Metabolická alkalóza

Metabolická alkalóza je porucha acidobazické rovnováhy charakterizovaná sníženým množstvím vodíkových a chloridových iontů v extracelulární tekutině, vysokým pH krve a vysokou koncentrací bikarbonátu v krvi. Pro udržení alkalózy je nezbytné zhoršené renální vylučování HCO3~. Mezi příznaky a projevy v závažných případech patří bolest hlavy, letargie a tetanie. Diagnóza je založena na klinických nálezech a měřeních krevních plynů a elektrolytů v plazmě. Je nutná úprava základní příčiny; někdy je indikován intravenózní nebo perorální acetazolamid nebo HCl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny metabolická alkalóza

Hlavními důvody pro rozvoj metabolické alkalózy jsou ztráta H ⁺ tělem a zátěž exogenním bikarbonátem.

Ztráty H ⁺ tělem s rozvojem metabolické alkalózy jsou zpravidla pozorovány při poškození gastrointestinálního traktu a patologii ledvin. V těchto situacích dochází ke ztrátě chloridů současně se ztrátou vodíkových iontů. Reakce těla zaměřená na doplnění ztrát chloridů závisí na typu patologie, což se odráží v klasifikaci metabolické alkalózy.

Ztráta H ⁺ gastrointestinálním traktem

Toto je nejčastější příčina metabolické alkalózy ve vnitřním lékařství.

Klasifikace a příčiny vzniku metabolické alkalózy

Klasifikace	Příčina
Léze gastrointestinálního traktu
Chlorid-rezistentní alkalóza
Alkalóza citlivá na chloridy	Zvracení, výtok ze žaludku, vipózní adenom konečníku nebo tlustého střeva
Poškození ledvin
Alkalóza citlivá na chloridy	Diuretická terapie, posthyperkapnická alkalóza
Chlorid-rezistentní alkalóza s arteriální hypertenzí	Connův syndrom, Itsenko-Cushingův syndrom, adrenogenitální, renovaskulární hypertenze, léky s mineralokortikoidními vlastnostmi (karbenoxolon, kořen lékořice), léčba glukokortikoidy
Chlorid-rezistentní alkalóza s normálním tlakem	Bartterův syndrom, závažné vyčerpání draslíku
Nakládání s bikarbonátem	Masivní bikarbonátová terapie, masivní krevní transfuze, léčba alkalickými výměnnými pryskyřicemi

Žaludeční šťáva obsahuje vysoké koncentrace chloridu sodného a kyseliny chlorovodíkové a nižší koncentrace chloridu draselného. Sekrece 1 mmol/l H ⁺ do lumen žaludku je doprovázena tvorbou 1 mmol/l hydrogenuhličitanů v extracelulární tekutině. Ztráta vodíkových a chlorových iontů během zvracení nebo odsávání žaludeční šťávy sondou je proto kompenzována zvýšením koncentrace hydrogenuhličitanů v krvi. Současně se ztrácí draslík, což vede k uvolňování K ⁺ z buňky s jeho nahrazením ionty H ⁺ (rozvoj intracelulární acidózy) a stimulaci reabsorpce hydrogenuhličitanů. Rozvinutá intracelulární acidóza působí jako další faktor přispívající ke ztrátě vodíkových iontů v důsledku kompenzační reakce projevující se zvýšenou sekrecí buňkami, včetně renálních tubulů, což vede k okyselení moči. Tento složitý mechanismus vysvětluje tzv. „paradoxně kyselou moč“ (nízké hodnoty pH moči za podmínek metabolické alkalózy) při prodlouženém zvracení.

Vývoj metabolické alkalózy způsobené ztrátou žaludeční šťávy je tedy způsoben akumulací bikarbonátů v krvi v reakci na několik faktorů: přímou ztrátou H ⁺ s obsahem žaludku, rozvojem intracelulární acidózy v reakci na hypokalemii a ztrátou vodíkových iontů ledvinami jako kompenzační reakcí na intracelulární acidózu. Z tohoto důvodu je k nápravě alkalózy nutné podávat roztoky chloridu sodného, chloridu draselného nebo HCl.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ztráta H ⁺ ledvinami

V tomto případě se alkalóza obvykle rozvíjí při užívání silných diuretik (thiazidových a kličkových), která odstraňují sodík a draslík ve formě vázané na chlór. V tomto případě dochází ke ztrátě velkého množství tekutin a rozvoji hypovolemie, což je prudký nárůst celkového vylučování kyselin a chloru, což vede k rozvoji metabolické alkalózy.

