Diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma

Diabetická ketoacidóza je akutní komplikace diabetes mellitus, která se vyznačuje hyperglykémií (více než 14 mmol/l), ketonémií a rozvojem metabolické acidózy.

[ 1 ]

Epidemiologie

Diabetická ketoacidóza se obvykle rozvíjí u diabetu mellitus 1. typu. Výskyt diabetické ketoacidózy se pohybuje od 5 do 20 případů na 1000 pacientů s diabetem mellitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma

Vývoj diabetické ketoacidózy je založen na těžkém nedostatku inzulínu.

[ 5 ]

Příčiny nedostatku inzulínu

• pozdní diagnóza diabetu;
• vysazení inzulinu nebo nedostatečná dávka;
• hrubé porušení diety;
• interkurentní onemocnění a zákroky (infekce, úrazy, operace, infarkt myokardu);
• těhotenství;
• užívání léků, které mají vlastnosti antagonistů inzulínu (glukokortikosteroidy, perorální antikoncepce, saluretika atd.);
• pankreatektomie u jedinců, kteří dříve netrpěli diabetes mellitus.

[ 6 ]

Patogeneze

Nedostatek inzulínu vede ke sníženému využití glukózy periferními tkáněmi, játry, svaly a tukovou tkání. Obsah glukózy v buňkách se snižuje, což má za následek aktivaci procesů glykogenolýzy, glukoneogeneze a lipolýzy. Jejich důsledkem je nekontrolovaná hyperglykémie. Aminokyseliny vzniklé v důsledku katabolismu bílkovin se také zapojují do glukoneogeneze v játrech a zhoršují hyperglykémii.

Spolu s nedostatkem inzulinu má v patogenezi diabetické ketoacidózy velký význam nadměrná sekrece kontrainsulárních hormonů, především glukagonu (stimuluje glykogenolýzu a glukoneogenezi), dále kortizolu, adrenalinu a růstového hormonu, které mají tuk-mobilizující účinek, tj. stimulují lipolýzu a zvyšují koncentraci volných mastných kyselin v krvi. Zvýšená tvorba a akumulace produktů rozpadu volných mastných kyselin - ketonových tělísek (aceton, kyselina acetooctová, kyselina b-hydroxymáselná) vede ke ketonemii, akumulaci volných vodíkových iontů. Koncentrace bikarbonátu v plazmě klesá, který se vynakládá na kompenzaci kyselé reakce. Po vyčerpání pufrovací rezervy je narušena acidobazická rovnováha, rozvíjí se metabolická acidóza. Akumulace přebytku CO2 v krvi vede k podráždění dýchacího centra a hyperventilaci.

Hyperventilace způsobuje glukosurii, osmotickou diurézu s rozvojem dehydratace. Při diabetické ketoacidóze mohou ztráty těla dosahovat až 12 litrů, tj. 10-12 % tělesné hmotnosti. Hyperventilace zvyšuje dehydrataci v důsledku ztráty vody plícemi (až 3 litry denně).

Diabetická ketoacidóza je charakterizována hypokalemií v důsledku osmotické diurézy, katabolismu bílkovin a snížené aktivity K ⁺ -Na ⁺ -dependentní ATPázy, což vede ke změně membránového potenciálu a uvolňování iontů K ⁺ z buňky podél koncentračního gradientu. U jedinců s renálním selháním, u kterých je narušeno vylučování iontů K ⁺ močí, je možná normo- nebo hyperkalemie.

Patogeneze poruchy vědomí není zcela objasněna. Porucha vědomí je spojena s:

• hypoxický účinek ketonových těl na mozek;
• acidóza mozkomíšního moku;
• dehydratace mozkových buněk v důsledku hyperosmolarity;
• Hypoxie CNS v důsledku zvýšení hladiny HbA1c v krvi a snížení obsahu 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytech.

Mozkové buňky nemají žádné energetické rezervy. Na absenci kyslíku a glukózy jsou nejcitlivější buňky mozkové kůry a mozečku; jejich doba přežití v nepřítomnosti O2 a glukózy je 3–5 minut. V rámci kompenzace se snižuje průtok krve mozkem a snižuje se úroveň metabolických procesů. Mezi kompenzační mechanismy patří i pufrovací vlastnosti mozkomíšního moku.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomy diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma

Diabetická ketoacidóza se obvykle rozvíjí postupně, během několika dnů. Mezi běžné příznaky diabetické ketoacidózy patří příznaky dekompenzovaného diabetu mellitus, včetně:

• žízeň;
• suchá kůže a sliznice;
• polyurie;
• úbytek hmotnosti;
• slabost, adynamie.

