Nálevka hrudníku

Nálevka (pectus excavalus) je vývojovým defektem v podobě deprese hrudní kosti a žeber, doprovázené různými funkčními poruchami dýchacího a kardiovaskulárního systému.

Nálevkovitě tvarovaný hrudník poprvé popsal G. Bauhinus v roce 1600. V zahraničí provedl v roce 1899 první operaci u pacienta s podobnou deformací A. Tietze, který provedl resekci změněné dolní části hrudní kosti.

[1], [2], [3], [4],

Příčiny nálevka hrudníku

Nálevka je zpravidla vrozená vada. Podrobná klasifikace etiopatogenetických konceptů deformace nálevkovitého hrudníku kombinuje čtyři hlavní skupiny teorií:

• První skupina teorií spojuje vývoj nálevkovitě tvarované deformity s nerovnoměrným růstem kostních a chrupavkových útvarů hrudníku, jakož i xiphoidního procesu, v důsledku embryonální inferiority apophysial a epifýzových růstových zón. Sternum a chrupavkovité dělení žeber jsou zaostalé v jejich vývoji. Tvorba hrudníku je nerovnoměrná. Mění svůj tvar, objem a velikost, což se projevuje snížením sterno-vertebrální vzdálenosti a zploštěním samotného hrudníku.
• Druhou skupinu představují teorie vysvětlující vznik nálevkovitě tvarované deformace vrozenými změnami membrány: zkrácení a zaostávání ve vývoji sternální části, přítomnost zkráceného sterno-diafragmatického vazu. Žebra mají nadměrný šikmý nebo šikmý směr, v důsledku čehož se mění poloha svalů hrudníku, jakož i diafragmy, zejména jejích předních částí v místě připojení k obloukům v pobřežních obloucích.
• Třetí skupina kombinuje teorie, které naznačují, že nálevka je výsledkem nedokonalého vývoje hrudní kosti v embryonálním období, dysplazie pojivové tkáně, což zase vede k anatomickým a topografickým a klinickým a funkčním změnám nejen ze samotného hrudníku, ale také dýchacích a kardiovaskulárních systémů a projevuje se metabolickými poruchami celého organismu. Někteří autoři identifikují spolehlivé dysplastické znaky indikující vrozenou povahu onemocnění. Patří mezi ně Mongoloidní incize očí, arachnodakticky, vysoký patra, hyperelasticita kůže, dysplazie ušních boltců, dystostenom, skolióza, prolaps mitrální chlopně, umbilická hernie, slabost svěrače. Rovněž je třeba poznamenat, že přítomnost více než čtyř z uvedených příznaků u pacientů je nepříznivým prognostickým znakem.
• Čtvrtá skupina zahrnuje eklektické teorie, které vysvětlují vznik nálevkovité deformity nesprávnou polohou plodu v děloze během podvýživy nebo infekčních procesů v mediastinu.

Není pochyb o tom, že u některých pacientů s nálevkovým hrudníkem je tato deformace dědičným defektem, X. Novak zkoumal 3 000 žáků a zjistil, že v 0,4% je zjištěna deformita, a mezi svými příbuznými byl nalezen nálevkový hrudník u 38% vyšetřených. Vrozená povaha onemocnění je potvrzena kombinací s dalšími vrozenými malformacemi.

V současné době je nálevková nálevka ve většině případů spojena s dyschondroplasií. V časných stádiích embryonálního období (prvních 8 týdnů) je vývoj chrupavkových buněk žebra a hrudní kosti zpožděn. V důsledku toho zůstává v době porodu embryonální chrupavka, charakterizovaná křehkostí v důsledku nadměrného vývoje struktur měkkých tkání a kvantitativního nedostatku buněk chrupavky. O.A. Malachov a spoluautor (2002) považují dyshistogenezi hyalinní chrupavkové tkáně za hlavní faktor při tvorbě a progresi deformity hrudníku, což vede k nerovnoměrnému vývoji hrudních prvků v důsledku rychlého růstu žeber s následnými oběhovými poruchami a respirační biomechaniky.