Současně při dlouhodobém užívání diuretik na pozadí rozvinuté hypovolemie a přetrvávající metabolické alkalózy dochází ke kompenzační retenci sodíku a chloridů a jejich vylučování močí klesá na hodnoty nižší než 10 mmol/l. Tento ukazatel je důležitý v diferenciální diagnostice chlorid-senzitivních a chlorid-rezistentních variant metabolické alkalózy. Při koncentraci chloridů nižší než 10 mmol/l je alkalóza hodnocena jako hypovolemická, chlorid-senzitivní a lze ji korigovat podáním roztoků chloridu sodného.

Symptomy metabolická alkalóza

Příznaky a symptomy mírné alkalózy obvykle souvisí s etiologickým faktorem. Závažnější metabolická alkalóza zvyšuje vazbu ionizovaného vápníku na bílkoviny, což vede k hypokalcemii a symptomům bolesti hlavy, letargie a neuromuskulární dráždivosti, někdy s deliriem, tetanií a záchvaty. Alkalemie také snižuje práh pro nástup příznaků anginy pectoris a arytmie. Související hypokalemie může způsobit slabost.

Formuláře

Posthyperkapnická alkalóza

Posthyperkapnická alkalóza se obvykle rozvíjí po odstranění respiračního selhání. Vývoj posthyperkapnické alkalózy je spojen s obnovením acidobazické rovnováhy po respirační acidóze. V genezi posthyperkapnické alkalózy hraje hlavní roli zvýšená renální reabsorpce bikarbonátů na pozadí respirační acidózy. Rychlé obnovení normálu PaCO2 _{pomocíumělé} plicní ventilace nesnižuje reabsorpci bikarbonátů a je nahrazováno rozvojem alkalózy. Tento mechanismus vývoje poruch acidobazické rovnováhy vyžaduje opatrné a pomalé snižování _PaCO2 v krvi pacientů s chronickou hyperkapnií.

[ 7 ]

Chlorid-rezistentní alkalóza

Hlavní příčinou vývojové alkalózy rezistentní na chloridy je nadbytek mineralokortikoidů, které stimulují reabsorpci draslíku a H ⁺ v distálních částech nefronu a maximální reabsorpci bikarbonátů ledvinami.

Tyto varianty alkalózy mohou být doprovázeny zvýšením krevního tlaku v důsledku zvýšené primární produkce aldosteronu (Connův syndrom) nebo v důsledku aktivace reninového systému RAAS (renovaskulární hypertenze), zvýšené produkce (nebo obsahu) kortizolu nebo jeho prekurzorů (Itsenko-Cushingův syndrom, léčba kortikosteroidy, podávání léků s mineralokortikoidními vlastnostmi: karbenoxolon, kořen lékořice).

Normální krevní tlak se vyskytuje u onemocnění, jako je Bartterův syndrom a těžká hypokalemie. U Bartterova syndromu se hyperaldosteronismus také vyvíjí v reakci na aktivaci systému RAAS, ale extrémně vysoká produkce prostaglandinů, ke které dochází u tohoto syndromu, brání rozvoji arteriální hypertenze.

Příčinou metabolické alkalózy je narušení reabsorpce chloridů ve vzestupném rameni Henleovy kličky, což vede ke zvýšenému vylučování chloridů močí, a to ve spojení s H ⁺, sodíkem a draslíkem. Chlorid-rezistentní varianty metabolické alkalózy se vyznačují vysokou koncentrací chloridů v moči (více než 20 mmol/l) a rezistencí alkalózy na zavedení chloridů a doplnění objemu cirkulující krve.

Další příčinou metabolické alkalózy může být přetížení bikarbonáty, ke kterému dochází při kontinuálním podávání bikarbonátů, masivních krevních transfuzích a léčbě alkalickými výměnnými pryskyřicemi, kdy alkalická zátěž převyšuje schopnost ledvin je vylučovat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika metabolická alkalóza

Pro rozpoznání metabolické alkalózy a adekvátnosti respirační kompenzace je nutné stanovit složení plynů v arteriální krvi a hladiny elektrolytů v plazmě (včetně vápníku a hořčíku).

