Synkopa (ztráta vědomí)

Mdloba (synkopa) je krátkodobá ztráta vědomí způsobená mozkovou anémií a doprovázená oslabením srdečního a dýchacího systému. Patofyziologickým základem jejího vzniku je krátkodobé narušení krevního zásobení mozku.

Ne vždy se vyvine úplná ztráta vědomí. Někdy se vše omezuje na náhlý pocit nevolnosti, zvonění nebo hluku v uších, nesystémové závratě, výskyt parestézie, svalové slabosti a zakalení vědomí, kvůli kterému pacient nepadá, ale postupně klesá.

Většina epizod krátkodobé ztráty vědomí je spojena s mdlobami (synkopou) nebo méně často s epilepsií. Po zotavení z tohoto stavu se uspokojivý nebo dobrý zdravotní stav vrací poměrně rychle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje mdloby?

Mdloby mohou být způsobeny funkčními změnami a organickými onemocněními. Mdloby se často vyskytují u lidí s labilní nervovou soustavou, když jsou unavení, vidí krev, mají strach, cítí bolest, nacházejí se v dusné místnosti atd. Mdloby mohou být příznakem různých somatických onemocnění (srdeční vady, krvácení, poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů, epilepsie atd.).

Vazovagální (jednoduché) mdloby - způsobené zvýšeným tonem bloudivého nervu. Provokujícími faktory jsou obvykle bolest, strach, vzrušení, hypoxie (například při pobytu v dusné místnosti). Ztráta vědomí se obvykle vyskytuje ve stoje, vzácně - vsedě nebo vleže. Mdloby se nevyskytují při fyzické námaze, ale mohou se vyvinout po velké fyzické námaze. Před mdlobami mnozí často pociťují slabost, nevolnost, pocení, pocit horka nebo zimnici. S rozvojem mdlob pacient "klesá", vypadá bledě. Vědomí chybí maximálně minutu.

Mdloby, ke kterým dochází během Valsalvova manévru (namáhání se zavřenou hlasivkovou štěrbinou), jsou považovány za jednu z variant vazovagální synkopy.

Vazovagální synkopa se může objevit také při tlaku na oblast karotického sinu.

V případě takových mdlob by měl být pacient nejprve správně umístěn - hlava by měla být níže než tělo. Současně se provádí lehká dráždivá terapie, například otření obličeje studenou vodou, přidržení čpavku u nosu.

Ortostatická synkopa (jako projev ortostatické arteriální hypotenze) vzniká v důsledku poruchy vazomotorických reflexů během rychlého přechodu pacienta z lehu do stoje. Nejčastější příčinou je užívání různých antihypertenziv. Ortostatická hypotenze se často rozvíjí u starších pacientů, zejména při delším odpočinku na lůžku.

Synkopa z kašle (během záchvatu kašle) se někdy pozoruje u chronické bronchitidy u obézních pacientů s plnokrevným tělem, kteří kouří a zneužívají alkohol.

Kardiogenní synkopa. Nejčastějšími příčinami jsou arytmie, plicní embolie, infarkt myokardu a stavy doprovázené zúžením výtokového traktu levé komory (aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie). Existuje pravidlo: „Mdloby, ke kterým dochází při fyzické námaze, jsou spojeny s patologií srdce.“

Neurologické mdloby se pozorují u tranzitorních ischemických ataků, vertebrobasilární insuficience a migrény. U vertebrobasilární insuficience, často doprovázené závratěmi nebo diplopií (dvojitým viděním), lze mdloby vyvolat otáčením nebo zakloněním hlavy.

Ztráta vědomí spojená s epileptickými záchvaty. Epileptický záchvat je charakterizován náhlým nástupem a progresí křečí, často doprovázených mimovolním močením a kousáním jazyka.

Náhlý pád může způsobit poranění hlavy. Někdy ztráta vědomí trvá několik sekund a není doprovázena křečemi.

Zhoršené vědomí během záchvatu hysterie. Záchvaty hysterie se vyskytují pouze v přítomnosti lidí. Pohyby končetin jsou obvykle koordinované a často agresivně namířené proti ostatním. Hysterické záchvaty nejsou doprovázeny úplnou ztrátou vědomí a projevy jako inkontinence moči a stolice, kousání do jazyka obvykle chybí. Pacienti jsou často vyděšení, protože nechápou, co se s nimi děje. Velmi charakteristickým projevem hysterie je tzv. hysterická bulka (globus hystericus) v krku: pocit křeče, koule kutálející se až k krku, který se objevuje na začátku hysterického záchvatu.

