Patogeneze chronické bronchitidy

Hlavní patogenetické faktory chronické bronchitidy jsou:

1. Dysfunkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému a imunitního systému.
2. Strukturální reorganizace bronchiální sliznice.
3. Vývoj klasické patogenetické triády (hyperkrinie, dyskrinie, mukostáza) a uvolňování zánětlivých mediátorů a cytokinů.

Dysfunkce lokálního bronchopulmonálního obranného systému

V bronchiální sliznici se rozlišují následující vrstvy: epiteliální vrstva, bazální membrána, lamina propria, muscularis a submukózní (subepiteliální) vrstva. Epiteliální vrstva se skládá z řasinkových, pohárkových, intermediárních a bazálních buněk; vyskytují se také serózní buňky, Clarovy buňky a Kulchitského buňky.

V epiteliální vrstvě převládají řasinkové buňky, které mají nepravidelný prizmatický tvar a na svém povrchu mají řasinkové řasinky, které vykonávají koordinované pohyby 16–17krát za sekundu – v narovnaném rigidním stavu orálním směrem a v uvolněném stavu opačným směrem. Řasinky pohybují hlenovým filmem pokrývajícím epitel rychlostí asi 6 mm/min a odstraňují tak prachové částice, mikroorganismy a buněčné prvky z bronchiálního stromu (čistící, drenážní funkce průdušek).

Pohárkové buňky jsou v epiteliální vrstvě přítomny v menším množství než řasinkové buňky (1 pohárková buňka na 5 řasinkových buněk). Vylučují hlenový sekret. V malých průduškách a průdušinkách se pohárkové buňky normálně nevyskytují, ale objevují se za patologických stavů.

Bazální a intermediární buňky se nacházejí hluboko v epiteliální vrstvě a nedosahují jejího povrchu. Intermediární buňky mají protáhlý, bazální buňky mají nepravidelný kubický tvar, jsou méně diferencované ve srovnání s ostatními buňkami epiteliální vrstvy. Fyziologická regenerace bronchiální epiteliální vrstvy probíhá díky intermediárním a bazálním buňkám.

Serózní buňky jsou málo početné, dosahují volného povrchu epitelu a produkují serózní sekret.

Clariny sekreční buňky se nacházejí převážně v malých průduškách a bronchiolech. Produkují sekret, podílejí se na tvorbě fosfolipidů a případně i surfaktantu. Při podráždění bronchiální sliznice se mění v pohárkové buňky.

Kulchitského buňky (K-buňky) se nacházejí v celém bronchiálním stromě a patří k neurosekrečním buňkám systému APUD („příjem a dekarboxylace prekurzorů aminů“).

Bazální membrána má tloušťku 60–80 mikronů, nachází se pod epitelem a slouží jako jeho základna; k ní jsou připojeny buňky epiteliální vrstvy. Submukózní vrstva je tvořena řídkou pojivovou tkání obsahující kolagen, elastická vlákna a také submukózními žlázami obsahujícími serózní a mukózní buňky, které vylučují hlenové a serózní sekrety. Kanály těchto žláz se shromažďují do epiteliálního sběrného kanálku, který ústí do lumen průdušek. Objem sekrece submukózních žláz je 40krát větší než sekrece pohárkových buněk.

Produkci bronchiálního sekretu reguluje parasympatický (cholinergní), sympatický (adrenergní) a „neadrenergní, necholinergní“ nervový systém. Mediátorem parasympatického nervového systému je acetylcholin, sympatického - norepinefrin, adrenalin; neadrenergního, necholinergního (NANC) - neuropeptidy (vazoaktivní intestinální polypeptid, substance P, neurokinin A). Neurotransmitery (mediátory) systému NANC koexistují v nervových zakončeních parasympatických a sympatických vláken s klasickými mediátory acetylcholinem a norepinefrinem.

Neurohumorální regulace submukózních žláz a následně produkce bronchiálních sekretů se provádí interakcí receptorů sliznic a serózních buněk s neurotransmitery - mediátory parasympatického, sympatického a neadrenergního-necholinergního nervového systému.

