Delirium: přehled informací

Delirium je akutní, přechodné, obvykle reverzibilní, fluktuující narušení pozornosti, vnímání a úrovně vědomí. Příčiny vedoucí k rozvoji deliria mohou být téměř jakákoli onemocnění, intoxikace nebo farmakologické účinky. Diagnostika je stanovena klinicky pomocí klinických a laboratorních a vizualizačních studií s cílem objasnit příčinu, která vedla k rozvoji deliria. Léčba spočívá v nápravě příčiny, která vedla k delirióznímu stavu a udržovací léčbě.

Delirium se může vyvinout v jakémkoli věku, ale stále častější u starších osob. Nejméně 10% starších pacientů dodaných na klinikách má delirium; z 15 až 50% mělo delirium v předchozích hospitalizacích. Delirium se také často vyskytuje u pacientů, kteří jsou doma pod záštitou zdravotnického personálu. Pokud se delirium vyvíjí u mladých lidí, je obvykle výsledkem užívání léků nebo projevů jakéhokoli systémového, život ohrožujícího stavu.

V DSM-IV je delirium definováno jako "porucha vědomí a změna kognitivních procesů, které se vyvíjejí v krátkém časovém období" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium je charakterizováno snadným rozptýlením pacientů, narušením koncentrace pozornosti, poruchou paměti, dezorientací, poruchou řeči. Tyto kognitivní poruchy mohou být obtížně posouditelné kvůli neschopnosti pacientů soustředit pozornost a rychlé výkyvy symptomů. Současné příznaky zahrnují afektivní poruchy, psychomotorickou agitaci nebo inhibici, percepční poruchy, jako jsou iluze a halucinace. Efektivní poruchy během deliria jsou velmi variabilní a mohou být reprezentovány úzkostí, strachem, apatií, hněvem, eufórií, dysforií, podrážděností, které se krátkodobě navzájem uspějí. Zhoršování vnímání je obzvláště často reprezentováno vizuálními halucinacemi a iluzemi, méně často mají sluchový, hmatový nebo čichový charakter. Illuze a halucinace často narušují pacienty a obvykle jsou jim popsány jako skryté, vágní, sny nebo noční mumlání. Zmatenost může být doprovázena behaviorálními projevy, jako jsou systémy tažení pro intravenózní injekce a katétry.

Delirium je klasifikováno podle úrovně bdělosti a psychomotorické aktivity. Hyperaktivní typ je charakterizován výraznou psychomotorickou aktivitou, úzkostí, bdělostí, rychlou excitabilitou, hlasitým a přetrvávajícím projevem. U hypoaktivního typu jsou typické psychomotorické zpomalení, klid, oddělení, oslabení reaktivity a reprodukce řeči. U "násilného" pacienta, který přitahuje pozornost ostatních, je delirium diagnostikováno snadněji než u "klidného" pacienta, který neobtěžuje jiné pacienty ani lékařský personál. Vzhledem k tomu, že delirium nese se zvýšeným rizikem závažných komplikací a úmrtí, je obtížné přecenit význam včasného rozpoznání a adekvátního "tichého" deliria. Na druhé straně, násilné léčení pacientů může být omezena potlačení excitace farmakologickými prostředky nebo mechanická fixace pacienta, tedy není provedeno příslušné zkoušky, který je schopen zjistit příčinu delirium.

Příčina delirium nemůže být přesně určena úrovní aktivity. Úroveň aktivity pacienta během jedné epizody se může změnit nebo nespadá do žádné z výše uvedených kategorií. Nicméně, hyperaktivita často pozorovány anticholinergik intoxikací, syndromu alkoholové odvykací, tyreotoxikóza, zatímco hypoaktivní více charakteristických pro hepatické encefalopatie. Tyto typy jsou rozlišeny na základě fenomenologie, neodpovídají žádným specifickým změnám v EEG, průtoku mozku nebo úrovni vědomí. Delirium je také rozdělena na akutní a chronické, kortikální a subkortikální, kortikální přední a zadní, pravé a levé mozkové kůře, psychotické a nonpsychotic. Vyloučení VDSM-IV je klasifikováno podle etiologie.

