Hypokalcémie

Hypokalcemie je celková plazmatická koncentrace vápníku nižší než 8,8 mg/dl (

Mezi projevy patří parestézie, tetanie a v závažných případech epileptické záchvaty, encefalopatie, srdeční selhání. Diagnóza je založena na stanovení hladiny vápníku v plazmě. Léčba hypokalcemie zahrnuje podávání vápníku, někdy v kombinaci s vitaminem D.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny hypokalcémie

Hypokalcemie má řadu příčin, z nichž některé jsou uvedeny níže.

Hypoparatyreóza

Hypoparatyreóza je charakterizována hypokalcemií a hyperfosfatemií, které často způsobují chronickou tetanii. Hypoparatyreóza vzniká při nedostatku parathormonu (PTH), často v důsledku odstranění nebo poranění příštítných tělísek během tyreoidektomie. Přechodná hypoparatyreóza se vyskytuje po subtotální tyreoidektomii. Trvalá hypoparatyreóza se vyskytuje u méně než 3 % tyreoidektomií provedených zkušenými chirurgy. Příznaky hypokalcemie se obvykle rozvinou do 24 až 48 hodin po operaci, ale nemusí se projevit měsíce nebo roky. Nedostatek PTH je častější po radikální tyreoidektomii pro rakovinu nebo v důsledku operace samotných příštítných tělísek (subtotální nebo totální paratyreoidektomie). Mezi rizikové faktory pro těžkou hypokalcemii po subtotální paratyreoidektomii patří těžká předoperační hyperkalcemie, odstranění velkého adenomu a zvýšená alkalická fosfatáza.

Idiopatický hypoparatyreoidismus je vzácné sporadické nebo dědičné onemocnění, při kterém příštítná tělíska chybí nebo jsou atrofována. Objevuje se v dětství. Příštítná tělíska někdy chybí při aplazii brzlíku a při abnormalitách tepen vycházejících z bronchiálních větví ( DiGeorgeův syndrom ). Mezi další dědičné formy patří syndrom genetické hypoparatyreózy vázané na chromozom X, Addisonova choroba a mukokutánní kandidóza.

[ 3 ]

Pseudohypoparatyreóza

Pseudohypoparatyreóza zahrnuje skupinu poruch, které nejsou charakterizovány hormonálním deficitem, ale rezistencí cílových orgánů na PTH. Je pozorován komplexní genetický přenos těchto poruch.

Pacienti s pseudohypoparatyreózou typu Ia (Albrightova hereditární osteodystrofie) mají mutaci v proteinu stimulujícím Gsa1 v komplexu adenylátcyklázy. To má za následek selhání normální renální fosfaturické odpovědi nebo zvýšení cAMP na PTH v moči. U pacientů se obvykle v důsledku hyperfosfatémie vyvine hypokalcemie. Může se rozvinout sekundární hyperparatyreóza a onemocnění kostí. Mezi související abnormality patří nízký vzrůst, kulatý obličej, mentální retardace s kalcifikací bazálních ganglií, zkrácené metatarzální a metakarpální kosti, mírná hypotyreóza a další drobné endokrinní abnormality. Protože v ledvinách je exprimována pouze mateřská alela mutovaného genu, u pacientů s abnormálním otcovským genem se nevyvine hypokalcemie, hyperfosfatemie ani sekundární hyperparatyreóza, a to i přes somatické znaky onemocnění; tento stav je někdy popisován jako pseudohypoparatyreóza.

O pseudohypoparatyreóze typu lb je k dispozici méně informací. Tito pacienti mají hypokalcemii, hyperfosfatemii a sekundární hyperparatyreózu, ale žádné další související abnormality.

Pseudohypoparatyreóza typu II je ještě méně častá než typ I. U těchto pacientů exogenní PTH zvyšuje cAMP v moči, ale nemá žádný vliv na zvýšení hladiny vápníku nebo fosfátu v krvi v krvi. Předpokládá se intracelulární rezistence na cAMP.

