Příznaky tuberkulózy

Klinické příznaky plicní tuberkulózy jsou rozmanité, ale onemocnění nemá žádné specifické projevy. To je obzvláště důležité v moderních podmínkách, které se vyznačují nepříznivou environmentální situací, častým užíváním různých vakcín, sér a antibiotik, jakož i změnami vlastností patogenu tuberkulózy.

V tomto případě je nutné mít na paměti tři okolnosti:

• Když se objeví příznaky onemocnění, pacienti s tuberkulózou se raději než se specialistou na tuberkulózu obrátí na praktického lékaře, terapeuta, pneumologa, specialistu na infekční choroby, neurologa a méně často na jiné zdravotnické pracovníky.
• Tuberkulóza je infekční onemocnění a pacienti mohou představovat vážné nebezpečí pro ostatní;
• Léčba pacientů s tuberkulózou vyžaduje užívání specifických antituberkulózních léků a měla by být prováděna pod dohledem specialisty na tuberkulózu, který má potřebné znalosti a dovednosti.

Výslech a fyzikální vyšetření umožňují pouze podezření na tuberkulózu. Pro včasnou diagnózu jsou nezbytné speciální vyšetřovací metody: imunologické, mikrobiologické, radiační, endoskopické a morfologické. Mají rozhodující význam v diagnostice a diferenciální diagnostice tuberkulózy, posouzení průběhu onemocnění a výsledků léčby.

Studium stížností a anamnézy

Při shromažďování anamnézy je nutné zjistit, kdy a jak byla tuberkulóza zjištěna: při návštěvě lékaře s nějakými stížnostmi nebo během vyšetření (preventivního nebo z důvodu jiného onemocnění). Pacient je dotázán na dobu nástupu příznaků a jejich dynamiku, dříve prodělaná onemocnění, úrazy, operace. Pozornost je věnována takovým možným příznakům tuberkulózy, jako je pleuritida a lymfadenitida, a jsou identifikována souběžná onemocnění: diabetes mellitus, silikóza, žaludeční a dvanáctníkový vřed, alkoholismus, drogová závislost, HIV infekce, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), bronchiální astma. Zjišťuje se, zda pacient užíval léky potlačující buněčnou imunitu (glukokortikosteroidy, cytostatika, protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru).

Důležité jsou informace o pobytu v oblastech s vysokým výskytem tuberkulózy, ve vězeňských zařízeních, účasti na vojenských operacích, místě a životních podmínkách pacienta, přítomnosti dětí v rodině. Důležité je povolání a druh práce, materiální a životní podmínky, životní styl, přítomnost zlozvyků (kouření, alkohol, drogy). Posuzuje se úroveň kultury pacienta. Rodiče nemocných dětí a dospívajících jsou dotazováni na očkování proti tuberkulóze a výsledky tuberkulinových testů. Je také nutné získat informace o zdravotním stavu členů rodiny, možném kontaktu s pacienty s tuberkulózou a jeho délce trvání, přítomnosti zvířat s tuberkulózou.

Při zjištění kontaktu s pacientem s tuberkulózou je důležité objasnit (vyžádat si z jiného zdravotnického a preventivního zařízení) formu onemocnění, vylučování bakterií, přítomnost rezistence mykobakterií na antituberkulózní léky, provedenou léčbu a její úspěšnost.

Typické příznaky tuberkulózy dýchacích orgánů: slabost, zvýšená únava, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, zvýšená tělesná teplota, pocení, kašel, dušnost, bolest na hrudi, hemoptýza. Závažnost příznaků tuberkulózy se liší a vyskytují se v různých kombinacích.

Mezi časné projevy tuberkulózní intoxikace mohou patřit příznaky tuberkulózy, jako je slabost, zvýšená únava, ztráta chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, podrážděnost a snížená výkonnost. Pacienti si tyto příznaky tuberkulózy s onemocněním často nespojují a domnívají se, že jejich výskyt je způsoben nadměrnou fyzickou nebo psychickou zátěží. Příznaky tuberkulózy a intoxikace vyžadují zvýšenou pozornost, zejména u osob s rizikem tuberkulózy. Hloubkové vyšetření těchto pacientů může odhalit časné formy tuberkulózy.

Zvýšení tělesné teploty (horečka) je typickým klinickým příznakem infekčních a mnoha neinfekčních onemocnění.

U tuberkulózy může být tělesná teplota normální, subfebrilní a febrilní. Často se vyznačuje značnou labilitou a může se zvýšit po fyzické nebo psychické zátěži. Pacienti obvykle zvýšení tělesné teploty snášejí poměrně snadno a často ho téměř necítí.