Význam problému deliria

Delirium je naléhavý zdravotní problém, protože tento velmi častý syndrom může způsobit vážné komplikace a smrt. Pacienti s deliriem jsou hospitalizováni déle a jsou častěji převáděni do psycho-kronických zařízení. Poruchy chování mohou interferovat s léčbou. V tomto stavu pacienti často odmítají konzultovat psychiatra.

Delirium a forenzní psychiatrie

Tento stav omámení v kombinaci s zmatenost, dezorientace, případně s bludy, halucinacemi nebo iluzemi jasný. Tento stav může mít mnoho organických příčin. Současně v ochraně ze zdravotních důvodů spočívá právě tento stav mysli a ne to, co to způsobilo. Spáchání trestného činu ve stavu organického delirium se týká extrémně vzácných případů. Rozhodnutí soudu vyslat takového zločince příslušné službě bude záviset na klinických potřebách osoby. Volba možnosti ochrany závisí také na konkrétní situaci. Může být vhodné aplikovat nevinnost kvůli absenci úmyslu nebo požádat o opravňují k hospitalizaci (nebo jiné formy léčby) z důvodu duševní choroby nebo nároku (v závažných případech) šílenství podle pravidel McNaught (McNaughten Rules ).

[1], [2], [3]

Epidemiologická delegace

U hospitalizovaných pacientů je incidence deliria 4-10% pacientů ročně a výskyt 11-16%. By

Podle jedné studie, nejčastěji pooperační delirium vyskytuje u pacientů s frakturou kyčle (28-44%), alespoň - u pacientů po operacích pro náhradu kyčelního kloubu (26%) a revaskularizaci myokardu (6,8%). Převládání deliria do značné míry závisí na vlastnostech samotného pacienta a nemocnice. Například delirium je častěji pozorováno v nemocnicích, kde jsou prováděny komplexní chirurgické zákroky nebo specializovaná střediska, která jsou zasílána zvláště závažným pacientům. V oblastech s vyšší prevalencí infekce HIV je delirium častější, způsobené komplikacemi infekce HIV nebo její léčbou. Prevalence Substance Abuse jinak - další časté příčiny deliria - spíše se liší v různých společenstvích, která spolu s vlastnostmi látek sebe a věkem pacientů, výrazně ovlivňují rychlost deliria. Delirium bylo registrováno u 38,5% pacientů starších 65 let, kteří byli odvezeni do psychiatrické léčebny. Současně bylo delirium zjištěno u 1,1% lidí nad 55 let, kteří byli registrováni ve východní Baltimore Mental Health Service.

U pacientů hospitalizovaných v psychiatrické léčebně z péče o pacienty je delirium častější (64,9%) než u pacientů, kteří žili před normálními hospitalizací (24,2%). To není překvapující, protože pacienti umístění do zařízení péče jsou obvykle starší a mají vážnější nemoci. Změny ve farmakokinetice a farmakodynamice léků související s věkem mohou částečně vysvětlit vysoký výskyt deliria u starších osob. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Co způsobuje delirium?

Mnoho států a drog (zejména anticholinergních, psychotropních a opiátů) může způsobit delirium. U 10 až 20% pacientů nelze zjistit příčinu delirium.

Mechanismy deliria není zcela objasněno, ale může být doprovázeno reverzibilní redox poruch metabolismu mozku, různé změny ve výměně neurotransmiterů a cytokinů výroby. Stres a okolnosti, které vedou k aktivaci sympatického nervového systému, pokles parasympatických vlivů, porušení cholinergní funkce přispívají k rozvoji deliria. U starších lidí, zvláště citlivých na snížení cholinergního přenosu, se zvyšuje riziko vzniku deliria. Ani samozřejmě ignorovat narušení funktsonalnoy činnost mozkových hemisfér a thalamu, a snížení vlivu aktivace tvorby kmenových retikulární.

