Delirium - diagnostika

Diagnóza deliria je založena na datech z vyšetření pacienta po určitou dobu, dostatečnou k odhalení změn v úrovni vědomí a kognitivního poškození. Pro rychlé posouzení kognitivních funkcí přímo u lůžka pacienta se používá krátký test orientace, paměti a koncentrace kognitivního poškození. K posouzení orientace je pacient požádán, aby uvedl své jméno, místo pobytu, datum a denní dobu. Pro posouzení krátkodobé paměti je pacient požádán, aby si zapamatoval jméno a adresu, které se opakují, dokud je pacient nedokáže pojmenovat. Koncentrace se kontroluje odpočítáváním od 20 do 1 a následným vypsáním měsíců v roce v obráceném pořadí. Nakonec je pacient požádán, aby si zapamatoval jméno a adresu. Hodnocení je založeno na počtu chyb. Test lze opakovat celý nebo jeho část několikrát denně nebo po dobu několika dnů, aby se zjistily výkyvy v jeho výkonu. K posouzení orientace, koncentrace, paměti a vybavování, praxe, pojmenování, opakování a provádění příkazů lze také použít Mini-Mental State Examination (MMSE). Byly navrženy různé screeningové testy na delirium, ale postrádají spolehlivost, validitu a snadnou použitelnost. Mnohé se zaměřují na kognitivní funkce a ignorují nekognitivní projevy deliria.

Protože pacienti s deliriem nemohou lékaři poskytnout spolehlivé informace, měl by se lékař pokusit získat informace o premorbidním stavu a předchozích příznacích od příbuzných a přátel pacienta, stejně jako od zdravotnického personálu. Zdravotnická dokumentace může obsahovat užitečné informace o délce a kvalitě spánku, přítomnosti zmatenosti a poruchách vnímání.

Poruchy spánku, zejména poruchy cyklu spánku a bdění, jsou u pacientů s deliriem běžné. Pacienti se po probuzení často bojí a často hlásí živé sny a noční můry. Dalším častým projevem deliria je tzv. „sundowing“, což je zhoršení poruch chování v noci. Ačkoli prevalence „sundowingu“ u hospitalizovaných pacientů nebyla studována, byl hlášen výskyt u jednoho z osmi pacientů přijatých do pečovatelských zařízení.

Poruchy vnímání lze posoudit kladením otevřených otázek, například jak byl pacient v minulosti léčen a zda se vyskytly nějaké neobvyklé události. Poté mohou následovat cílenější otázky týkající se přítomnosti halucinací, například: „Někdy u této poruchy nastává zvláštní stav vědomí, kdy člověk slyší hlasy (nebo vidí předměty), které normálně neslyší (nebo nevidí). Stalo se vám to někdy?“ Pacienti s halucinacemi nebo bludy se mohou schovávat pod peřinu nebo si přes sebe přitahovat prostěradla. Někdy si povídají sami pro sebe nebo pod vlivem vnitřních podnětů otáčejí hlavu či oči na stranu.

Afektivní poruchy, zejména depresi, lze posoudit pomocí Hamiltonovy škály pro hodnocení deprese nebo Geriatrické škály pro hodnocení deprese. Hamiltonova škála pro hodnocení deprese je založena na lékařském hodnocení depresivních symptomů. Geriatrická škála pro hodnocení deprese vyžaduje, aby pacient posoudil symptomy sám. Nehodnotí však symptomy, které mohou být spojeny nejen s depresí, ale také se somatickou nebo neurologickou poruchou, jako jsou poruchy spánku nebo chuti k jídlu. K posouzení manických symptomů lze použít Jungovu škálu pro hodnocení mánie. Použití standardizovaných škál během vyšetření pacienta poskytuje spolehlivější a validnější data než rutinní klinické vyšetření. Kromě toho tyto škály poskytují objektivnější kvantitativní posouzení stávajících poruch. Jako doplněk klinického vyšetření lze škály dynamicky použít k posouzení účinnosti léčby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostická kritéria pro delirium

• A. Porucha vědomí (např. neúplné vnímání okolí) s omezenou schopností soustředit se, udržet a přesouvat pozornost
• B. Zhoršená kognitivní funkce (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo zhoršené vnímání, které nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, rozvinuté nebo rozvíjející se demence
• B. Poruchy se vyvíjejí během krátké doby (obvykle hodiny nebo dny) a mají tendenci kolísat v průběhu dne.
• G. Údaje z anamnézy, finančního vyšetření nebo dalších výzkumných metod potvrzují, že poruchy jsou přímým fyziologickým důsledkem celkového onemocnění

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostická kritéria pro delirium intoxikace