Objem bronchiálního sekretu se zvyšuje hlavně cholinergní stimulací a také pod vlivem substance P, mediátoru NANH. Substance P stimuluje sekreci pohárkovými buňkami a submukózními žlázami. Mukociliární clearance (tj. funkce řasinkového epitelu) bronchů je stimulována excitací beta2-adrenoreceptorů.

Lokální bronchopulmonální obranný systém má velký význam pro ochranu bronchiálního stromu před infekcí a agresivními faktory prostředí. Lokální bronchopulmonální obranný systém zahrnuje mukociliární aparát; systém surfaktantů; přítomnost imunoglobulinů, faktorů komplementu, lysozymu, laktoferinu, fibronektinu, interferonů v bronchiálním obsahu; alveolární makrofágy, inhibitory proteáz a lymfoidní tkáň asociovanou s bronchy.

Dysfunkce mukociliárního aparátu

Základní strukturální jednotkou mukociliárního aparátu je buňka řasinkového epitelu. Řasinkový epitel pokrývá sliznice horních cest dýchacích, vedlejších nosních dutin, středního ucha, průdušnice a průdušek. Na povrchu každé buňky řasinkového epitelu se nachází asi 200 řasinek.

Hlavní funkcí mukociliárního aparátu je odstraňování cizích částic, které se spolu se sekrety dostaly do dýchacích cest.

V důsledku koordinovaného pohybu řasinek se tenký film sekretu pokrývajícího bronchiální sliznici pohybuje proximálním směrem (směrem k hltanu). Efektivní aktivita mukociliárního aparátu závisí nejen na funkčním stavu a pohyblivosti řasinek, ale také na reologických vlastnostech bronchiálního sekretu. Bronchiální sekret obvykle obsahuje 95 % vody, zbývajících 5 % tvoří hlenové glykoproteiny (muciny), proteiny, lipidy a elektrolyty. Mukociliární clearance je optimální při dostatečně tekutém a elastickém bronchiálním sekretu. Při hustém a viskózním sekretu je pohyb řasinek a čištění tracheobronchiálního stromu výrazně omezeno. Při nadměrně tekutém sekretu je však narušen i mukociliární transport, protože nedochází k dostatečnému kontaktu a adhezi sekretu k řasinkovému epitelu.

Možné jsou vrozené i získané vady mukociliárního aparátu. Vrozená vada je pozorována u Kartagener-Siewertova syndromu (situs viscerum inversus + vrozená bronchiektázie + rinosinusopatie + neplodnost u mužů v důsledku nedostatečné motility spermií + porucha funkce řasinkového epitelu).

U chronické bronchitidy dochází pod vlivem výše uvedených etiologických faktorů k narušení funkce řasinkového epitelu (mukociliárního transportu), k jeho dystrofii a odumírání, což následně přispívá ke kolonizaci mikroorganismů v bronchiálním stromu a přetrvávání zánětlivého procesu.

Porušení mukociliárního transportu je také usnadněno nedostatečnou produkcí testosteronu varlaty u mužů (testosteron stimuluje funkci řasinkového epitelu), což se často pozoruje u chronické bronchitidy pod vlivem dlouhodobého kouření a zneužívání alkoholu.

[ 1 ], [ 2 ]

Dysfunkce plicního surfaktantového systému

Surfaktant je lipid-proteinový komplex, který pokrývá alveoly filmem a má vlastnost snižovat jejich povrchové napětí.

Systém povrchově aktivních látek v plicích zahrnuje následující složky:

• Samotný surfaktant je povrchově aktivní film ve formě jednovrstvé monomolekulární membrány; nachází se v alveolách, alveolárních vývodech a respiračních bronchiolech 1. až 3. řádu;
• hypofáze (podkladová hydrofilní vrstva) - tekuté médium umístěné pod zralým surfaktantem; vyplňuje nerovnosti samotného surfaktantu a obsahuje rezervní zralý surfaktant, osmiofilní tělíska a jejich fragmenty (sekreční produkty alveolocytů typu II) a makrofágy.