U dětí s tuberkulózní intoxikací dochází odpoledne ke krátkodobému zvýšení tělesné teploty na 37,3–37,5 °C. Toto zvýšení je pozorováno periodicky, někdy ne více než dvakrát týdně, a střídá se s dlouhými obdobími normální teploty. Méně často tělesná teplota zůstává v rozmezí 37,0 °C s rozdílem mezi ranní a večerní teplotou přibližně jednoho stupně.

Přetrvávající subfebrilní teplota s drobnými výkyvy teploty během dne není pro tuberkulózu typická a je častější u chronického nespecifického zánětu v nosohltanu, vedlejších nosních dutinách, žlučovodech nebo genitáliích. Zvýšení tělesné teploty na subfebrilii může být také způsobeno endokrinními poruchami, revmatismem, sarkoidózou, lymfogranulomatózou a rakovinou ledvin.

Hektická horečka je charakteristická pro akutně progresivní a těžké tuberkulózní léze (miliární tuberkulóza, kaseózní pneumonie, pleurální empyém). Intermitentní hektická horečka je jedním z diagnostických příznaků, které umožňují odlišit tyfoidní formu miliární tuberkulózy od tyfu. Na rozdíl od tuberkulózy má tyfus tělesná teplota stálou tendenci ke zvyšování a poté zůstává dlouhodobě stabilně vysoká.

Ve vzácných případech se u pacientů s plicní tuberkulózou vyskytuje zvrácený typ horečky, kdy ranní teplota překročí večerní teplotu. Taková horečka naznačuje těžkou intoxikaci.

Nadměrné pocení je častým příznakem tuberkulózy. Pacienti s tuberkulózou v raných stádiích onemocnění často zaznamenávají zvýšené pocení hlavy a hrudníku v noci nebo ráno. Výrazné pocení (příznak „mokrého polštáře“) ve formě intenzivního potu se vyskytuje u kaseózní pneumonie, miliární tuberkulózy, dalších těžkých a komplikovaných forem tuberkulózy, stejně jako u nespecifických akutních infekčních onemocnění a exacerbací chronických zánětlivých procesů.

Kašel velmi často doprovází zánětlivá, nádorová a jiná onemocnění plic, dýchacích cest, pohrudnice, mediastina.

V raných stádiích tuberkulózy se kašel nemusí vyskytnout, někdy pacienti uvádějí periodický kašel. S postupem tuberkulózy se kašel zesiluje. Může být suchý (neproduktivní) nebo s tvorbou sputa (produktivní). Suchý paroxysmální kašel se objevuje, když je průdušek stlačen zvětšenými lymfatickými uzlinami nebo posunutými mediastinálními orgány, například u pacienta s exsudativní pleuritidou. Suchý paroxysmální kašel se vyskytuje zvláště často při bronchiální tuberkulóze. Produktivní kašel se objevuje u pacientů s plicní tuberkulózou s destrukcí plicní tkáně, tvorbou lymfobronchiální píštěle nebo průnikem tekutiny z pleurální dutiny do bronchiálního stromu. Kašel u tuberkulózy může být také způsoben chronickou nespecifickou bronchitidou nebo bronchiektázií doprovázející tuberkulózu.

Sputum u pacientů s časnými stadii tuberkulózy často chybí nebo je jeho sekrece spojena se souběžnou chronickou bronchitidou. Po rozpadu plicní tkáně se množství sputa zvyšuje. U nekomplikované plicní tuberkulózy je sputum obvykle bezbarvé, homogenní a bez zápachu. Přidání nespecifického zánětu vede ke zvýšenému kašli a významnému zvýšení množství sputa, které se může stát hnisavým.

Dušnost je klinickým příznakem respiračního nebo kardiovaskulárního selhání. U plicních onemocnění je způsobena zmenšením dýchacího povrchu, zhoršenou průchodností průdušek, omezenou exkurzí hrudníku a zhoršenou výměnou plynů v alveolách. Zvláštní význam má vliv toxických odpadních produktů patogenních mikroorganismů a látek vznikajících při rozpadu tkání na dýchací centrum.

Silná dušnost - při akutní plicní tuberkulóze, stejně jako při chronické diseminované, fibro-kavernózní, cirhotické plicní tuberkulóze.

Progrese tuberkulózy může vést k rozvoji chronické plicní choroby srdce (CHIS) a plicního srdečního selhání. V těchto případech se dušnost významně zvyšuje.

Vysoký podíl kuřáků mezi pacienty s tuberkulózou určuje prevalenci souběžné CHOPN, která může ovlivnit frekvenci a závažnost exspirační dušnosti a vyžaduje diferenciální diagnostiku.

Dušnost je často prvním a hlavním příznakem komplikací plicní tuberkulózy, jako je spontánní pneumotorax, atelektáza laloku nebo celé plíce a plicní embolie. Při rychlé akumulaci významného množství exsudátu v pleurální dutině se může náhle objevit těžká inspirační dušnost.