Následující faktory přispívají k rozvoji mdlob u starších lidí:

1. narušení mechanismů pro udržení krevního tlaku (snížení srdeční frekvence při změně polohy těla, narušení schopnosti ledvin uchovávat sodík, snížení baroreflexních mechanismů);
2. dušnost a hyperventilace při srdečním selhání (průtok krve mozkem se může snížit až o 40 %); vysoký výskyt chronické obstrukční plicní nemoci a anémií, které snižují saturaci krve kyslíkem;
3. prudká změna cévního tonusu nebo srdeční funkce: náhlé narušení srdečního rytmu, užívání antihypertenziv, onemocnění s těžkou intoxikací, močení a defekace, jídlo, změna polohy těla. Na základě příčin vzniku lze mdloby rozdělit následovně:
   • srdeční (s aortální stenózou, ischemickou chorobou srdeční, tachy- a bradyarytmií, blokádami, syndromem chorého sinu);
   • vazomotorické (s ortostatickou hypotenzí, syndromem karotického sinu, podrážděním zakončení vagusového nervu atd.);
   • mozková (v důsledku akutní a chronické cévní mozkové příhody);
   • hypovolemický (s nedostatečným příjmem nebo nadměrnou ztrátou tekutin z těla);
   • metabolické (během kyslíkového hladovění mozku v důsledku těžké hypoxémie nebo v důsledku nedostatku energetických látek v důsledku hypoglykémie).

Jak se mdloby vyvíjejí?

Následující patologické procesy jsou základem různých mdlob:

1. Nerovnováha mezi objemem cirkulující krve a kapacitou cévního řečiště v důsledku nedostatečnosti vazomotorických mechanismů reflexní povahy (60-70 % případů mdlob). Podle tohoto mechanismu se vyvíjí vazopresorický, ortostatický, sinus-karotidový, hypovolemický a kašlavý kolaps.
2. Srdeční onemocnění s nedostatečným srdečním výdejem (srdeční vady, myxom, volný trombus levé síně, arytmie, blokáda vodivého systému, asystolie). V 15–20 % případů je výskyt mdlob spojen s projevy srdečních onemocnění.
3. Neurologická a duševní onemocnění (stenóza extrakraniálních mozkových cév, hypertenzní encefalopatie, hysterie, epilepsie). Přibližně 5–10 % mdlob je způsobeno těmito onemocněními.
4. Metabolické poruchy (hypoglykémie, hyperventilace atd.) - zbývajících 5-10 %.

Starší a starší lidé mají větší pravděpodobnost, že zažijí:

1. ortostatická hypotenze (vysoké riziko jejího vzniku je indikováno poklesem systolického krevního tlaku o 20 mm Hg nebo více při prudkém vstávání);
2. postprandiální hypotenze (pokles systolického krevního tlaku během první hodiny po jídle v důsledku zvýšeného průtoku krve v gastrointestinálním traktu a nedostatečné reakce sympatického nervového systému na něj);
3. syndrom karotického sinu - mdloby, ke kterým dochází při prudkém otočení nebo zaklonění hlavy.

Jak se mdloby projevují?

Vasopresorová synkopa je způsobena náhlou výraznou dilatací arteriol s poklesem efektivního průtoku krve mozkem a systémového arteriálního tlaku na pozadí absence kompenzačního zvýšení tepového objemu a srdeční frekvence. Pokles celkového periferního odporu je způsoben především dilatací periferních, převážně svalových cév. Ve většině případů se jednoduchá vasopresorová synkopa vyvíjí u zdánlivě zdravých lidí s labilním nervovým systémem.

Mdloby mohou být také způsobeny nedostatečným adrenergním inervačním tonusem při organických lézích kardiovaskulárního systému.

Klinicky se vazopresorová synkopa projevuje rozvojem stavu bezvědomí. Ztráta vědomí se neobjevuje okamžitě. Obvykle se pozoruje krátké prodromální období, které se vyznačuje závratěmi, zvoněním v uších, ztmavnutím očí, nevolností, zamlžením vědomí atd. Zaznamenává se bledost kůže a zvýšené pocení.

Tyto příznaky jsou spojeny především s nerovnováhou v regulaci autonomního nervového systému, zejména se zvýšenou sekrecí katecholaminů a antidiuretického hormonu.

V prodromálním období je srdeční frekvence nezměněna nebo mírně zvýšená. Na vrcholu mdloby je puls slabý a krevní tlak snížený. Srdeční frekvence se liší v závislosti na příčině mdloby. S rozvojem mdloby se zvyšuje svalová slabost, pacient ztrácí rovnováhu a vědomí. Na vrcholu mdloby je svalový tonus prudce snížen a reflexy jsou utlumené. Dýchání je mělké a rychlé. Na encefalogramu jsou zaznamenány pomalé vlny s vysokou amplitudou.

