Nespecifická ulcerózní kolitida

Ulcerózní kolitida je chronické ulcerózní zánětlivé onemocnění sliznice tlustého střeva, nejčastěji charakterizované krvavým průjmem. Mohou se objevit extraintestinální příznaky nespecifické ulcerózní kolitidy, zejména artritidy. Dlouhodobé riziko rakoviny tlustého střeva je vysoké. Diagnóza se stanoví kolonoskopií. Léčba nespecifické ulcerózní kolitidy zahrnuje 5-ASA, glukokortikoidy, imunomodulátory, anticytokiny, antibiotika a někdy i chirurgický zákrok.

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje ulcerózní kolitidu?

Příčiny nespecifické ulcerózní kolitidy nejsou známy. Předpokládanými etiologickými faktory jsou infekce ( viry, bakterie ) a špatná výživa (strava s nízkým obsahem vlákniny). Mnozí považují právě tento faktor za predisponující k rozvoji onemocnění.

Příčiny ulcerózní kolitidy

Ulcerózní kolitida obvykle začíná v konečníku. Onemocnění může být omezeno na konečník (ulcerózní proktitida) nebo postupovat proximálně a někdy postihovat celé tlusté střevo. Vzácně je postiženo celé tlusté střevo najednou.

Zánět u ulcerózní kolitidy postihuje sliznici a submukózní vrstvu a mezi normální a postiženou tkání je zachována jasná hranice. Pouze v závažných případech je postižena svalová vrstva. V raných stádiích se sliznice jeví erytematózní, jemně granulovaná a drobivá, se ztrátou normálního cévního vzoru a často s nepravidelnými oblastmi krvácení. Závažný průběh onemocnění charakterizují velké ulcerace sliznice s hojným hnisavým exsudátem. Nad zóny ulcerované sliznice vyčnívají ostrůvky relativně normální nebo hyperplastické zanícené sliznice (pseudopolypy). Píštěle a abscesy se netvoří.

Fulminantní kolitida vzniká při transmurální ulceraci, která způsobuje lokální ileus a peritonitidu. Během několika hodin až dnů tlusté střevo ztrácí svalový tonus a začíná se dilatovat.

Toxický megakolon (nebo toxická dilatace) označuje naléhavý stav, při kterém závažný transmurální zánět vede k dilataci tlustého střeva a někdy i k perforaci. Nejčastěji k němu dochází, když příčný průměr tlustého střeva během exacerbace přesáhne 6 cm. Obvykle k němu dochází spontánně během velmi těžké kolitidy, ale může být vyvolán opiáty nebo anticholinergními léky proti průjmu. Perforace tlustého střeva významně zvyšuje úmrtnost.

Patogeneze nespecifické ulcerózní kolitidy

Příznaky ulcerózní kolitidy

Krvavý průjem různé intenzity a trvání se střídá s asymptomatickými intervaly. Exacerbace obvykle začíná akutně častým nutkáním na stolici, středně silnými křečovitým bolestmi v podbřišku, ve stolici se nachází krev a hlen. Některé případy se vyvíjejí po infekcích (např. amebiáza, bakteriální úplavice).

Pokud je vřed omezen na oblast rektosigmoidea, může být stolice normální, pevná a suchá, ale mezi stolicemi se může z konečníku uvolňovat hlen smíchaný s červenými a bílými krvinkami. Obecné příznaky ulcerózní kolitidy chybí nebo jsou mírné. Pokud vřed postupuje proximálně, stolice se stává tekutější a častější, až 10krát denně nebo více, se silnou spastickou bolestí a rušivými tenezmy, a to i v noci. Stolice může být vodnatá a obsahovat hlen a často se skládá téměř výhradně z krve a hnisu. V závažných případech mohou pacienti během několika hodin ztratit velké množství krve, což vyžaduje urgentní transfuzi.

Fulminantní kolitida se projevuje náhlým silným průjmem, horečkou až 40 °C, bolestí břicha, příznaky peritonitidy (např. bránění, peritoneální příznaky) a těžkou toxémií.