Pak se přidávají příznaky ketoacidózy a dehydratace. Mezi příznaky ketoacidózy patří:

• zápach acetonu z úst;
• Kussmaulovo dýchání;
• nevolnost, zvracení.

Mezi příznaky dehydratace patří:

• snížený turgor kůže,
• snížený tonus očních bulv,
• snížení krevního tlaku a tělesné teploty.

Kromě toho se často pozorují příznaky akutního břicha, způsobené dráždivým účinkem ketonových tělísek na sliznici gastrointestinálního traktu, drobné krvácení do pobřišnice, dehydratace pobřišnice a poruchy elektrolytů.

Při těžké, nekorigované diabetické ketoacidóze se rozvíjejí poruchy vědomí, včetně stuporu a kómatu.

Mezi nejčastější komplikace diabetické ketoacidózy patří:

• mozkový edém (vyvíjí se zřídka, častěji u dětí, obvykle vede k úmrtí pacientů);
• plicní edém (často způsobený nesprávnou infuzní terapií, tj. zavedením přebytečné tekutiny);
• arteriální trombóza (obvykle způsobená zvýšenou viskozitou krve v důsledku dehydratace, sníženým srdečním výdejem; v prvních hodinách nebo dnech po zahájení léčby se může vyvinout infarkt myokardu nebo mrtvice);
• šok (je založen na snížení objemu cirkulující krve a acidóze, možnými příčinami jsou infarkt myokardu nebo infekce gramnegativními mikroorganismy);
• přidání sekundární infekce.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma

Diagnóza diabetické ketoacidózy je založena na anamnéze diabetu mellitus, obvykle 1. typu (je však třeba mít na paměti, že diabetická ketoacidóza se může vyvinout i u jedinců s dříve nediagnostikovaným diabetem mellitus; ve 25 % případů je ketoacidotické kóma prvním projevem diabetu mellitus, se kterým pacient přichází k lékaři), charakteristických klinických projevech a laboratorních diagnostických údajích (primárně zvýšení hladiny cukru a beta-hydroxybutyrátu v krvi; pokud není možné analyzovat ketonové látky v krvi, stanovují se ketonové látky v moči).

Laboratorní projevy diabetické ketoacidózy zahrnují:

• hyperglykémie a glukosurie (u jedinců s diabetickou ketoacidózou je glykémie obvykle > 16,7 mmol/l);
• přítomnost ketonových tělísek v krvi (celková koncentrace acetonu, kyseliny beta-hydroxymáselné a acetooctové v krevním séru při diabetické ketoacidóze obvykle přesahuje 3 mmol/l, ale může dosáhnout 30 mmol/l s normou až 0,15 mmol/l. Poměr kyseliny beta-hydroxymáselné a acetooctové při mírné diabetické ketoacidóze je 3:1 a při těžké - 15:1);
• metabolická acidóza (diabetická ketoacidóza je charakterizována koncentrací bikarbonátu v séru < 15 mEq/l a pH arteriální krve < 7,35. U těžké diabetické ketoacidózy je pH < 7.
• nerovnováha elektrolytů (často středně těžká hyponatrémie v důsledku přechodu intracelulární tekutiny do extracelulárního prostoru a hypokalémie v důsledku osmotické diurézy. Hladina draslíku v krvi může být normální nebo zvýšená v důsledku uvolňování draslíku z buněk během acidózy);
• další změny (možná leukocytóza až 15 000–20 000/μl, nemusí být nutně spojena s infekcí, zvýšené hladiny hemoglobinu a hematokritu).

Velký význam pro posouzení závažnosti stavu a určení léčebné taktiky má také studium acidobazické rovnováhy a elektrolytů v krvi. EKG umožňuje identifikovat známky hypokalemie a poruch srdečního rytmu.

[ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

U diabetické ketoacidózy a zejména u diabetického ketoacidotického kómatu je nutné vyloučit další příčiny poruchy vědomí, včetně:

• exogenní intoxikace (alkohol, heroin, sedativa a psychotropní látky);
• endogenní intoxikace (uremické a jaterní kóma);
• kardiovaskulární:
  • kolaps;
  • Adamsovy-Stokesovy ataky;
• jiné endokrinní poruchy:
  • hyperosmolární kóma;
  • hypoglykemické kóma;
  • laktátová acidotická kóma,
  • těžká hypokalemie;
  • nedostatečnost nadledvin;
  • tyreotoxická krize nebo hypotyreózní kóma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalcemická krize;
• mozková patologie (často s možnou reaktivní hyperglykémií) a duševní poruchy:
  • hemoragická nebo ischemická mrtvice;
  • subarachnoidální krvácení;
  • episyndrom;
  • meningitida,
  • traumatické poranění mozku;
  • encefalitida;
  • trombóza mozkového sinu;
• hysterie;
• mozková hypoxie (v důsledku otravy oxidem uhelnatým nebo hyperkapnie u pacientů s těžkým respiračním selháním).

Nejčastěji je nutné odlišit diabetický ketoacidotický a hyperosmolární prekom a kóma od hypoglykemického prekom a kómatu.

Nejdůležitějším úkolem je odlišit tyto stavy od těžké hypoglykémie, zejména v přednemocniční fázi, kdy není možné stanovit hladinu cukru v krvi. Při sebemenších pochybnostech o příčině komatózního stavu je zkušební inzulinová terapie přísně kontraindikována, protože při hypoglykémii může podání inzulinu vést k úmrtí pacienta.

Léčba diabetická ketoacidóza a diabetické ketoacidotické kóma

Pacienti s diabetickou ketoacidózou a diabetickým ketoacidotickým kómatem vyžadují urgentní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče.

Po stanovení diagnózy a zahájení terapie je nutné u pacientů neustále sledovat jejich stav, včetně sledování klíčových hemodynamických parametrů, tělesné teploty a laboratorních parametrů.

V případě potřeby se pacientům provádí umělá plicní ventilace, katetrizace močového měchýře, zavedení centrálního žilního katétru, nasogastrické sondy a parenterální výživa.

Na jednotce intenzivní péče provádějí.

• expresní analýza glukózy v krvi jednou za hodinu při intravenózním podání glukózy nebo jednou za 3 hodiny při přechodu na subkutánní podání;
• stanovení ketonových tělísek v krevním séru 2krát denně (pokud to není možné, stanovení ketonových tělísek v moči 2krát denně);
• stanovení hladiny K, Na v krvi 3-4krát denně;
• studie acidobazické rovnováhy 2-3krát denně až do stabilní normalizace pH;
• hodinové sledování diurézy až do odstranění dehydratace;
• Monitorování EKG;
• monitorování krevního tlaku, srdeční frekvence (HR), tělesné teploty každé 2 hodiny;
• rentgen hrudníku;
• obecné krevní a močové testy jednou za 2-3 dny.

Hlavní směry léčby pacientů jsou: inzulinoterapie (k potlačení lipolýzy a ketogeneze, inhibice produkce glukózy játry, stimulace syntézy glykogenu), rehydratace, korekce elektrolytových poruch a poruch acidobazické rovnováhy, odstranění příčiny diabetické ketoacidózy.

Přednemocniční rehydratace

K odstranění dehydratace se podávají následující léky:

Chlorid sodný, 0,9% roztok, intravenózně kapačkou rychlostí 1-2 l/h v 1. hodině, poté 1 l/h (při srdečním nebo renálním selhání se rychlost infuze snižuje). Délka podávání a objem podávaného roztoku se stanoví individuálně.

Další opatření se provádějí na jednotkách intenzivní péče.

Inzulinová terapie

ICD se zavádí na jednotce intenzivní péče.

• Rozpustný inzulin (lidský geneticky modifikovaný nebo polosyntetický) intravenózně pomalým proudem 10-14 U, poté intravenózně kapačkou (v 0,9% roztoku chloridu sodného) rychlostí 4-8 U/hodinu (aby se zabránilo adsorpci inzulinu na plastu, na každých 50 U inzulinu se přidají 2 ml 20% albuminu a celkový objem se doplní 0,9% roztokem chloridu sodného na 50 ml). Při poklesu glykémie na 13-14 mmol/l se rychlost infuze inzulinu sníží 2krát.
• Inzulin (lidský geneticky modifikovaný nebo polosyntetický) intravenózně kapačkou rychlostí 0,1 U/kg/hodinu, dokud se diabetická ketoacidóza neodstraní (125 U se zředí ve 250 ml 0,9% chloridu sodného, tj. 2 ml roztoku obsahují 1 U inzulínu); při poklesu glykémie na 13-14 mmol/l se rychlost infuze inzulínu sníží 2krát.
• Inzulin (lidský geneticky modifikovaný nebo polosyntetický) IM 10-20 U, Zitem 5-10 U každou hodinu (pouze pokud není možné rychle zavést infuzní systém). Vzhledem k tomu, že komatózní a prekomatózní stavy jsou doprovázeny zhoršenou mikrocirkulací, je narušena i absorpce podávaného IM inzulinu. Tuto metodu je třeba považovat pouze za dočasnou alternativu k IV podání.

