí na úrovni 7. krčního obratle. K těmto oblastem přiléhá hrtan a začátek průdušnice - místo vzniku hrubých vibrací proudu vzduchu procházejícího vysokou rychlostí během nádechu a výdechu úzkou hlasivkovou štěrbinou, což způsobuje stejně zvučné hlasité zvukové jevy při nádechu a výdechu, které však obvykle nejsou vedeny na většinu povrchu hrudníku kvůli heterogenitě prostředí vytvářeného vzduchem plicní tkáně.

R. Laennec popisuje bronchiální dýchání takto: „... Toto je zvuk, který nádech a výdech činí vnímatelným pro ucho v hrtanu, průdušnici a velkých průduškových kmenech umístěných u kořene plic. Tento zvuk, slyšitelný při umístění stetoskopu nad hrtan nebo krční průdušnici, má zcela charakteristické rysy. Dýchací hluk ztrácí své jemné praskání, je sušší... a lze jasně cítit, že vzduch přechází do prázdného a poměrně širokého prostoru.“

Je třeba znovu zdůraznit, že poslech bronchiálního dýchání nad jakoukoli jinou oblastí plic vždy naznačuje patologický proces.

Podmínky pro lepší vedení bronchiálního dýchání na periferii vznikají především při zhutnění plicní tkáně a zachování průchodnosti vzduchu ventilujících průdušek, a to především při infiltrátu (pneumonie, tuberkulóza, tromboembolický plicní infarkt ) a atelektáze (počáteční stadia obstrukční atelektázy, kompresní atelektáza), ale také při přítomnosti dutiny (kavern, vyprazdňujícího se abscesu), jejíž vzduch komunikuje se vzduchovým sloupcem průdušek, průdušnice, hrtanu a samotná dutina je také obklopena hustší plicní tkání. Stejné podmínky pro vedení bronchiálního dýchání se vytvářejí při velkých „suchých“ bronchiektáziích. Někdy nad povrchově uloženou dutinou, zejména pokud je její stěna hladká a napjatá, získává bronchiální dýchání zvláštní kovový nádech - tzv. amforické dýchání, někdy slyšitelné nad oblastí pneumotoraxu. V případě maligního nádoru, který také představuje zhutnění plíce, však bronchiální dýchání často slyšet není, protože nádor obvykle blokuje ventilující zhutněné průdušky.

Kromě dvou výše zmíněných typů dýchacích zvuků může být nad plicemi slyšet řada tzv. dalších dýchacích zvuků, které jsou vždy známkou patologického stavu dýchacího systému. Patří mezi ně sípání, krepitace a pleurální třecí zvuk.

Každý z těchto respiračních zvuků má přesně definované místo vzniku, a proto je jejich diagnostická hodnota velmi významná. Sípání se tedy tvoří pouze v dýchacích cestách (průdušky různých kalibrů), krepitace je výhradně alveolární jev. Pleurální třecí šum odráží zapojení pleurálních listů do procesu. Proto jsou uvedené zvuky slyšet, nejlépe v odpovídajících fázích dýchání: sípání - hlavně na začátku nádechu a na konci výdechu, krepitace - pouze ve výšce nádechu v okamžiku maximálního otevření alveol, pleurální třecí šum - téměř stejně při nádechu a výdechu po celé jejich délce. Zvukové charakteristiky slyšených respiračních zvuků jsou extrémně rozmanité, často se srovnávají se zvukem různých hudebních nástrojů (flétna, kontrabas atd.), proto lze celou škálu těchto zvuků sloučit do skupiny, kterou by se dalo obrazně nazvat jakýmsi „respiračním blues“, protože zabarvení, specifické alikvotní tóny sekundárních respiračních zvuků mohou skutečně připomínat hru na některé hudební nástroje. Stridor, který se vyskytuje při stenóze hrtanu nebo průdušnice v případě otoku sliznic, vniknutí cizích těles, přítomnosti nádoru atd., je tedy někdy spojován s tlumenými zvuky hry na trubku „za tlumeného zvuku“. Suché basové sípání, vzniklé v důsledku zúžení lumen velkých průdušek (nádor, nahromadění viskózního sputa ve formě „kapiček“ nebo „strun“), je podobné nízkým zvukům smyčcových nástrojů, jako je violoncello nebo kontrabas; zároveň mohou zvuky flétny sloužit jako akustická analogie suchých výškových chraplavů, které se vyskytují v průduškách a bronchiolech malého kalibru v důsledku křeče nebo obstrukce.

