Metabolická acidóza

Metabolická acidóza je porušení stavu kyselých bází, které se projevuje nízkými hodnotami pH v krvi a nízkou koncentrací hydrogenuhličitanu v krvi. V praxi terapeuta je metabolická acidóza jednou z nejčastějších poruch acidobazického stavu. Izolujte metabolickou acidózu s vysokou a normální aniontovou mezerou v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti nezměřených aniontů v plazmě.

[1], [2], [3], [4]

Příčiny metabolická acidóza

Z důvodů souvisejících hromadění ketonu a kyseliny mléčné, selhání ledvin, léky nebo toxiny (vysoký anion gap) a gastrointestinální nebo renální HCO3 ~ ztráta (normální anion mezera).  

V srdci metabolické acidózy dvou mechanismů - zatížení H ⁺  (kyselina s přebytkem vstupu) a ztráty hydrogenuhličitany nebo použití HCO ₃  jako pufr pro neutralizaci těkavé kyseliny.

Zvýšený příjem H ⁺  v těle s nedostatečnou kompenzací vede k rozvoji dvou variant metabolické acidózy - hyperchloremické a acidózy s vysokým aniontovým deficitem.

Toto narušení stavu kyselinové báze se vyvíjí v situacích, kdy  kyselina chlorovodíková ( HCl ) působí jako zdroj zvýšeného příjmu H ⁺, v důsledku čehož jsou extracelulární bikarbonáty nahrazeny chloridy. V těchto případech vzrůst chloridů v krvi nad normální hodnoty způsobuje ekvivalentní snížení koncentrace hydrogenuhličitanu. Hodnoty aniontové mezery se nemění a odpovídají normálním hodnotám.

Acidóza vysoké aniontový deficit se vyvíjí, když je příčinou zvýšených Příchozí iontů H ⁺  v organismu jsou další kyseliny (mléčná při laktátová acidóza, keton kyselina s diabetes mellitus a hladovění, atd). Tyto organické kyseliny nahrazeny hydrogenuhličitan, což vede ke zvýšení aniontové mezery ( AP). Růst aniontové mezery pro každý meq / l bude vést k odpovídajícímu poklesu koncentrace hydrogenuhličitanu v krvi.

Je důležité poznamenat, že existuje blízký vztah mezi stavem základní rovnováhu a draselný homeostázy kyseliny: vývoj poruch stavového přechodu acidobazické dochází K ⁺  z extracelulárního prostoru do intracelulárního prostoru, nebo v opačném směru. Při poklesu pH krve na každých 0,10 jednotek se koncentrace K ⁺  v séru zvyšuje o 0,6 mmol / l. Například u pacienta s hodnotou pH (krev) 7,20  se koncentrace K ⁺ v séru zvyšuje na 5,2 mmol / l. Na druhé straně může hyperkalémie vést k vývoji porušení CBS. Vysoký obsah draslíku v krvi způsobuje acidózu v důsledku snížení vylučování kyseliny ledvinami a inhibice tvorby amoniového aniontu z glutaminu.

I přes úzký vztah mezi stavem acidobazické rovnováhy a draslíku, klinicky zjevné porušení výměny není jasný, díky zahrnutí těchto dalších faktorů, které mají vliv na koncentraci K ⁺  v séru, jako ledvin, katabolické aktivity proteinů, koncentrace inzulínu v krvi a kol. Proto u pacientů s těžkou metabolická acidóza, hyperkalemie i v nepřítomnosti poruch by měl převzít přítomnost homeostázy draselného.

Hlavní příčiny metabolické acidózy

Vysoká aniontová mezera

• Ketoacidóza (diabetes, chronický alkoholismus, poruchy příjmu potravy, hladovění).
• Laktoakidóza.
• Selhání ledvin.
• Toxiny metabolizované na kyseliny:
• Metanol (formiát).
• Etylenglykol (oxalát).
• Paracetaldehyd (acetát, chloracetát).
• salicyláty.
• Toxiny, které způsobují laktátovou acidózu: CO, kyanidy, železo, izoniazid.
• Toluen (zpočátku vysoká aniontová mezera, následná exkrece metabolitů normalizuje mezeru).
• Rabdomyolýza (zřídka).