Nedostatek vitamínu D

Nedostatek vitaminu D se může vyvinout v důsledku nedostatečného příjmu potravou nebo snížené absorpce v důsledku poruch jater a žlučových cest či střevní malabsorpce. Může se také vyvinout v důsledku změněného metabolismu vitaminu D, který se pozoruje při užívání některých léků (např. fenytoin, fenobarbital, rifampin) nebo v důsledku nedostatečného slunečního záření. To je častou příčinou získaného nedostatku vitaminu D u starších osob hospitalizovaných v ústavech a u lidí žijících v severním podnebí, kteří nosí ochranné oděvy (např. muslimské ženy v Anglii). U křivice závislé na vitaminu D typu I (křivice s nedostatkem pseudovitaminu D), což je autozomálně recesivní onemocnění, dochází k mutaci v genu kódujícím enzym 1-hydroxylázu. Za normálních okolností se tento enzym v ledvinách podílí na přeměně neaktivní formy 25-hydroxycholekalciferolu na aktivní formu 1,25-dihydroxycholekalciferol (kalcitriol). U křivice závislé na vitaminu D typu II jsou cílové orgány rezistentní vůči aktivní formě enzymu. Pozoruje se nedostatek vitaminu D, hypokalcemie a těžká hypofosfatémie. Rozvíjí se svalová slabost, bolest a typické kostní deformity.

Onemocnění ledvin

Onemocnění renálních tubulů, včetně proximální tubulární acidózy způsobené nefrotoxiny (např. těžkými kovy) a distální tubulární acidózy, mohou způsobit těžkou hypokalcemii v důsledku abnormální ztráty vápníku ledvinami a snížené tvorby kalcitriolu v ledvinách. Zejména kadmium způsobuje hypokalcemii poškozením buněk proximálních tubulů a zhoršením přeměny vitaminu D.

Selhání ledvin může vést k hypokalcemii snížením tvorby kalcitriolu v důsledku přímého poškození ledvinových buněk a potlačením 1-hydroxylázy při hyperfosfatemii.

Jiné příčiny hypokalcemie

Snížené hladiny hořčíku, ke kterým dochází při malabsorpci ve střevě nebo nedostatečném příjmu potravou, mohou způsobit hypokalcemii. Existuje relativní nedostatek PTH a rezistence koncových orgánů vůči působení PTH, což má za následek plazmatické koncentrace hořčíku nižší než 1,0 mg/dl (

Akutní pankreatitida způsobuje hypokalcemii, protože lipolytické látky uvolňované zanícenou slinivkou břišní vážou vápník.

Hypoproteinémie může snižovat podíl vápníku v plazmě vázaného na bílkoviny. Hypokalcemie způsobená sníženou vazbou na bílkoviny je asymptomatická. Protože hladina ionizovaného vápníku zůstává nezměněna, nazývá se tento stav umělá hypokalcemie.

U pacientů s generalizovanou fibrózní osteodystrofií je po chirurgické korekci hyperparatyreózy pozorována zvýšená tvorba kostí se zhoršeným příjmem vápníku. Tento stav se nazývá syndrom hladových kostí.

Septický šok může způsobit hypokalcemii potlačením uvolňování PTH a snížením přeměny neaktivní formy vitaminu na kalcitriol.

Hyperfosfatémie způsobuje hypokalcémii mechanismy, které nejsou zcela objasněny. Pacienti s renálním selháním a následnou retencí fosfátů jsou obvykle v poloze vleže na zádech.

Mezi léky, které způsobují hypokalcemii, patří zejména léky používané k léčbě hyperkalcemie: antikonvulziva (fenytoin, fenobarbital) a rifampin; transfuze více než 10 jednotek citrátové krve; radiokontrastní látky obsahující dvojmocné chelatační činidlo ethylendiamintetraacetát.

Přestože by nadměrná sekrece kalcitoninu teoreticky měla způsobovat hypokalcemii, pacienti s velkým množstvím kalcitoninu cirkulujícího v krvi v důsledku medulárního karcinomu štítné žlázy mají jen zřídka nízké hladiny vápníku v plazmě.

Symptomy hypokalcémie

Hypokalcemie je často asymptomatická. Hypoparatyreóza je často podezřelá na základě klinických projevů (např. katarakta, kalcifikace bazálních ganglií, chronická kandidóza u idiopatické hypoparatyreózy).