Diferenciální diagnostika delirium a demencí

Symptom	Delirium	Demence
Vývoj	Náhlé, s možností stanovení načasování nástupu příznaků	Postupné a postupné, s nejistým časem nástupu příznaků
Doba trvání	Dny nebo týdny, ale mohou být delší	Obvykle je konstantní
Důvod	Obvykle je vždy možné určit příčinný vztah (včetně infekce, dehydratace, užívání nebo stažení léků)	Obvykle dochází k chronickému onemocnění mozku (Alzheimerova choroba, demence s těly Levy, vaskulární demence)
Aktuální	Obvykle reverzibilní	Pomalu postupuje
Závažnost příznaků v noci	Téměř vždy výraznější	Často výraznější
Pozorová funkce	Výrazně narušený	Nemění se, dokud se nedostane k demenci
Závažnost poškozeného vědomí	Od zpomalení k normálu se liší	Nemění se, dokud se nedostane k demenci
Orientace v čase a místě	To může být jiné	Přerušeno
Řeč	Pomalá, často nesouvisející a nevhodná situace	Někdy se vyskytují potíže při výběru slov
Paměť	Wobbles	Přerušeno, zvláště při nedávných událostech
Potřeba lékařské péče	Okamžitě	Požadováno, ale méně naléhavé

Rozdíly jsou zpravidla významné a pomáhají stanovit diagnózu, ale výjimky jsou možné. Například traumatické poškození mozku nastane náhle, ale může vést k těžké, nevratné demencii: hypotyreóza může vést k pomalu progresivní demence, která je zcela reverzibilní při léčbě.

Příčiny deliria

Kategorie	Příklady
Léčivé přípravky	Alkohol, anticholinergika, antihistaminika (včetně difenhydramin), antihypertenziva, antiparkinsonik (levodopa), antipsychotika, antispasmodika, benzodiazepiny, cimetidin, glukokortikoidy, digoxin, gipnogennye léky, svalová relaxancia, opiáty, sedativa, tricyklická antidepresiva, léky posilující
Endokrinní poruchy	Hyperparatyroidismus, hypertyreóza, hypotyreóza
Infekce	Chřipky, encefalitida, meningitida, pneumonie, sepse, systémové infekce, infekce močových cest (UTI)
Metabolické poruchy	Porušení acidobazické rovnováhy, měnit rovnováhu vody a elektrolytů, jaterní nebo uremického encefalopatie, hypertermie, hypoglykemie, hypoxie, Wernickeho encefalopatie
Neurologická onemocnění	Post-kontrakční syndrom, stav po epileptickém záchvatu, přechodná ischémie
Organické onemocnění nervového systému	Absces mozku, krvácení do mozku, cerebrální infarkt, primární nebo metastatické nádory mozku, subarachnoidální krvácení, subdurální hematom, uzávěru cévy
Poruchy vaskulárního / oběhového systému (poruchy oběhového systému)	Anémie, poruchy srdečního rytmu, srdeční selhání, volejbal, šok
Nedostatek vitamínu	Thiamin, vitamin B 12
Zrušení syndromů	Alkohol, barbituráty, benzodiazepiny, opioidy
Další důvody	Změny v životním prostředí, prodloužená zácpa, prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče (ICU), pooperační stav, senzorická deprivace, deprivace spánku, retence moči

Predisponující faktory zahrnují choroby centrálního nervového systému (např. Demence, mrtvice, Parkinsonova nemoc), pokročilý věk, snížení vnímání, více komorbidit. Mezi provokující faktory patří použití více než 3 nových léků, infekce, dehydratace, nehybnosti, podvýživy a použití močového katétru. Nedávné použití anestezie také zvyšuje riziko, zejména v situacích, kdy bylo používání anestezie prodlouženo a během chirurgického zákroku byly používány anticholinergní léky. Snížená senzorická stimulace v noci může být spouštěcím faktorem pro rozvoj delirium u rizikových pacientů. U starších pacientů v jednotkách intenzivní péče je riziko deliria (psychózy jednotek intenzivní péče) zvláště vysoké.

Delirium - příčiny a patogeneze

Diagnostický delirium

Diagnostika je stanovena klinicky. Všichni pacienti s jakýmkoli kognitivním postižením potřebují formální hodnocení svého mentálního stavu. Především je třeba věnovat pozornost. Jednoduché testy zahrnují opakování jmen 3 objektů (objekty), elektronický účet (schopnost opakovat 7 míst vpřed a 5 míst v obráceném pořadí), pojmenování dnů v týdnu v vpřed a vzad. Nepozornost (pacient nevníma příkazy ani jiné informace) by se měl odlišit od poklesu krátkodobé paměti (tj. Když pacient vnímá informace, ale rychle to zapomene). Následné kognitivní testování je zbytečné u pacientů, kteří nezaznamenávají informace.