Vlhké hrubobublinisté chraptivé zvuky, jaké jsou slyšet například při bronchiektázii, nebo jemnobublinné chraptivé zvuky, jaké jsou slyšet například při bronchitidě nebo plicním edému, jsou srovnatelné s praskáním velkých nebo malých plynových bublin praskajících na povrchu kapaliny. Krátké zvuky „padající kapky“ při hromadění tekutiny v dutinách s hustými stěnami (dlouhotrvající tuberkulózní dutina, plicní absces) jsou podobné prudkým úderům kladiva na klávesy xylofonu. Krepitace, tj. charakteristické praskání, které se objevuje v alveolách částečně vyplněných exsudátem při pneumonii, fibrotizující alveolitidě atd., v okamžiku jejich „explozivního“ narovnání ve výšce nádechu, se tradičně přirovnává k praskání celofánu. A konečně, rovnoměrné opakující se pohyby kartáče na prádlo po povrchu kůže mohou poskytnout představu o povaze a mechanismu vzniku pleurálního třecího šumu při fibrinózním zánětu pleurálních listů.

[ 1 ]

Sípání

Sípání je dýchací zvuk, který se vyskytuje hlavně v průdušnici a průduškách, v jejichž lumen se nachází obsah, ale někdy i v dutinách komunikujících s průduškou (kavernózní prostor, absces), s rychlým pohybem vzduchu, jehož rychlost je, jak známo, větší při nádechu (nádech je vždy aktivní, výdech je pasivní proces), zejména na jeho začátku, proto je sípání lépe slyšet na začátku nádechu a na konci výdechu.

Kromě přítomnosti více či méně hustých mas v lumen průdušek, které se uvádějí do pohybu prouděním vzduchu, je výskyt sípání ovlivněn také stavem nejen lumenu, ale i stěny průdušek (především zánětlivým procesem a křečí, které vedou ke zúžení lumen dýchací trubice). To vysvětluje frekvenci sípání při bronchitidě a bronchoobstrukčním syndromu, stejně jako bronchiálním astmatu a pneumonii.

R. Laennec popsal jev, který nazval sípáním a který byl detekován při auskultaci plic, takto: „... Vzhledem k absenci konkrétnějšího termínu jsem použil toto slovo a označil jsem jako sípání všechny zvuky vznikající při dýchání průchodem vzduchu všemi tekutinami, které mohou být přítomny v průduškách nebo plicní tkáni. Tyto zvuky doprovázejí i kašel, pokud je přítomen, ale vždy je pohodlnější je vyšetřit během dýchání.“ V současné době se termín „sípání“ používá pouze ve výše uvedených situacích, což vždy odráží přítomnost patologických změn.

Podle povahy zvukových charakteristik se sípání dělí na suché a vlhké; mezi vlhkým sípáním se rozlišuje drobnobublinné, středněbublinné a velkobublinné; mezi drobnobublinným sípáním se rozlišuje hlasité a neznělé sípání.

Suché sípání vzniká při průchodu vzduchu průduškami, v jejichž lumen je hustý obsah - husté viskózní sputum, průdušky jsou zúžené v důsledku oteklé sliznice nebo v důsledku bronchospasmu. Suché sípání může být vysoké a nízké, má pískavý a bzučivý charakter a je slyšet vždy po celou dobu nádechu a výdechu. Výška sípání může být použita k posouzení úrovně a stupně zúžení průdušek (bronchiální obstrukce): vyšší zabarvení zvuku (bronchi sibilantes) je charakteristické pro obstrukci malých průdušek, nižší (ronchi soncri) je zaznamenáno, když jsou postiženy průdušky středního a velkého kalibru, což se vysvětluje různým stupněm obstrukce rychle procházejícího proudu vzduchu. Suché sípání obvykle odráží generalizovaný proces v průduškách (bronchitida, bronchiální astma ) a je proto slyšet nad oběma plícemi; Pokud je v lokalizované oblasti plic detekováno suché sípání, pak je to zpravidla známka dutiny, primárně jeskyně, zejména pokud se takové ložisko nachází na vrcholu plic.