Systémové příznaky ulcerózní kolitidy jsou charakterističtější pro těžké onemocnění a zahrnují malátnost, horečku, anémii, nechutenství a úbytek hmotnosti. Extraintestinální projevy (zejména kloubní a kožní projevy) jsou vždy přítomny při přítomnosti systémových příznaků.

Příznaky ulcerózní kolitidy

Diagnóza nespecifické ulcerózní kolitidy

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Počáteční projevy ulcerózní kolitidy

Diagnózu naznačuje rozvoj typických symptomů a známek, zejména pokud je onemocnění doprovázeno extraintestinálními projevy nebo anamnézou podobných atak. Ulcerózní kolitidu je třeba odlišit od Crohnovy choroby a dalších příčin akutní kolitidy (např. infekce; u starších pacientů ischemie).

U všech pacientů by měla být stolice vyšetřena na přítomnost enterických patogenů a okamžitým vyšetřením stolice po močení by měla být vyloučena Entamoeba histolytica. Pokud existuje u cestovatelů z epidemiologických oblastí podezření na amebózu, měly by být provedeny sérologické titry a biopsie. U pacientů s anamnézou užívání antibiotik nebo nedávnou hospitalizací by měla být stolice testována na toxin Clostridium difficile. Pacienti s rizikem by měli být testováni na HIV, kapavku, herpes virus, chlamydie a amebózu. U pacientů užívajících imunosupresiva by měly být vyloučeny oportunní infekce (např. cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) nebo Kaposiho sarkom. U žen užívajících perorální antikoncepci se může vyskytnout kolitida; tato kolitida obvykle spontánně odezní po ukončení hormonální terapie.

Měla by být provedena sigmoidoskopie; tento test umožňuje vizuální potvrzení kolitidy a přímou kultivaci pro mikroskopické a bakteriální vyšetření, stejně jako biopsii postižených oblastí. Vizuální vyšetření i biopsie však nemusí být diagnostické, protože podobné léze se vyskytují u různých typů kolitidy. Závažné perianální léze, zhoršená funkce konečníku, absence krvácení a asymetrické nebo segmentální postižení tlustého střeva naznačují spíše Crohnovu chorobu než ulcerózní kolitidu. Kolonoskopie by se neměla provádět okamžitě; měla by být provedena, pokud je indikována, pokud se zánět rozšíří proximálně mimo dosah sigmoidoskopu.

Laboratorní testy by měly být provedeny k odhalení anémie, hypoalbuminémie a elektrolytových abnormalit. Jaterní testy mohou odhalit zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a γ-glutamyltranspeptidázy, což naznačuje možnost primární sklerotizující cholangitidy. Perinukleární protilátky proti cytoplazmě neutrofilů jsou relativně specifické (60–70 %) pro ulcerózní kolitidu. Protilátky proti Saccharomyces cerevisiae jsou relativně specifické pro Crohnovu chorobu. Tyto testy však mezi těmito dvěma onemocněními jasně nerozlišují a nedoporučují se pro rutinní diagnostiku.

Radiografická vyšetření nejsou diagnostická, ale někdy mohou odhalit abnormality. Prostá rentgenová snímek břicha může ukázat edém sliznice, ztrátu haustrace a absenci vytvořené stolice v postiženém střevě. Baryové klystýr ukazuje podobné změny, ale jasněji, a může také prokázat ulceraci, ale neměl by být prováděn v akutní fázi onemocnění. Zkrácený, rigidní tlustý střevo s atrofickou nebo pseudopolypózní sliznicí je často pozorován po několika letech onemocnění. Radiografické otisky palců a segmentální postižení spíše naznačují ischemii střeva nebo možná Crohnovu kolitidu než ulcerózní kolitidu.

Opakující se příznaky ulcerózní kolitidy

Pacienti s prokázaným onemocněním a recidivou typických symptomů by měli být vyšetřeni, ale rozsáhlé vyšetření není vždy nutné. V závislosti na délce trvání a závažnosti symptomů lze provést sigmoidoskopii nebo kolonoskopii a kompletní krevní obraz. Kultivace stolice na mikroflóru, vajíčka a parazity a testování na toxin C. difficile by měly být provedeny v případech atypických znaků relapsu nebo zhoršení symptomů po prodloužené remisi, během infekčního onemocnění, po užívání antibiotik nebo pokud existuje klinické podezření na onemocnění.