Po předběžném posouzení se používají standardní diagnostická kritéria, jako je Diagnostický a statistický manuál pro duševní poruchy (DSM) nebo Metoda hodnocení stavu zmatenosti (CAM). Kritéria pro diagnózu jsou naléhavě vyvíjí abnormální myšlení s výkyvy v denní i noční pozornost k porušení (y ostření a pozornost ustroychivosti), plus další funkce: pro DSM - poruchou vědomí; CAM - nebo změna úrovně vědomí (tj, neklid, somnolence, stupor, koma), nebo neuspořádané myšlení (tj skok z jedné myšlenky na jinou, irelevantní konverzace, nelogické toku myšlenek).

Průzkum rodinných příslušníků, opatrovníků a přátel může určit, zda došlo nedávno ke změně duševního stavu nebo k němu došlo dříve. Sbírka anamnézy pomáhá oddělit psychiatrické poruchy od deliria. Psychiatrické poruchy na rozdíl od deliria téměř nikdy způsobit nepozornost či fluktuace vědomí, a začátek jejich obvykle subakutní. Historie by měla rovněž zahrnovat specifikaci problematiky užívání alkoholu a nelegálních drog, OTC, aktualizovat seznam předpisu (spotřebováno) drogy, by měly věnovat zvláštní pozornost užívání léků, mají vliv na centrální nervovou soustavu, lékových interakcí, vysazení léku, měnícího dávek, včetně předávkování.

V případě fyzického vyšetření je třeba věnovat pozornost identifikaci příznaků trauma nebo infekce CNS (včetně horečky, meningismu, příznaků Kerniga a Brudzinského). Tremor a myoklonus naznačují uremii, jaterní insuficienci nebo intoxikaci drogami. Oftalmoplegie a ataxie svědčí o syndromu Wernicke-Korsakov. Fokální neurologické příznaky (včetně parézy kraniálních nervů, motorické nebo senzorické nedostatky) nebo edém optických disků indikují organické (strukturální) poškození CNS.

Průzkum by měl zahrnovat určení hladiny glukózy v krvi, stanovení funkce štítné žlázy, toxikologie screening, posouzení úrovně elektrolytů v krevní plazmě, moči, setby mikroorganismy (zejména v moči), vyšetření kardiovaskulárního systému a plic (EKG, pulsní oxymetrie, hrudní radiografii ).

CT nebo MRI je třeba provést, pokud klinické studie podporují poškození centrálního nervového systému, nebo v případech, kdy se prvotní vyšetření neodhalilo příčiny deliria, a to zejména u pacientů nad 65 let, protože jsou s největší pravděpodobností primární poškození CNS. Lumbální punkce může být indikována pro vyloučení meningitidy, encefalitidy nebo CAA. Pokud máte v úmyslu vyvíjet pacienta non-křečovitý status epilepticus, který je vzácný (na základě údajů z anamnézy, jemných motorických záškuby, automatismy nebo trvalou přítomnost, ale méně intenzivní projevy ospalosti a zmatenosti), měla by být EEG provedena. 

Delirium - diagnóza

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Léčba deliria

Léčba spočívá v odstranění příčiny a odstranění provokujících faktorů (tj. Zastavení užívání léků, prevence infekčních komplikací), poskytování podpory pacientům rodinným příslušníkům, nápravu úzkosti, aby byla zajištěna bezpečnost pacientů. Mělo by být zajištěno přiměřené pití a výživa, v případě výživových nedostatků by měla být opravena avitaminóza (včetně thiaminu a vitamínu B ₁₂ ).

Prostředí by mělo být stabilní, klidné, přátelské a obsahovat vizuální referenční body (ve formě kalendáře, hodiny, rodinné fotografie). Pravidelná orientace pacienta v oblasti životního prostředí a pojištění pacientů s pomocí zdravotnického personálu nebo rodinných příslušníků může být také užitečná. Smyslový nedostatek u pacientů by měl být minimalizován (včetně pravidelné výměny baterií v naslouchadle, povzbuzení pacientů, kteří při jejich používání potřebují brýle a naslouchadla).