Délka mdloby je obvykle několik desítek sekund. V horizontální poloze se vědomí rychle obnoví a celkový stav pacienta se zlepší. Celková slabost, bledá kůže, zvýšené pocení a nevolnost přetrvávají ještě nějakou dobu po mdlobě. V důsledku rozšíření periferních cév je kůže po mdlobě obvykle teplá.

Pokud trvání bezvědomí přesáhne 20-30 sekund, je možný rozvoj křečového syndromu.

Ortostatická synkopa je charakterizována rozvojem stavu bezvědomí v důsledku náhlého přechodu osoby z horizontální do vertikální polohy. Méně často je způsobena dlouhodobým setrváním osoby ve vertikální poloze. Bezprostředním mechanismem rozvoje tohoto typu akutní cévní insuficience je ukládání krve v cévách dolní části těla a v důsledku toho snížení žilního návratu do srdce.

Ortostatická synkopa se často rozvíjí po delším klidu na lůžku, při užívání adrenolytik, diuretik atd. Za normálních okolností je přechod z horizontální do vertikální polohy doprovázen malým krátkodobým poklesem krevního tlaku. Po několika sekundách se obnoví na původní úroveň nebo ji dokonce mírně překročí. Rychlé obnovení krevního tlaku je obvykle spojeno s kompenzační vazokonstrikcí způsobenou aktivací mechanoreceptorů aortálního oblouku a karotidových sinusů.

Tento adaptační mechanismus nefunguje při poškození sympatické části autonomního nervového systému, stejně jako při vypnutí funkcí jeho periferních částí. Nedochází k rozvoji kompenzační vazokonstrikce, která vede k hromadění krve v žilní síti systémového oběhu, snížení žilního návratu, poklesu arteriálního tlaku a narušení krevního zásobení mozku.

Klinický obraz posturální synkopy je poměrně typický. Ztráta vědomí se obvykle rozvíjí ráno poté, co pacient vstane z postele.

Na rozdíl od vazopresorové synkopy se rozvíjí okamžitě, bez prodromálního období nebo prekurzorů. Bradykardie se nepozoruje. Nejsou také žádné známky zvýšeného prokrvení kožních cév. Po přechodu do horizontálního stavu se vědomí rychle obnoví.

Synkopa karotického sinu se rozvíjí v důsledku zvýšené citlivosti karotického sinu na mechanické podněty. Za normálních okolností se karotický sinus podílí na regulaci srdeční frekvence a systémového arteriálního tlaku.

V oblasti bifurkace společné karotické tepny se nachází řada nervových zakončení, která tvoří Heringův sinusový nerv. Jeho vlákna jako součást glossofaryngeálního nervu jdou do vazomotorického centra. Při podráždění mechanoreceptorů karotického sinu se rozšiřují cévy kůže, svalů a břišních orgánů a zpomaluje se srdeční frekvence.

Celkový objem cirkulující krve se nesnižuje, ale pouze se přerozděluje z arteriálního řečiště do žilního řečiště. U zdravého člověka je pokles arteriálního tlaku při podráždění karotického sinu 10-40 mm Hg. Při zvýšené citlivosti karotického sinu vede i mírné podráždění k významnému poklesu arteriálního tlaku a výrazné bradykardii. Často se rozvíjí krátkodobá ztráta vědomí. Je možný rozvoj prodlouženého mdlobného stavu s křečovým syndromem.

Diagnóza synkopy karotického sinu se stanoví, pokud mechanické podráždění karotického sinu vyvolá charakteristický klinický obraz.

Nejčastěji je příčinou patologie karotického sinu aterosklerotická okluze karotické nebo vertebrální tepny, méně často - patologické procesy v oblasti sinu (nádory atd.).

V závislosti na typu hemodynamických poruch existují dvě hlavní formy synkopy karotického sinu: kardioinhibiční a depresorová. Častější je kardioinhibiční forma, která se projevuje výraznou bradykardií, kompletní atrioventrikulární blokádou nebo krátkodobou extrasystolou. Depresorová forma je mnohem méně častá a závisí na dilataci periferních cév.

Mdloby srdečního původu jsou nejčastěji způsobeny ischemickou chorobou srdeční, srdečními vadami, cévní stenózou atd. Významnou část „srdečních“ mdlob způsobují různé typy poruch srdečního rytmu a vedení vzruchů (Adamsův-Stokesův-Morgagniho syndrom).

Obecně se uznává, že průtok krve mozkem je udržován na dostatečné úrovni s významnými výkyvy srdeční frekvence (od 40 do 180 za minutu). Související srdeční patologie vede ke zhoršení tolerance srdečních arytmií a rozvoji poruch vědomí spojených s nedostatečným prokrvením mozku. Zpravidla se vyskytuje rozsáhlá symptomatologie srdečních onemocnění (dušnost, cyanóza, angina pectoris, plicní kongesce atd.).

