Auskultace plic

Auskultační metoda výzkumu, stejně jako perkuse, také umožňuje vyhodnotit zvukové efekty, které se vyskytují v jednom či jiného orgánu a ukazující fyzikální vlastnosti těchto orgánů. Na rozdíl od perkuse však auskultace (poslech) umožňuje opravit zvuky, které se objevují kvůli přirozenému fungování orgánu. Tyto zvuky jsou zachyceny buď přímým nanesením ušní části k tělu subjektu (přímé poslechu) nebo pomocí speciálních zachycování a vodivých systémů - stetoskop a stetoskop (zprostředkované poslechu).

Přednost při objevu poslechem jako jeden z hlavních metod objektivního výzkumu, jak již bylo zmíněno, patří do slavného francouzského klinik R. Laennec, který, zdá se, že poprvé použito nepřímé poslech, poslech hrudníku ucha mladého pacienta, nikoliv přímo, ale přes skládaný v tubě list papíru, který je pak transformována do speciálního zařízení, - válcovitá trubka se dvěma nálevkovité rozšíření na koncích (stetoskop). R. Laennec se tak podařilo nalézt řadu náznaků poslech, které se staly klasické příznaky vážných nemocí především plic, především plicní tuberkulózou. V současné době většina lékařů jsou zprostředkovány poslechem, ačkoli použití a okamžité poslechem, jako pediatrie.

Poslechem je zvláště cenné při studiu respiračního a kardiovaskulárního systému, stejně jako struktura těchto orgánů vytváří podmínky pro vznik zvukových jevů: pohyb vzduchu a krve je turbulentní, ale pokud se v průběhu tohoto pohybu dochází k zúžení (stenózy) průdušek a cév, , průtok vzduchu vířivý a krev stále zřetelnější, zejména v oblastech poststenozirovannyh, která zesiluje zvuky vznikající při objemu, který je přímo úměrný vliv na průtok a rozsah do průchod světla, stav prostředí (intersticiální tkáň, těsnění, dutiny, přítomnost tekutiny nebo plynu atd.).

V tomto případě je velmi důležitá homogenita nebo heterogenita média, která vede zvuky: čím širší je okolní tkáň, tím méně jejích rezonančních vlastností, horší zvukové jevy se dostanou na povrch těla.

Tyto obecné fyzikální zákony projevují nejzřetelněji v plicích, které jsou velmi podivné podmínky pro vznik zvukových efektů při průchodu vzduchu přes glottis, průdušnice, velkých, středních a subsegmentary průdušek, a to dostane do plicních sklípků. Poslechem odhaluje tyto jevy především na inspiraci, ale je také důležité charakteristiky a expirace, takže lékař musí vyhodnotit nádechu a výdechu. Vznikající zvukové jevy dostaly jméno dýchacích zvuků. Jsou rozděleny do dýchacích zvuků, které představují koncept "typu dýchání" a "přídavného šumu".

Existují dva typy dýchání, slyšitelné nad plicemi, vezikulární a průduškové.

Vesikulární dýchání

Dýchání sklípkové normálně auscultated přes prakticky všechny oblasti hrudníku, s výjimkou oblasti krční jamky a interskapulární oblasti (ve astenikov), kde je bronchiální dýchání. Je nutné mít na paměti, nejdůležitější pravidlo: v případě, že bronchiální dýchání se vyskytuje v kterékoli jiné části hrudníku, pak je vždy patologický příznak, udávající výskyt neobvyklého pro zdravé životní prostředí člověka lepší dýchacího hluku produkovaného v hlasivkové štěrbiny a na začátku průdušnice (nejčastěji se jedná o homogenní těsnící plic zánětlivé tkáně, například infiltrát).

I když v posledních letech došlo k pokusu o revizi mechanismů vzniku respiračních hluku, ale jejich klasické chápání navržené Laennec, si zachovává svou hodnotu. Podle tradičního pohledu, vezikulární dýchání (termín Laennec) vzniká v okamžiku výskytu (výskyt) vzduchu v alveolech: kontakt (tření) vzduchu se stěnou alveolů, rychlými jeho odvíjení, táhnoucí se elastickou elastickou stěnu množství dutin během inspirace vytvořit totální zvukových vibrací, trvalé a na začátku výdechu. Další důležité ustanovení je, že poslech v průběhu určitého úseku vezikulární dýchání nebo variant (viz. Níže) vždy ukazuje, že tato část plic „dýchá“, průchod své bronchiální obstrukcí a vzduchu v této oblasti padá na rozdíl od malby „mlčel „plíce - vážný stav křeč malých průdušek, uzávěr lumen viskózní tajemství, například při vývoji astmatického stavu, kdy není vzduch vstupuje do plicních sklípků, hlavní souffle auscultated a ne obvykle stávají q.s. Sary mechanické metody obnovení bronchiální obstrukcí ( bronchoskopie eluování s odsáváním a husté sekrece) před obnovením vezikulární dýchání.