Nálevkovitá deformace hrudníku snižuje objem hrudníku, což vede k hypertenzi v plicním oběhu, chronické hypoxémii, funkčnímu poškození vnitřních orgánů hrudní dutiny, změnám v acidobazickém stavu a metabolismu vodní soli při tvorbě začarovaného kruhu. Na druhé straně změny v připojovacích bodech svalů zapojených do dýchacího ústrojí způsobují jejich atrofii, ztrátu pružnosti, tón a degenerativní znovuzrození, což je potvrzeno elektromyografií dýchacích a pomocných svalů vyšetřených v klidu a při zátěžových testech, jakož i histologickým vyšetřením v oblasti dýchacích cest. Dobu provozu. Tyto změny vedou ke snížení pružnosti a pohyblivosti hrudníku, snížení jeho exkurze a rozvoji přetrvávajícího paradoxního dýchání. Kromě toho je zaznamenána bronchiální komprese, vytěsnění mediastina a torze velkých cév, což narušuje činnost dýchacího ústrojí a plicního oběhu.

[5], [6], [7]

Symptomy nálevka hrudníku

Nálevka je u novorozenců viditelná ve formě malé deprese. Charakteristickým znakem u kojenců je příznak „paradoxu inhalace“: když vdechujete, a to zejména při plačících dětech nebo pláče, zvětšuje se deprese hrudní kosti a žeber. G.I. Bairov uvádí, že v polovině dětí deformace hrudníku a paradoxní dýchání zmizí v prvních měsících života. A pouze ve druhé polovině, s jejich růstem, roste deprese hrudní kosti. Během tohoto období se začnou objevovat okraje pobřežních oblouků a brázdy vytvořené pod ním. Hrany žeber vyčnívají směrem dopředu a vytvářejí dojem vzestupu. Tyto změny jsou zaměněny za příznaky křivice.

Zvýšení kmene v první polovině roku může vést k dysfunkci orgánů hrudníku, náchylnosti k respirační onemocnění horních cest dýchacích, chronická pneumonie.

U některých dětí je zaznamenáno strideální dýchání - obtížné pískání vdechování je doprovázeno velkým napětím dýchacích svalů, retrakcí jugulární dutiny, epigastrickou oblastí a mezirebrovým prostorem, což je způsobeno rostoucím negativním pohybem v hrudní dutině. Na EKG u dětí zpravidla nenajdete změny.

Nálevkovitá hrudník se po 3 letech věku jeví jako obzvláště jasná. Do této doby se obvykle dokončí postupný přechod na pevné zakřivení hrudní kosti a žeber. Vzhled a držení těla jsou typické pro nálevkovitou hruď.

Kyfóza kyčle se zvyšuje, zřídka se zezadu stává plochá. Tam může být boční zakřivení páteře. Při vyšetření snížil ramenní opasek, vystupující břicho je zarážející. Hruď je zploštělá, v oblasti hrudní kosti je určena nálevka hrudníku.

Hloubka a objem nálevky se může lišit v různých mezích v závislosti na závažnosti patologie a věku pacienta. Hloubka nálevky se měří vzdáleností od roviny spojující oba okraje prohloubení k horní části násypky. Navíc jeho hodnota může být určena množstvím obsahující kapaliny. Objem nálevky malých deformací je 10-20 cm ³, a když je exprimován - 200 cm ³ nebo více u dospělých.

[8], [9], [10]

Etapy

N.I. Kondratin vyvinul klasifikaci deformace nálevkovitého hrudníku, ve které jsou pacienti obvykle rozděleni do skupin podle klinického průběhu onemocnění, formy, typu a závažnosti deformity.

Existují tři stupně deformace hrudní kosti s přihlédnutím k hloubce násypky a stupni posunutí srdce:

• I stupeň - hloubka kráteru až 2 cm, není tam žádný posun srdce;
• II stupeň - hloubka deformace do 4 cm, posunutí srdce do 2-3 cm;
• Stupeň III - hloubka deformace větší než 4 cm, srdce je posunuto o více než 3 cm.