Bolest na hrudi je příznakem onemocnění různých orgánů: průdušnice, plic, pohrudnice, srdce, aorty, osrdečníku, hrudní stěny, páteře, jícnu a někdy i břišních orgánů.

U plicní tuberkulózy se bolest na hrudi obvykle objevuje v důsledku šíření zánětlivého procesu do parietální pleury a výskytu perifokální adhezivní pleuritidy. Bolest se objevuje a zesiluje při dýchání, kašli a náhlých pohybech. Lokalizace bolesti obvykle odpovídá projekci postižené části plíce na hrudní stěnu. Při zánětu brániční a mediastinální pleury však bolest vyzařuje do epigastrické oblasti, krku, ramen a oblasti srdce. Oslabení a vymizení bolesti u tuberkulózy je možné i bez regrese základního onemocnění.

Při suché tuberkulózní pleuritidě se bolest objevuje postupně a přetrvává dlouhou dobu. Zesiluje se kašláním a hlubokým dýcháním, tlakem na hrudní stěnu a v závislosti na lokalizaci zánětu může vyzařovat do epigastrické nebo bederní oblasti. To komplikuje diagnostiku. U pacientů s exsudativní tuberkulózní pleuritidou se bolest na hrudi objevuje akutně, ale s hromaděním exsudátu ustupuje a zůstává tupá, dokud se nevstřebá.

V případech akutní perikarditidy, která se někdy vyskytuje u tuberkulózy, je bolest často tupá a přerušovaná. Ulevuje se vsedě a předklonem. Po objevení se perikardiálního výpotku bolest ustoupí, ale po jeho vymizení se může znovu objevit.

Náhlá ostrá bolest na hrudi se objevuje, když je tuberkulóza komplikována spontánním pneumotoraxem. Na rozdíl od bolesti způsobené anginou pectoris a infarktem myokardu se bolest při pneumotoraxu zvyšuje při mluvení a kašlání a nevystřeluje do levé paže.

Při mezižeberní neuralgii je bolest omezena na oblast mezižeberního nervu a zesiluje se tlakem na oblast mezižeberního prostoru. Na rozdíl od bolesti při tuberkulózní pleuritidě se zesiluje při naklonění těla na postiženou stranu.

U plicních nádorů je bolest na hrudi konstantní a může se postupně zvyšovat.

Hemoptýza (plicní krvácení) se častěji pozoruje u infiltrativní, fibrokavernózní a cirhotické plicní tuberkulózy. Obvykle postupně ustává a po uvolnění čerstvé krve pacient ještě několik dní vykašlává tmavé sraženiny. V případech aspirace krve a rozvoje aspirační pneumonie po hemoptýze je možné zvýšení tělesné teploty.

Hemoptýza se vyskytuje také u chronické bronchitidy, nespecifických zánětlivých, nádorových a dalších onemocnění hrudních orgánů. Na rozdíl od tuberkulózy se u pacientů s pneumonií obvykle nejprve objeví zimnice a horečka, následovaná hemoptýzou a bodavou bolestí na hrudi. Při plicním infarktu se často objevuje nejprve bolest na hrudi, následovaná horečkou a hemoptýzou. Dlouhodobá hemoptýza je typická pro pacienty s rakovinou plic.

Masivní plicní krvácení se nejčastěji vyskytuje u pacientů s fibrokavernózní, cirhotickou tuberkulózou a plicní gangrénou.

Obecně je třeba mít na paměti, že tuberkulóza dýchacích orgánů často začíná jako obecné infekční onemocnění s příznaky intoxikace a často probíhá pod maskou chřipky nebo zápalu plic a na pozadí léčby širokospektrými antibiotiky (zejména fluorochinolony, aminoglykosidy, rifampiciny) se stav pacienta může zlepšit. Další průběh tuberkulózy u těchto pacientů je obvykle vlnový: období exacerbace onemocnění jsou střídána obdobími relativní pohody. U extrapulmonálních forem tuberkulózy se u pacientů kromě příznaků způsobených intoxikací tuberkulózou objevují lokální projevy onemocnění. Pro tuberkulózní meningitidu je tedy typická bolest hlavy, u tuberkulózy hrtanu se pozoruje bolest v krku a chrapot, u tuberkulózy kostí a kloubů bolest zad nebo kloubů, změny a ztuhlost chůze, u tuberkulózy ženských pohlavních orgánů bolest v podbřišku, menstruační dysfunkce, u tuberkulózy ledvin, močovodů a močového měchýře bolest v bederní oblasti, dysurické poruchy, u tuberkulózy mezenterických lymfatických uzlin a střev bolest v bederní oblasti, dysurické poruchy, bolesti břicha a gastrointestinální dysfunkce. Pacienti s extrapulmonálními formami tuberkulózy, zejména v raných stádiích, však nepředstavují žádné stížnosti a onemocnění je detekováno pouze speciálními výzkumnými metodami.