Povrchově aktivní látka je z 90 % tvořena lipidy; z toho 85 % tvoří fosfolipidy. Hlavní složkou povrchově aktivní látky jsou tedy fosfolipidy, z nichž lecitin má největší povrchovou aktivitu.

Spolu s fosfolipidy obsahuje povrchově aktivní látka apoproteiny, které hrají důležitou roli ve stabilizaci fosfolipidového filmu, a také glykoproteiny.

Syntézu plicního surfaktantu provádějí alveocyty typu II, které se nacházejí v interalveolárních septech. Alveocyty typu II tvoří 60 % všech alveolárních epiteliálních buněk. Existují také důkazy o účasti buněk Clara na syntéze surfaktantu.

Poločas rozpadu povrchově aktivní látky nepřesahuje 2 dny, k obnově povrchově aktivní látky dochází rychle. Jsou známy následující cesty vylučování povrchově aktivní látky:

• fagocytóza a trávení povrchově aktivní látky alveolárními makrofágy;
• odstranění z alveol dýchacími cestami;
• endocytóza surfaktantu alveolárními buňkami typu I;
• snížení obsahu povrchově aktivních látek pod vlivem lokálně produkovaných enzymů.

Hlavní funkce povrchově aktivních látek jsou:

• snížení povrchového napětí alveol během výdechu, což zabraňuje slepení alveolárních stěn a expiračnímu kolapsu plic. Díky surfaktantu zůstává voštinový systém alveol během hlubokého výdechu otevřený.
• zabránění kolapsu malých průdušek během výdechu, snížení tvorby shluků hlenu;
• vytvoření optimálních podmínek pro transport hlenu zajištěním dostatečné adheze sekretů k bronchiální stěně;
• antioxidační účinek, ochrana alveolární stěny před škodlivými účinky peroxidových sloučenin;
• účast na pohybu a odstraňování bakteriálních i nebakteriálních částic, které prošly mukociliární bariérou, což doplňuje funkci mukociliárního aparátu; pohyb surfaktantu z oblasti s nízkým do oblasti s vysokým povrchovým napětím pomáhá odstraňovat částice v oblastech bronchiálního stromu, které postrádají ciliární aparát;
• aktivace baktericidní funkce alveolárních makrofágů;
• účast na absorpci kyslíku a regulaci jeho vstupu do krve.

Produkci povrchově aktivních látek reguluje řada faktorů:

• excitace sympatického nervového systému a v důsledku toho beta-adrenergních receptorů (nacházejí se na alveocytech typu II), což vede ke zvýšení syntézy povrchově aktivních látek;
• zvýšená aktivita parasympatického nervového systému (jeho neurotransmiter acetylcholin stimuluje syntézu povrchově aktivní látky);
• glukokortikoidy, estrogeny, hormony štítné žlázy (urychlují syntézu povrchově aktivní látky).

U chronické bronchitidy je produkce povrchově aktivních látek narušena pod vlivem etiologických faktorů. Obzvláště výraznou negativní roli v tomto ohledu hraje tabákový kouř a škodlivé nečistoty (křemen, azbestový prach atd.) ve vdechovaném vzduchu.

Snížená syntéza surfaktantu u chronické bronchitidy vede k:

• zvýšená viskozita sputa a narušení transportu bronchiálního obsahu;
• narušení neciliárního transportu;
• kolaps alveolů a obstrukce malých průdušek a bronchiole;
• kolonizace mikrobů v bronchiálním stromu a zhoršení infekčního a zánětlivého procesu v průduškách.