Normální aniontová mezera

• Gastrointestinální ztráta NSO - (průjem, ileostom, kolostomie, střevní píštěl, použití iontoměničových pryskyřic).
• Ureterosigmoidostomie, urethroileální drenáž.
• Renální ztráta HCO3
• Tubulo-intersticiální onemocnění ledvin.
• Renální tubulární acidóza, typy 1,2,4.
• Hyperpathiróza.
• Acetazolamid, CaCl, MgS04.

Ostatní

• Hypoaldosteronismus.
• Gyperkalémie.
• Parenterální podávání argininu, lysinu, NHC1.
• Rychlé zavádění chloridu sodného.
• Toluen (pozdní projevy)

[5], [6], [7], [8]

Hyperchloremická metabolická acidóza

Příčiny hyperchloremické metabolické acidózy

• Exogenní zatížení kyselinou chlorovodíkovou, chloridem amonným, chloridem argininu. Vyskytuje-li se kyselé roztoky (kyselina chlorovodíková, chlorid amonný, methionin) do těla.
• Ztráta hydrogenuhličitanu nebo zředěné krve. Nejčastěji pozorované u onemocnění gastrointestinálního traktu (těžký průjem, pankreatické píštěle, ureterosigmoidostomiya) když substituce nastává extracelulární hydrogenuhličitanu chloridy (miliekvivalentů miliekvivalentů) jako zpoždění ledvin chlorid sodný, jehož cílem je zachování objemu extracelulární tekutiny. V rámci této varianty, acidóza, anion mezera (AP), vždy odpovídat na normální hodnoty.
• Snížení sekrece kyseliny ledvinami. Také v tomto případě dojde k porušení hydrogenuhličitanu reabsorpce ledvinami. Tyto změny se vyvíjely v důsledku poruchy sekrece H ⁺  v ledvinných tubulů nebo nedostatečné sekrece aldosteronu. V závislosti na úrovni poruch rozlišit proximální renální tubulární acidóze (RTA) (typ 2), distální renální tubulární acidóza (DKA) (typ 1), 4 typy tubulární acidózy s neadekvátní sekrece aldosteronu nebo rezistence k nim.

Proximální renální tubulární metabolická acidóza (typ 2)

Jako hlavní způsobuje proximální tubulární acidóza považován zhoršenou schopnost maximálního proximálního tubulu reabsorpci hydrogenuhličitanu, což vede ke zvýšenému vstupu do distální nefronu oddělena. Normálně reabsorbována v proximálním tubulu všechny filtruje hydrogenuhličitan množství (26 mmol / l), zatímco proximální tubulární acidózy - nižší, což má za následek uvolnění přebytku hydrogenuhličitanu v moči (alkalické moči). Neschopnost ledvin k úplnému reabsorpci vede k vytvoření nového (nižší) úrovni hydrogenuhličitanu v plazmě, který určuje poklesu pH krve. Tento obnoven hladiny bikarbonátů v krvi nyní zcela reabsorbed ledvinami, což se projevuje změna alkalické moči reakce na kyselinu. Jestliže za těchto podmínek je pacientovi podáván bikarbonát tak, aby jeho krevní hodnoty odpovídaly normálním hodnotám, moč se opět stane zásaditou. Tato reakce se používá pro diagnostiku proximální tubulární acidózy.

Kromě defektu reabsorpci hydrogenuhličitanu u pacientů s proximální tubulární acidózy často odhalí další změny proximální funkci kanálku (porucha reabsorpce fosfátu, kyseliny močové, aminokyseliny, glukózu). Koncentrace K ⁺  v krvi je zpravidla normální nebo mírně snížená.

