Delirium - léčba

Léčba deliria se provádí dvěma hlavními směry. Prioritou je identifikovat a pokud možno odstranit příčinu psychózy. Druhým směrem je symptomatická terapie poruch chování. Mezi běžné poruchy chování, které reagují na léky a psychoterapeutické metody léčby, patří poruchy spánku, psychotické poruchy, afektivní labilita, psychomotorická agitace, zmatenost a úzkost.

Léčba pacienta s deliriem

• Hledání příčiny
• Oprava/odstranění příčiny
• Zrušení neesenciálních léků
• Maximální/optimální korekce základního onemocnění
• Vytvoření bezpečného prostředí pro pacienta
• Zajištění dostatečné úrovně stimulace
• Obnovení orientace pacienta
• Vysvětlení pacientům a jejich pečovatelům podstaty onemocnění, jeho prognózy a metod léčby

Poruchy spánku. Delirium může být kombinováno s kvalitativními a kvantitativními změnami ve spánku. U somatických pacientů hospitalizovaných v nemocnici může být spánek narušen v důsledku diagnostických postupů a dalších úkonů prováděných na oddělení. V tomto případě lze spánek normalizovat, pokud se upustí od zbytečných diagnostických postupů a úroveň stimulace se sníží na optimální hodnotu pro pacienta. Některé potraviny, léky a vyčerpání mohou nespavost zhoršit nebo způsobit zvýšenou denní ospalost. Je nutné analyzovat léky, které pacient užívá, snížit dávku nebo vysadit zbytečné léky – to je obecný princip léčby deliria.

Protože se u pacienta s deliriem může den a noc střídat, měl by nedostatek spánku omezit vystavení stimulačním faktorům a vyhýbat se lékům s psychostimulačním účinkem. Pokud pacient již užívá léky se sedativním účinkem, měly by mu být předepsány na noc pro zlepšení kvality spánku. Kromě toho lze k obnovení cyklu spánku a bdění použít nízké dávky trazadonu, zolpidemu nebo nízké dávky benzodiazepinů. Pokud psychóza přerušuje spánek, lze použít neuroleptika. Jakýkoli lék se sedativním účinkem při léčbě deliria by měl být používán s opatrností. Pacienti se zvýšenou ospalostí mají zvýšené riziko pádů a aspirace a často nejsou schopni zvládat každodenní činnosti. Někdy je zvýšená ospalost zaměňována s anergií, touhou po izolaci, depresí a sklíčeností. Pokud tyto příznaky nejsou spojeny s účinkem sedativ, mohou být užitečné psychostimulancia, jako je methylfenidát nebo dextroamfetamin. Při užívání psychostimulancií je nutné pečlivé sledování vitálních funkcí, aby se včas odhalila hyperaktivita autonomního nervového systému. Při užívání těchto léků existuje riziko vzniku psychózy a zhoršení deliria.

Psychotické poruchy. Halucinace nebo bludy doprovázející delirium mohou vyžadovat použití neuroleptik. Vysoce účinné léky, jako je haloperidol, jsou vhodnější než chlorpromazin nebo thioridazin, protože mají slabší anticholinergní účinek. V poslední době se začala používat atypická neuroleptika: klozapin, risperidon, olanzapin, kvetiapin atd. Ačkoli klozapin může způsobovat epileptické záchvaty, ospalost a agranulocytózu, může být lékem volby pro léčbu psychózy u pacientů s těžkým parkinsonismem. Risperidon má menší pravděpodobnost extrapyramidových nežádoucích účinků než typická neuroleptika. Účinnost tohoto léku u deliria však dosud nebyla dostatečně prozkoumána a je také dostupný pouze ve formě tablet k perorálnímu podání. Klinické zkušenosti ukazují, že parkinsonismus se může rozvinout během několika týdnů nebo měsíců od zahájení léčby risperidonem. Protože olanzapin má menší pravděpodobnost, že způsobí parkinsonismus, lze jej také použít k léčbě deliriózní psychózy. Mezi nežádoucí účinky olanzapinu patří ospalost a hypotenze. Účinnost dalšího atypického antipsychotika, kvetiapinu, u deliria nebyla dostatečně studována. Mezi jeho nežádoucí účinky patří ospalost, závratě a ortostatická hypotenze. Jakmile delirium odezní, je třeba antipsychotika vysadit, aby se snížila pravděpodobnost nežádoucích účinků.