Stupeň deformity hrudní kosti určuje klinický průběh onemocnění.

V tomto ohledu jsou izolovány kompenzované, subkompenzované a dekompenzované stadia onemocnění.

• V kompenzovaném stádiu je detekován pouze kosmetický defekt, nejsou funkční poruchy nebo jsou minimální. Tato fáze onemocnění zpravidla odpovídá stupni I deformace hrudníku.
• Subkompenzovaný stupeň deformace odpovídá stupni II deformace. Současně jsou zaznamenány mírné funkční poruchy srdce a plic.
•   Při dekompenzovaném stupni se zjistí III. Stupeň náchylnosti nálevky s významnými funkčními poruchami.

Rozlišují deformace ve tvaru, rozlišují obyčejný a plochý-trychtýřovitý tvar, a vzhledem jsou symetrické a asymetrické (pravostranné, levostranné).

• Plochá korunka ve většině případů je výsledkem vývoje hluboké nálevky.
• Symetrická forma deformace se vyznačuje rovnoměrným vývojem obou polovin hrudníku,

Někteří autoři doplňují klasifikaci N.I. Kondrashin rozlišuje následující formy hrudní kosti s nálevkovitou deformací plochou, zahnutou a hrudní kostí s osteofyty.

Diagnostika nálevka hrudníku

Pro posouzení funkce plic se provádí elaktromyografické studium respiračního (interkonstálního) a pomocného (nodativní a lichoběžníkové).

Elektromyografická studie odhalila strukturální změny v dýchacích svalech a hrudníku u poloviny pacientů s deformací nálevkovitého hrudníku. Tyto indikátory jsou argumentem ve prospěch dysfunkce motoneuronů míchy.

Děti s těžkou deformací hrudníku jsou astenické, zaostávají ve fyzickém vývoji, mají slabou svalovou soustavu a vegetativně-cévní dystonii, protože prudký pokles kapacity plic (15-30%) a výrazný projev srdeční a plicní nedostatečnosti ztěžují výměnu krve. Často si pacienti stěžují na únavu a bodnou bolest v srdci. Snížená exkurze hrudníku a bránice, dysfunkce vnějšího dýchání vede ke změně redox procesů v těle. To se projevuje porušením výměny sacharidů, proteinů a vody a soli, jakož i acidobazického stavu.

Pro objektivní posouzení stavu vnitřních orgánů u pacientů s deformací nálevkovitého hrudníku je funkce vnějšího dýchání vyšetřena speciální technikou, vitální kapacitou plic a rezervním objemem inhalace a výdechu.

Nárazová deformita hrudníku je charakterizována nedostatečnou expanzí plic, což snižuje "plicní membránu", přes kterou dochází k výměně plynu. Kvůli neúplné expanzi plic se zvyšuje "anatomický mrtvý prostor" a snižuje se ventilace alveolární ventilace. Pro kompenzaci těchto poruch tělo zvyšuje perfuzi plic, což vede k hypertrofii pravé komory. Funkční poruchy kardiovaskulárního a respiračního systému u pacientů s deformací nálevkovitého hrudníku vedou k hypoxii tkání, změnám v enzymatických a metabolických procesech.

Vitální kapacita plic (VC) v normálním rozmezí byla zaznamenána pouze u 21% pacientů s deformací hrudníku stupně II. Mírná odchylka VC byla ve 45%, výrazný pokles o 6%. U pacientů s III stupněm deformity nejsou pozorovány normální hodnoty VC. Nálevkovitě tvarovaná deformita hrudníku je zpravidla propojena s deformací přední stěny hrudníku a zhoršenou respirační funkcí. Tendence je jednosměrná: čím vyšší je stupeň deformace, tím výraznější je zhoršená ventilace plic.

V průběhu elektrokardiografické studie vykazovala většina pacientů různé abnormality (81-85), takže ve 40% případů blokáda pravé nohy Guissy, sinusové arytmie (10%) byla zaznamenána odchylka elektrické osy srdce vpravo a vlevo (9%), hypertrofie levé komory (8%) a jiné abnormality.

