Chronická bronchitida - přehled informací

Chronická bronchitida je klasicky popisována jako chronický kašel a tvorba sputa po dobu nejméně 3 měsíců v roce po dobu 2 po sobě jdoucích let.

Chronická bronchitida byla původně definována Dr. Charlesem Badhamem v roce 1814 jako „kašel… který přetrvává mnoho týdnů nebo měsíců… tito pacienti mají vždy potíže s dýcháním, často s pocitem těžkosti nebo třepotání… expektorace je obvykle hojná, houževnatá a přetrvávající.“ Mnohem později byla chronická bronchitida definována jako chronický kašel a expektorace po dobu nejméně 3 měsíců v roce po dobu 2 po sobě jdoucích let. Tato definice se používá po celá desetiletí a zůstává zlatým standardem. V klinických studiích se však používá i několik dalších definic. Například chronická bronchitida je definována jako chronická hypersekrece hlenu.5 Další definice zahrnují bronchiální hypersekreci, chronický kašel s expektorací, chronické sputum a chronický produktivní kašel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Prevalence chronické bronchitidy se celosvětově liší, od 3,4–22,0 % v běžné populaci do 74,1 % u pacientů s CHOPN. [ 9 ] Tabulka popisuje prevalenci chronické bronchitidy a/nebo respiračních symptomů v řadě studií provedených v různých regionech světa.

Příčiny chronická bronchitida

Existuje mnoho rizikových faktorů pro rozvoj chronické bronchitidy (CHOPN), ale kouření cigaret je nejdůležitějším rizikovým faktorem. Finská studie zahrnující 1 711 mužů starších 40 let zjistila, že kumulativní incidence chronické bronchitidy byla 42 % u současných kuřáků a 26 % u bývalých kuřáků.[ 10 ]

Významná část chronické bronchitidy však nesouvisí s kouřením cigaret, zejména u mladých lidí, žen a lidí v rozvojových zemích. Ve výše zmíněné finské studii byl souhrnný výskyt chronické bronchitidy u nekuřáků 22 %. Analýza dvou samostatných průřezových studií v letech 1998/2000 a 2007/2010 ukázala podobnou prevalenci chronické bronchitidy, ale nárůst počtu nekuřáků (ze 7,6 % na 9,1 %), celkový pokles počtu současných kuřáků (z 33,6 % na 26,9 %) a nárůst výskytu alergické rinitidy (z 19,5 % na 24,5 %). 40

Specifické studie expozice v zaměstnání (horníci v uhelných a kamenných horninách, dělníci v tunelech, výrobci betonu a pracovníci mimo těžební průmysl).
Metaanalýza Mamaneho a kol. zjistila, že expozice zemědělským pesticidům byla spojena s respiračními příznaky, zhoršenou respirační funkcí a zvýšeným výskytem chronické bronchitidy.[ 11 ] Znečištění ovzduší může být také rizikovým faktorem; komplexní studie Výboru pro lékařské účinky látek znečišťujících ovzduší (COMEAP) ve Spojeném království zjistila možnou souvislost mezi výskytem a prevalencí chronické bronchitidy a dlouhodobou expozicí znečištění ovzduší.[ 12 ] Systematický přehled zjistil souvislost mezi užíváním pevných paliv a CHOPN a chronickou bronchitidou, zejména u kouře ze dřeva ve srovnání s jinými biomasovými palivy.[ 13 ] Kromě toho je kouření marihuany spojováno s chronickou bronchitidou [ 14 ] a objevují se důkazy, že elektronické cigarety mohou souviset s CB.

Čtěte také: Co způsobuje chronickou bronchitidu?

Patogeneze

Je zjištěna hypertrofie a hyperfunkce bronchiálních žláz, zvýšená sekrece hlenu, relativní pokles serózního sekretu, změna složení sekretu - významný nárůst kyselých mukopolysacharidů v něm, což zvyšuje viskozitu sputa. Za těchto podmínek řasinkový epitel nezajišťuje čištění bronchiálního stromu a normální obnovu celé vrstvy sekretu; k vyprazdňování průdušek v tomto stavu mukociliární clearance dochází pouze při kašli. Takové podmínky jsou pro mukociliární aparát škodlivé: dochází k dystrofii a atrofii řasinkového epitelu. Současně je žlázový aparát, který produkuje lysozym a další antibakteriální ochranné látky, vystaven stejné degeneraci. Za těchto podmínek se rozvíjí bronchogenní infekce, jejíž aktivita a relapsy do značné míry závisí na lokální imunitě průdušek a rozvoji sekundární imunodeficience.