• A. Poruchy vědomí (např. neúplné vnímání okolí) s omezením schopnosti soustředit se, udržovat a přesouvat pozornost
• B. Zhoršená kognitivní funkce (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo zhoršené vnímání, které nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, rozvinuté nebo rozvíjející se demence
• B. Poruchy se vyvíjejí během krátké doby (obvykle hodiny nebo dny) a mají tendenci kolísat v průběhu dne.
• D. Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo další testy potvrzují (1) nebo (2):
  • příznaky uvedené v kritériích A a B se vyvinou během období intoxikace
  • poruchy jsou etiologicky spojeny s užíváním drog

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostická kritéria pro abstinenční delirium

• A. Poruchy vědomí (např. neúplné vnímání okolí) s omezením schopnosti soustředit se, udržovat a přesouvat pozornost
• B. Zhoršená kognitivní funkce (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo zhoršené vnímání, které nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, rozvinuté nebo rozvíjející se demence
• B. Poruchy se vyvíjejí během krátké doby (obvykle hodiny nebo dny) a mají tendenci kolísat v průběhu dne.
• D. Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo další testy potvrzují, že se příznaky identifikované v kritériích A a B rozvinuly během abstinenčních příznaků nebo krátce po nich.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostická kritéria pro delirium s více etiologiemi

• A. Poruchy vědomí (např. neúplné vnímání okolí) s omezením schopnosti soustředit se, udržovat a přesouvat pozornost
• B. Zhoršená kognitivní funkce (ztráta paměti, dezorientace, porucha řeči) nebo zhoršené vnímání, které nelze lépe vysvětlit přítomností předchozí, rozvinuté nebo rozvíjející se demence
• B. Poruchy se vyvíjejí během krátké doby (obvykle hodiny nebo dny) a mají tendenci kolísat v průběhu dne.
• D. Anamnéza, fyzikální vyšetření nebo další vyšetření potvrzují, že delirium je způsobeno více než jednou příčinou (například kombinací několika běžných onemocnění nebo kombinací jednoho z onemocnění s působením toxické látky nebo vedlejším účinkem léku)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Další výzkumné metody

Laboratorní údaje jsou užitečné při určování etiologie deliria. Po důkladné anamnéze a fyzikálním vyšetření se provádí sérový test, včetně kompletního krevního obrazu, elektrolytů (včetně vápníku a hořčíku), glukózy, folátu, vitaminu B12, testů renálních funkcí, jaterních testů, testů štítné žlázy, sérologických testů na syfilis a HIV infekci a sedimentaci erytrocytů (ESR). Doporučuje se zahrnout kompletní analýzu moči, testy toxicity moči, testy krevních plynů, stejně jako rentgen hrudníku a EKG. V některých případech může být navíc nutné EEG, lumbální punkce, kultivace tělních tekutin a neurozobrazování. Neexistuje žádná standardní sada testů, které by se běžně používaly k určení etiologie deliria. Čím rozsáhlejší je test, tím více informací poskytuje, ale tím je dražší. Praktický lékař může zapojit konzultanta, který pomůže určit potřebný rozsah testu a optimální léčbu.

• Klinický krevní test se stanovením vzorce a ESR
• Elektrolyty
• Funkce ledvin
• Funkce jater
• Glukóza
• Funkce štítné žlázy
• Sérologické testy na syfilis
• Test na HIV
• Vápník
• Hořčík
• Kyselina listová
• Obecná analýza moči
• Toxikologický test moči
• Arteriální krevní plyny
• Rentgen hrudníku
• EKG
• EEG
• Lumbální punkce
• Neurovizualizace

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentální metody pro diagnostiku deliria

Elektroencefalografie. EEG může být užitečné v diagnostice deliria. Asi před 50 lety Romano objevil korelaci mezi sníženou bdělostí, frekvencí pozadí a dezorganizací EEG. Později zavedli termín „akutní mozková insuficience“ k popisu stavu, který dnes nazýváme delirium. Kvantitativní EEG může být užitečné v diferenciální diagnostice deliria a demence u starších pacientů s nejasnou diagnózou. Zvýšená theta aktivita je spojena se správnou diagnózou deliria v 89 % případů a s falešně negativní diagnózou demence pouze v 6 %.

Neurodiagnostika

U pacientů užívajících antidepresiva, u kterých je vyšší riziko vzniku deliria, MRI odhaluje strukturální změny v bazálních gangliích. Středně těžké nebo těžké poškození bílé hmoty zvyšuje pravděpodobnost vzniku deliria během elektrokonvulzivní terapie. U pacientů s deliriem CT častěji odhalovalo ložiskové změny v asociačních oblastech pravé hemisféry, kortikální atrofii a zvětšení komor než v kontrolní skupině.

Diferenciální diagnostika deliria

DSM-IV identifikuje varianty deliria v závislosti na jeho etiologii. Diferenciální diagnóza deliria se shoduje s diferenciální diagnózou psychotických poruch. Delirium může být způsobeno demencí, schizofrenií, afektivními poruchami s psychotickými projevy, celkovými onemocněními, intoxikacemi a abstinenčními syndromy. Vznik deliria je často způsoben několika důvody.

