Delirium - příčiny a patogeneze

Příčiny deliria

Určení příčiny deliria je založeno na klinické interpretaci získaných dat. Mezi hlavní kategorie poruch, které je třeba vyloučit, patří infekce, metabolické a endokrinní poruchy, trauma, nutriční nebo exogenní vlivy, novotvary, účinky drog nebo zneužívání návykových látek. DSM-IV identifikuje následující kategorie stavů, které způsobují delirium: celková onemocnění, intoxikace nebo abstinenční příznaky, delirium více etiologií, které vzniká pod vlivem několika příčin. Nejčastěji závisí rozvoj deliria na kombinaci mnoha provokujících faktorů. Ne všechny příčiny deliria jsou reverzibilní nebo se stanou známými.

Delirium způsobené intoxikací nebo abstinenčními příznaky z psychoaktivních látek

Intoxikační delirium se diagnostikuje, když k němu dojde v důsledku podání drogy nebo jiné chemické látky. Cílem léčby je odstranit látku z těla. Látku způsobující delirium lze identifikovat anamnézou, fyzikálním vyšetřením nebo laboratorními testy, jako je toxikologický screening. Důležitá může být znalost nejčastějších intoxikačních syndromů, protože to umožní cílenější laboratorní testování, zejména zahrnutí testování na další látky do screeningového programu. Poradenství lze získat v místním toxikologickém centru, které má databázi reakcí na nejběžnější drogy, chemikálie a rostliny. Jakmile je identifikována podezřelá látka způsobující delirium, lze zahájit vhodnou léčbu. Existují vyvinuté metody pro léčbu předávkování látkami, jako je acetaminofen, aspirin, organická rozpouštědla, ethylenglykol, opioidy, benzodiazepiny, barbituráty a anticholinergika. Lékař by měl být také obeznámen s nejčastějšími látkami, které jsou zneužívány a mohou způsobovat delirium. Patří mezi ně kokain, fencyklidin, heroin, alkohol, oxid dusný, speed, marihuana a extáze. Delirium vyvolané opioidy lze léčit naloxonem, antagonistou opioidních receptorů. Účinek léku je často dočasný a může způsobit abstinenční příznaky. Během deliria nebo intoxikace mají uživatelé opioidů zvýšené riziko nákazy HIV sdílením jehel nebo pohlavním stykem.

Intoxikace benzodiazepiny může také vyvolat delirium. Kromě podpůrných opatření může léčba zahrnovat antagonistu benzodiazepinových receptorů flumenesil. Při léčbě předávkování benzodiazepiny, alkoholem nebo opioidy je důležité zabránit rozvoji abstinenčních příznaků, které samy o sobě mohou delirium spustit. Léčba by měla zahrnovat kontrolovanou detoxikaci, aby se zabránilo zhoršení deliria nebo dokonce úmrtí, které může být spojeno s rozvojem abstinenčních příznaků.

Při abstinenčních příznacích po alkoholu a benzodiazepinech se lék, který delirium způsobil, nahrazuje benzodiazepinem a dávka se postupně snižuje. Dávka benzodiazepinů by měla být snížena na úroveň, která zabraňuje hyperaktivitě autonomního nervového systému. Kromě toho by měl být pacientovi při abstinenčních příznacích po alkoholu předepsán thiamin, kyselina listová a multivitaminy. Detoxikace od benzodiazepinů probíhá často pomaleji než detoxikace od alkoholu. Abstinenční syndrom od opioidů se projevuje příznaky podobnými chřipce a může být doprovázen deliriem. V tomto případě se uchyluje k postupnému vysazování opioidu nebo jeho nahrazení dlouhodobě působícím opioidem, jako je methadon. Léčba závislosti na psychoaktivních látkách zahrnuje i nedrogová opatření. Příkladem je 12krokový program používaný Anonymními alkoholiky a Anonymními narkomany.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneze deliria

Přestože delirium bylo v lékařské literatuře poprvé popsáno nejméně před 2 500 lety, patogeneze tohoto syndromu zůstává nejasná, ačkoli existuje několik teorií o jeho původu.