Příznaky hypokalcemie jsou způsobeny poruchou membránového potenciálu, která vede k neuromuskulární dráždivosti. Nejčastěji se pozorují svalové křeče zad a nohou. Postupně se rozvíjející hypokalcemie může způsobit mírnou difúzní encefalopatii, je třeba ji mít na paměti u pacientů s nevysvětlitelnou demencí, depresí nebo psychózou. Někdy se objeví otok zrakového nervu, při prodloužené hypokalcemii se může rozvinout katarakta. Těžká hypokalcemie s hladinou vápníku v plazmě nižší než 7 mg/dl (

Tetanie se rozvíjí s těžkou hypokalcemií, ale může se vyvinout v důsledku snížení ionizované frakce plazmatického vápníku bez významné hypokalcemie, která je pozorována u těžké alkalózy. Tetanie je charakterizována senzorickými příznaky, včetně parestézie rtů, jazyka, prstů, chodidel; karpopedálního křeče, který může být prodloužený a bolestivý; generalizované svalové bolesti, křeče obličejových svalů. Tetanie může být zjevná se spontánními příznaky nebo latentní, vyžadující provokační testy k detekci. Latentní tetanie je častěji pozorována při hladinách plazmatického vápníku 7-8 mg/dl (1,75-2,20 mmol/l).

Chvostekův a Trousseauův příznak se snadno provádějí u lůžka k detekci latentní tetanie. Chvostekův příznak je mimovolní kontrakce obličejových svalů v reakci na jemné poklepání kladívkem v oblasti lícního nervu před zevním zvukovodem. Je pozitivní u

U pacientů s těžkou hypokalcemií se někdy vyskytují arytmie nebo srdeční bloky. Při hypokalcemii EKG obvykle ukazuje prodloužení intervalů QT a ST. Vyskytují se také změny repolarizace ve formě vrcholové vlny T.

Chronická hypokalcemie může způsobit mnoho dalších problémů, jako je suchá, šupinatá kůže, lámavé nehty a hrubé vlasy. Kandidóza se někdy vyskytuje u hypokalcemie, ale častěji u pacientů s idiopatickou hypoparatyreózou. Dlouhodobá hypokalcemie vede k rozvoji katarakty.

[ 4 ]

Diagnostika hypokalcémie

Hypokalcemie – diagnóza je založena na zjištění celkové hladiny vápníku v plazmě < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Vzhledem k tomu, že nízké hladiny plazmatických bílkovin mohou snižovat celkový, ale nikoli ionizovaný vápník, měl by být ionizovaný vápník stanoven pomocí albuminu (rámeček 1561). Pokud existuje podezření na nízkou hladinu ionizovaného vápníku, měl by být měřen přímo i přes normální celkovou hladinu vápníku v plazmě. U pacientů s hypokalcemií je třeba vyšetřit funkci ledvin (např. močovinový dusík v krvi, kreatinin), sérový fosfát, hořčík a alkalickou fosfatázu.

Pokud příčina hypokalcemie není zřejmá (např. alkalóza, selhání ledvin, masivní transfuze), je nutné další vyšetření. Protože hypokalcemie je hlavním stimulem pro sekreci PTH, měly by být hladiny PTH při hypokalcemii zvýšené. Nízké nebo normální hladiny PTH naznačují hypoparatyreózu. Hypoparatyreóza je charakterizována nízkou hladinou vápníku v plazmě, vysokou hladinou fosfátu v plazmě a normální alkalickou fosfatázou. Hypokalcemie s vysokou hladinou fosfátu v plazmě naznačuje selhání ledvin.

Pseudohypoparatyreóza typu I se projevuje hypokalcémií i přes normální nebo zvýšené hladiny PTH v oběhu. Navzdory vysokým hladinám PTH v oběhu cAMP a fosfát v moči chybí. Provokační test s injekcemi extraktů z příštítných tělísek nebo rekombinantního lidského PTH nezpůsobuje zvýšení cAMP v plazmě ani v moči. Pacienti s pseudohypoparatyreózou typu Ia mají také často kosterní abnormality, včetně nízkého vzrůstu a zkrácení prvního, čtvrtého a pátého metakarpu. Pacienti s typem Ib mají renální projevy bez kosterních abnormalit.

U pseudohypoparatyreózy typu II exogenní PTH zvyšuje hladiny cAMP v moči, ale nezpůsobuje fosfaturii ani nezvyšuje plazmatické koncentrace vápníku. Před diagnózou pseudohypoparatyreózy typu II je nutné vyloučit nedostatek vitaminu D.