Porucha paměti je běžná jak u demence, tak u deliria. Pacient s časnou demencí si však obvykle zachovává jasné vědomí bez kolísání úrovně bdělosti. Vzhledem k tomu, že pacienti s demencí jsou predisponováni k rozvoji deliria, je třeba vzít v úvahu, že zhoršující se deficit pozornosti a další kognitivní poruchy mohou být spojeny nejen se samotným onemocněním, které demenci způsobuje. V tomto případě by měl být stav pacienta s demencí analyzován na možný rozvoj deliria. Tito pacienti často nemohou hlásit akutní diskomfort, který může vzniknout v důsledku exacerbace chronického somatického onemocnění nebo přidání infekce. U pacienta s demencí může být příčinou poruch chování delirium. Pokud se delirium rozvine, měl by pacient podstoupit fyzikální vyšetření, je nutné provést test krevního séra a moči, rentgen hrudníku, EKG, protože jeho příčinou může být závažné interkurentní onemocnění. Kromě toho je třeba odebírat pečlivou lékovou anamnézu, protože léky, které pacient užívá k léčbě komorbidit nebo poruch chování spojených s demencí, mohou být příčinou deliria.

V některých případech delirium působí jako jakýsi předchůdce demence nebo upozorňuje na rozvíjející se kognitivní poruchy, které dříve zůstávaly nepovšimnuty. Krátké období, během kterého se delirium vyvíjí, ho odlišuje od demence.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofrenie

Dobře shromážděná anamnéza často pomáhá v diferenciální diagnostice deliria se schizofrenií nebo schizofreniformními psychózami. Například porucha schopnosti soustředění a přepínání pozornosti odlišuje delirium od schizofrenie. Schizofrenie se navíc nevyznačuje poruchami paměti a orientace. Někdy se u pacienta se schizofrenií vyvine demence. Při diagnostice takových situací se berou v úvahu dříve zmíněné body. V diferenciální diagnostice mezi deliriem a schizofrenií je důležité zvážit vztah deliria k užívání určitých léků, souběžným onemocněním, intoxikacím nebo abstinenčnímu syndromu. Delirium u deliria obvykle nemá tak bizarní a systematickou povahu jako u schizofrenie. Schizofrenie a delirium se navíc vzájemně nevylučují, protože pacient se schizofrenií může delirium vyvinout.

Neuroleptika používaná k léčbě schizofrenie mohou způsobit delirium. Mezi nežádoucí účinky neuroleptik spojené s deliriem patří neuroleptický maligní syndrom, což je stav vyžadující lékařskou pomoc, a akatizie, což je subjektivní pocit neklidu, obvykle doprovázený psychomotorickým agitováním. Mezi příznaky neuroleptického maligního syndromu patří horečka, rigidita, autonomní hyperaktivita, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy (CPK) a leukocytóza. Kromě toho má mnoho neuroleptik anticholinergní aktivitu, která může přispívat k rozvoji deliria.

Afektivní poruchy s psychotickými projevy

Afektivní poruchy, jako je deprese nebo mánie doprovázená psychotickými projevy (afektivní psychózy), mohou být zaměněny za delirium a naopak. Je důležité tyto stavy správně rozlišovat, protože jejich prognóza a léčba se značně liší. Nerozpoznaná a neléčená deprese je spojena se zvýšenou morbiditou, invaliditou, zvýšenými náklady na zdravotní péči a zvýšenou mortalitou. Mánie je také spojena s invaliditou a zvýšenou morbiditou. Změny nálady u deliria nejsou tak výrazné jako u afektivních poruch, ačkoli pacienti s deliriem mohou mít dysforii, expanzivní náladu nebo afektivní labilitu. Pacienti s anamnézou afektivních poruch mají větší pravděpodobnost změn nálad. Obsah psychotických poruch u pacientů s afektivními poruchami je často depresivní nebo manické povahy, včetně bludů sebeobviňování, sebevražedných a pejorativních myšlenek u deprese nebo bludů velkoleposti u mánie. Zároveň má delirium u deliria fragmentovanější povahu. Přetrvávající změny nálad jsou typičtější pro afektivní poruchy než pro delirium. Detekce deficitu pozornosti a dalších kognitivních funkcí během neuropsychologického vyšetření také pomáhá v diferenciální diagnostice deliria a afektivní poruchy s psychotickými projevy. Deprese s psychotickými poruchami je obvykle dobře léčitelná antidepresivy a neuroleptiky nebo elektrokonvulzivní terapií. U pacientů s bipolární poruchou je manická fáze s psychotickými projevy dobře léčitelná normotymickými léky, neuroleptiky nebo elektrokonvulzivní terapií. Zároveň se delirium, chybně diagnostikované jako afektivní psychóza, při užívání těchto léků zhorší - a to z důvodu, že mohou zvyšovat zmatenost, a příčina deliria, která zůstává nerozpoznána, není odpovídajícím způsobem korigována.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]