Fulminantní příznaky ulcerózní kolitidy

U těžkých akutních exacerbací je nutné provést další vyšetření pacientů. Měly by být provedeny rentgenové snímky břicha vleže na zádech a ve svislé poloze; ty mohou odhalit megakolon nebo intraluminální plyn, který zcela vyplňuje celou délku paralytického tlustého střeva v důsledku ztráty svalového tonu. Vzhledem k riziku perforace je třeba se vyhnout kolonoskopii a baryovému klystýru. Měly by být provedeny kompletní krevní obraz, sedimentace erytrocytů (ESR), elektrolyty, protrombinový čas, APTT, krevní skupina a křížový test.

Pacient by měl být sledován z hlediska peritonitidy nebo perforace. Výskyt známky „ustupující jaterní tuposti“ při perkusi může být prvním klinickým příznakem volné perforace, zejména u pacientů, u kterých mohou být břišní příznaky ulcerózní kolitidy zastřeny užíváním vysokých dávek glukokortikoidů. Rentgenové snímky břicha by měly být prováděny každé 1 nebo 2 dny za účelem sledování dilatace tlustého střeva, intraluminálního plynu a volného vzduchu v peritoneální dutině.

Diagnóza nespecifické ulcerózní kolitidy

Léčba nespecifické ulcerózní kolitidy

Obecná léčba ulcerózní kolitidy

Vyhýbání se syrovému ovoci a zelenině omezuje trauma zanícené sliznice tlustého střeva a může zmírnit příznaky. Vyhýbání se mléku může být účinné, ale pokud není účinné, nemělo by se v něm pokračovat. Loperamid 2,0 mg perorálně 2–4krát denně je indikován při relativně mírném průjmu; při závažnějším průjmu mohou být nutné vyšší perorální dávky (4 mg ráno a 2 mg po každé stolici). V závažných případech by měly být léky proti průjmu používány s maximální opatrností, protože mohou vyvolat toxickou dilataci.

Léze levého boku tlustého střeva

U pacientů s proktitidou nebo kolitidou, která se proximálně nerozprostírá výše než splenická flexura, se jednou nebo dvakrát denně používají klystýry s kyselinou 5-aminosalicylovou (5-ASA, mesalamin) v závislosti na závažnosti procesu. Čípky jsou účinné u distálnějších lézí a pacienti je obvykle preferují. Klystýry s glukokortikoidy a budesonidem jsou méně účinné, ale měly by se také použít, pokud je léčba 5-ASA neúčinná a tolerovaná. Po dosažení remise se dávka pomalu snižuje na udržovací úroveň.

Teoreticky by pokračující perorální podávání 5-ASA mohlo být účinné při snižování pravděpodobnosti šíření onemocnění do proximálního tračníku.

Střední nebo rozsáhlé poškození

Pacientům se zánětem zasahujícím proximálně od splenické flexury nebo celého levého boku, který nereaguje na lokální léky, by měla být kromě klystýrů s 5-ASA podávána i perorální 5-ASA. U závažnějších projevů se přidávají vysoké dávky glukokortikoidů; po 1 až 2 týdnech se denní dávka snižuje přibližně o 5 až 10 mg týdně.

Těžký průběh onemocnění

Pacienti s krvavou stolicí více než 10krát denně, tachykardií, vysokou horečkou a silnými bolestmi břicha by měli být hospitalizováni k podání vysokých dávek intravenózních glukokortikoidů. Léčba ulcerózní kolitidy 5-ASA může pokračovat. Intravenózně by měly být podávány tekutiny pro dehydrataci a anémii. Pacienti by měli být sledováni z hlediska rozvoje toxického megakolonu. Parenterální hyperalimentace se někdy používá jako nutriční podpora, ale jako primární terapie nemá žádnou hodnotu; pacienti, kteří netrpí intolerancí potravy, by měli být krmeni perorálně.