Echokardiografické vyšetření ukázalo prolaps mitrální chlopně a abnormální uspořádání akordu v levé komoře.

Analýza dat EKG a EchoCG nám umožňuje dospět k závěru, že se zvýšením stupně deformity vzrůstá četnost poruch aktivity kardiovaskulárního systému.

Kromě klinické metody vyšetřování používejte radiologické - nejpřesnější.

Podle rentgenového vyšetření zhodnotit stupeň deformity nálevky a stupeň kyfózy hrudní páteře. A také metoda pomáhá odhalit povahu změn v hrudních orgánech. Rentgenové vyšetření se provádí ve dvou standardních projekcích: anteroposterior a lateral. Pro lepší kontrast hrudní kosti se ve středové linii fixuje drát nebo proužek radiopropustného materiálu. Stupeň deformace je hodnocen Gizyckým indexem (Gizicka, 1962). Stanoví se na laterálních rentgenových snímcích poměrem nejmenší velikosti retrosternálního prostoru (od zadního povrchu hrudní kosti k přednímu povrchu páteře) k největšímu. Kvocient získaný dělením 0,8-1 (norma - 1) charakterizuje deformaci 1. Stupně. Od 0,7 do 0,5 - II stupně, méně než 0,5 - III stupně.

Index Gizycka je dodnes nejjednodušším radiologickým indikátorem pro stanovení stupně deformity hrudníku a rozhodování o otázce chirurgického zákroku. U některých pacientů na laterálním rentgenovém snímku odhalte exostózové výrůstky na vnitřní stěně hrudní kosti, její zahuštění, což významně snižuje retrosternální prostor. V těchto případech existuje nesoulad mezi velikostí deformace a funkčním poškozením.

Posouzení kvantitativních vztahů dýchací kapacity různých částí plic, VN Stepnov a V.A. Mikhailov použil metodu radiopneumografie.

Rentgenové vyšetření vyhodnocuje stupeň kyfózy hrudní páteře před a po chirurgické korekci. 66% pacientů s deformací nálevkovitého hrudníku má cystickou deformitu stupně II a u 34% kyfózy 34%.

První zpráva o studii struktury hrudníku a hrudní dutiny u pacientů s deformací nálevkovitého hrudníku pomocí rentgenové tomografie se objevila v roce 1979 (Soteropoulos G „Cigtay O., Schellinger P.). Tato metoda má velkou hodnotu pro hrudní operaci, zejména když je nutné vizualizovat orgány hrudní dutiny.

Ultrazvukové vyšetření metodou polypospozičního snímání v podélných a příčných rovinách se široce používá k posouzení stavu nejen vnitřních struktur hrudní dutiny, ale také metody hodnocení kostních a chrupavkových struktur hrudníku, a to jak před, tak po chirurgických zákrocích.

Jedním z hlavních předoperačních vyšetření pacientů s potopenými prsy je psychologické vyšetření, protože podle různých autorů trpí komplexem méně než 78,4 až 100% pacientů. Zejména s věkem se zvyšují sazby, které nepříznivě ovlivňují vývoj a růst dítěte; apatie, plachost a odcizení ve vztazích s vrstevníky, negativismem a lhostejností vůči rodičům. Kombinace patologického psychologického stavu a fyzické a funkční nedostatečnosti neumožňuje dětem vést plnohodnotný společenský život.

[11]

Léčba nálevka hrudníku

Konzervativní léčba nálevkovitého hrudníku

Fyzikální terapie, dechová cvičení, masáž hrudníku, fyzioterapie, hyperbirová okysličování, terapeutické plavání nezbavují pacienta deformace hrudníku, ale musí být provedena konzervativní opatření. Aby se zabránilo progresi deformity, posílit svalový rám a fyzický vývoj dítěte, zabránit rozvoji deformací páteře, normalizovat držení těla, zvýšit kapacitu plic.

[12], [13], [14]

Chirurgické ošetření nálevky hrudníku

[15], [16], [17], [18]

Indikace pro chirurgii

Většina ortopedů zapojených do thoracoplasty pro nálevkovité deformity hrudníku se drží indikací pro chirurgické pečení, které navrhl G. A. Bairov (1982). Existují funkční, ortopedické a kosmetické indikace pro chirurgický zákrok.

