Delirium - přehled informací

Delirium je akutní, přechodná, obvykle reverzibilní, kolísavá porucha pozornosti, vnímání a úrovně vědomí. Delirium může být způsobeno prakticky jakýmkoli onemocněním, intoxikací nebo farmakologickými účinky. Diagnóza se stanoví klinicky, pomocí klinických, laboratorních a zobrazovacích vyšetření k určení příčiny deliria. Léčba zahrnuje nápravu příčiny deliria a podpůrnou terapii.

Delirium se může rozvinout v jakémkoli věku, ale častěji se vyskytuje u starších lidí. Nejméně 10 % starších pacientů přijatých do nemocnic má delirium; 15 % až 50 % z nich mělo delirium během předchozích hospitalizací. Delirium se také běžně vyskytuje u pacientů, o které se doma stará zdravotnický personál. Pokud se delirium rozvine u mladších lidí, je obvykle důsledkem užívání léků nebo projevem nějakého systémového život ohrožujícího stavu.

DSM-IV definuje delirium jako „poruchu vědomí a změny kognitivních procesů, které se vyvíjejí v krátkém časovém období“ (Americká psychiatrická asociace, DSM-IV). Delirium se vyznačuje snadnou rozptýleností pacientů, zhoršenou koncentrací, poruchami paměti, dezorientací a poruchami řeči. Tyto kognitivní poruchy může být obtížné posoudit kvůli neschopnosti pacientů soustředit pozornost a rychlým výkyvům symptomů. Mezi související symptomy patří afektivní poruchy, psychomotorická agitace nebo retardace a percepční poruchy, jako jsou iluze a halucinace. Afektivní poruchy během deliria jsou extrémně variabilní a mohou se projevovat úzkostí, strachem, apatií, hněvem, euforií, dysforií, podrážděností, které se často v krátkém čase střídají. Percepční poruchy jsou obzvláště často reprezentovány zrakovými halucinacemi a iluzemi, méně často jsou sluchové, hmatové nebo čichové povahy. Iluze a halucinace jsou pro pacienty často tísnivé a obvykle jsou popisovány jako fragmentární, vágní, snové nebo noční můry. Zmatenost může být doprovázena behaviorálními projevy, jako je vytahování intravenózních linek a katétrů.

Delirium se klasifikuje v závislosti na úrovni bdělosti a psychomotorické aktivity. Hyperaktivní typ se vyznačuje výraznou psychomotorickou aktivitou, úzkostí, bdělostí, rychlou excitací, hlasitou a neodbytnou řečí. Hypoaktivní typ se vyznačuje psychomotorickou pomalostí, klidem, odtažitostí, oslabením reaktivity a řečové produkce. U „násilného“ pacienta, který přitahuje pozornost ostatních, je delirium diagnostikováno snadněji než u „tichého“ pacienta, který neobtěžuje ostatní pacienty ani zdravotnický personál. Vzhledem k tomu, že delirium s sebou nese zvýšené riziko závažných komplikací a úmrtí, je obtížné přeceňovat důležitost včasného rozpoznání a adekvátní léčby „tichého“ deliria. Na druhou stranu u násilných pacientů může být léčba omezena na potlačení vzrušení pomocí farmakologických látek nebo mechanickou fixaci pacienta, aniž by bylo provedeno vhodné vyšetření, které by mohlo zjistit příčinu deliria.

Příčinu deliria nelze s jistotou určit na základě úrovně aktivity. Úroveň aktivity pacienta během jedné epizody se může lišit nebo nemusí spadat do žádné z výše uvedených kategorií. Hyperaktivita je však častěji pozorována při intoxikaci anticholinergiky, abstinenčním syndromu po alkoholu, tyreotoxikóze, zatímco hypoaktivita je typičtější pro jaterní encefalopatii. Tyto typy se rozlišují na základě fenomenologie a neodpovídají žádným specifickým změnám v EEG, průtoku krve mozkem ani úrovni vědomí. Delirium se dále dělí na akutní a chronické, kortikální a subkortikální, přední a zadní kortikální, pravostranné a levostranné kortikální, psychotické a nepsychotické. DSM-IV klasifikuje delirium podle etiologie.