Afektivní labilita. Ačkoli je afektivní labilita častým projevem deliria, obvykle nevyžaduje farmakologickou korekci, jako je užívání stabilizátorů nálady nebo antidepresiv, pokud pacient netrpí depresí nebo manickými poruchami. Pro snížení afektivní lability je nutné dbát na bezpečnost pacienta, vysvětlit mu podstatu onemocnění a dostupné možnosti léčby, vysvětlit, kde se nachází, a ujistit ho, že se „nezbláznil“. Vysvětlení podstaty onemocnění a vztahu mezi poruchami chování a deliriem může být užitečné nejen pro pacienta, ale i pro jeho příbuzné nebo pečovatele.

Psychomotorická agitace. V případech, kdy se delirium vyskytuje s výraznou agitací, pacienti obvykle přitahují větší pozornost personálu a dostávají intenzivnější terapii než pacienti s „tichým“ deliriem, kteří si přes sebe přitahují prostěradla, nekřičí ani nespěchají. Ačkoli fyzické omezení lze použít k ochraně pacienta před újmou, mělo by být použito jako poslední možnost - když jsou jiná, méně omezující opatření neúčinná. Omezení často pouze zvyšuje agitaci a při nesprávném použití může vést ke zranění a dokonce i ke smrti. Fyzické agitace může narušit diagnostická opatření nezbytná k určení příčiny deliria. Abyste pacienta v tomto případě uklidnili, můžete zapojit jeho příbuzné, kteří na něj mohou mít příznivý vliv, podpořit ho a přesvědčit ho o nutnosti zákroku. V tomto ohledu je vhodné vysvětlit příbuzným nebo přátelům, osobám, které se o něj starají, jaké jsou příčiny deliria, jak postupuje, jaký je účel té či oné studie a jak se provádí léčba.

Nízké dávky vysoce účinných neuroleptik lze použít ke snížení psychomotorické agitace. Haloperidol lze podávat perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně. Intravenózní haloperidol by měl být podáván s opatrností, protože může vyvolat srdeční arytmii, včetně torsades de pointes. Délka QTc intervalu se ukázala jako důležitý prognostický ukazatel, který může předpovědět pravděpodobnost vzniku arytmie při intravenózním podávání butyrofenonů. Kombinace neuroleptika a benzodiazepinu se často používá k úlevě od psychomotorické agitace, protože jejich sedativní účinky se mohou aditivní. Pokud je s pacientem neustále blízká osoba, potřeba fyzického omezení nebo farmakoterapie je často významně snížena.

Zmatenost. Hlavními příznaky deliria jsou výkyvy pozornosti a častá dezorientace. Ke zmírnění zmatenosti lze použít behaviorální opatření, zejména poskytování orientačních vodítek. Například velké hodiny mohou pomoci zmírnit zmatenost, což pacientovi umožní snadno určit čas, kalendář, známé předměty, stálé osvětlení a polohu blízké osoby. Specifická farmakoterapie pro zmatenost nebyla vyvinuta. Obecné principy léčby zahrnují identifikaci příčiny deliria, zajištění bezpečnosti pacienta, snížení dávky nebo vysazení léků, které nejsou nezbytné.

Úzkost. V různých stádiích deliria se může objevit silná úzkost, panika a příznaky posttraumatické stresové poruchy. Pacienti, kteří nechápou, co se kolem nich děje, jsou často dezorientovaní, mají psychotické poruchy a dlouhodobě trpí nedostatkem spánku. Po odeznění deliria může krátkodobá podpůrná psychoterapie pomoci deaktualizovat děsivé a znepokojivé vzpomínky na delirium. Určité obtíže mohou být spojeny s mozaikovou povahou vzpomínek na to, co se během deliria stalo. K úlevě od úzkosti lze použít benzodiazepiny a v případě vzniku psychotických poruch na pozadí úzkosti lze použít neuroleptika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]