Delirium: příčiny a patogeneze

Příčiny deliria

Vyjasnění příčiny deliria je založeno na klinické interpretaci získaných dat. Hlavní kategorie poruch, které je třeba vyloučit, zahrnují infekce, metabolické a endokrinní poruchy, zranění, nutriční nebo exogenní účinky, novotvary, účinky léků nebo zneužívání návykových látek. V DSM-IV se rozlišují následující kategorie stavů, které způsobují delirium: obecná onemocnění, intoxikace nebo abstinence, delirium mnohonásobné etiologie, které je důsledkem několika příčin. Nejčastěji vývoj deliria závisí na kombinaci mnoha provokativních faktorů. Ne všechny příčiny deliria jsou reverzibilní nebo se stávají známými.

Delirium způsobené intoxikací nebo stažením psychoaktivních látek

Intoxické delirium je diagnostikováno, pokud se vyskytne v důsledku podání léčivé nebo jiné chemické látky. Účelem léčby v tomto případě je odstranění této látky z těla. Látka, která způsobila delirium, může být určena anamnézou, fyzikálním vyšetřením nebo laboratorním vyšetřením, například toxikologickým screeningem. Význam může být obeznámen s nejčastějšími syndromy intoxikace, protože to umožní provádět laboratorní výzkum příměji, zejména zahrnout do studijního programu screeningu dalších činidel. Konzultace lze získat u místního toxikologického centra, které má databázi reakcí na nejčastější léky, chemikálie, rostliny. Po identifikaci podezřelého agens, který způsobil delirium, lze zahájit odpovídající léčbu. Tam vyvinuli způsoby léčení předávkování látky, jako je acetaminofen, aspirin, organická rozpouštědla, ethylenglykol, opioidy, benzodiazepiny, barbituráty, anticholinergika. Lékař by měl být také obeznámen s nejčastějšími látkami, které jsou zneužívány a mohou způsobit delirium. Mezi ně patří kokain, fencyklidin, heroin, alkohol, oxid dusný, spid, marihuana, extáze. Delirium způsobené opioidy může být zastaveno naloxonem, antagonistou opioidních receptorů. Účinek léku je často dočasný a může vyvolat abstinenční syndrom. Během deliria nebo intoxikace mají pacienti, kteří zneužívají opiáty, zvýšené riziko smrti HIV prostřednictvím obecných jehel nebo pohlavním stykem.

Intoxikace benzodiazepinem může také vyvolat delirium. Kromě podpůrných opatření může léčba v tomto případě zahrnovat podávání antagonisty benzodiazepinového receptoru flumenese. Při léčbě předávkování benzodiazepinem, alkoholem nebo opiáty je důležité vyhnout se vzniku abstinenčního syndromu, protože může být samo o sobě příčinou deliria. Léčba by měla zahrnovat řízenou detoxikaci, aby se zabránilo nárůstu delirium nebo dokonce úmrtí, což může být spojeno s vývojem abstinenčních příznaků.

Při podávání alkoholu a benzodiazepinů se látka, která způsobila delirium, nahradí benzodiazepinem a dávka léku se postupně snižuje. Dávka benzodiazepinů by měla být snížena na úroveň, která zabraňuje hyperaktivitě autonomního nervového systému. Navíc, při vysazení alkoholu by měl být pacientovi předepsáno thiamin, kyselina listová, stejně jako multivitamíny. Detoxikace benzodiazepinem se často provádí pomaleji než detoxikace alkoholem. Syndrom abstinenčního syndromu se projevuje jako symptomy podobné chřipce a může být doprovázen deliriem. V případě postupného stažení opioidu nebo jeho nahrazení opioidem s dlouhodobým účinkem, například metadonem. Léčba závislosti na psychoaktivních látkách zahrnuje také opatření proti drogám. Příkladem je program "12 kroků", který používá Společnost anonymních alkoholiků a Společnost anonymních drogových závislých.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patogeneze deliria

Hoth delirium bylo poprvé popsáno v lékařské literatuře nejméně před 2500 lety, patogeneze tohoto syndromu zůstává nejasná, i když existuje několik teorií původu.