Porušení obsahu humorálních ochranných faktorů v bronchiálním obsahu

Nedostatek imunoglobulinu A

Bronchiální obsah obsahuje imunoglobuliny IgG, IgM, IgA v různém množství. Hlavní roli v ochraně tracheobronchiálního stromu před infekcí hraje IgA, jehož obsah v bronchiálním sekretu je vyšší než v krevním séru. IgA v průduškách je sekretován buňkami lymfoidní tkáně spojené s průduškami, zejména plazmatickými buňkami submukózní vrstvy průdušek (sekreční IgA). Produkce IgA v dýchacích cestách je 25 mg/kg/den. Bronchiální sekret navíc obsahuje malé množství IgA, které se sem dostává z krve transsudací.

IgA plní v bronchopulmonálním systému následující funkce:

• má antivirový a antimikrobiální účinek, zabraňuje množení virů, snižuje schopnost mikrobů ulpívat na bronchiální sliznici;
• podílí se na aktivaci komplementu alternativní cestou, což podporuje lýzu mikroorganismů;
• zvyšuje antibakteriální účinek lysozymu a laktoferinu;
• inhibuje IR-buněčnou a protilátkově dependentní buněčnou cytotoxicitu;
• má vlastnost vázat se na tkáňové a cizí proteinové antigeny, eliminovat je z oběhu a tím zabránit tvorbě autoprotilátek.

IgA projevuje své ochranné vlastnosti především v proximálních částech dýchacích cest. V distálních částech průdušek hraje nejvýznamnější roli v antimikrobiální ochraně IgG, který se do bronchiálního sekretu dostává transsudací z krevního séra.

Bronchiální sekrety také obsahují malé množství IgM, které se syntetizují lokálně.

Při chronické bronchitidě je obsah imunoglobulinů, především IgA, v bronchiálních sekretech významně snížen, což narušuje protiinfekční ochranu, podporuje rozvoj cytotoxických reakcí s poškozením průdušek a progresi chronické bronchitidy.

[ 3 ], [ 4 ]

Nedostatek složek komplementu

Systém komplementu je systém proteinů krevního séra, který zahrnuje 9 složek (14 proteinů), které jsou po aktivaci schopny ničit cizí látky, především infekční agens.

Existují 2 dráhy aktivace komplementu: klasická a alternativní (properdin).

Imunitní komplexy, které nejčastěji zahrnují IgM, IgG a C-reaktivní protein, se účastní aktivace komplementu klasickou cestou. Imunitní komplexy zahrnující imunoglobuliny A, D a E systém komplementu neaktivují.

V klasické dráze aktivace komplementu jsou složky C1q, C1r, C1g zpočátku postupně aktivovány za účasti iontů Ca, což vede k tvorbě aktivní formy C1. Tato složka (aktivní forma) má proteolytickou aktivitu. Pod jejím vlivem se ze složek C2 a C4 tvoří aktivní komplex C3 (obal) a následně se za její účasti tvoří tzv. „membránový útočný blok“ (aktivní složky C5-C6-C7-C8-C9). Tento protein je transmembránový kanál propustný pro elektrolyty a vodu. V důsledku vyššího koloidno-osmotického tlaku v mikrobiální buňce do ní začnou vstupovat Na ⁺ a voda, v důsledku čehož buňka bobtná a lýzuje.

Alternativní dráha aktivace komplementu nevyžaduje účast časných složek komplementu C1, C2, C4. Aktivátory alternativní dráhy mohou být bakteriální polysacharidy, endotoxiny a další faktory. Složka C3 se štěpí na C3a a C3b. Ta druhá v kombinaci s properdinem podporuje tvorbu „bloku membránového útoku“ C5-C9 a poté dochází k cytolýze cizího agens (stejně jako při aktivaci klasickou dráhou).

V bronchiálním obsahu se většina faktorů komplementu nachází v malém množství, ale jejich bronchoprotektivní role je velmi důležitá.

Systém komplementu bronchiálních sekretů má následující význam:

• účastní se zánětlivých a imunitních reakcí v plicní tkáni;
• chrání průdušky a plicní tkáň před infekcí a jinými cizími agens aktivací komplementu alternativní cestou;
• účastní se procesu mikrobiální fagocytózy (chemotaxe, fagocytóza);
• aktivuje mukociliární clearance;
• ovlivňuje sekreci hlenu a glykoproteinů v průduškách (prostřednictvím složky C3a).