Kromě snížení bronchiální lumen, hypoventilace a atelektázu (obstrukční atelektázu kvůli zácpě rostoucí endobronchiálního nádoru, vnější kompresní lymfatické nebo nádorové uzel zjizvení tkáně), oslabení vezikulární kompresního dýchání olovo plicní atelektázy (kapaliny nebo plynu v pleurální dutině), změny v alveolární stěny struktury - zánět, fibrotizující proces, ale většina z ztrátě pružných vlastností v progresivní emfyzém, jakož i sníženou pohyblivostí plic (H Okoye stojící membrány obezity, pikkvikskom syndrom, emfyzém, srůstů v pleurální dutině, bolest v důsledku hrudníku traumatu, lomové hrany, intercostals neuralgie, suchý zánět pohrudnice ).

Mezi změnami vezikulárního dýchání dochází také k jeho nárůstu (nad oblasti blízké utahování plic) ak vzniku tvrdého dýchání.

Na rozdíl od běžné v tuhé vezikulární dýchání stejné hlasným nádech a výdech, sám zvuk jev tvrdší, obsahuje další zvukové efekty spojené s nerovnoměrně zahuštěný ( „hrubá“) bronchiální stěny blíží suché sípání. Tak, kromě zvýšené (tvrdý) inspirační dechu vyznačující se tuhým výkonu (často prodloužena) výdech tvrdé, které se obvykle vyskytuje v případě zánětu průdušek.

Bronchiální dýchání

Dále vezikulární, obvykle definovány výše plic jiný typ dechu zvuky - bronchiálního dýchání, ale jeho poslechu je omezen, jak bylo uvedeno, pouze krční zářez prostor, místo za výstupky průdušnice a interskapulární oblasti na úrovni krčního obratle VII. Je tyto části jsou přilehlé hrtan a začátek průdušnice - místo vzniku hrubé kmitání vzduchu proudícího vysokou rychlostí při vdechu a výdechu úzkou glottis, která způsobuje stejnou hlasný inspirační a exspirační hlasité zvukové jevy nejsou vodivé, avšak normálně velká část hrudníku vzhledem k různorodosti prostředí vytvořil vzduch plicní tkáně.

R. Laennec popisuje bronchiální dech:“... Jedná se o zvuk, že nádechu a výdechu, aby znatelný u ucha v hrtanu, průdušnice, průdušek velké kufry, které patří mezi kořene plic. Tento zvuk, slyšitelný při použití stetoskopu nad larynxem nebo cévní průdušnicí, je zcela charakteristický. Dýchací hluk ztrácí měkkou prasknutí, je užší ... A jasně můžete cítit, že vzduch prochází do prázdného a poměrně širokého prostoru. "

Je třeba znovu zdůraznit, že naslouchání bronchiální dýchání nad jakoukoliv jinou částí plic vždy indikuje patologický proces.

Podmínky nejlepší bronchiální dýchání na okraji vznikají především v těsnicí plicní tkáně a udržení propustnosti odvzdušnění průdušek, a to zejména při infiltraci (pneumonie, tuberkulóza, tromboembolická plicní infarkt ) a atelektázu (počáteční stadium obstrukční atelektázy, komprese atelektáza), ale i na dutina (dutina vyprázdní absces), vzduch, který je ve spojení s sloupce vzduchu průdušek, průdušnice, hrtanu, a samotná dutina je obklopen hustší pulmonálních oh hadříkem. Stejné podmínky pro bronchiální dýcháním jsou ve velkém „suché“ bronchiektázie. Někdy povrchně leží nad dutinou, a to zejména v případě, že stěna je hladká a její napjaté, bronchiální dýchání se stává podivný kovový odstín - tzv dýchání amforicheskoe, někdy slyšet a na ploše pneumotoraxu. Pokud je zhoubný nádor, který rovněž zajišťuje těsnění plic, bronchiální dýchání však často není poslouchat, protože je nádor obvykle ucpat ventilační zhuštěných průdušky.

Navíc k těmto dvěma typům dýchacích šumů je na plicích slyšet řada takzvaných dalších dýchacích zvuků, které jsou vždy znaky patologického stavu dýchacího systému. Patří sem pískání, krepitace a hluk pleurálního tření.