• Funkční indikace jsou způsobeny dysfunkcí vnitřních orgánů hrudní dutiny.
• Ortopedické indikace jsou způsobeny potřebou změnit zlomenou polohu a zakřivení páteře.
• Kosmetické indikace jsou spojeny s přítomností fyzické vady, která narušuje estetiku těla.

Uplatnění moderních metod vyšetření a přikládání velkého významu psychologickému stavu pacienta. A.V. Vinogradov (2005) navrhl indikace a kontraindikace pro chirurgickou léčbu dětí s deformacemi hrudníku, včetně posttraumatických a vrozených vad.

[19], [20], [21], [22], [23]

Absolutní indikace pro chirurgii

• Deformace hrudníku hrudníku III a IV stupně,
• Vrozené a získané deformity hrudníku, které nezpůsobují funkční poruchy v dýchacích a kardiovaskulárních systémech, ale způsobují poruchy psychického stavu pacienta.
• Polský syndrom, doprovázený defektem kostí a chrupavek hrudníku a poklesem v důsledku jeho rámce a ochranných vlastností.
• Vrozené trhliny hrudní kosti u dětí všech věkových skupin.

[24], [25]

Relativní indikace pro chirurgii

• Deformace hrudníku bez defektů kostní a chrupavkové kostry hrudníku, které nevyvolávají funkční ani psychologické poruchy.
• Získané deformity hrudníku po úrazech, zánětlivých onemocněních a chirurgických zákrocích.

I přes jednoduchost a srozumitelnost indikací pro chirurgickou léčbu nálevkovitého hrudníku, mnoho ortopedických chirurgů zvažuje deformaci stupně II-III s přítomností funkčních poruch jako hlavní indikací pro operaci.

[26], [27], [28], [29]

Kontraindikace pro chirurgickou léčbu

• Závažná souběžná patologie centrálního nervového systému, kardiovaskulárních a respiračních systémů.
• Duševní retardace střední, těžká a hluboká.

Neexistují žádná jasná doporučení týkající se věku pacientů, kteří potřebují torakoplastiku pro deformaci prsní buňky ve tvaru trychtýře. V podstatě ortopedové poskytují údaje o chirurgických zákrocích u adolescentů, přičemž tuto skutečnost odůvodňují tím, že malé děti neodhalují funkční abnormality. Nálevka má závažná funkční poškození v pubertální a adolescenci, protože vysoké kompenzační schopnosti dětského těla dlouhodobě udržují dýchací a kardiovaskulární funkce, které jsou blízké normálu. Tato okolnost často vede k chybnému závěru o odmítnutí operace u malých dětí.

Vzhledem k tomu, že se zlepšila chirurgická léčba pacientů s deformací nálevky, navrhla se klasifikace metodami chirurgické léčby.

Pro praktickou aplikaci operací pro deformaci nálevkovitého hrudníku navrhl V.I., Geraskin et al., 1986) dělení metod thoracoplasty a fixace komplexu sterno-rib do následujících skupin.

1. Radikální chirurgie (thorakoplastika):

Podle způsobu mobilizace komplexu hrudní a hrudní kosti:

• subnaskulatorová resekce deformované chrupavky žebra, příčná sternotomin;
• dvojitá chondrotomie, příčná sternotomie;
• laterální chondrotomie, sternotomie ve tvaru T
• kombinace a další vzácné modifikace.

Podle metody stabilizace komplexu sternumfire;

• použití vnější trakce hrudní kosti;
• s použitím vnitřních kovových svorek;
• s použitím kostních štěpů;
• bez použití speciálních fixátorů komplexu sternocore.

2. Operace s rotací sternocore komplexu o 180:

• volná revoluce komplexu hrudníku:
• obrácení komplexu mleziva se zachováním horního vaskulárního pedikulu;
• puč medulárního komplexu při zachování spojení s břišními svaly.