U osteomalacie nebo křivice jsou na rentgenových snímcích patrné typické změny skeletu. Hladiny fosfátů v plazmě jsou často mírně snížené a hladiny alkalické fosfatázy jsou zvýšené, což odráží zvýšenou mobilizaci vápníku z kostí. Plazmatické hladiny aktivního a neaktivního vitaminu D mohou pomoci odlišit nedostatek vitaminu D od stavů závislých na vitaminu D. Familiární hypofosfatemická křivice se pozná podle související ztráty fosfátů ledvinami.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba hypokalcémie

Tetanie se léčí intravenózním podáním 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého. Odezva může být úplná, ale trvá jen několik hodin. Během následujících 12–24 hodin může být nutné opakované infuze 20–30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého v 1 litru 5% roztoku dextrózy nebo přidání kontinuální infuze. Infuze vápníku jsou u pacientů užívajících digoxin nebezpečné a měly by být podávány pomalu za stálého monitorování EKG. Pokud je tetanie spojena s hypomagnezemií, může se objevit přechodná reakce na vápník nebo draslík, ale k úplnému uzdravení může dojít pouze nahrazením deficitu hořčíku.

Při přechodné hypoparatyreóze po tyreoidektomii a parciální paratyreoidektomii může být postačující perorální podávání vápníku. Hypokalcemie však může být obzvláště závažná a prodloužená po subtotální paratyreoidektomii u pacientů s chronickým selháním ledvin nebo terminálním onemocněním ledvin. Po operaci může být nutné dlouhodobé parenterální podávání vápníku; 1 g vápníku denně může být potřeba po dobu 5 až 10 dnů. Zvýšení plazmatické alkalické fosfatázy za těchto okolností může naznačovat rychlé vychytávání vápníku do kostí. Potřeba velkého množství parenterálního vápníku obvykle trvá, dokud se hladina alkalické fosfatázy nesníží.

Při chronické hypokalcémii obvykle postačuje perorální podávání vápníku a někdy i vitamínu D. Vápník lze podávat ve formě glukonátu vápenatého (90 g elementárního vápníku/1 g) nebo uhličitanu vápenatého (400 mg elementárního vápníku/1 g), aby se zajistil příjem jednoho až dvou gramů elementárního vápníku denně. Ačkoli lze použít jakoukoli formu vitamínu D, nejúčinnější jsou analogy aktivní formy vitamínu: 1-hydroxylované sloučeniny, stejně jako syntetický kalcitriol [1,25(OH)2D] a pseudohydroxylované analogy (dihydrotachysterol). Tyto přípravky jsou aktivnější a z těla se vylučují rychleji. Kalcitriol je zvláště užitečný při selhání ledvin, protože nevyžaduje metabolické změny. Pacienti s hypoparatyreózou obvykle reagují na dávky 0,5–2 mcg/den perorálně. U pseudohypoparatyreózy lze někdy použít pouze perorální vápník. Účinku kalcitriolu se dosáhne užíváním 1–3 mcg/den.

Suplementace vitaminem D je neúčinná bez dostatečného příjmu vápníku (1–2 g elementárního vápníku/den) a fosfátů. Toxicita vitaminu D s těžkou symptomatickou hyperkalcemií může být závažnou komplikací léčby analogy vitaminu D. Jakmile se hladiny vápníku stabilizují, měly by být plazmatické hladiny vápníku monitorovány denně po dobu prvního měsíce a poté v 1–3měsíčních intervalech. Udržovací dávka kalcitriolu nebo dihydrotachysterolu se obvykle postupně snižuje.

Křivice způsobená nedostatkem vitaminu D se obvykle léčí dávkou vitaminu D (ve formě vitaminu D2 nebo D3) 400 IU/den; pokud je přítomna osteomalacie, podává se vitamin D v dávce 5000 IU/den po dobu 6 až 12 týdnů a poté se dávka snižuje na 400 IU/den. V počátečních fázích léčby se doporučují další 2 g vápníku/den. U pacientů s křivicí nebo osteomalacií v důsledku nedostatečného slunečního záření může být dostatečné sluneční záření nebo použití ultrafialových lamp.

U křivice závislé na vitaminu D typu I je účinné 0,25–1,0 mcg kalcitriolu denně. U pacientů s křivicí závislou na vitaminu D typu II není vitamin D účinný v léčbě [srozumitelnější termín je dědičná rezistence na 1,25(OH)2D].

Hypokalcemie se léčí v závislosti na závažnosti poškození kostí. V závažných případech je nutné podávat kalcitriol v dávce až 6 mcg/kg tělesné hmotnosti nebo 30–60 mcg/den s přídavkem elementárního vápníku až 3 g denně. Při léčbě vitaminem D je nutné sledovat hladiny vápníku v plazmě; hyperkalcemie, která se někdy vyvine, obvykle rychle reaguje na změny dávky vitaminu D.