V patogenezi onemocnění hraje velký význam křeč, edém, fibrotické změny v bronchiální stěně se stenózou jejího lumen nebo její obliterací. Obstrukce malých průdušek vede k přetažení alveolů během výdechu a narušení elastických struktur alveolárních stěn, stejně jako ke vzniku hyperventilovaných a zcela neventilovaných zón, které fungují jako arteriovenózní zkrat. Vzhledem k tomu, že krev procházející těmito alveoly není obohacena kyslíkem, rozvíjí se arteriální hypoxémie. V reakci na alveolární hypoxii dochází ke křeči plicních arteriol se zvýšením celkového plicně-arteriálního odporu; dochází k prekapilární plicní hypertenzi. Chronická hypoxémie vede k polycytémii a zvýšené viskozitě krve, doprovázené metabolickou acidózou, která dále zvyšuje vazokonstrikci v plicním oběhu.

Ve velkých průduškách se vyvíjí povrchová infiltrace, ve středních a malých průduškách, stejně jako v bronchiolech, může být tato infiltrace hluboká s rozvojem erozí, ulcerací a tvorbou mezo- a panbronchitidy. Fáze remise je charakterizována poklesem zánětu obecně, významným snížením množství exsudátu, proliferací pojivové tkáně a epitelu, zejména s ulcerací sliznice. Konečnou fází chronického zánětlivého procesu v průduškách je skleróza jejich stěn, atrofie žláz, svalů, elastických vláken, chrupavek. Možná je ireverzibilní stenóza bronchiálního lumen nebo jeho rozšíření s tvorbou bronchiektázií.

Čtěte také: Chronická bronchitida - patogeneze

Symptomy chronická bronchitida

Nástup onemocnění je postupný. Prvním příznakem je ranní kašel s oddělováním hlenovité sputa. Kašel se postupně začíná objevovat v noci i během dne a zesiluje se, stejně jako u chronické bronchitidy, při vdechování studeného vlhkého nebo horkého suchého vzduchu. Množství sputa se zvyšuje, stává se hlenohnisavým a hnisavým. Objevuje se a postupuje dušnost, nejprve při fyzické námaze a poté v klidu.

Čtěte také: Chronická bronchitida - příznaky

Etapy

V klinickém průběhu chronické bronchitidy se rozlišují čtyři stádia: katarální, hnisavá, obstrukční a hnisavě-obstrukční. Třetí stádium je charakterizováno emfyzémem a bronchiálním astmatem, čtvrté - hnisavými komplikacemi (bronchiektázie).

Formuláře

Většina pneumologů doporučuje rozlišovat mezi primární a sekundární chronickou bronchitidou.

Primární chronická bronchitida se chápe jako chronická bronchitida jako nezávislé onemocnění, které není spojeno s žádnou jinou bronchopulmonální patologií ani s poškozením jiných orgánů a systémů. U primární chronické bronchitidy dochází k difúznímu postižení bronchiálního stromu.

Sekundární chronická bronchitida je etiologicky spojena s chronickými zánětlivými onemocněními nosu a vedlejších nosních dutin; s chronickými omezenými zánětlivými onemocněními plic (chronický zápal plic, chronický absces); s předchozí plicní tuberkulózou; s těžkými srdečními onemocněními probíhajícími s kongescí v plicním oběhu; s chronickým selháním ledvin a dalšími onemocněními. Sekundární chronická bronchitida je obvykle lokální, méně často difúzní.

Chronická bronchitida je nejčastějším onemocněním bronchopulmonálního systému. Například v USA postihuje pouze chronická obstrukční bronchitida (CHB), tj. prognosticky nejnepříznivější forma chronické bronchitidy, asi 6 % mužů a 3 % žen, ve Velké Británii - 4 % mužů a 2 % žen. U osob starších 55 let je prevalence tohoto onemocnění asi 10 %. Podíl chronické bronchitidy na celkové struktuře onemocnění dýchacího systému netuberkulózního původu v současnosti dosahuje více než 30 %.

V závislosti na povaze průběhu, závažnosti patologického procesu v průduškách a charakteristikách klinického obrazu onemocnění se rozlišují dvě hlavní formy chronické bronchitidy:

1. Chronická jednoduchá (neobstrukční) bronchitida (CNB) je onemocnění charakterizované poškozením převážně proximálních (velkých a středních) průdušek a relativně příznivým klinickým průběhem a prognózou. Hlavním klinickým projevem chronické neobstrukční bronchitidy je neustálý nebo periodický kašel s tvorbou sputa. Známky mírné bronchiální obstrukce se vyskytují pouze v období exacerbace nebo v nejpozdějších stádiích onemocnění.
2. Chronická obstrukční bronchitida (CHB) je onemocnění charakterizované hlubšími degenerativně-zánětlivými a sklerotickými změnami nejen v proximálních, ale i distálních dýchacích cestách. Klinický průběh této formy chronické bronchitidy je obvykle nepříznivý a je charakterizován prodlouženým kašlem, postupně a stabilně se zvyšující dušností a sníženou tolerancí fyzické aktivity. Někdy se u chronické obstrukční bronchitidy objevují známky lokálního poškození průdušek (bronchiektázie, jizvy na stěně průdušek, pneumoskleróza).

