Idiopatická plicní fibróza

Idiopatická plicní fibróza (kryptogenní fibrotizující alveolitida) je nejčastější formou idiopatické intersticiální pneumonie, která odpovídá progresivní plicní fibróze a postihuje převážně muže kuřáky. Příznaky idiopatické plicní fibrózy se vyvíjejí v průběhu měsíců až let a zahrnují dušnost při námaze, kašel a jemné sípání.

Diagnóza se stanoví na základě anamnézy, fyzikálního vyšetření, rentgenu hrudníku a testů plicních funkcí a v případě potřeby je potvrzena počítačovou tomografií s vysokou citlivostí (HRCT), biopsií plic nebo obojím. U idiopatické plicní fibrózy se neprokázala účinnost žádné specifické léčby, ale často se používají glukokortikoidy, cyklofosfamid, azathioprin nebo jejich kombinace. Stav většiny pacientů se zhoršuje i přes léčbu; medián přežití je kratší než 3 roky od diagnózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny idiopatické plicní fibrózy

Idiopatická plicní fibróza, histologicky definovaná jako obvyklá intersticiální pneumonie, představuje 50 % případů idiopatické intersticiální pneumonie a vyskytuje se u mužů i žen ve věku 50 až 60 let v poměru 2:1. Současné nebo předchozí kouření je s tímto onemocněním silně spojeno. Existuje určitá genetická predispozice: rodinná anamnéza je zaznamenána u 3 % pacientů.

Ačkoli se idiopatická plicní fibróza označuje jako pneumonie, zánět pravděpodobně hraje relativně malou roli. Předpokládá se, že poškození alveolárního epitelu zpočátku způsobují faktory prostředí, genetické faktory nebo jiné neznámé faktory, ale klinický vývoj onemocnění je pravděpodobně podkladem proliferace specifických a aberantních intersticiálních fibroblastů a mezenchymálních buněk (s ukládáním kolagenu a fibrózou). Klíčovými histologickými rysy jsou subpleurální fibróza s ložisky proliferace fibroblastů a oblastmi výrazné fibrózy proložené oblastmi normální plicní tkáně. Rozsáhlý intersticiální zánět je doprovázen lymfocytární, plazmocytární a histiocytární infiltrací. Cystická dilatace periferních alveol („voštiny“) se vyskytuje u všech pacientů a zvyšuje se s progresí onemocnění. Tento histologický vzorec je u IBLAR známé etiologie neobvyklý; termín obvyklá intersticiální pneumonie se používá pro idiopatické léze bez zjevné příčiny.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příznaky idiopatické plicní fibrózy

Příznaky idiopatické plicní fibrózy se obvykle vyvíjejí během 6 měsíců až několika let a zahrnují dušnost při námaze a neproduktivní kašel. Systémové příznaky ( subfebrilní horečka a myalgie) jsou vzácné. Klasickým příznakem idiopatické plicní fibrózy jsou znělé, suché, bilaterální bazální inspirační jemně bublající chraptivé zvuky (podobné zvuku otevírání suchého zipu). Paličkování koncových falang prstů je přítomno přibližně v 50 % případů. Zbývající nálezy při vyšetření zůstávají normální až do konečného stádia onemocnění, kdy se mohou rozvinout projevy plicní hypertenze a systolické dysfunkce pravé komory.

Diagnóza idiopatické plicní fibrózy

Diagnóza je založena na anamnéze, zobrazovacích vyšetřeních, testech plicních funkcí a biopsii. Idiopatická plicní fibróza je často chybně diagnostikována jako jiná onemocnění s podobnými klinickými projevy, jako je bronchitida, astma nebo srdeční selhání.

Rentgen hrudníku obvykle odhalí difúzní zvýraznění plicního vzoru v dolních a periferních zónách plic. Dalšími nálezy mohou být drobné cystické prosvětlení („voštinová plíce“) a rozšířené dýchací cesty v důsledku rozvoje bronchiektázií.