Pacientům, u kterých se během 3–7 dnů nedostaví léčebný účinek, se podává intravenózní cyklosporin nebo se provádí chirurgická léčba. Pokud je léčba účinná, pacienti se převádějí na perorální prednisolon 60 mg jednou denně po dobu přibližně jednoho týdne a v závislosti na klinickém účinku lze dávku při převodu na ambulantní léčbu postupně snižovat.

Fulminantní kolitida

Pokud se rozvine fulminantní kolitida nebo existuje podezření na toxický megakolon:

1. všechny léky proti průjmu jsou vyloučeny;
2. příjem potravy je zakázán a střevní intubace se provádí dlouhou sondou s periodickou aspirací;
3. Předepisuje se aktivní intravenózní transfuze tekutin a elektrolytů, včetně 0,9% roztoku NaCl a chloridu draselného; v případě potřeby krevní transfuze;
4. vysoké dávky glukokortikoidů se podávají intravenózně a
5. antibiotika (např. metronidazol 500 mg intravenózně každých 8 hodin a ciprofloxacin 500 mg intravenózně každých 12 hodin).

Pacient by měl být v lůžku otáčen a překládán do polohy na břiše každé 2–3 hodiny, aby se plyn rozložil v tlustém střevě a zabránilo se progresi distenze. Účinné může být také zavedení měkké rektální sondy, ale mělo by se to provádět s maximální opatrností, aby se zabránilo perforaci tlustého střeva.

Pokud intenzivní péče nevede k významnému zlepšení do 24 až 48 hodin, je nutná chirurgická léčba; jinak může pacient zemřít na sepsi v důsledku perforace.

Udržovací terapie ulcerózní kolitidy

Po účinné léčbě exacerbace se dávka glukokortikoidů snižuje a v závislosti na klinickém účinku se jejich podávání vysazuje; jako udržovací terapie jsou neúčinné. Pacienti by měli užívat 5-ASA perorálně nebo rektálně v závislosti na lokalizaci procesu, protože přerušení udržovací terapie často vede k relapsu onemocnění. Intervaly mezi rektálním podáním léku lze postupně zvyšovat na jednou za 2–3 dny.

Pacienti, u kterých nelze glukokortikoidy vysadit, by měli být převedeni na azathioprin nebo 6-merkaptopurin.

Chirurgická léčba nespecifické ulcerózní kolitidy

Téměř 1/3 pacientů s rozsáhlou ulcerózní kolitidou nakonec vyžaduje chirurgickou léčbu. Totální kolektomie je vyléčením: délka života a kvalita života se vrací do statistických norem, onemocnění se nerecidivuje (na rozdíl od Crohnovy choroby) a riziko rakoviny tlustého střeva je eliminováno.

Nouzová kolektomie je indikována při masivním krvácení, fulminantní toxické kolitidě nebo perforaci. Obvyklými postupy volby je subtotální kolektomie s ileostomií a sešitím rektosigmoidálního konce střeva nebo oprava píštěle, protože většina kriticky nemocných pacientů nesnese rozsáhlejší zákrok. Rektosigmoidní píštěl lze v případě potřeby později uzavřít nebo jej použít k vytvoření ileorektální anastomózy s izolovanou kličkou. Normální oblast konečníku by neměla zůstat neomezeně nemonitorována kvůli riziku aktivace onemocnění a maligní transformace.

Elektivní chirurgický zákrok je indikován u vysoce stupně mucinózní dysplazie potvrzené dvěma patology, zjevného karcinomu, klinicky evidentní striktury celého střeva, růstové retardace u dětí nebo nejčastěji u závažného chronického onemocnění vedoucího k invaliditě nebo závislosti na glukokortikoidech. Občas jsou indikací k chirurgické léčbě také závažné extraintestinální projevy spojené s kolitidou (např. pyoderma gangrenosum). Elektivním zákrokem volby u pacientů s normální funkcí svěrače je restorativní proktokolektomie s ileorektální anastomózou. Tento zákrok vytváří pánevní střevní rezervoár nebo vak z distálního ilea, který je spojen s řitním otvorem. Intaktní svěrač si zachovává obturační funkci, obvykle s 8 až 10 stolicemi denně. Zánět vaku je důsledkem zánětlivé reakce pozorované po tomto zákroku u přibližně 50 % pacientů. Předpokládá se, že je způsoben bakteriálním nadměrným růstem a léčí se antibiotiky (např. chinolony). Probiotika mají ochranné vlastnosti. Většina případů zánětu vaku dobře reaguje na léčbu, ale 5–10 % nereaguje kvůli intoleranci na lékovou terapii. Alternativní chirurgické možnosti zahrnují ileostomii s intestinálním rezervoárem (Koeck) nebo častěji tradiční ileostomii (Brooke).