Hlavním rozlišovacím znakem chronické obstrukční bronchitidy je časné poškození dýchacích částí plic, projevující se známkami respiračního selhání, pomalu postupující souběžně se zvyšujícím se stupněm bronchiální obstrukce. Předpokládá se, že u chronické obstrukční bronchitidy je roční pokles VC více než 50 ml za rok, zatímco u chronické neobstrukční bronchitidy - méně než 30 ml za rok.

Klinické vyšetření pacientů s chronickou bronchitidou tedy vyžaduje povinnou identifikaci dvou hlavních forem onemocnění. Kromě toho je důležitá diagnóza fáze onemocnění (exacerbace, remise), povahy zánětu bronchiální sliznice (katarální, hlenohnisavý, hnisavý), závažnosti onemocnění a přítomnosti komplikací (respirační selhání, kompenzovaná nebo dekompenzovaná chronická plicní choroba srdce atd.).

Níže je uvedena nejjednodušší a nejdostupnější klasifikace chronické bronchitidy.

Klasifikace chronické bronchitidy

Forma chronické bronchitidy:

• jednoduchý (neobstrukční);
• obstrukční.

Klinické, laboratorní a morfologické charakteristiky:

• katarální;
• mukopurulentní nebo hnisavé.

Fáze onemocnění:

• exacerbace;
• klinická remise.

Závažnost:

• mírná - FEV1 vyšší než 70 %;
• průměr - FEV1 v rozmezí 50 až 69 %;
• závažný - FEV1 nižší než 50 % předpokládané hodnoty.

Komplikace chronické bronchitidy:

• plicní emfyzém;
• respirační selhání (chronické, akutní, akutní na pozadí chronického);
• bronchiektázie;
• sekundární plicní arteriální hypertenze;
• plicní srdeční onemocnění (kompenzované a dekompenzované).

Uvedená klasifikace zohledňuje doporučení Evropské respirační společnosti, ve které se závažnost chronické bronchitidy posuzuje podle velikosti poklesu FEV1 ve srovnání s očekávanými hodnotami. Je také nutné rozlišovat mezi primární chronickou bronchitidou - nezávislou nozologickou formou, a sekundární bronchitidou jako jedním z projevů (syndromem) jiných onemocnění (například tuberkulózy). Kromě toho je při formulaci diagnózy chronické bronchitidy v akutní fázi vhodné uvést možného původce bronchopulmonální infekce, ačkoli tento přístup se v široké klinické praxi dosud nerozšířil.

Viz také: Chronická bronchitida - klasifikace

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika chronická bronchitida

Diagnóza se stanoví pomocí fibrobronchoskopie, která vizuálně hodnotí endobronchiální projevy zánětlivého procesu (katarální, hnisavá, atrofická, hypertrofická, hemoragická, fibro-ulcerózní endobronchitida) a jeho závažnost (ale pouze do úrovně subsegmentálních průdušek). Bronchoskopie umožňuje biopsii sliznice a histologické metody k objasnění povahy jejích morfologických změn, jakož i k identifikaci tracheobronchiální hypotonické dyskineze (zvýšená pohyblivost stěn průdušnice a průdušek během dýchání, až po exspirační kolaps stěn průdušnice a hlavních průdušek - jako u laryngomalacie, pouze s opačným znaménkem) a statické retrakce (změna konfigurace a zmenšení lumen průdušnice a průdušek), které mohou komplikovat chronickou bronchitidu a být jednou z příčin bronchiální obstrukce. U chronické bronchitidy se však hlavní patologické změny vyskytují v menších průduškách, proto se při diagnostice tohoto onemocnění používá broncho- a radiografie.

Čtěte také: Chronická bronchitida - diagnostika

Diferenciální diagnostika

Chronická bronchitida se odlišuje od bronchiálního astmatu, tuberkulózy a rakoviny plic. Chronická bronchitida se od bronchiálního astmatu liší především absencí astmatických záchvatů, zatímco obstrukční bronchitida se vyznačuje neustálým kašlem a dušností. Existují i další laboratorní metody pro diferenciální diagnostiku těchto onemocnění, jako je mikroskopie sputa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba chronická bronchitida

Farmakologická terapie chronické bronchitidy je zaměřena na dosažení tří hlavních cílů: úleva od symptomů u stabilního onemocnění (mukoaktivní látky, beta-adrenergní agonisté, antagonisté muskarinových receptorů), snížení ztráty plicních funkcí (odvykání kouření), prevence exacerbací (mukoaktivní látky, makrolidy, inhibitory fosfodiesterázy-4, PDE-4) a léčba exacerbací (antibiotika, glukokortikoidy), pokud k nim dojde.

Pokud se objeví hnisavé sputum, známky intoxikace, leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), měla by být chronická bronchitida léčena antimikrobiální terapií (aminopeniciliny v kombinaci s inhibitory beta-laktamázy, makrolidy, fluorochinoliny atd.) v kúrách dostatečných k potlačení aktivity infekce po dobu 7-14 dnů.

Čtěte také: Chronická bronchitida - léčba