Neurochemické změny

Vzhledem k tomu, že cholinergní systém se účastní procesů pozornosti, bdělosti, paměti, spánku s rychlými pohyby očí, může být snížení jeho aktivity faktorem patogeneze deliria. Navíc bylo prokázáno, že anticholinergní léky oslabují paměť a koncentraci pozornosti a jsou schopné vyvolat delirium a v deliriu se zvyšuje hladina sérových látek a při jejich rozlišení se snižuje. Zavedení atropinu do laboratorních zvířat způsobuje změny chování a EEG, což naznačuje důležitou úlohu cholinergního systému při vývoji deliria. Kognitivní poruchy způsobené anticholinergními léčivy mohou být zastaveny inhibitory acetylcholinesterázy - fyzostigminem, donepisylem nebo ENA-713.

Dopaminergní systém může také hrát roli v patogenezi deliria. Neuroleptika blokují aktivitu dopaminergního systému a snižují příznaky deliria. Prostředky, které zvyšují dopaminergní aktivitu, jako je levodopa, bupropion a amantadin, mohou způsobit delirium jako vedlejší účinek. Hypoxie, která může také způsobit delirium, zvyšuje extracelulární hladinu dopaminu.

V mozkomíšním moku je hladina reaktivity podobnosti somatostatinu a beta-endorfinu u pacientů s deliriem nižší než u zdravých jedinců stejného věku. Toto snížení koncentrace proteinů přetrvávalo v následujícím roce. Vzhledem k tomu, že tito pacienti byli diagnostikováni se stupněm demence, je tento faktor, který může způsobit pokles hladiny beta-endorfinu a somatostatinu v mozkomíšním moku.

Poškození neuronů

Změny v oxidativním metabolismu mohou vést k neuronálnímu poškození. V jednom z pracovních míst na EEG změny spojené s deliriem, regresi u pacientů s hypoxií během léčby kyslíkem u pacientů s hypoglykemií - po podání glukózy u pacientů s anémií - po transfúzi krve. V dalších studiích nebylo provedeno přímé vyšetření procesů oxidačního metabolismu v deliriu. Hypoxie a hypoxemie snižují syntézu a uvolňování acetylcholinu, což může vysvětlit vztah mezi změnami v oxidačního metabolismu s delirium.

Změny v metabolismu glukany v mozku mohou vést k rozvoji apoptózy a poškození neuronů. Nadměrná aktivace NMDA receptorů způsobuje buněčnou smrt a fencyklidin je schopen způsobit delirium blokováním těchto receptorů. Ketamin, který také blokuje receptory NMDA, ovlivňuje úroveň vědomí. V budoucnu mohou být pro léčení deliria použity agonisty glutamátových NMDA receptorů.

Poškození hematoencefalické bariéry může také vést k poškození neuronů a delirium. Intraventrikulární podávání interleukinu-1 experimentálním zvířatům vedlo k vývoji klinických a EEG delirium. Delirium se často vyskytuje u pacientů, kteří jsou léčeni chemoterapií interleukinem-2, zabíječskými buňkami aktivovanými lymfokinem nebo interferonem alfa. Mechanismus vývoje deliria je pravděpodobně spojen s poškozením endotelu kapilár a hematoencefalickou bariérou.

Studie mechanismů vzniku deliria v jaterní encefalopatii může pomoci objasnit patogenezi tohoto stavu. Patří sem akumulace nezměněného amoniaku, produkce falešných neurotransmiterů, aktivace receptorů GABA, změny v metabolismu mozku a aktivita Na + / K + / ATPázy. Určitou roli může také hrát uložení manganu v bazálních gangliích, nedostatek zinku, změny v aktivitě enzymů močovinového cyklu. Nejúčinnějším přístupem k léčbě jaterní encefalopatie je zvýšení metabolismu amoniaku nebo snížení jeho tvorby.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]