Vlhké chrapoty vznikají, když se v průduškách hromadí méně husté hmoty (tekuté sputum, krev, edematózní tekutina), kdy proud vzduchu pohybující se jimi vytváří zvukový efekt, tradičně přirovnávaný k efektu praskajících vzduchových bublin procházejících trubicí v nádobě s vodou. Zvukové vjemy závisí na kalibru průdušek (místě jejich vzniku). Rozlišuje se chrapot s jemnými, středními a velkými bublinami. Nejčastěji se vlhké chrapoty tvoří při chronické bronchitidě, ve fázi odeznění záchvatu bronchiálního astmatu, zatímco chrapot s jemnými a středními bublinami není znělý, protože jejich zvuk se snižuje při průchodu heterogenním prostředím. Velký význam má detekce znějících vlhkých chrapotů, zejména jemných bublin, jejichž přítomnost vždy naznačuje peribronchiální zánětlivý proces, a za těchto podmínek zhutněná plicní tkáň lépe vede zvuky vznikající v průduškách na periferii. To je zvláště důležité pro detekci ložisek infiltrace v hrotech plic (například tuberkulóza) a v dolních částech plic (například ložiska zápalu plic na pozadí stagnace krve v důsledku srdečního selhání). Středně bublinové a velkobublinové sonorózní šelest je méně častý a obvykle naznačuje přítomnost částečně tekutinou vyplněných dutin (kavern, absces ) nebo velkých bronchiektázií komunikujících s dýchacími cestami. Jejich asymetrická lokalizace v oblasti hrotů nebo dolních laloků plic je charakteristická právě pro uvedené patologické stavy, zatímco v jiných případech tyto šelesty naznačují stagnaci krve v plicích; při plicním edému jsou vlhké velkobublinové šelesty slyšitelné z dálky.

[ 2 ]

Krepitus

Krepitace je zvláštní zvukový jev, který se vyskytuje v alveolách nejčastěji, když je v nich malé množství zánětlivého exsudátu. Krepitace je slyšet pouze ve vrcholu nádechu a nezávisí na kašlacím impulsu, připomíná praskavý zvuk, který se obvykle přirovnává ke zvuku tření vlasů v blízkosti boltce. V první řadě je krepitace důležitým znakem počátečního a konečného stádia pneumonie, kdy jsou alveoly částečně volné, může do nich vniknout vzduch a ve vrcholu nádechu způsobit jejich dehiscenci; ve vrcholu pneumonie, kdy jsou alveoly zcela naplněny fibrinózním exsudátem (fáze hepatizace), krepitace, stejně jako vezikulární dýchání, přirozeně slyšet není. Někdy je krepitace obtížné odlišit od jemnobublinných sonorózních chrapotů, které, jak již bylo řečeno, mají zcela odlišný mechanismus. Při rozlišování těchto dvou zvukových jevů, které naznačují různé patologické procesy v plicích, je třeba mít na paměti, že sípání je slyšet při nádechu a výdechu, zatímco krepitace je slyšet pouze ve výšce nádechu.

U některých změn v alveolách, které nejsou pneumonické povahy, může hluboký nádech také způsobit slyšitelný alveolární fenomén, který zcela připomíná krepitus; k tomu dochází u tzv. fibrotizující alveolitidy; tento jev přetrvává dlouho (několik týdnů, měsíců a let) a je doprovázen dalšími příznaky difúzní plicní fibrózy (restriktivní respirační selhání).

Je nutné varovat před používáním stále rozšířeného nesprávného termínu „krepitující sípání“, který zaměňuje jevy „krepitace“ a „sípání“, které se zcela liší původem i místem výskytu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pleurální tření

Pleurální tření je hrubá vibrace slyšitelná (a někdy i palpovatelná), když se viscerální a parietální pleura, pozměněné zánětlivým procesem, třou o sebe. Ve velké většině případů je příznakem suché pleuritidy jako 1. stádia exsudativní pleuritidy, stejně jako subpleurálně lokalizovaného pneumonického ložiska, plicního infarktu, plicního nádoru a pleurálního nádoru. Pleurální tření je slyšet stejně při nádechu i výdechu, na rozdíl od sípání, a nemění se při kašli, je lépe slyšet při tlaku stetoskopu na hrudník a je zachováno, když se přední břišní stěna (bránice) pohybuje při zadržení dechu.