Příčinu lze často určit z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Pokud příčina není známa a funkce ledvin je normální, měly by se měřit koncentrace K a Cl₂ v moči (hodnoty nejsou diagnostické při selhání ledvin). Hladiny chloridů v moči nižší než 20 mEq/l naznačují významnou renální reabsorpci a naznačují příčinu závislou na Cl. Hladiny chloridů v moči vyšší než 20 mEq/l naznačují formu nezávislou na Cl.

Hladiny draslíku v moči a přítomnost nebo nepřítomnost hypertenze pomáhají rozlišit metabolickou alkalózu nezávislou na chloru.

Draslík v moči <30 mEq/den naznačuje hypokalemii nebo zneužívání projímadel. Draslík v moči >30 mEq/den bez hypertenze naznačuje nadužívání diuretik nebo Bartterův či Gitelmanův syndrom. Draslík v moči >30 mEq/den v přítomnosti hypertenze vyžaduje vyšetření na hyperaldosteronismus, nadbytek mineralokortikoidů nebo renovaskulární onemocnění; testování obvykle zahrnuje plazmatickou aktivitu reninu a hladiny aldosteronu a kortizolu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba metabolická alkalóza

Léčba metabolické alkalózy úzce souvisí s bezprostřední příčinou, která určuje rozvoj této acidobazické nerovnováhy. Léčba základních příčin s úpravou hypovolemie a hypokalemie je nezbytná.

Pacientům s metabolickou alkalózou závislou na chloru se intravenózně podává 0,9% fyziologický roztok; rychlost podávání je obvykle o 50–100 ml/hodinu vyšší než ztráty moči a dalších tekutin, dokud hladina chloridů v moči nepřekročí 25 mEq/l a pH moči se po počátečním vzestupu v důsledku bikarbonaturie nevrátí k normálu. Pacienti s metabolickou alkalózou nezávislou na kyslíku obvykle na rehydrataci nereagují.

U pacientů s těžkou metabolickou alkalózou (např. pH > 7,6) je někdy nutná urgentnější úprava pH plazmy. Lze použít hemofiltraci nebo hemodialýzu, zejména u pacientů s hypervolemií. Acetazolamid 250–375 mg perorálně nebo intravenózně jednou nebo dvakrát denně zvyšuje vylučování HCO3-, ale může také zvýšit ztráty K+ nebo PO4 močí; největšího přínosu lze dosáhnout u pacientů s hypervolemií a diuretiky indukovanou metabolickou alkalózou nebo u pacientů s posthyperkapnickou metabolickou alkalózou.

Intravenózní podání kyseliny chlorovodíkové v roztoku o koncentraci 0,1-0,2 je bezpečné a účinné, ale vzhledem k hyperosmotice a skleróze periferních žil jej lze provádět pouze centrálním katétrem. Dávka je 0,1-0,2 mmol/(kg h) s nutností častého sledování složení plynů v arteriální krvi a hladin elektrolytů v plazmě.

V případě intenzivní ztráty chloridů a H ⁺ gastrointestinálním traktem je nutné podávat roztoky obsahující chlór (chlorid sodný, chlorid draselný, HCl); v případě současného poklesu objemu cirkulující krve je nutné její objem doplnit.

V případě těžké hypokalémie na pozadí nadbytku mineralokortikoidů v těle (Connův syndrom, Itsenko-Cushingův syndrom, Bartterův syndrom, adrenogenitální syndrom) je nutné dodržovat dietu s nízkým obsahem soli, provést chirurgickou léčbu nádoru, který způsobil nadměrnou produkci mineralokortikoidů, použít antagonisty mineralokortikoidů (diuretika: amilorid, triamteren, spironolakton), podávat roztoky chloridu draselného, použít indomethacin a antihypertenziva.

Kromě toho, aby se eliminovala metabolická alkalóza při těžké hypokalémii, která se vyvinula v důsledku dlouhodobého podávání diuretik, je nutné jejich užívání ukončit; při exogenním podávání bikarbonátů zastavit infuze alkalických roztoků a krve.