Každý z těchto dýchacích zvuků má přísně určité místo výskytu a výrazně tím diagnostickou hodnotu. Takže, sípání vytvořeny pouze v dýchacích cestách (průdušek všech velikostí), crepitus - výhradně alveolární jevu. Pleurální tření odráží zapojení do procesu pleurálních listů. Proto auscultated tyto zvuky, je lepší, aby odpovídající dýchání fáze: šelesty - s výhodou na začátku inspirační a koncové expirační, crepitus - pouze na výšce inhalační v době maximálního alveolů popisu, pleurální tření - v průběhu vdechování a vydechování po celé své délce v podstatě totožné . Zvukové charakteristiky poslouchat dech zvuky jsou velmi různorodé, oni jsou často ve srovnání s zvuk různých hudebních nástrojů (flétna, kontrabas a další.), Takže celá řada těchto zvuků mohou být kombinovány do skupiny, který by mohl být obrazně nazývá jakousi „respiračních blues“, protože opravdu tónem konkrétní podtexty vedlejší dýchací šelesty může připomínat hru některých hudebních nástrojů. Tak, stridor vznikající v stenóz hrtanu nebo průdušnice v případě otoku sliznice, kontakt s cizími předměty, přítomnost nádoru a podobně. N., někdy spojená s vypnutým zvukem hry na trubku „němý“. Suché basové řehtačky, vytvořené v důsledku zúžení průdušek velké (otok, překrvení viskózních hlenu v podobě „kapky“ nebo „řetězce“), jako jsou nízké zvuků strunných nástrojů, jako jsou čela nebo kontrabasu; Ve stejné době, flétna může být suché akustické analogové treble sípání vznikající při průdušek a průdušinek malého kalibru kvůli křeči nebo obstrukce.

Wet velkýcg Bublající RALE, jako jsou bronchiektázie nebo jemně například bronchitida nebo plicní edém srovnatelné praskání velké nebo malé plynové bubliny roztržení na povrchu kapaliny. Krátké zvuky „padající kapky“ s kapalinovým akumulace v dutinách se silnými zdmi (long stávající tuberkulózní dutinu, plicní absces) jsou analogické náhlý náraz kladivem na klíče xylofon. Krepitace, tj. Charakteristické praskání, který se vyskytuje v plicních sklípcích, částečně naplněna výpotek pneumonie, fibrotizující alveolitida, a m. S., v době „explozivně“ rozvinutí ve výšce inspiračního tradičně ve srovnání s crash celofánu. A konečně, jednotný opakovaný pohyb visí kartáč na povrchu pokožky může dát představu o povaze a mechanismu tvorby hluku pohrudniční tření fibrinózní zánět pleurálních listů.

[1]

Hripsime

Drnčení - respirační hluku dochází hlavně v průdušnice a průdušek, v lumen, který obsahuje obsah, ale někdy se dutiny komunikaci s průdušky (dutiny, abscesů) s rychlým pohybem vzduchu, jehož rychlost je známo, že je větší v průběhu inhalace (inhalační - stále aktivní, výdech - pasivní proces), zejména na začátku, takže lépe sípání jsou slyšet na začátku inhalace a na konci výdechu.

Kromě toho, že průdušky lumen je více či méně husté hmoty poháněné proudem vzduchu za vzniku sípání počtů a nejen stav lumen, ale bronchiální stěny (především záněty a křeče, které vedou ke zmenšení lumen rourky). To vysvětluje frekvenci záchvatů při bronchitidě a bronchiálním obstruktivním syndromu, bronchiálním astmatu a pneumonii.

R. Laennec popsal jev, který on volal sípání a detekován poslechem,“... V nepřítomnosti konkrétnějšího období, jsem slovo, označující sípání všechny zvuky provedené při dýchání vzduchu procházejícího všechny tekutiny, které mohou být přítomny v průduškách nebo v plicní tkáni. Tyto zvuky také doprovázejí kašel, ale je vždy pohodlnější je zkoumat při dýchání. " V současné době je termín „sípání“ se používá pouze ve výše uvedených případech vždy odráží přítomnost patologických změn.

Z povahy zvukové možnosti pískotů rozdělena do sucha a za mokra, mokré rozlišuje mezi jemně, a srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, včetně jemné bubliny rozlišovat vyjádřený a neznělému sípání.