Testy plicních funkcí obvykle ukazují restriktivní změny. Difuzní kapacita pro oxid uhelnatý (DI_CO) je také snížena. Testy krevních plynů odhalují hypoxémii, která je často zhoršena nebo detekována fyzickou námahou a nízkými koncentracemi CO v arteriální krvi.

HRCT odhaluje difúzní nebo fokální subpleurální zvýraznění plicního vzoru s asymetricky ztluštěnými interlobulárními septy a intralobulárním ztluštěním; subpleurální voštinovou strukturu a trakční bronchiektázii. Opacity typu matného skla postihující více než 30 % plic naznačují alternativní diagnózu.

Laboratorní vyšetření hrají v diagnóze jen malou roli. Časté jsou zvýšené sedimentace erytrocytů (ESR), hladiny C-reaktivního proteinu a hypergamaglobulinémie. Hladiny antinukleárních protilátek nebo revmatoidního faktoru jsou zvýšené u 30 % pacientů a v závislosti na specifických hodnotách mohou vyloučit onemocnění pojivové tkáně.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba idiopatické plicní fibrózy

Žádná specifická možnost léčby neprokázala účinnost. Podpůrná péče o idiopatickou plicní fibrózu spočívá v inhalaci kyslíku při hypoxémii a antibiotikech při pneumonii. Terminální onemocnění může u vybraných pacientů vyžadovat transplantaci plic. Glukokortikoidy a cytotoxické látky (cyklofosfamid, azathioprin) se tradičně empiricky podávají pacientům s idiopatickou plicní fibrózou ve snaze zastavit progresi zánětu, ale omezené údaje podporují jejich účinnost. Běžnou praxí je však vyzkoušet prednisolon (perorálně v dávce 0,5 mg/kg až 1,0 mg/kg jednou denně po dobu 3 měsíců, poté se dávka snižuje na 0,25 mg/kg jednou denně po dobu dalších 3 až 6 měsíců) v kombinaci s cyklofosfamidem nebo azathioprinem (perorálně v dávce 1 mg/kg až 2 mg/kg jednou denně a N-acetylcysteinem 600 mg 3krát denně perorálně jako antioxidant). Klinická, radiografická a fyzikální vyšetření a úprava dávkování léků se provádějí každé 3 měsíce až jednou ročně. Léčba idiopatické plicní fibrózy se ukončí, pokud nedojde k objektivní odpovědi.

Pirfenidon, inhibitor syntézy kolagenu, může stabilizovat plicní funkce a snižovat riziko exacerbací. Účinnost jiných antifibrotických látek, zejména těch, které inhibují syntézu kolagenu (relaxin), profibrotických růstových faktorů (suramin) a endotelinu-1 (blokátor receptorů angiotenzinu), byla prokázána pouze in vitro.

Interferon-γ-lb vykazoval v malé studii dobrý účinek při podávání s prednisonem, ale rozsáhlá dvojitě zaslepená, mezinárodní randomizovaná studie nezjistila žádný vliv na přežití bez onemocnění, plicní funkce ani kvalitu života.

Transplantace plic je úspěšná u pacientů s terminální idiopatickou plicní fibrózou, kteří netrpí souběžnou patologií a nejsou starší 55 let (což představuje

Předpověď

Většina pacientů má při diagnóze středně těžké až těžké klinické projevy onemocnění; idiopatická plicní fibróza často progreduje i přes léčbu. Normální hodnoty PaO2 při diagnóze a menší počet fibroblastických ložisek detekovaných histologickým vyšetřením bioptického materiálu zlepšují prognózu onemocnění. Naproti tomu prognóza je horší ve stáří a ještě horší u pacientů se sníženou plicní funkcí při diagnóze a těžkou dušností. Medián přežití je kratší než 3 roky od diagnózy. Zvýšení frekvence hospitalizací pro náhlé infekce dýchacích cest a plicní selhání naznačuje bezprostřední fatální výsledek u pacienta, což vyžaduje plánování péče. Rakovina plic je častější u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou, ale příčinou úmrtí u nich bývá obvykle respirační selhání, infekce dýchacích cest nebo srdeční selhání s ischemií a arytmií.

[ 16 ], [ 17 ]