Delirium: diagnostika

Diagnóza deliria je založena na vyšetřovacích datech pacienta po určitou dobu, která je dostatečná k odhalení změn úrovně vědomí a kognitivních poruch. K rychlému zhodnocení kognitivních funkcí u lůžka pouze krátký test na orientaci, paměť a koncentraci (Short Orientation-Memory-Koncentrace test kognitivní porucha). Pro posouzení orientace pacienta je požadováno jméno, umístění, datum, čas dne. Chcete-li posoudit krátkodobou paměť pacienta, zeptejte se na jméno a adresu, které se opakují, dokud je pacient nemůže pojmenovat. Koncentrace se kontroluje kontrolou odpočítávání z 20 na 1 a poté se převede v opačném pořadí v měsících roku. Nakonec je pacient vyzván k opakování jména a adresy, které si pamatují. Odhad vychází z počtu chyb. Zkouška může být zcela nebo částečně opakována několikrát denně nebo několik dní, aby se zjistily kolísání jeho výkonu. K posouzení orientace, soustředění, zapamatování a reprodukce, praxe, schopnosti jmenovat, opakovat a provádět příkazy lze také použít krátkou studii o duševním stavu (MMSE). Pro screeningovou diagnózu deliria byly navrženy různé techniky, ale nejsou dostatečně spolehlivé, platné a snadno použitelné. Mnohé z nich se zaměřují na stav kognitivních funkcí, zatímco neinvazivní projevy deliria jsou ignorovány.

Vzhledem k tomu, že pacienti s deliriem nemohou poskytnout lékaři spolehlivé informace, měli by se pokusit získat potřebné informace týkající se předčasného stavu a předchozích příznaků od příbuzných a přátel pacienta i od zdravotnického personálu. Lékařské záznamy mohou obsahovat užitečné informace o délce spánku a kvalitě, zmatku a poruchách vnímání.

U pacientů s deliriem jsou poruchy spánku časté, především poruchy spánku a bdělosti. Pacienti jsou často vyděšeni při probuzení a často hlásí jasné sny a noční můry. Twilight syndrom (sundowing) - zvýšení poruch chování v noci je dalším častým projevem deliria. Přestože prevalence soumraku soumraku nebyla u hospitalizovaných pacientů studována, bylo zjištěno, že bylo zjištěno u všech osmi pacientů umístěných v pečovatelských zařízeních.

Percepční poruchy mohou být posuzovány tím, že se pacientovi otázejí otevřené otázky, například o tom, jak byl s ním dříve zacházen a zda se s ním staly nějaké neobvyklé události. Následně můžete požádat o více zaměřené otázky týkající se přítomnosti halucinací, například: "Někdy vzniká zvláštní stav vědomí, když člověk slyší hlasy (nebo vidí objekty), které obvykle neslyší (nebo nevidí). Stalo se vám tohle? ". Pacienti s halucinacemi nebo iluze se mohou schovat pod přikrývkou nebo táhnout na list. Někdy mluví sami o sobě nebo se obrátily hlavou nebo očima na stranu pod vlivem některých vnitřních podnětů.

Efektivní poruchy, zejména deprese, lze posoudit pomocí Hamiltonovy Deprese Scale nebo Geriatric Depression Scale. Míra deprese přípravku Hamilton je založena na hodnocení symptomů deprese lékařem. Scéna geriatrické deprese umožňuje posouzení symptomů samotným pacientem. Nehodnotí však příznaky, které mohou být spojeny nejen s depresí, ale také se somatickým nebo neurologickým onemocněním, jako je sen nebo porucha chuti k jídlu. K posouzení manických příznaků lze použít Young Mania Scale. Použití standardizovaných stupnic v procesu vyšetření umožňuje získat spolehlivější a spolehlivější data než rutinní klinické vyšetření. Navíc tato měřítka poskytují objektivnější kvantifikaci existujících poruch. Jako doplněk ke klinickému vyšetření lze měřítka využít v dynamice k posouzení účinnosti léčby.

[1], [2], [3], [4]

Kritéria pro diagnostiku deliria

• A. Porucha vědomí (např. Neúplné povědomí o životním prostředí) s omezenou schopností soustředit, udržovat a měnit pozornost
• B. Porušení kognitivních funkcí (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo porucha vnímání, která nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, zavedené nebo rozvíjející se demence
• C. Poruchy se rozvíjejí krátkou dobu (obvykle hodiny nebo dny) a jsou náchylné k výkyvům během dne
• D. Údaje o anamnéze, fiskálním vyšetření nebo dalších metodách výzkumu potvrzují, že onemocnění jsou přímým fyziologickým důsledkem celkového onemocnění

[5], [6], [7], [8], [9]