Hlavními onemocněními, při nichž se rozvíjí proximální tubulární acidóza, jsou:

• Fanconiho primární syndrom nebo v rámci genetických onemocnění rodiny (cystinóza, Westphal-Wilson-Konovalovova nemoc, tyrosinémie atd.)
• hyperpakciraidismus;
• onemocnění ledvin (nefrotický syndrom, mnohočetný myelom, amyloidóza, Gougerot-Sjogrenův syndrom, paroxysmální noční hemoglobinurie, renální žilní trombóza, medulární cystická onemocnění ledvin, transplantace ledvin);
• užívání diuretik - acetazolamidu atd.

Distální renální tubulární metabolická acidóza (typ 1)

Když se distální renální tubulární acidóza na rozdíl od proximální tubulární acidóza schopnost reabsorb hydrogenuhličitan není rozbité, ale snížení sekrece H ⁺  v distálním tubulu, což vede k poklesu hodnoty pH moči ne menší než 5,3, přičemž minimální hodnoty v normální moči pH až 4,5-5,0.

Vzhledem k poruchám funkce distálních pacientů kanálků s distální renální tubulární acidózy zcela neschopné vylučovat H ⁺, což vede k potřebě k neutralizaci vznikající při metabolismu vodíkových iontů v důsledku vodíkové plazmě. V důsledku toho hladina hydrogenuhličitanu v krvi často mírně klesá. Často u pacientů s distální renální tubulární acidózou nedochází k tvorbě acidózy a tento stav se nazývá neúplná distální renální tubulární acidóza. V těchto případech výběr H ⁺  zcela dochází v důsledku kompenzačních renálních reakce, které se projevují ve zvýšené tvorbě amoniaku, který zobrazuje přebytečné ionty vodíku.

U pacientů s distální renální tubulární acidózy, obvykle dochází k hypokalémii, vyvinout související s komplikacemi (zpomalení růstu, náchylnost k nefrolitiáze, nefrokalcinózu).

Hlavními onemocněními, u kterých se vyvíjí distální tubulární acidóza, jsou:

• systémová onemocnění pojivové tkáně (chronická aktivní hepatitida, primární cirhóza, tyroiditida, fibrozační alveolitida, Guzero-Sjogrenův syndrom);
• nefrokalcinóza na pozadí idiopatické hyperkalciurie; hyperthyroidismus; intoxikace s vitaminem D; nemoci Westphalia-Wilson-Konovalov, Fabryho choroba; onemocnění ledvin (pyelonefritida, obstrukční nefropatie, transplantační nefropatie); Užívání léků (amfotericin B, analgetika, přípravky na bázi lithia).

Pro diferenciální diagnostiku proximální renální tubulární acidózy a distální renální tubulární acidózy se používají vzorky s naplněním bikarbonátu a chloridu amonného.

U pacienta s proximální renální tubulární acidózou se při zavádění bikarbonátu zvyšuje pH moči a u pacienta s distální renální tubulární acidózou to nedochází.

Vzorek se zatížením chloridu amonného (viz "Metody vyšetření") se provádí, pokud je acidóza mírně exprimována. Pacient je léčen chloridem amonným v dávce 0,1 g / kg tělesné hmotnosti. Během 4-6 hodin se koncentrace hydrogenuhličitanu v krvi sníží o 4-5 meq / l. U pacientů s distální renální tubulární acidózou zůstává pH moči nad 5,5 navzdory poklesu plazmatického hydrogenuhličitanu; s proximální renální tubulární acidózou stejným způsobem jako u zdravých jedinců, pH moči klesne pod 5,5 (často pod 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubulární metabolická acidóza s nedostatečnou sekrecí aldosteronu (typ 4)

Gipoaldosteronizm, stejně jako porušení citlivosti na aldosteron, je považován za příčinu rozvoje proximální renální tubulární acidózy, který vždy dochází při hyperkalemie. To je způsobeno tím, že aldosteron normálně zvyšuje sekreci jak K-, tak H-iontů. Proto s nedostatečnou produkcí tohoto hormonu, dokonce i za normálních GFR, jsou zjištěny hyperkalémie a acidifikace v moči. Při vyšetřování pacientů odhalit hyperkalémii, ne odpovídající stupni selhání ledvin a zvýšení pH moči se sníženou reakci na zatížení chlorid amonný (jako v distální renální tubulární acidózy).