3. Paliativní chirurgie:

Existují tři nejběžnější způsoby, jak mobilizovat sterno-costální komplex pomocí násypky.

• Dílčí resekce chrupavky žeber, příčná sternotomie.
• Boční chondrotomie, sternotomie ve tvaru T.
• Dual (parasgernadia a lateral) chondrotomie, příčná sternotomie.

[30], [31], [32], [33]

Pooperační komplikace nálevky

Nejčastější komplikace po thorakoplastice jsou hemotorax (20,2%), hnisání kůže (7,8%), pneumotorax (6,2%), subkutánní hematomy (i, 7%), pooperační pneumonie (0,6%), pohrudnice (0,9%). Kromě uvedených komplikací, bez statistického objasnění, mediastinitidy, sepse, osteomyelitidy hrudní kosti, migrace fixace, sekundárního krvácení, nekrózy kůže, střevní parézy, hemoperikarditidy, perikarditidy, myokarditidy, keloidních jizev jsou izolovány.

V časném pooperačním období je pro včasné zjištění komplikací sledována hemodynamika, dýchání, diuréza a celkový stav pacientů. Po obnovení nezávislého dýchání pacienta se pacient obvykle převede na jednotku intenzivní péče, kde se symptomatická léčba nálevky provádí po dobu 3-5 dnů. Od prvního dne předepsaná antibakteriální léčba. Mnozí chirurgové považují odvodnění retrosternálního prostoru za aktivní sání Redonem za 3 dny za povinné, dutina hrudníku je vypuštěna polyethylenovou trubicí. Po převedení pacienta na specializované pracoviště je předepsán komplex léčebných cvičení a dechových cvičení za účelem zlepšení funkce kardiorespiračního systému. Ve stejném období A.F., Krasnov a V.N. Stepnov podle speciálně navržené metody aplikuje hyperbarickou oxygenaci v kombinaci s fyzioterapií a elektrickou stimulací dýchacích svalů.

Pacienti, kteří mají násypku, by měli být v lékárně dlouho. Děti po chirurgických zákrocích by měly být v sanatoriu označeny za léčbu zlepšující zdraví.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Účinnost nálevky hrudníku

Nálevka po operaci je vyhodnocena na následující stupnici: dobrá, uspokojivá a neuspokojivá.

• Dobrým výsledkem je absence stížností na kosmetický defekt, index Gizyckoi (IG) je 1,0, úplné obnovení anatomického tvaru přední stěny hrudníku.
• Uspokojivý výsledek - stížnosti na zbytkové deformity přední stěny hrudníku (mírná deprese nebo vyboulení hrudní kosti, lokální zatažení žeber), IG je 0,8.
• Neuspokojivý výsledek - stížnosti kosmetické vady, opakování deformity na počáteční hodnotu, IG menší než 0,7,

Nejúčinnější a nejobjektivnější hodnocení různých chirurgických zákroků pro deformaci nálevkovitého hrudníku poskytuje Yu.I. Pozdnikin a I.A. Komolkin.

Autoři po mnoho let v eliminaci deformity nálevky používali čtyři různé chirurgické metody:

• thoracoplasty GI Bairov;
• thoracoplasty od N.I. Kondrashin;
• thoracoplasty podle Paltie;
• tunel chondrotomie (Pozdnikin Yu.I. A Komolkin IA).

Vzhledem k významné účinnosti a patognomonicitě by měla být do tabulky vzdálených výsledků chirurgické léčby pacientů s deformitou nálevky dle A.F. Zahrnuta rekonstrukční kombinovaná muskuloskeletální plastika hrudníku. Krasnov a V.N. Stepnovu.

Rekonstrukční léčba nálevky je naléhavým problémem ortopedie a hrudní chirurgie. Zahraniční i domácí chirurgové navrhli značný počet poměrně účinných metod chirurgické korekce, kombinující šlachově svalovou plastiku, kostní štěp, fixaci sternokorbitálního komplexu s kovovými destičkami. Nálevka by měla být léčena metodou, která bude optimální, s ohledem na fyziologický stav pacienta.