Většina biologických účinků komplementového systému je realizována díky přítomnosti receptorů pro jeho složky. Receptory pro složku C3a jsou přítomny na povrchu neutrofilů, monocytů, eosinofilů, trombocytů a alveolárních makrofágů.

Při chronické bronchitidě je narušena syntéza složek komplementu, což má velký význam pro progresi infekčního a zánětlivého procesu v průduškách.

Snížený obsah lysozymu v bronchiálních sekretech

Lysozym (muramidáza) je baktericidní látka obsažená v bronchiálním sekretu, produkovaná monocyty, neutrofily, alveolárními makrofágy a serózními buňkami bronchiálních žláz. Plíce jsou na lysozym nejbohatší. Lysozym hraje v bronchiálním sekretu následující roli:

• poskytuje ochranu bronchopulmonálního systému před infekcí;
• ovlivňuje reologické vlastnosti sputa (lysozym in vitro interaguje s kyselými glykoproteiny hlenu, precipituje mucin, což zhoršuje reologii sputa a mukociliární transport).

Při chronické bronchitidě je produkce lysozymu a jeho obsah v bronchiálních sekretech a plicní tkáni významně snížena, což přispívá k progresi infekčního a zánětlivého procesu v průduškách.

Snížený obsah laktoferinu v bronchiálních sekretech

Laktoferin je glykoprotein obsahující železo, produkovaný žlázovými buňkami a přítomný téměř ve všech tělesných sekretech, které omývají sliznice. V průduškách je laktoferin produkován serózními buňkami průduškových žláz.

Laktoferin má baktericidní a bakteriostatické účinky. Při chronické bronchitidě je produkce laktoferinu a jeho obsah v bronchiálních sekretech výrazně snížen, což pomáhá udržovat infekční a zánětlivý proces v bronchopulmonálním systému.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Snížení obsahu fibronektinu v bronchiálních sekretech

Fibronektin je vysokomolekulární glykoprotein (molekulová hmotnost 440 000 daltonů), který se v nerozpustné formě nachází v pojivové tkáni a na povrchu membrán některých buněk a v rozpustné formě v různých extracelulárních tekutinách. Fibronektin je produkován fibroblasty, alveolárními makrofágy, monocyty a endotelovými buňkami, nachází se v krvi, mozkomíšním moku, moči, bronchiálním sekretu, na membránách monocytů, makrofágů, fibroblastů, krevních destiček a hepatocytů. Fibronektin se váže na kolagen, fibrinogen a fibroblasty. Hlavní úlohou fibronektinu je účast v mezibuněčných interakcích:

• zvyšuje přilnavost monocytů k buněčným povrchům, přitahuje monocyty k místu zánětu;
• podílí se na eliminaci bakterií, zničených buněk, fibrinu;
• připravuje bakteriální i nebakteriální částice k fagocytóze.

Při chronické bronchitidě se snižuje obsah fibronektinu v bronchiálním obsahu, což může přispívat k progresi chronického zánětlivého procesu v průduškách.

Porušení obsahu interferonu v bronchiálním obsahu

Interferony jsou skupinou nízkomolekulárních peptidů s antivirovou, protinádorovou a imunoregulační aktivitou.

Existují alfa, beta a gama interferony. Alfa interferon má převážně antivirový a antiproliferativní účinek a je produkován B lymfocyty, O lymfocyty a makrofágy.

Beta-interferon se vyznačuje antivirovou aktivitou a je produkován fibroblasty a makrofágy.

Gama interferon je univerzální endogenní imunomodulátor. Je produkován T-lymfocyty a NK-lymfocyty. Pod vlivem gama interferonu se zvyšuje vazba antigenů buňkami, exprese HLA antigenů, lýza cílových buněk, produkce imunoglobulinů, zvyšuje se fagocytární aktivita makrofágů, inhibuje se růst nádorových buněk a potlačuje se intracelulární reprodukce bakterií.