Tato diagnóza je potvrzena detekcí nízkých hodnot aldosteronu a reninu v krevním séru. Kromě toho se hladina aldosteronu v krvi nezvyšuje v závislosti na omezení sodíku nebo na snížení objemu cirkulující krve.

Prezentované symptom známý jako selektivní nebo gipoaldosteronizm syndromu, přičemž identifikační produkty snížena ledvin reninu jako giporeninemichesky gipoaldosteronizm s hyperkalemie.

Příčiny syndromu:

• poškození ledvin, zejména ve fázi chronického selhání ledvin,
• diabetes mellitus,
• léky - NSAID (indomethacin, ibuprofen, kyselina acetylsalicylová), sodná sůl geparinu;
• involutivní změny v ledvinách a nadledvinách ve stáří.

Metabolická acidóza s vysokým nedostatkem aniontů

AP (aniontová mezera) je rozdíl v koncentraci sodíku a součtu koncentrací chloridů a hydrogenuhličitanů:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~, jsou v extracelulární tekutině při nejvyšších koncentracích. Obvykle koncentrace kationtu sodíku přesahuje součet koncentrací chloridů a hydrogenuhličitanu o přibližně 9-13 meq / l. Nedostatek záporných nábojů je zpravidla pokryt negativně nabitými bílkovinami v krvi a jinými neměřitelnými anionty. Tato mezera je definována jako anionová mezera. Obvykle je hodnota aniontové mezery 12 ± 4 mmol / l.

Při zvýšení krevního obsahu nezjištěných aniontů (laktát, ketoacidy, sírany) jsou nahrazeny hydrogenuhličitanem; podle toho, že množství aniontů ([Cl ~] + [NSO ₃ ~]) se snižuje a hodnota aniontových zvyšuje mezery. Proto je aniontová mezera považována za důležitý diagnostický index a jeho definice pomáhá stanovit příčiny vzniku metabolické acidózy.

Metabolická acidóza, která je způsobena akumulací organických kyselin v krvi, je charakterizována jako metabolická acidóza s vysokým AP.

Příčiny vzniku metabolické acidózy s vysokou aniontovou mezerou:

• ketoacidóza (diabetes mellitus, nalačno, intoxikace alkoholem);
• uremia;
• intoxikace se salicylátmi, methanolem, toluenem a ethylenglykolem;
• laktátová acidóza (hypoxie, šok, otravy oxidem uhelnatým atd.);
• otravy paraldehydem.

Ketoacidóza

Obvykle se vyvine, když volné mastné kyseliny nejsou zcela oxidovány na CO ₂  a vodu, což vede ke zvýšené tvorbě kyseliny beta-hydroxymáselné a kyseliny acetoctové. Nejčastěji vzniká ketoacidóza na pozadí diabetes mellitus. Při nedostatku inzulínu a zvýšené tvorbě glukagonu vzrůstá lipolýza, což vede ke vstupu volných mastných kyselin do krve. Současně vzrůstá tvorba ketonových těl v játrech (koncentrace plazmových ketonů přesahuje 2 mmol / l). Akumulace keto-kyselin v krvi vede k nahrazení hydrogenuhličitanu a ke vzniku metabolické acidózy se zvýšenou aniontovou mezerou. Podobný mechanismus je odhalen i při prodloužené hladovění. V této situaci ketony nahrazují glukózu jako hlavní zdroj energie v těle.

lactacidosis

Vyvíjí se s vysokou koncentrací kyseliny mléčné (laktát) a kyseliny pyrohroznové (pyruvát) v krvi. Oba kyseliny jsou normálně vytvářeny v procesu metabolismu glukózy (Krebsův cyklus) a jsou využívány v játrech. Za podmínek, které zvyšují glykolýzu, se prudce zvyšuje tvorba laktátu a pyruvátu. Nejčastěji se laktátová acidóza rozvíjí v šoku, když se z důvodu snížení přívodu kyslíku do tkání v anaerobních podmínkách tvoří laktát z pyruvátu. Diagnóza laktátové acidózy se zvyšuje, když je zjištěna vysoká koncentrace laktátu v krevní plazmě a detekována metabolická acidóza s velkou aniontovou mezerou.