Suché šelesty tvořen průchodem vzduchu přes průdušky do lumen, které jsou husté obsah - hustý viskózní sputa, průdušky zúžen v důsledku sliznice nebo oteklý v důsledku bronchospasmu. Suché šelesty mohou být vysoké a nízké, pískání a bzučení charakter a vždy je slyšet po celém nádechu a výdechu. Výška dušnosti může být posouzena na úrovni a stupeň bronchokonstrikce (bronchiální obstrukcí): vyšší zabarvení (průdušek sibilantes) je charakteristická obstrukce malých dýchacích cest, nižší (Ronchi soncri) pozorovaná u lézí průdušek střední a velké ráže, který je vysvětlen v různé míře překážky rychlého proudění vzduchu. Suché šelesty obvykle odrážejí generalizované proces průdušek (bronchitidy, bronchiální astma ), a proto jsou slyšet přes obou plic; v případě suché sípání určen na lokalizované oblasti plic, je to obvykle známka dutin, zejména dutin, a to zejména v případě, takové centrum se nachází v horní části plic.

Šelesty tvořené bronchiální přetížení méně hustá hmota (kapalina sputa, krve, edematózní tekutiny), při pohybu je prostřednictvím proudu vzduchu vytváří zvukový efekt tradičně porovnání k provedení protržení vzduchových bublin průchodu trubky v nádobě s vodou. Zvuková citlivost závisí na kalibru průdušek (místo jejich vzniku). Jsou tu jemně bublinkové, středně velké a velké bublinky. Nejčastěji praská vznikající při chronické bronchitidy, ve fázi řešení bronchiálního astmatu útoku, jemně a střední bublání rale jsou neznělé jako snížení jejich zvučnost, když prochází rozmanitém prostředí. Velmi důležitý je objev zvučné vlhkých šelesty, zejména jemné bublinky, jehož přítomnost vždy označuje, že peribronchiálním zánět, a za těchto okolností zkondenzovaná plicní tkáň vede lépe zvuky vznikající v průduškách na periferii. To je důležité zejména pro detekci ložisek infiltrace do plic vrcholu (např tuberkulóza) a v dolní části plic (jako pneumonie léze na pozadí krevní stagnace v důsledku srdečního selhání). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye a hlasné šelesty jsou méně časté a obvykle ukazují na přítomnost částečně tekutinou naplněný dutin (dutiny, absces ) nebo velké bronchiektázie, komunikující s dýchacích cest. Jejich asymetrický lokalizace v korunách nebo spodních laloků plic jsou specifické pro tyto chorobné stavy, zatímco v jiných případech je dušnost naznačují stagnaci krve v plicích; když jsou plíce nabobtnalé, zvlhčují se velké zvlněné bubliny na dálku.

[2]

Krepitace

Kréva - druh zvuku, který se vyskytuje v alveoli nejčastěji, pokud má malé množství zánětlivého exsudátu. Poslouchat křepitání pouze ve výšce inspirace a nezávisí na tahu kašle, připomíná praskání, které je obvykle srovnáno se zvukem, ke kterému dochází při tření vlasů u uší. Za prvé, krepitace je důležitým znakem počátečního a konečného stavu pneumonie, kdy alveoly jsou částečně volné, do nich může pronikat vzduch a ve výšce inspirace způsobit jejich štěpení; uprostřed pneumonie, kdy jsou alveoly zcela naplněny fibrinózními exsudáty (fáze vyléčení), krepitace, jako je vezikulární dýchání, přirozeně není nasloucháno. Někdy se krepitace těžko odliší od jemně bublinujícího zvučivého sípání, který, jak bylo řečeno, má zcela odlišný mechanismus. Při rozlišování těchto dvou zvukových jevů, které svědčí o různých patologických procesech v plicích, je třeba mít na paměti, že při inspiraci a výdechu se slyší pískání, křepání - jen na vrcholu inspirace.

Několik změn plicních sklípků není pneumonic postava se také může objevit zvuk alveolární jev, který byl zcela připomínající crepitus hlubokým nádechem, to je nalezené v tzv fibrotizující alveolitida, řekl tento jev přetrvává po dlouhou dobu (týdny, měsíce a roky) a je doprovázeno dalšími příznaky difuzní plicní fibrózy (restriktivní respirační selhání).

Mělo by být upozorněno na použití stále nedůvěřivého "křiklavého pískování", ve kterém je fenomén "krepitace" a "pískání" zcela odlišný v původu a místě původu.