Důležitost problému deliria

Delirium je naléhavý zdravotní problém, protože tento velmi častý syndrom může způsobit vážné komplikace a smrt. Pacienti s deliriem zůstávají déle v nemocnici a jsou častěji převáženi do psychiatrických zařízení. Poruchy chování mohou narušovat léčbu. V tomto stavu pacienti často odmítají konzultaci s psychiatrem.

Delirium a forenzní psychiatrie

Jedná se o stav poruchy vědomí se zmateností, dezorientací, případně s deliriem, živými halucinacemi nebo bludy. Může mít mnoho organických příčin. Lékařská obhajoba je však založena na stavu mysli, nikoli na tom, co ji způsobilo. Je extrémně vzácné, aby někdo spáchal trestný čin ve stavu organického deliria. Rozhodnutí soudu o umístění takového pachatele do příslušné péče bude záviset na klinických potřebách dané osoby. Volba obhajoby bude také záviset na situaci dané osoby. Může být vhodné prohlásit se za nevinného z důvodu neúmyslného jednání, požádat o hospitalizaci (nebo jinou formu léčby) z důvodu duševní choroby, nebo (ve velmi závažných případech) prohlásit se za nepříčetného podle pravidel McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie deliria

Mezi hospitalizovanými pacienty je výskyt deliria 4–10 % pacientů ročně a prevalence se pohybuje od 11 do 16 %.

Podle jedné studie se pooperační delirium nejčastěji vyskytuje u pacientů se zlomeninou kyčle (28–44 %), méně často u pacientů, kteří podstoupili operaci náhrady kyčelního kloubu (26 %) a revaskularizaci myokardu (6,8 %). Prevalence deliria do značné míry závisí na charakteristikách pacienta a nemocnice. Například delirium je častěji pozorováno v nemocnicích, kde se provádějí složité chirurgické zákroky, nebo ve specializovaných centrech, kam jsou odesíláni obzvláště těžcí pacienti. V regionech s vyšší prevalencí HIV infekce je častější delirium způsobené komplikacemi HIV infekce nebo její léčbou. Prevalence zneužívání návykových látek, další časté příčiny deliria, se v různých komunitách značně liší, což spolu s vlastnostmi samotných látek a věkem pacientů významně ovlivňuje frekvenci deliria. Delirium bylo zaznamenáno u 38,5 % pacientů starších 65 let přijatých do psychiatrické léčebny. Současně bylo delirium zjištěno u 1,1 % osob starších 55 let registrovaných u Služby duševního zdraví East Baltimore.

Delirium je častější u pacientů přijatých do psychiatrické léčebny z pečovatelských domů (64,9 %) než u pacientů, kteří před přijetím žili v běžné populaci (24,2 %). To není překvapivé, jelikož pacienti přijatí do pečovatelských domů jsou obvykle starší a mají závažnější onemocnění. Změny farmakokinetiky a farmakodynamiky léků související s věkem mohou částečně vysvětlovat vysoký výskyt deliria u starších osob.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Co způsobuje delirium?

Delirium může způsobit řada onemocnění a léků (zejména anticholinergika, psychotropní látky a opioidy). U 10–20 % pacientů nelze příčinu deliria určit.

Mechanismy vzniku deliria nebyly dosud plně objasněny, ale mohou být doprovázeny reverzibilními poruchami mozkového redoxního metabolismu, různými změnami ve výměně neurotransmiterů a produkci cytokinů. K rozvoji deliria přispívá stres a jakékoli okolnosti vedoucí k aktivaci sympatického nervového systému, snížení parasympatických vlivů a porušení cholinergní funkce. U starších lidí, kteří jsou obzvláště citliví na snížení cholinergního přenosu, se riziko vzniku deliria zvyšuje. Samozřejmě nelze nebrat v úvahu ani porušení funkční aktivity mozkových hemisfér a thalamu a snížení vlivu mozkového kmene aktivujícího retikulární formaci.