Obsah interferonů v bronchiálních sekretech během chronické bronchitidy je významně snížen, což přispívá k rozvoji a udržování infekčního a zánětlivého procesu v průduškách.

Porušení poměru proteáz a jejich inhibitorů

Mezi inhibitory proteáz patří alfa1-antitrypsin a alfa2-makroglobulin. Jsou produkovány neutrofily, alveolárními makrofágy a játry. Za normálních okolností existuje určitá rovnováha mezi proteázami bronchiální sekrece a antiproteázovou ochranou.

Ve vzácných případech může chronická neobstrukční bronchitida zahrnovat geneticky podmíněný pokles antiproteázové aktivity, což přispívá k poškození bronchopulmonálního systému proteázami. Tento mechanismus má mnohem větší význam při rozvoji plicního emfyzému.

Dysfunkce alveolárních makrofágů

Alveolární makrofágy plní následující funkce:

• fagocytovat mikrobiální a cizí nemikrobiální částice;
• účastnit se zánětlivých a imunitních reakcí;
• vylučují složky komplementu;
• vylučují interferon;
• aktivovat antiproteolytickou aktivitu alfa2-makroglobulinu;
• produkují lysozym;
• produkují fibronektin a chemotaktické faktory.

U chronické bronchitidy byl zjištěn významný pokles funkce alveolárních makrofágů, které hrají významnou roli ve vývoji infekčního a zánětlivého procesu v průduškách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dysfunkce lokálního (bronchopulmonálního) a celkového imunitního systému

V různých částech bronchopulmonálního systému se nacházejí shluky lymfoidní tkáně – lymfoidní tkáň asociovaná s průduškami. Ta je zdrojem tvorby B- a T-lymfocytů. V lymfoidní tkáni asociované s průduškami se nacházejí T-lymfocyty (73 %), B-lymfocyty (7 %), O-lymfocyty (20 %) a mnoho přirozených zabíječů (natural killers).

U chronické bronchitidy může být významně snížena funkce T-supresorů a přirozených zabíječů jak v lokálním bronchopulmonálním systému, tak i obecně, což přispívá k rozvoji autoimunitních reakcí, narušení funkce antimikrobiálního a protinádorového obranného systému. V některých případech je snížena funkce T-helper lymfocytů a narušena tvorba ochranného IgA. Výše uvedené poruchy v bronchopulmonálním imunitním systému mají u chronické bronchitidy velký patogenetický význam.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Strukturální reorganizace bronchiální sliznice

Strukturální reorganizace bronchiální sliznice je nejdůležitějším faktorem v patogenezi chronické bronchitidy. Hlen je produkován bronchiálními žlázami v submukózní vrstvě průdušnice a průdušek až po bronchioly (tj. v dýchacích cestách, které mají vrstvu chrupavčité tkáně), stejně jako pohárkovými buňkami epitelu dýchacích cest, jejichž počet klesá s klesajícím kalibrem dýchacích cest. Strukturální reorganizace bronchiální sliznice při chronické bronchitidě spočívá ve významném zvýšení počtu a aktivity pohárkových buněk a hypertrofii bronchiálních žláz. To vede k nadměrnému množství hlenu a zhoršení reologických vlastností sputa a přispívá k rozvoji mukostázy.

Vývoj klasické patogenetické triády a uvolňování zánětlivých mediátorů a cytokinů

Povinným faktorem v patogenezi chronické bronchitidy je rozvoj klasické patogenetické triády, která spočívá ve zvýšené produkci hlenu (hyperkrinie), kvalitativní změně bronchiálního hlenu (stává se viskózním, hustým - dyskrinie) a stázi hlenu (mukostáza).

Hyperkrinie (hypersekrece hlenu) je spojena s aktivací sekrečních buněk, což může vést ke zvětšení velikosti (hypertrofie) a počtu těchto buněk (hyperplazie). Aktivaci sekrečních buněk způsobuje:

• zvýšená aktivita parasympatického (cholinergního), sympatického (alfa- nebo beta-adrenergního) nebo necholinergního nervového systému;
• uvolňování zánětlivých mediátorů - histaminu, derivátů kyseliny arachidonové, cytokinů.

