Vyšetření dýchacích cest (plic)

Lékař již během rozhovoru s pacientem a celkového vyšetření získává určité objektivní informace: celkový vzhled pacienta, poloha (aktivní, pasivní, v nucené poloze na bolavé straně při pleuritidě a pleuropneumonii), stav kůže a viditelných sliznic (cyanóza, bledost, přítomnost herpetických vyrážek na rtech, křídlech nosu a jednostranná hyperémie obličeje jako příznaky doprovázející zápal plic). Zvláštní pozornost je věnována změně tvaru nehtů připomínajících hodinková sklíčka a koncových článků prstů připomínajících paličky (Hippokratovy prsty), charakteristické pro chronické plicní hnisání (bronchiektázie, plicní absces), stejně jako pro bronchogenní rakovinu, fibrotizující alveolitidu.

Tento příznak (zejména ve vztahu k bronchogennímu karcinomu) se také nazývá plicní hypertrofická osteoartropatie (což znamená možnost poškození jiných kostí s bolestí v nich). Je však třeba mít na paměti, že tento příznak může být spojen i s neplicními onemocněními (modré vrozené srdeční vady, subakutní infekční endokarditida, jaterní cirhóza, nespecifická ulcerózní kolitida, aneuryzma podklíčkové tepny, chronická hypoxie ve vysokých nadmořských výškách). Mohou se vyskytnout familiární případy těchto změn.

U některých plicních onemocnění se nacházejí oční léze: nespecifická keratokonjunktivitida u primární tuberkulózy, iridocyklitida také u tuberkulózy a sarkoidózy.

Vyšetření lymfatických uzlin je důležité: zvětšení supraklavikulárních lymfatických uzlin lze pozorovat u plicních nádorů (metastáz), lymfomu, sarkoidózy, tuberkulózy a vyžaduje biopsii.

Některé kožní změny nám umožňují podezřívat nebo nám pomáhají pochopit vývoj plicního procesu. Erythema nodosum je tedy velmi charakteristickým nespecifickým příznakem sarkoidózy (stejně jako specifické sarkoidní uzlíky); u bronchogenního karcinomu lze v kůži detekovat metastatické uzlíky; poškození plic u systémových onemocnění je doprovázeno výskytem různých kožních vyrážek ( hemoragická vaskulitida atd.).

Nemoci spojené se syndromem Hippokratových prstů

Respirační onemocnění:

1. Bronchogenní rakovina.
2. Chronické hnisání ( bronchiektázie, absces, empyém ).
3. Fibrotizující alveolitida.
4. Azbestóza.

Kardiovaskulární onemocnění:

1. Vrozené srdeční vady (modrý typ).
2. Subakutní infekční endokarditida.
3. Aneuryzma podklíčkové tepny.

Onemocnění gastrointestinálního traktu:

1. Cirhóza.
2. Nespecifická ulcerózní kolitida.
3. Malabsorpční syndrom (steatorea).
4. Familiární (vrozené) změny falangů. Hypoxie ve vysoké nadmořské výšce.

Během obecného vyšetření se odhalí důležité příznaky, jako je cyanóza a edém.

Cyanóza (modrání) je zvláštní změna barvy kůže, obvykle nejlépe detekovatelná na rtech, jazyku, uších, nehtech, i když někdy je totální. Plicní cyanóza se nejčastěji vyskytuje při alveolární hypoventilaci nebo nerovnováze mezi ventilací a perfuzí. Závažnost cyanózy závisí na obsahu redukovaného hemoglobinu v tkáňových kapilárách, takže pacienti s anémií nevypadají cyanoticky ani při nízkém PO2 a naopak, při polycytémii je cyanóza obvykle snadno detekovatelná, i když tlak kyslíku v krvi je normální nebo dokonce zvýšený. Lokální cyanóza končetin může být spojena s posunem velké části krve, která se nedostává do končetin (šok).

Pro plicní onemocnění (primárně obstrukční), stejně jako pro pneumonii, bronchiální astma, fibrotizující alveolitidu je charakteristická tzv. centrální cyanóza, která se vyvíjí v souvislosti s periferní vazodilatací a akumulací oxidu uhličitého v krvi. Periferní cyanóza s převažující změnou barvy obličeje, krku a někdy i horních končetin je nejčastěji způsobena kompresí horní duté žíly. Taková komprese (například u rakoviny plic ) je doprovázena lokálním otokem a rozvojem žilních kolaterál na přední ploše hrudníku.

Syndrom edému u pacienta s plicním onemocněním je obvykle známkou selhání pravé komory srdce.

Vyšetření dýchacího systému začíná otázkou na nosní dýchání a přítomnost krvácení z nosu. Současně se hodnotí hlas a jeho změny, zejména chrapot.

Lékař získává důležité údaje vyšetřením a palpací hrudníku, perkusí a auskultací plic.

Hrudník se vyšetřuje za normálního dýchání a za podmínek zvýšeného dýchání. Stanovuje se hloubka a frekvence dýchání (obvykle se počet dechových pohybů a tepová frekvence vztahují v poměru 1:4), stupeň zrychlení, poměr doby nádechu a výdechu (při obstrukci malých průdušek je výdech prodloužen; při zúžení průdušnice a velkých průdušek obtížné nádechové dýchání až pískavé, hlučné, tzv. stridorové dýchání), symetrie a charakter dechových pohybů hrudníku.