Diferenciální diagnostika deliria a demence

Znamení	Delirium	Demence
Rozvoj	Náhlé, s možností určení času nástupu příznaků	Postupné a postupné, s nejistou dobou nástupu příznaků
Trvání	Dny nebo týdny, ale může to být i déle.	Obvykle konstantní
Příčina	Obvykle je vždy možné identifikovat kauzální vztah (včetně infekce, dehydratace, užívání nebo vysazení léků).	Obvykle se jedná o chronické onemocnění mozku (Alzheimerova choroba, demence s Lewyho tělísky, vaskulární demence)
Tok	Obvykle reverzibilní	Pomalu progresivní
Závažnost příznaků v noci	Téměř vždy výraznější	Často výraznější
Funkce pozornosti	Významně zhoršený	Nemění se, dokud se demence nestane závažnou
Závažnost poruch úrovně vědomí	Liší se od pomalého po normální	Nemění se, dokud se demence nestane závažnou
Orientace v čase a prostoru	Může to být jiné	Porušeno
Řeč	Pomalý, často odpojený a nevhodný pro danou situaci	Někdy jsou potíže s výběrem slov
Paměť	Váhá	Porušeno, zejména s ohledem na nedávné události
Potřeba lékařské péče	Bezprostřední	Požadované, ale méně naléhavé

Rozdíly jsou obvykle významné a pomáhají stanovit diagnózu, ale existují výjimky. Například traumatické poranění mozku se objeví náhle, ale může vést k těžké, nevratné demenci; hypotyreóza může vést k pomalu progresivní demenci, která je při léčbě zcela reverzibilní.

Příčiny deliria

Kategorie	Příklady
Léky	Alkohol, anticholinergika, antihistaminika (včetně difenhydraminu), antihypertenziva, antiparkinsonika (levodopa), antipsychotika, antispasmodika, benzodiazepiny, cimetidin, glukokortikoidy, digoxin, hypnogenní léky, svalové relaxancia, opioidy, sedativa, tricyklická antidepresiva, celková tonika
Endokrinní poruchy	Hyperparatyreóza, hypertyreóza, hypotyreóza
Infekce	Nachlazení, encefalitida, meningitida, pneumonie, sepse, systémové infekce, infekce močových cest (IMC)
Metabolické poruchy	Acidobazická nerovnováha, změny vodní a elektrolytové rovnováhy, jaterní nebo uremická encefalopatie, hypertermie, hypoglykémie, hypoxie, Wernickeho encefalopatie
Neurologická onemocnění	Postkontuzní syndrom, stav po epileptickém záchvatu, přechodná ischemie
Organická onemocnění nervové soustavy	Mozkové abscesy, krvácení do mozku, mozkový infarkt, primární nebo metastatické mozkové nádory, subarachnoidální krvácení, subdurální hematom, cévní okluze
Cévní/oběhové poruchy (poruchy krevního oběhu)	Anémie, srdeční arytmie, srdeční selhání, volemie, šok
Nedostatek vitamínů	Thiamin, vitamín B12
Abstinenční syndromy	Alkohol, barbituráty, benzodiazepiny, opioidy
Jiné důvody	Změny prostředí, prodloužená zácpa, prodloužený pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP), pooperační stavy, senzorická deprivace, spánková deprivace, retence moči

Mezi predisponující faktory patří onemocnění CNS (např. demence, mrtvice, Parkinsonova choroba), vyšší věk, snížené vnímání okolí a mnohočetné komorbidity. Mezi spouštěcí faktory patří užívání ≥3 nových léků, infekce, dehydratace, imobilita, podvýživa a použití močového katétru. Nedávné použití anestezie také zvyšuje riziko, zejména pokud byla anestezie prodloužena a během operace byla použita anticholinergika. Snížená senzorická stimulace v noci může být u rizikových pacientů spouštěčem deliria. Starší pacienti na jednotkách intenzivní péče mají obzvláště vysoké riziko deliria (psychóza na JIP).