Pokud zánětlivý proces postihuje pleuru v blízkosti perikardu, dochází k tzv. pleuroperikardiálnímu šumu. Konvenční charakter tohoto termínu je vysvětlen skutečností, že šum je spojen s třením změněných pleurálních listů způsobeným pulzací srdce, a nikoli s perikarditidou.

Auskultace nám umožňuje určit poměr času (trvání) nádechu a výdechu, který, jak již bylo uvedeno, se obvykle vždy prezentuje takto: nádech je slyšet po celou dobu, výdech - pouze na samém začátku. Jakékoli prodloužení výdechu (výdech se rovná nádechu, výdech je delší než nádech) je patologickým příznakem a obvykle naznačuje potíže s průchodností průdušek.

Auskultační metodou lze zhruba určit dobu nuceného výdechu. K tomu se na průdušnici přiloží stetoskop, pacient se zhluboka nadechne a poté prudce, rychle vydechne. Normálně doba nuceného výdechu nepřesahuje 4 sekundy, u všech variant bronchoobstrukčního syndromu (chronická bronchitida, plicní emfyzém, bronchiální astma) se prodlužuje (někdy i výrazně). V současné době se zřídka používá metoda bronchofonie, oblíbená u starších lékařů - poslech šeptané řeči (pacient šeptá slova jako "šálek čaje"), kterou stetoskop dobře zachycuje nad zhutněnou oblastí plíce, protože vibrace hlasivek s tak tichým hlasem, které se normálně nepřenášejí na periferii, jsou lépe vedeny pneumonickým nebo jiným hustým ložiskem spojeným s průduškou průchodnou pro vzduch. Někdy nám bronchofonie umožňuje detekovat malá a hluboko uložená ložiska zhutnění, kdy se neprokazuje zvýšený hlasový fremitus a bronchiální dýchání.

Lze doporučit řadu metodických technik, které v některých případech umožňují přesnější posouzení odhalených auskultačních jevů. Pro přesnější určení oblasti, nad kterou jsou slyšet určité patologické zvuky, je tedy vhodné s každým dechem přesouvat stetoskop ze zóny normálního dýchání do zóny změněného dýchání. Pokud jsou přítomny výrazné pleurální bolesti, které ztěžují hluboké dýchání, je třeba nejprve posoudit hlasový fremit a bronchofonii, poté v oblasti, kde jsou tyto jevy změněny, je možné jedním nebo dvěma hlubokými dechy snáze stanovit jeden nebo druhý auskultační znak (například bronchiální dýchání v oblasti zvýšeného hlasového fremitátu). Pomocí jednotlivých dechů je možné lépe slyšet krepitace po krátkém kašli, čímž se obchází série bolestivých hlubokých dechů v důsledku zapojení pleury do procesu.

Provedení auskultace po kašli nám umožňuje rozlišit sípání od krepitací a pleurálního tření a také vyloučit falešné oslabení nebo dokonce absenci respiračních zvuků nad plicním segmentem v důsledku zablokování průdušek sekrety (po kašli jsou respirační zvuky dobře vedeny).

Diagnostickou hodnotu každé ze čtyř hlavních metod vyšetření dýchacího systému je tedy obtížné přeceňovat, ačkoli zvláštní pozornost při identifikaci onemocnění těchto orgánů je tradičně věnována perkusi a auskultaci.

Vzhledem k rozmanitosti dat získaných pomocí těchto metod je nutné zdůraznit následující klíčové body:

1. Při vyšetření je nejdůležitější odhalit asymetrii tvaru hrudníku a účast jeho částí na dýchání.
2. Během palpace se objasňuje asymetrie účasti různých částí hrudníku na dýchání a odhalují se znaky vedení hlasového fremitu (zvýšení a snížení).
3. Perkuse nám primárně umožňuje detekovat různé odchylky v jasném plicním zvuku, v závislosti na převaze vzduchu nebo hustých prvků v dané oblasti.
4. Během auskultace se určuje typ dýchání a jeho změny, hodnotí se další respirační zvuky (sípání, krepitace, pleurální třecí šum) a poměr nádechu a výdechu.

To vše spolu s výsledky dalšího vyšetření nám umožňuje diagnostikovat jeden nebo druhý plicní syndrom a následně provést diferenciální diagnostiku, a tím pojmenovat specifickou nozologickou formu.