[3], [4], [5]

Hluk tření pleury

Pleurální rub - hrubé vibrace poslouchá (a někdy hmatatelná) třením proti sobě upraven zánětu listy viscerální a pohrudnice. V naprosté většině je to znamení suchého zánět pohrudnice jako 1 kroku exsudativní zánět pohrudnice a subpleurally uspořádány plicnímu zaměření, plicním infarktem, nádory plic a pleurální nádory. Pleurální rub auscultated stejný inspirační a expirační sípání na rozdíl od dále nemění při kašli, lépe stetoskop se koná s tlakem na hrudi a konzervované v přední břišní stěny pohybu (clony) v zadržení dechu.

Pokud zánětlivý proces zachycuje pleura u perikardu, je tzv. Pleuroperikardiální šum. Podmíněná povaha termínu je vysvětlena skutečností, že hluk je spojen s třením změněných pleurálních plátků způsobených pulsací srdce, spíše než s perikarditidou.

Poslechem určit podíl času (trvání) nádechu a výdechu, který, jak již bylo zmíněno, je za normálních okolností vždy předkládán v této podobě: a dech je slyšet po celém těle, vydechnout - je jen začátek. Jakékoliv prodloužení výdechu (výdech se rovná vdechnutí, výdech je delší než inhalace) je patologický znak a obvykle naznačuje potíže s průchodem průdušek.

Pomocí auskultační metody je možné přibližně určit dobu nuceného výdechu. Za tímto účelem, stetoskop se aplikuje na oblast průdušnice, pacient se zhluboka nadechne, a pak ostrý rychlý vschoh. Normální usilovného výdechu doba je nejvýše 4, se zvyšuje (někdy dramaticky) ve všech provedeních bronchiální obstrukcí (chronická bronchitida, rozedma plic, astma bronchiale). V současné době používá jen zřídka populární mezi starších lékařů bronhofonii metody - poslech šepot řeči (šepot pacient slova jako „čaj“), což je nad uzavřených částí plic jsou dobře zachyceny stetoskop, protože vibrace hlasivek takovým tichým hlasem, nejsou obvykle přenášena na okraji, jsou lépe vykonávány pneumonickým nebo jiným těsným zaostřením spojeným s dýchací cestou k bronchu. Někdy bronhofoniya odhaluje malé a hluboce zakořeněné kapsy těsnění, když je zesílení hlasu chvěním a průdušek dýchání nejsou zachyceny.

Zde můžete doporučit řadu metodických přístupů, které umožňují v některých případech přesněji vyhodnotit jevy zjištěné poslechem. Tak, pro přesnější určení místa, na nichž se projednávají nebo jiných patologických zvuky, je vhodné se pohybovat s každým dechem stetoskop ze zóny do zóny upravený normální dýchání. V případě, že jsou vyjádřeny pleurální bolest, komplikující se nadechl, musíte nejprve odhadnout hlasový třes a bronhofoniya, pak na oblasti, kde jsou tyto jevy modifikovaného na jednom - dvě hluboké nádechy snazší vytvořit jeden nebo druhý poslechový funkce (například bronchiální dýchání v zesílený hlas třes ). Použití jednotlivých dechů, můžete lépe slyšet crepitus po krátkém kašel, procházející celou řadu bolestivé kvůli zapojení do pohrudnice hlubokých nádechů.

Provádění poslechem při kašli šelest odlišit od hluku a krepitace pleurální tření a eliminovat falešné oslabení nebo dokonce nedostatek plicního respiračního segmentu hluku kvůli bronchiální okluzní tajemství (po vykašlávání dýchacích zvuků držených dobře).

To znamená, že diagnostická hodnota každého ze čtyř hlavních metod výzkumu dýchacího systému nelze přeceňovat, i když zvláštní pozornost v detekci onemocnění těchto orgánů jsou tradičně vzhledem bicí a poslech.

Se všemi různorodými daty získanými pomocí těchto metod je nutné rozlišit následující klíčové body:

1. Při zkoumání nejdůležitějšího je zjištění asymetrie tvaru hrudníku a účasti jejích oddělení na dýchání.
2. Při palpaci se vyjasňuje asymetrie postižení různých částí hrudníku při dýchání a objevují se i znaky jitteru (zesílení a útlum).
3. Perkuse především umožňuje odhalit různé odchylky jasného plicního zvuku v závislosti na prevalenci vzduchu nebo hustých prvků v této zóně.
4. Při auskultaci určte typ dýchání a jeho změny, vyhodnoťte další dýchací potíže (sípání, křepitání, hluk pleurálního tření) a poměr inspirace a vypršení platnosti.

To vše spolu s výsledky dalšího vyšetření vám umožní diagnostikovat jeden nebo jiný plicní syndrom a potom provést diferenciální diagnózu, a proto volat určitou nosologickou formu.