Delirium - příčiny a patogeneze

Diagnóza deliria

Diagnóza je klinická. Všichni pacienti s jakoukoli kognitivní poruchou vyžadují formální posouzení duševního stavu. Nejprve by měla být posouzena pozornost. Mezi jednoduché testy patří opakování názvů 3 objektů, rozsah číslic (schopnost opakovat 7 číslic vpřed a 5 číslic vzad) a pojmenování dnů v týdnu vpřed a vzad. Nepozornost (pacient nevnímá příkazy ani jiné informace) je třeba odlišit od poruchy krátkodobé paměti (tj. když pacient vnímá informace, ale rychle je zapomíná). Další kognitivní testování je u pacientů, kteří si informace neukládají, zbytečné.

Po předběžném posouzení se používají standardní diagnostická kritéria, jako je Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) nebo Metoda hodnocení zmatenosti (CAM). Diagnostickými kritérii je akutně se rozvíjející porucha myšlení s denními a nočními výkyvy, poruchami pozornosti (zhoršené soustředění a stabilita pozornosti) a dalšími znaky: podle DSM - porucha vědomí; podle CAM - buď změny úrovně vědomí (tj. agitovanost, ospalost, stupor, kóma), nebo dezorganizované myšlení (tj. skákání z jedné myšlenky na druhou, irelevantní konverzace, nelogický tok myšlenek).

Dotazy s členy rodiny, pečovateli a přáteli mohou určit, zda jsou změny duševního stavu nedávné, nebo k nim došlo již dříve. Anamnéza pomáhá odlišit psychiatrické poruchy od deliria. Psychiatrické poruchy, na rozdíl od deliria, téměř nikdy nezpůsobují nepozornost nebo kolísání vědomí a jejich nástup je obvykle subakutní. Anamnéza by měla zahrnovat také informace o užívání alkoholu a nelegálních drog, užívání volně prodejných léků, lécích na předpis, zvláštní pozornost věnovanou lékům, které ovlivňují centrální nervový systém, lékovým interakcím, vysazování léků a změnám dávkování, včetně předávkování.

Fyzikální vyšetření by mělo být zaměřeno na zjištění známek poranění nebo infekce CNS (včetně horečky, meningismu, Kernigových a Brudzinského příznaků). Tremor a myoklonus naznačují urémii, selhání jater nebo intoxikaci léky. Oftalmoplegie a ataxie naznačují Wernicke-Korsakoffův syndrom. Fokální neurologické příznaky (včetně obrny hlavových nervů, motorických nebo senzorických deficitů) nebo papilární edém naznačují organické (strukturální) poškození CNS.

Vyšetření by měla zahrnovat měření hladiny glukózy v krvi, posouzení funkce štítné žlázy, toxikologický screening, stanovení elektrolytů v plazmě, analýzu moči, mikrobiální kultivaci (zejména moči) a kardiovaskulární a plicní vyšetření (EKG, pulzní oxymetrie, rentgen hrudníku).

Pokud klinické vyšetření naznačuje lézi CNS nebo pokud počáteční vyšetření neodhalí příčinu deliria, zejména u pacientů starších 65 let, protože u nich je vyšší pravděpodobnost primární léze CNS. Lumbální punkce může být indikována k vyloučení meningitidy, encefalitidy nebo SAH. Pokud existuje podezření na nekonvulzivní status epilepticus, což je vzácné (na základě anamnézy, jemných motorických záškubů, automatizmů nebo přetrvávající, ale méně intenzivní ospalosti a zmatenosti), mělo by být provedeno EEG.

Delirium - Diagnóza

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Léčba deliria

Léčba spočívá v odstranění příčiny a odstranění provokujících faktorů (tj. vysazení léků, odstranění infekčních komplikací), poskytování podpory pacientům ze strany rodinných příslušníků a úpravě úzkosti pro zajištění bezpečnosti pacienta. Měl by být zajištěn dostatečný příjem tekutin a výživy a v případě nutričního deficitu by měl být upraven deficit vitamínů (včetně thiaminu a vitamínu B12 ₎.

Prostředí by mělo být stabilní, klidné, příjemné a mělo by zahrnovat vizuální podněty (kalendář, hodiny, rodinné fotografie). Pravidelná orientace pacienta a ujištění pacienta ze strany zdravotnického personálu nebo členů rodiny mohou být také užitečné. Senzorické deficity u pacientů by měly být minimalizovány (včetně pravidelné výměny baterií do sluchadel a ujištění pacientů, kteří potřebují brýle a sluchadla, aby je používali).