Při poklesu glykémie na 11-12 mmol/l a pH > 7,3 přejděte na subkutánní podávání inzulinu.

• Inzulin (lidský geneticky modifikovaný nebo polosyntetický) - subkutánně 4-6 U každé 2-4 hodiny; první subkutánní podání inzulínu se provádí 30-40 minut před koncem intravenózní infuze léků.

Rehydratace

Pro rehydratační použití:

• Chlorid sodný, 0,9% roztok, intravenózně kapačkou rychlostí 1 l během 1. hodiny, 500 ml během 2. a 3. hodiny infuze, 250-500 ml v následujících hodinách.

Pokud je hladina glukózy v krvi

• Dextróza, 5% roztok, intravenózně kapačkou rychlostí 0,5-1 l/h (v závislosti na objemu cirkulující krve, arteriálním tlaku a diuréze)
• Inzulin (lidský geneticky modifikovaný nebo polosyntetický) intravenózně tryskovou metodou 3-4 U na každých 20 g dextrózy.

Korekce elektrolytových poruch

Pacientům s hypokalemií se podává roztok chloridu draselného. Jeho rychlost podávání při diabetické ketoacidóze závisí na koncentraci draslíku v krvi:

Chlorid draselný intravenózně kapačkou 1-3 g/hodinu, délka terapie se stanoví individuálně.

Při hypomagnezémii podávejte:

• Síran hořečnatý - 50% pp, intramuskulárně 2krát denně, dokud se hypomagnezémie neupraví.

Pouze u jedinců s hypofosfatémií (s hladinou fosfátů v krvi

• Dihydrogenfosforečnan draselný intravenózně kapačkou 50 mmol fosforu/den (u dětí 1 mmol/kg/den) do úpravy hypofosfatémie nebo
• Dihydrogenfosforečnan draselný intravenózně kapačkou 50 mmol fosforu/den (u dětí 1 mmol/kg/den) do úpravy hypofosfatémie.

V tomto případě je nutné vzít v úvahu množství draslíku zavedeného jako součást fosfátu.

[ 15 ]

Korekce acidózy

Nebylo prokázáno, že užívání bikarbonátu urychluje normalizaci metabolických parametrů a zvyšuje úspěšnost léčby.

Pouze v případech těžké acidózy (pH

• Hydrogenuhličitan sodný intravenózně tryskovým proudem 44-50 meq/h, dokud pH nedosáhne 7,1-7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hodnocení účinnosti léčby

Mezi známky účinné terapie diabetické ketoacidózy patří eliminace klinických projevů diabetické ketoacidózy, dosažení cílových hladin glukózy v krvi a vymizení ketoacidózy a elektrolytových poruch.

[ 20 ], [ 21 ]

Chyby a neoprávněná jmenování

Zavedení hypotonického roztoku v počátečních fázích léčby diabetické ketoacidózy může vést k rychlému poklesu plazmatické osmolarity a rozvoji mozkového edému (zejména u dětí).

Podávání draslíku, a to i u pacientů s oligo- nebo anurií, může vést k život ohrožující hyperkalemii.

Použití fosfátů při selhání ledvin je kontraindikováno.

Neopodstatněné podávání bikarbonátů (při absenci život ohrožující hyperkalemie, těžké laktátové acidózy nebo při pH > 6,9) může vést k nežádoucím účinkům (alkalóza, hypokalemie, neurologické poruchy, hypoxie tkání, včetně mozku).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Předpověď

Prognóza diabetické ketoacidózy závisí na účinnosti léčby. Úmrtnost u diabetické ketoacidózy zůstává poměrně vysoká a pohybuje se mezi 5-15 %, u osob starších 60 let dosahuje 20 %.