Histamin se uvolňuje primárně z žírných buněk, které se ve velkém množství nacházejí v submukóze poblíž sekrečních žláz a v bazální membráně poblíž pohárkových buněk. Pod vlivem histaminu jsou excitovány receptory H1 a H2 sekrečních buněk. Stimulace receptorů H1 zvyšuje sekreci hlenových glykoproteinů. Stimulace receptorů H2 vede ke zvýšení přítoku sodíku a chloru do lumen dýchacích cest, což je doprovázeno zvýšením přítoku vody a následně zvýšením objemu sekrece.

Deriváty kyseliny arachidonové - prostaglandiny (PgA2, PgD2, PgF2a), leukotrieny (LTC4, LTD4) stimulují sekreci hlenu a zvyšují obsah glykoproteinů v něm. Mezi deriváty kyseliny arachidonové jsou leukotrieny nejúčinnějšími sekretostimulačními látkami.

Bylo zjištěno, že mezi cytokiny má faktor nekrózy nádorů stimulační účinek na sekreci bronchiálních žláz.

Uvolňování těchto zánětlivých mediátorů je způsobeno následujícími důvody:

• zánětlivá reakce podporuje příliv zánětlivých efektorových buněk (žírných buněk, monocytů, makrofágů, neutrofilů, eosinofilů) do subepiteliálních tkání, které při své aktivitě uvolňují zánětlivé mediátory - histamin, deriváty kyseliny arachidonové, faktor aktivující krevní destičky, faktor nekrózy nádorů atd.);
• samotné epitelové buňky jsou schopny uvolňovat zánětlivé mediátory v reakci na vnější vlivy;
• Plazmatická exsudace zvyšuje příliv zánětlivých efektorových buněk.

Velký význam pro rozvoj chronické bronchitidy má hyperprodukce proteolytických enzymů neutrofily - neutrofilní elastázy atd.

Nadměrné množství hlenu, porušení jeho reologických vlastností (nadměrná viskozita) za podmínek snížené funkce řasinkového epitelu (ciliární insuficience) vede k prudkému zpomalení evakuace hlenu a dokonce k zablokování bronchiole. Drenážní funkce bronchiálního stromu je tak prudce narušena, zatímco na pozadí potlačení lokálního bronchopulmonálního obranného systému se vytvářejí podmínky pro rozvoj bronchogenní infekce, rychlost reprodukce mikroorganismů začíná převyšovat rychlost jejich eliminace. Následně, s existencí patogenetické triády (hyperkrinie, dyskrinie, mukostáza) a dalším potlačením lokálního obranného systému, je infekce v bronchiálním stromu neustále přítomna a způsobuje poškození bronchiálních struktur. Proniká do hlubokých vrstev bronchiální stěny a vede k rozvoji panbronchitidy, peribronchitidy s následnou tvorbou deformující bronchitidy a bronchiektázií.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patomorfologie

U chronické bronchitidy dochází k hypertrofii a hyperplazii tracheobronchiálních žláz a ke zvýšení počtu pohárkových buněk. Je zaznamenán pokles počtu řasinkových buněk a dlaždicobuněčná metaplazie epitelu. Tloušťka bronchiální stěny se zvětšuje 1,5–2krát v důsledku hyperplazie bronchiálních žláz, vazodilatace, edému sliznice a submukózní vrstvy, buněčné infiltrace a oblastí sklerózy. V případě exacerbace chronické bronchitidy je zaznamenána infiltrace neutrofilními leukocyty, lymfoidními a plazmatickými buňkami.

U chronické obstrukční bronchitidy se nejvýraznější známky obstrukce nacházejí v malých průduškách a bronchiolech: obliterace a stenóza v důsledku výrazného zánětlivého edému, buněčná proliferace a fibróza, jizvy; je možná tvorba bronchioloektázií s distální obliterací.