Metody fyzikálního vyšetření pacientů s tuberkulózou

Inspekce

Vzhled pacientů s progresivní plicní tuberkulózou, známou jako habitus phtisicus, je popisován nejen v lékařské literatuře, ale i v beletrii. Pacienti se vyznačují nedostatkem tělesné hmotnosti, rudnutím v bledém obličeji, lesklými očima a rozšířenými zornicemi, dystrofickými změnami na kůži, dlouhým a úzkým hrudníkem, rozšířenými mezižeberními prostory, ostrým epigastrickým úhlem a zaostávajícími (křídlými) lopatkami. Tyto vnější příznaky se obvykle pozorují u pacientů s pozdním stádiem tuberkulózního procesu. Při vyšetření pacientů s počátečními projevy tuberkulózy se někdy vůbec nezjistí žádné patologické změny. Vyšetření je však vždy nutné. Často umožňuje identifikovat různé důležité příznaky tuberkulózy a mělo by být provedeno v plném rozsahu.

Věnujte pozornost fyzickému vývoji pacienta, barvě kůže a sliznicím. Porovnejte závažnost supraklavikulární a podklíčkové jamky, symetrii pravé a levé poloviny hrudníku, zhodnoťte jejich pohyblivost při hlubokém dýchání a účast pomocných svalů na dýchání. Všimněte si zúžení nebo rozšíření mezižeberních prostor, pooperačních jizev, píštělí nebo jizev po jejich zhojení. Na prstech na rukou a nohou věnujte pozornost deformaci koncových článků prstů ve tvaru paliček a změnám tvaru nehtů (ve tvaru hodinových sklíček). U dětí, dospívajících a mladých lidí vyšetřete jizvy na rameni po očkování BCG.

Palpace

Palpace umožňuje určit stupeň vlhkosti kůže, její turgor a závažnost podkožního tuku. Pečlivě se palpují krční, axilární a tříselné lymfatické uzliny. U zánětlivých procesů v plicích postihujících pohrudnici se často pozoruje zpoždění postižené poloviny hrudníku při dýchání a bolestivost prsních svalů. U pacientů s chronickou tuberkulózou lze detekovat atrofii svalů ramenního pletence a hrudníku. Významný posun mediastinálních orgánů lze určit palpací polohy průdušnice.

Vokální fremitus u pacientů s plicní tuberkulózou může být normální, zvýšený nebo snížený. Je lepší jej provádět nad oblastmi zhutněné plíce u infiltrativní a cirhotické tuberkulózy, nad velkou dutinou se širokým drenážním bronchem. Oslabení vokálního fremitu až po jeho vymizení je pozorováno v přítomnosti vzduchu nebo tekutiny v pleurální dutině, atelektáze, masivní pneumonii s bronchiální obstrukcí.

Poklep

Perkuse umožňuje detekovat relativně hrubé změny v plicích a hrudníku v případě infiltrativních nebo cirhotických lézí lobárního charakteru, pleurální fibrózy. Perkuse hraje důležitou roli v diagnostice takových naléhavých stavů, jako je spontánní pneumotorax, akutní exsudativní pleuritida, plicní atelektáza. Přítomnost krabicového nebo zkráceného plicního zvuku umožňuje rychle posoudit klinickou situaci a provést potřebná vyšetření.

Vyšetření poslechem

Tuberkulóza nemusí být doprovázena změnou v povaze dýchání a výskytem dalších zvuků v plicích. Jedním z důvodů je obstrukce průdušek drenážujících postiženou oblast hustými kaseózně-nekrotickými masami.

Oslabení dýchání je charakteristickým znakem pleuritidy, pleurálních srůstů, pneumotoraxu. Nad infiltrovanou plicní tkání je slyšet drsné nebo bronchiální dýchání, nad obrovskou dutinou se širokým drenážním bronchem - amforické dýchání.

Sípání v plicích a pleurální tření často umožňují diagnostikovat patologii, kterou rentgenové a endoskopické vyšetření ne vždy detekuje. Vlhké chraptivé sliznice s malými bublinami v omezené oblasti jsou známkou převahy exsudativní složky v zánětlivé zóně a středně velké a velké bublinové chraptivé sliznice jsou známkou dutiny nebo kaverny. Pro poslech vlhkých chraptivých sliznic požádejte pacienta, aby po hlubokém nádechu, výdechu, krátké pauze a poté dalším hlubokém nádechu zakašlal. V tomto případě se sípání objevuje nebo se zvyšuje v počtu ve výšce hlubokého nádechu. Suché sípání se vyskytuje při bronchitidě, pískání při bronchitidě s bronchospasmem. Při suché pleuritidě je slyšet pleurální tření, při perikarditidě - perikardiální tření.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]