Kritéria pro diagnostiku intoxikačního deliria

• A. Poruchy vědomí (např. Neúplné povědomí o životním prostředí) s omezenou schopností soustředit, udržet a změnit pozornost
• B. Porušení kognitivních funkcí (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo porucha vnímání, která nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, zavedené nebo rozvíjející se demence
• C. Poruchy se rozvíjejí krátkou dobu (obvykle hodiny nebo dny) a jsou náchylné k výkyvům během dne
• D. Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo další výzkumné metody jsou podporovány (1) nebo (2):
  • symptomy, uvedené v kritériích A a B, se vyvinou během období intoxikace
  • Porušení je etiologicky spojena s užíváním léků

[10], [11], [12], [13], [14],

Kritéria pro diagnostiku abstinenčních příznaků

• A. Poruchy vědomí (např. Neúplné povědomí o životním prostředí) s omezenou schopností soustředit, udržet a změnit pozornost
• B. Porušení kognitivních funkcí (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo porucha vnímání, která nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, zavedené nebo rozvíjející se demence
• C. Poruchy se rozvíjejí krátkou dobu (obvykle hodiny nebo dny) a jsou náchylné k výkyvům během dne
• D. Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo další výzkumné metody potvrzují, že symptomy identifikované v kritériích A a B se vyvinuly během nebo krátce po abstinenčním syndromu

[15], [16],

Kritéria pro diagnózu deliria mnohonásobné etiologie

• A. Poruchy vědomí (např. Neúplné povědomí o životním prostředí) s omezenou schopností soustředit, udržet a změnit pozornost
• B. Porušení kognitivních funkcí (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo porucha vnímání, které nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, zavedené nebo rozvojové demence
• C. Poruchy se rozvíjejí krátkou dobu (obvykle hodiny nebo dny) a jsou náchylné k výkyvům během dne
• D. Historie, fyzikální vyšetření nebo další výzkumné metody potvrzují, že delirium se rozvíjí pod vlivem více než jedné příčiny (například kombinací několika běžných onemocnění nebo kombinací jedné z těchto onemocnění s účinkem toxické látky nebo vedlejším účinkem léku)

[17], [18], [19]

Další výzkumné metody

Laboratorní údaje pomáhají při určování etiologie deliria. Po pečlivém anamnéza a fyzikální vyšetření provedena studie sérum včetně kompletní krevní obraz, stanovení hladiny elektrolytů (včetně vápníku a hořčíku), glukózy, kyseliny listové, vitaminu B12, testy na funkci ledvin, jater, štítné žlázy, sérologické testy na syfilis a HIV infekce, ESR. V komplexu vyšetření je vhodné zahrnout obecný test moči, testy na obsah toxických látek v moči, stanovení krevních plynů, rentgenové vyšetření hrudníku a EKG. Kromě toho mohou být v některých případech nutná EEG, bederní punkce, výsevy tělesných tekutin, neuroimaging. Neexistuje žádná standardní sada testů, která by byla používána nepřetržitě pro stanovení etiologie deliria. Čím širší průzkum, tím více informací dává, ale současně vyžaduje vyšší náklady. Lékař obecně může přijmout poradce, aby pomohl určit množství požadovaných testů a optimální léčbu.

• Klinický krevní test s určením vzorce a ESR
• Elektrolyty
• Funkce ledvin
• Funkce jater
• Glukóza
• Funkce štítné žlázy
• Sérologické testy na syfilis
• Test HIV
• Vápník
• Hořčík
• Kyselina listová
• Obecná analýza moči
• Toxikologické vyšetření moči
• Plyny arteriální krve
• RTG hrudníku
• EKG
• EEG
• Lumbální punkce
• Neurovializace

[20], [21], [22], [23],

Instrumentální metody diagnostiky delirium

Elektroencefalus. EEG může být užitečná při diagnostice deliria. Asi před padesáti lety Romano našel korelaci mezi snížením úrovně bdělosti, frekvencí pozadí a rozpadem EEG. Později navrhli termín "akutní cerebrální nedostatečnost" k určení stavu, který nyní nazýváme deliriem. EEG s kvantitativní analýzou může být použita při diferenciální diagnostice deliria a demence u starších pacientů s nejasnou diagnózou. Zvýšení reprezentace theta-aktivity v 89% případů umožňuje správnou diagnózu deliria a pouze u 6% dává falešně negativní výsledek, spočívající v chybném stanovení diagnózy demence.

Neuroimaging

U pacientů užívajících antidepresiva, která mají vyšší riziko deliria, MRI odhaluje strukturální změny bazálních ganglií. Mírné nebo závažné poškození bílé hmoty zvyšuje pravděpodobnost výskytu deliria v průběhu elektrokonvulzivní terapie. U pacientů, kteří podstoupili delirium, CT prokázala častější fokální změny v asociativních zónách pravé hemisféry, kortikální atrofii, ventrikulární expanzi než v kontrolní skupině.

Diferenciální diagnostika deliria

DSM-IV rozlišuje varianty deliria v závislosti na jeho etiologii. Diferenciální diagnóza deliria se shoduje s diferenciální diagnostikou psychotických poruch. Příčinou deliria může být demence, schizofrenie, afektivní poruchy s psychotickými projevy, časté nemoci, intoxikace a abstinenční příznaky. Často je vývoj deliria způsoben několika důvody.