Acidóza s otravou a intoxikací

Intoxikace léky (kyselina acetylsalicylová, analgetika) a takové materiály, jako je ethylenglykol (nemrznoucí složka), methanol, toluen, mohou také vést k metabolické acidózy. Zdrojem H ⁺  v těchto situacích je kyselina salicylová a kyselina šťavelová (s otravou ethylenglykolem), formaldehydem a kyselinou mravenčí (s intoxikací methanolem). Akumulace těchto kyselin v těle vede k rozvoji acidózy a ke zvýšení aniontové mezery.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uraemie

Těžké selhání ledvin a zejména jeho terminální stadium jsou často doprovázeny vývojem metabolické acidózy. Mechanismus vývoje poruch acidobazického stavu při selhání ledvin je složitý a různorodý. Protože závažnost selhání ledvin se zvyšuje

Počáteční faktory, které způsobily metabolickou acidózu, mohou postupně ztrácet svoji dominantní význam a v procesu se stávají nové faktory, které se stávají vedoucími.

U mírného chronického selhání ledvin je tedy hlavní úlohou ve vývoji poruch kyselé báze snížení celkového vylučování kyselin v důsledku snížení počtu funkčních nefronů. K odstranění denní endogenní produkci H ⁺ produkovaného v parenchymu ledvin, amoniak je nedostatečná, přičemž část neutralizované kyseliny hydrogenuhličitanu (mění charakteristické distální renální tubulární acidózu).

Na druhé straně, v této fázi chronického selhání ledvin se může objevit renální reabsorpci schopnost hydrogenuhličitan, což vede k rozvoji poruch acidobazické typu stav distální renální tubulární acidózy.

S rozvojem těžkým selháním ledvin (GFR přibližně 25 ml / min), což je hlavní faktor rozvoje zpoždění acidózy stává anionty organických kyselin (sírany, fosforečnany), který určuje rozvoj acidózy u pacientů s velkým AP.

Určitým přínosem pro vznik acidózy je také rozvoj hyperkalemií v TPN, který zhoršuje porušení vylučování kyselinou v důsledku inhibice tvorby amoniaku z glutaminu.

Pokud se u pacientů s chronickou renální insuficiencí vyvine hypoaldosteronismus, posiluje se všechny projevy acidózy v důsledku dalšího snížení sekrece H ⁺ a hyperkalemie.

Tedy, u chronického selhání ledvin je možno pozorovat všech provedeních metabolická acidóza: hyperchloremická acidózy s normokalemia, hyperchloremická acidózy s hyperkalemie, acidóza se zvýšenou aniontovou mezerou.

Symptomy metabolická acidóza

Příznaky a příznaky v závažných případech zahrnují nevolnost, zvracení, ospalost, hyperpnoe. Diagnostika je založena na klinických údajích a stanovení složení plynů v arteriální krvi, stejně jako na úrovni plazmatických elektrolytů. Léčba původní příčiny je nutná; Při velmi nízkém pH může být indikováno intravenózní podání NaHC03.

Symptomy metabolické acidózy závisí hlavně na základní příčině. Lehká acidémie se obvykle vyskytuje asymptomaticky. Při závažnější acidémii (pH <7,10), nevolnosti, zvracení, může dojít k únavě. Symptomy mohou také nastat při vyšších úrovních pH, pokud se výskyt acidózy objeví rychle. Nejcharakterističtějším znakem je hyperpnoe (hluboké dechy s normální frekvencí), což odráží vyrovnávací nárůst alveolární ventilace.

Závažná akutní akademie předurčuje rozvoj srdeční dysfunkce s hypotenzí a šokem, ventrikulární arytmií, komatu. Chronická acidémie způsobuje demineralizaci kostí (rachita, osteomalacie, osteopenie).