Léčebný přístup by měl být multidisciplinární (zahrnující lékaře, ergoterapeuta, zdravotní sestry a sociálního pracovníka) a měl by zahrnovat strategie pro zvýšení mobility a rozsahu pohybu, léčbu bolesti a nepohodlí, prevenci poškození kůže, zmírnění problémů s močovou inkontinencí a minimalizaci rizika aspirace.

Neklid pacienta může být nebezpečný pro pacienta, pečovatele i personál. Zjednodušení léčebného režimu a vyhýbání se intravenózním lékům, Foleyho katétrům a omezení aktivit (zejména během dlouhodobých hospitalizací) může zabránit neklidu pacienta a snížit riziko zranění. Za určitých okolností však omezení aktivit může zabránit zranění pacienta a jeho okolí. Omezení aktivit by mělo být používáno pouze pod dohledem vyškoleného personálu, který by se měl střídat alespoň každé 2 hodiny, aby se předešlo zranění a aby se co nejrychleji odstranilo. Využití nemocničního personálu (zdravotních sester) jako stálých pozorovatelů může pomoci vyhnout se nutnosti omezení aktivit.

Léky, obvykle haloperidol v nízkých dávkách (0,5 až 1,0 mg perorálně nebo intramuskulárně), snižují úzkost a psychotické příznaky, ale neodstraňují základní příčinu a mohou delirium prodloužit nebo zhoršit. Místo nich lze použít atypická antipsychotika druhé generace (včetně risperidonu 0,5 až 3,0 mg perorálně každých 12 hodin, olanzipinu 2,5 až 15 mg perorálně jednou denně); mají méně extrapyramidových vedlejších účinků, ale při dlouhodobém užívání u starších dospělých zvyšují riziko cévní mozkové příhody.

Tyto léky se obvykle nepodávají intravenózně ani intramuskulárně. Benzodiazepiny (včetně lorazepamu v dávce 0,5–1,0 mg) mají rychlejší nástup účinku (5 minut po parenterálním podání) než antipsychotika, ale u pacientů s deliriem obvykle vedou ke zhoršení dezorientace a sedace.

Obecně platí, že jak antipsychotika, tak benzodiazepiny jsou stejně účinné při léčbě úzkosti u pacientů s deliriem, ale antipsychotika mají méně vedlejších účinků. Benzodiazepiny jsou upřednostňovány u pacientů s deliriem k léčbě abstinenčních příznaků po sedativech a u pacientů, kteří antipsychotika dobře netolerují (včetně pacientů s Parkinsonovou chorobou, demencí s Lewyho tělísky). Dávky těchto léků by měly být co nejdříve sníženy.

Delirium - Léčba

Prognóza deliria

Morbidita a mortalita jsou vyšší u pacientů hospitalizovaných s deliriem a u těch, u kterých se delirium rozvine během hospitalizace.

Některé příčiny deliria (např. hypoglykémie, intoxikace, infekce, iatrogenní faktory, léková intoxikace, elektrolytová nerovnováha) se během léčby poměrně rychle upraví. Zotavení se však může zpozdit (o dny, a dokonce i týdny nebo měsíce), zejména u starších osob, v důsledku prodloužené hospitalizace, narůstajících komplikací, zvýšených nákladů na léčbu a probíhající maladaptace. Někteří pacienti se po vzniku deliria plně nezotaví ze svého stavu. Během následujících 2 let se zvyšuje riziko kognitivního a funkčního poškození, které se transformuje do organických změn, a zvyšuje se i riziko úmrtí.

Průběh a výsledek deliria

Pokud se delirium rozvine v nemocnici, pak se tak stane přibližně v polovině případů třetí den hospitalizace a v době propuštění z nemocnice mohou jeho příznaky přetrvávat. V průměru má každý šestý pacient příznaky deliria ještě 6 měsíců po propuštění z nemocnice. Během následného dvouletého pozorování měli tito pacienti vyšší riziko úmrtí a rychleji ztráceli samostatnost v běžném životě.