Přístup k léčbě musí být multidisciplinární (zahrnující lékaře, ergoterapeut, sestra, sociální pracovník), by mělo zahrnovat strategie pro zlepšení mobility a rozsah fyzické aktivity, léčbu bolesti a nepohodlí, nedošlo k poškození kůže, zmírnit problémy s inkontinencí a minimalizovat riziko vdechnutí.

Vzrušení pacienta může být pro něj nebezpečné, protože se o něj stará a zdravotnický personál. Zjednodušení léčiva a způsobu selhání intravenózní, katetrem a omezení aktivity (zejména při dlouhý pobyt pacienta v nemocnici) může zabránit vzrušení pacienta a snížení rizika poškození. Nicméně, za určitých okolností, omezení fyzické aktivity může zabránit poškození pacienta a jeho prostředí. Aktivita Omezení patsientadolzhnobytispolzovano pouze pod dohledem speciálně vyškolených pracovníků, kteří nesmí být nahrazeny nejméně každé 2 hodiny, aby se zabránilo poškození a jejich odstranění co nejdříve. Použití zaměstnanců nemocnic (zdravotních sester) jako stálých pozorovatelů může pomoci vyhnout se nutnosti omezit fyzickou aktivitu.

Farmaceutické prostředky obvykle v nízké dávce haloperidolu (0,5 až 1,0 mg perorálně nebo intramuskulárně), zmírnění úzkosti a psychotické symptomy, ale ne příčinu oprava základní onemocnění a mohou přispět k prodloužení nebo exacerbace deliria. Místo toho mohou být použity druhé generace atypických antipsychotik (včetně risperidonu v dávce od 0,5 do 3,0 mg perorálně každých 12 hodin, v dávce olanzipin 2,5-15 mg perorálně jednou denně), které mají méně vedlejších účinků ektstrapiramidnyh , ale s prodlouženým užíváním u starších pacientů zvyšují riziko mrtvice.

Tyto léky nejsou obvykle podávány intravenózně nebo intramuskulárně. Benzodiazepiny (včetně lorazepam 0,5-1,0 mg) mají rychlejší účinek nástup účinku (5 min po parenterálním podání) než antipsychotika, ale obvykle povede ke zhoršení dezorientace a sedace u pacientů s delirium.

Obecně platí, že jak antipsychotika, tak benzodiazepiny jsou stejně účinné při léčbě úzkosti u pacientů s deliriem, ale antipsychotika má méně nežádoucích účinků. Benzodiazepiny jsou výhodné u pacientů s deliriem eliminovat abstinenční příznaky a sedaci u pacientů špatně snáší antipsychotika (včetně Parkinsonovy nemoci, demence s Lewyho tělísky). Dávkování těchto léků by mělo být co nejdříve sníženo.

Delirium - léčba

Prognóza deliria

Morbidita a úmrtnost jsou vyšší u pacientů, kteří jsou hospitalizováni s deliriem a u těch, kteří během hospitalizace vyvinuli delirium.

Některé příčiny deliria (např. Hypoglykemie, intoxikace, infekce, iatrogenní faktory, intoxikace drog, elektrolytová nerovnováha) se během léčby řeší poměrně rychle. Obnova může však být pomalá (dny a dokonce i týdny nebo měsíce), zejména u starších osob, v důsledku prodloužené hospitalizace, kvůli nárůstu komplikací, zvýšeným nákladům na léčbu a pokračující dezadaptaci. Někteří pacienti po výskytu delíria plně nezískají svůj status. V příštích 2 letech narůstá riziko kognitivních a funkčních abnormalit, přeměňuje je na organické změny a zvyšuje riziko úmrtí.

Průtok a výsledek deliria

Pokud se delirium vyvine v nemocnici, pak asi v polovině případů nastane třetí den hospitalizace a v době vypuštění z nemocnice její projevy mohou přetrvávat. V průměru u každého šestého pacienta přetrvávají příznaky deliria po dobu 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Při následném dvouletém pozorování u těchto pacientů bylo vyšší riziko úmrtí a rychlejší ztráta domácí nezávislosti.