Je třeba si uvědomit, že během dýchání se intrathorakální tlak neustále mění, v důsledku čehož vzduch vstupuje a vystupuje z plicních sklípků dýchacími cestami. Při nádechu se bránice snižují, hrudník se pohybuje nahoru a do stran, což zvyšuje intrathorakální objem, snižuje intrathorakální tlak a vzduch vstupuje do sklípků. Za normálních podmínek je přísun potřebného množství kyslíku a odvádění oxidu uhličitého zajištěno minutovým dechovým objemem 5-6 litrů vzduchu.

Zvýšení minutové ventilace se dosahuje primárně zrychleným dýcháním (tachypnoe), ale bez zvětšení jeho hloubky, k čemuž dochází například při rozsáhlé plicní fibróze, pleurálních onemocněních, hrudní rigiditě, plicním edému. Dýchání se stává častějším (tachypnoe) a hlubším (hyperpnoe) - tzv. "hlad po vzduchu" nebo Kussmaulovo dýchání, například při diabetické ketoacidóze, renální metabolické acidóze. Minutová ventilace se mění u onemocnění centrálního nervového systému: u meningitidy se zvyšuje, u nádorů a krvácení v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku se snižuje. Inhibice ventilace je pozorována pod vlivem anestetik a dalších léků.

Během vyšetření lze detekovat nucený výdech - úsilí potřebné ke zvýšení nitrohrudního tlaku, aby se překonal odpor volného proudění vzduchu ven, což je typické pro chronická obstrukční plicní onemocnění ( chronická bronchitida, plicní emfyzém, bronchiální astma). V tomto případě se kromě prodloužení výdechu odhaluje i zapojení pomocných svalů krku, ramenního pletence a mezižeberních prostorů.

Posuzuje se tvar hrudníku a jeho pohyblivost při dýchání (účast na dechovém aktu). Rozlišuje se normostenický, astenický a hyperstenický hrudník, které odpovídají dalším znakům určitého konstitučního typu člověka. Vzhledem k proporcionálnímu vztahu předozadní a příčné velikosti je tedy u normostenické formy epigastrický úhel tvořený žeberními oblouky 90°, žebra mají šikmý směr, supra- a podklíčkové jamky jsou mírně vyjádřené, lopatky těsně přiléhají k zádům. Naproti tomu u astenické formy je hrudník plochý, epigastrický úhel je menší než 90°, žebra jsou umístěna svisleji, lopatky mají vzhled křídel a u hyperstenické formy mají tyto orientační body opačný směr.

V závislosti na poškození plic a pohrudnice nebo změnách v kosterním systému mohou výše uvedené typy hrudníku nabývat specifických patologických forem. Paralytický (výraznější projevy astenického typu) se vyskytuje při chronických procesech vrásnění (sklerózy) v plicích nebo pohrudnici, které obvykle začínají v dětství; soudkovitý, emfyzematózní (ostře výrazné projevy hyperstenického typu) se vyvíjí v důsledku rozsáhlého hyperaerotické expanze (emfyzému) plic, způsobené ztrátou elasticity plicní tkáně a neschopností plic se při výdechu zhroutit, což je doprovázeno snížením respirační exkurze charakteristické pro emfyzematózní hrudník. Nesprávné formování kostry u křivice v dětství vede k tzv. rachitickému hrudníku s vyčnívající hrudní kostí („kuřecí prsa“). V souvislosti se změnami kosterního systému se rozlišuje trychtýřovitý hrudník (prohnutí hrudní kosti směrem dovnitř - „ševcovský hrudník“) a člunkovitý hrudník (běžné lodičkové prohnutí horní části hrudní stěny zepředu). Zvláštní význam mají změny tvaru hrudníku v souvislosti se zakřiveními hrudní páteře: lordóza (přední konvexnost páteře), kyfóza (zadní konvexnost páteře),skolióza (boční zakřivení páteře), ale zejména kyfoskolióza, kdy se srdce a velké cévy, včetně plicních, ocitají v neobvyklých podmínkách, což vede k postupnému rozvoji srdečního selhání pravé komory („kyfoskoliotické srdce“).

Vyšetření, zejména dynamické, s využitím hlubokého dýchání, umožňuje odhalit asymetrie hrudníku: asymetrii tvaru (vyboulení, retrakce) a asymetrii účasti na dechovém aktu. Vyboulení odpovídající poloviny hrudní stěny s vyhlazením mezižeberních prostor se obvykle vyvíjí za přítomnosti tekutiny ( pleuritida, hydrothorax) nebo plynu ( pneumotorax ) v pleurální dutině, někdy s rozšířeným infiltrátem (pneumonie) nebo velkým plicním nádorem. Retrakce jedné poloviny hrudníku se pozoruje při rozšířeném fibrotickém procesu, který zmenšuje plíci, a při rozvoji obstrukční atelektázy (kolapsu) laloku plic v důsledku zablokování průdušky drenážní tento lalok (endobronchiální nádor, vnější komprese, cizí těleso v lumen průdušky). Obvykle ve všech těchto případech polovina hrudníku odpovídající deformaci zaostává v dýchání nebo se dechového aktu vůbec neúčastní, a proto má detekce tohoto jevu důležitý diagnostický význam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]