Diagnostika metabolická acidóza

Identifikace příčiny metabolické acidózy začíná definicí aniontové mezery.

Důvodem pro vysokou aniontové intervalu může být klinicky zřejmé, (např., Hypovolemický šok, hemodialýze je minul), ale z nějakého důvodu je nutné provádět  krevní testy  pro stanovení hladiny glukózy, močoviny v krvi kreatinin, laktát v přítomnosti toxinů. Ve většině laboratořích prováděných ke stanovení úrovně salicylátů, hladiny methanolu a ethylenglykolu není vždy stanovena jejich přítomnost může být převzaty přítomnost osmolar mezery.

Vypočítaná osmolalita séra (2 [Na] + [glukosa] / 18 + močovinového dusíku v krvi / 2,8 + krevního alkoholu / 5) se odečte od měřené osmolarity. Rozdíl více než 10 znamená přítomnost osmoticky účinných látek, které jsou v případě acidózy s vysokou aniontovou mezerou methanolem nebo ethylenglykolem. Přestože příjem ethanolu může způsobit osmolární mezery a rozvoj mírné acidózy, neměl by být považován za příčinu významné metabolické acidózy.

Pokud aniontová mezera v normálním rozmezí a bez zjevné příčiny (např., Průjem), je nezbytné určit hladinu elektrolytu a výpočet močového anion gap ([Na] + [K] - [CI] je normální, včetně pacientů s gastrointestinální ztrátě 30 -50 meq / l). Zvýšení předpokládá přítomnost renálních ztrát HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Léčba metabolická acidóza

Léčba je zaměřena na nápravu původní příčiny. Hemodialýza je nezbytná v případě selhání ledvin a někdy i při otravě ethylenglykolem, metanolem, salicyláty.

Korekce acidémie NaHC03 je indikována pouze za určitých okolností, zatímco u jiných je neškodná. V případě vývoje metabolické acidózy v důsledku ztráty HCO3 nebo nahromadění anorganických kyselin (tj. Acidózy s normální aniontovou mezerou) je terapie HCO3 dostatečně bezpečná a adekvátní. Pokud se však acidóza vyvinula v důsledku akumulace organických kyselin (tj. Acidózy s vysokou aniontovou mezerou), údaje o použití HCO3 jsou nekonzistentní; V takových případech nebylo prokázáno zlepšení míry úmrtnosti a existují určitá rizika.

Při léčbě počátečního stavu a laktáty keto kyseliny je metabolizován v HCO3 tak exogenní HCO3 může vést k nadměrné a metabolické alkalóze. Za všech podmínek HCO3- také to může vést k nadbytku Nan gipervolemii.gipokaliemii a hyperkapnií inhibicí dechového centra. Kromě toho, protože HCO3 neproniká buněčnou membránou dochází korekci intracelulární acidózy, naopak, může dojít ke zhoršení paradoxní, protože část vstupního HCO3- je přeměněn na CO 2, který proniká do buněk a se hydrolyzuje na H a HCO3-.

Alternativou k NaHCO3 je tromethamin, aminoalkohol, který váže jak metabolické (H) tak respirační (HCO3) kyseliny; karbikarb, ekvimolární směs NaHC03 a uhličitanu (tento reaguje s CO2 za vzniku O2); dichloracetát, který stimuluje oxidaci laktátu. Účinnost těchto látek však není prokázána, mohou také vést k různým komplikacím.

Nedostatek draslíku, který je často pozorován při metabolické acidóze, by měl být také korigován perorálním nebo parenterálním podáním KCI.

Tudíž léčba metabolické acidózy spočívá v eliminaci poruch způsobených tímto patologickým procesem, zejména zavedením adekvátního množství hydrogenuhličitanu. Je-li příčinou metabolické acidózy hojení sami, hydrogenuhličitan léčba není považováno za nezbytné, protože normálně fungující ledviny jsou schopny obnovit zásoby hydrogenuhličitan v těle sami během několika dnů. Pokud metabolickou acidózu nelze vyloučit (např. Chronické selhání ledvin), je nutná dlouhodobá léčba metabolické acidózy.