Poruchy paměti jsou často pozorovány jak u demencí, tak v delirium. Pacient s počátečním stupněm demence si však obvykle udržuje jasné vědomí bez kolísání úrovně bdělosti. Vzhledem k tomu, že pacienti s demencí jsou náchylní k rozvoji deliria, je třeba mít na paměti, že zhoršení zhoršené pozornosti a jiných kognitivních poruch může být spojeno nejen se samotnou nemocí, která způsobuje demenci. V takovém případě by měl být stav pacienta s demencí analyzován na možný rozvoj delirium. Často nejsou tito pacienti schopni hlásit akutní vývoj nepohodlí, který může nastat v důsledku exacerbace chronického onemocnění nebo infekce. U pacienta s demencí může být příčinou poruch chování delirium. Při vývoji deliria by měl pacient podstoupit fyzické vyšetření, je nutné provést vyšetření krevního séra a moči, RTG hrudníku, EKG, protože může být způsobeno těžkým interkurentním onemocněním. Kromě toho je nutné pečlivě shromáždit anamnézu, protože léky, které pacient užívá k léčbě komorbidity nebo poruch chování spojených s demencí, mohou způsobit delirium.

V některých případech delirium působí jako předchůdce demence nebo upozorňuje na vývoj kognitivních poruch, které dříve zůstaly bez povšimnutí. Krátkodobá doba, během níž se delirium vyvíjí, ji odlišuje od demence.

[24], [25], [26], [27], [28]

Schizofrenie

Dobře sbíraná anamnéza často pomáhá při diferenciální diagnóze deliria se schizofrenií nebo schizofreniformní psychózou. Například narušení schopnosti soustředit se a změnit pozornost rozlišuje delirium od schizofrenie. Navíc schizofrenie není charakterizována poruchami paměti a orientace. Někdy se u pacienta se schizofrenií rozvíjí demence. Při diagnostice takových situací se berou v úvahu výše uvedené body. Při diferenciální diagnóze mezi deliriem a schizofrenií je důležité zvážit vztah deliria k příjmu určitých léků, souběžných onemocnění, intoxikace nebo abstinenčních příznaků. Delízní bludy obvykle nemají tak bizarní a systematický charakter, jako u schizofrenie. Kromě toho se schizofrenie a delirium nevylučují navzájem, protože u pacientů se schizofrenií se může vyvinout delirium.

Neuroleptika používaná k léčbě schizofrenie mohou způsobit delirium. Nežádoucí účinky neuroleptik spojených s deliriem zahrnují maligní neuroleptický syndrom, což je nouzová situace, a akatízie, subjektivní úzkost, obvykle doprovázená psychomotorickou agitací. Známky maligního neuroleptického syndromu jsou horečka, rigidita, hyperaktivita autonomního nervového systému, zvýšení hladiny CK, leukocytóza. Navíc mnoho antipsychotik má anticholinergní aktivitu, která může přispět k rozvoji deliria.

Afektivní poruchy s psychotickými projevy

Efektivní poruchy, jako je deprese nebo mánie, doprovázené psychotickými projevy (afektivní psychózy), mohou být zaměňovány za delirium a naopak. Tyto stavy jsou důležité správně diferencovat, protože jejich prognóza a léčba jsou velmi odlišné. Nerozpoznaná a neléčená deprese je spojena se zvýšenou morbiditou, postižením, zvýšenými náklady na zdravotní péči, zvýšenou úmrtností. Mania je také spojena s postižením a zvýšenou nemocností. Změna pozadí nálady pro delirium není tak výrazná jako u afektivních poruch, ačkoli u pacientů s deliriem může dojít k dysforii, expanzivní náladě nebo afektivní labilitě. U pacientů s afektivními poruchami se častěji objevuje změna nálady. Obsah psychotických poruch u pacientů s poruchami nálady mají často depresivní nebo manické charakter, včetně bludy sebeobviňování, sebevražedné myšlenky a hanlivé deprese nebo velikášství mánie. Současně má delirium delirium roztříštěnější charakter. Trvalé přetrvávající změny nálady jsou charakteristické zejména pro afektivní poruchy než delirium. Detekce neuropsychologického vyšetření zhoršení pozornosti a dalších kognitivních funkcí také pomáhá při diferenciální diagnostice deliria a afektivní poruchy s psychotickými projevy. Deprese s psychotickými poruchami je obvykle dobře léčena antidepresivy a neuroleptiky nebo elektrokonvulzivní terapií. U pacientů s bipolární poruchou může být manická fáze s psychotickými projevy léčena normotimickými látkami, neuroleptiky nebo elektrokonvulzivní terapií. Ve stejné době, delirium, chybně diagnostikována jako afektivní psychóza, zhorší během léčby těmito léky - vzhledem k tomu, že jsou schopny zvýšit zmatek, a příčinu deliria, zůstane nepovšimnutý, není opraveno správně.

[29], [30], [31], [32], [33]