Neurochemické změny

Vzhledem k tomu, že cholinergní systém se podílí na pozornosti, bdělosti, paměti a rychlém spánkovém režimu (RAM), může být snížení jeho aktivity faktorem v patogenezi deliria. Navíc bylo prokázáno, že anticholinergika oslabují paměť a koncentraci a mohou způsobovat delirium, přičemž jejich sérové hladiny se během deliria zvyšují a během jeho odeznění klesají. Podávání atropinu laboratorním zvířatům způsobuje změny v chování a EEG, což naznačuje důležitou roli cholinergního systému ve vývoji deliria. Kognitivní poruchu způsobenou anticholinergiky lze zmírnit inhibitory acetylcholinesterázy – fysostigminem, donepezilem nebo ENA-713.

Dopaminergní systém může také hrát roli v patogenezi deliria. Neuroleptika blokují aktivitu dopaminergního systému a snižují příznaky deliria. Léky, které zvyšují dopaminergní aktivitu, jako je levodopa, bupropion a amantadin, mohou jako vedlejší účinek způsobit delirium. Hypoxie, která může také způsobit delirium, zvyšuje extracelulární hladiny dopaminu.

V mozkomíšním moku byla hladina somatostatin-like reaktivity a beta-endorfinu u pacientů s deliriem nižší než u zdravých jedinců stejného věku. Toto snížení koncentrace proteinů přetrvávalo i následující rok. Vzhledem k tomu, že tito pacienti měli určitý stupeň demence, může být tento faktor příčinou poklesu hladiny beta-endorfinu a somatostatinu v mozkomíšním moku.

Poškození neuronů

Změny oxidačního metabolismu mohou vést k poškození neuronů. V jedné zprávě došlo k ústupu změn EEG spojených s deliriem u pacientů s hypoxií během kyslíkové léčby, u pacientů s hypoglykémií po podání glukózy a u pacientů s anémií po krevní transfuzi. Následné studie přímo nezkoumaly procesy oxidačního metabolismu u deliria. Hypoxie a hypoxémie snižují syntézu a uvolňování acetylcholinu, což může vysvětlovat souvislost změn oxidačního metabolismu s deliriem.

Změny v přenosu glutamátu v mozku mohou vést k rozvoji apoptózy a poškození neuronů. Nadměrná aktivace NMDA receptorů tak způsobuje buněčnou smrt a fencyklidin může způsobit delirium blokováním těchto receptorů. Ketamin, který také blokuje NMDA receptory, ovlivňuje úroveň vědomí. V budoucnu by k léčbě deliria mohli být použiti agonisté glutamátových NMDA receptorů.

Poškození hematoencefalické bariéry může také vést k poškození neuronů a deliriu. Intraventrikulární podání interleukinu-1 experimentálním zvířatům vedlo k rozvoji klinických a EEG projevů deliria. Delirium se často vyskytuje u pacientů podstupujících chemoterapii interleukinem-2, lymfokiny aktivovanými zabíječskými buňkami nebo alfa interferonem. Mechanismus vzniku deliria je pravděpodobně spojen s poškozením kapilárního endotelu a hematoencefalické bariéry.

Studium mechanismů vzniku deliria u jaterní encefalopatie by mohlo pomoci objasnit patogenezi tohoto onemocnění. Patří mezi ně akumulace nemetabolizovaného amoniaku, produkce falešných neurotransmiterů, aktivace GABA receptorů, změny v mozkovém metabolismu a aktivitě Na+/K+/ATPázy. Svou roli může hrát i ukládání manganu v bazálních gangliích, nedostatek zinku a změny v aktivitě enzymů močovinového cyklu. Nejúčinnějším přístupem k léčbě jaterní encefalopatie je zvýšení metabolismu amoniaku nebo snížení jeho produkce.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]