Je nutné řešit fyzické a psychické problémy spojené s jakýmkoli typem resekce tlustého střeva a dbát na to, aby pacient dodržoval všechna doporučení a dostával psychologickou podporu, která je nezbytná před operací i po ní.

Léčba nespecifické ulcerózní kolitidy

Jaká je prognóza ulcerózní kolitidy?

Ulcerózní kolitida je obvykle chronická s opakujícími se exacerbacemi a remisemi. U přibližně 10 % pacientů se první ataky onemocnění vyvinou akutně s masivním krvácením, perforací nebo sepsí a toxémií. Kompletní regenerace po jediné epizodě je pozorována u 10 %.

Pacienti s lokalizovanou ulcerózní proktitidou mají příznivější prognózu. Závažné systémové projevy, toxické komplikace a neoplastická degenerace jsou nepravděpodobné a z dlouhodobého hlediska se diseminace onemocnění vyskytuje pouze u asi 20–30 % pacientů. Chirurgický zákrok je nutný jen zřídka a délka života je v rámci statistické normy. Průběh onemocnění však může být perzistentní a špatně reagovat na léčbu. Vzhledem k tomu, že diseminovaná forma ulcerózní kolitidy může začít v konečníku a postupovat proximálně, nelze proktitidu považovat za lokalizovaný proces déle než 6 měsíců. Lokalizovaný proces, který postupuje později, je často závažnější a hůře toleruje léčbu.

Rakovina tlustého střeva

Riziko vzniku rakoviny tlustého střeva je úměrné délce trvání onemocnění a rozsahu postižení tlustého střeva, ale ne nutně aktivitě onemocnění. U pacientů s rozsáhlou kolitidou se rakovina obvykle začíná projevovat 7 let po nástupu onemocnění. Celková pravděpodobnost rakoviny je přibližně 3 % po 15 letech od nástupu onemocnění, 5 % po 20 letech a 9 % po 25 letech, s ročním nárůstem rizika rakoviny přibližně o 0,5–1 % po 10 letech onemocnění. U pacientů, kteří mají kolitidu od dětství, pravděpodobně neexistuje žádné riziko rakoviny, a to i přes delší trvání onemocnění.

Pravidelné kolonoskopické sledování, nejlépe během remise, je indikováno u pacientů s dobou trvání onemocnění delší než 8–10 let (s výjimkou izolované proktitidy). Endoskopická biopsie by měla být prováděna každých 10 cm po celé délce tlustého střeva. Jakýkoli stupeň zavedené dysplazie v oblasti postižené kolitidou je náchylný k progresi do pokročilejší neoplazie a dokonce i rakoviny a je striktní indikací k totální kolektomii; pokud je dysplazie striktně omezena na jednu oblast, měl by být polyp kompletně odstraněn. Je důležité odlišit zavedenou neoplastickou dysplazii od reaktivní nebo sekundární regenerativní atypie při zánětu. Pokud je však dysplazie jasně definována, je odložení kolektomie ve prospěch dalšího sledování riskantní strategií. Pseudopolypy nemají žádnou prognostickou hodnotu, ale může být obtížné je odlišit od neoplastických polypů; proto by měl být jakýkoli podezřelý polyp podroben excizní biopsii.

Optimální frekvence kolonoskopického sledování nebyla definována, ale někteří autoři doporučují screening každé 2 roky po dobu 2 desetiletí onemocnění a poté každoročně.

Dlouhodobé přežití po diagnóze rakoviny související s ulcerózní kolitidou je přibližně 50 %, což je srovnatelné s kolorektálním karcinomem v běžné populaci.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]