Souvislost mezi mdlobami a poruchami srdečního rytmu a vedení vzruchů se určuje pomocí elektrokardiografického vyšetření.

Ztráta vědomí může být způsobena krátkodobými atakami fibrilace u syndromu opožděné repolarizace. U tohoto syndromu se zvýšením srdeční frekvence nedochází ke zkrácení QT intervalu. Naopak se prodlužuje. Mimo ataku je prodloužený QT interval jediným projevem onemocnění.

Jiné příčiny mdlob. Kromě popsaných typů mdlob je třeba pamatovat na možnost poruchy vědomí v důsledku akutních cévních mozkových příhod, epilepsie, hypoglykémie, hyperventilace, akutní hypovolemie, plicní hypertenze atd.

První pomoc při mdlobách

Mdloby nejsou samostatnou nozologickou entitou, jsou projevem velké skupiny funkčních poruch a organických onemocnění. Proto se k jejich zastavení provádí jak symptomatická terapie, tak i speciální léčba základního onemocnění. Pacienti s prostým mdlobami (vazopresorické, posturální) obvykle nepotřebují intenzivní péči a hospitalizaci.

Doporučuje se dodržovat následující sled léčebných opatření:

1. Uložte pacienta do lehací polohy se zvednutýma nohama.
2. Zajistěte přístup čerstvého vzduchu (otevřete okno, rozepněte si límec, povolte těsné oblečení).
3. Tepelné podráždění kožních receptorů těla (otírání nebo postřik studenou vodou).
4. Přiložte si k nosu vatový tampon s amoniakem.
5. Pokud jsou tato opatření neúčinná, je indikováno subkutánní podání 1 ml 10% roztoku kofeinu a/nebo 2 ml kordiaminu.
6. Pokud je přítomna bradykardie, lze subkutánně podat 0,3–1 ml 0,1% roztoku atropinu.

Pokud tato opatření nepomohou a pacient se neprobudí, je třeba uvažovat o přítomnosti závažného onemocnění. Pro vyloučení akutní srdeční patologie je třeba provést elektrokardiogram. Pokud existuje podezření na organické onemocnění, měl by být pacient hospitalizován k vyšetření.

V případě přechodné asystolie způsobené intrakardiálními blokádami, syndromem nemocného sinu, je třeba řešit otázku instalace permanentního kardiostimulátoru. Pokud je příčinou mdlob paroxysmální tachyarytmie, provádí se léková nebo elektroimpulzní terapie podle obecných zásad. Pokud jsou příčinami mdlob závažná obstrukční srdeční onemocnění, stenóza extrakraniálních cév nebo intraatriální trombóza, je indikována kardiochirurgická intervence.

Při péči o geriatrické pacienty se sklonem k mdlobám je třeba mít na paměti následující body:

• Je nezbytné zjistit podmínky, za kterých k mdlobám dochází;
• Mdloby mohou být způsobeny užíváním následujících léků: antidepresiva, fenothiazidy (léky na spaní), reserpin nebo klonidin (stejně jako další léky se sympatolytickou aktivitou), diuretika, vazodilatancia (například nitráty, alkohol);
• kontrolovat frekvenci jídel pacienta: malé porce 5-6krát denně;
• Aby se zjistilo riziko mdlob, je třeba sledovat krevní tlak a puls před a po jídle (vysoké riziko postprandiální hypotenze je indikováno poklesem systolického krevního tlaku o 10 mm Hg nebo více), stejně jako před a po (v první a třetí minutě) vstávání. V tomto případě může být absence změn srdeční frekvence známkou porušení baroreflexních mechanismů a nadměrně vysoké zvýšení srdeční frekvence může naznačovat ztrátu tekutin;
• pravidelně (1-2krát týdně) měřit vodní bilanci a v případě potřeby zvyšovat příjem kuchyňské soli (pokud dojde k porušení schopnosti ledvin zadržovat sodík);
• v případě syndromu karotického sinu se beta-blokátory, antagonisté vápníku, přípravky s obsahem digitalisu a methyldopy užívají s opatrností;
• v případě ortostatické hypotenze je nutné zvednout čelo postele, naučit pacienta pravidlům postupného vstávání a nošení elastických punčoch;
• aby se zabránilo vzniku hemodynamických stavů pro mdloby, pacienti se musí vyhnout případům prudkého zvýšení nitrobřišního tlaku během namáhání - provádět včasnou prevenci zácpy, účinnou léčbu adenomu prostaty a kašle;
• V místnostech, kde se nacházejí osoby s výraznými známkami stárnutí, je nutné udržovat intenzivní ventilační režim, pacientům se doporučuje provádět dechová cvičení, která podporují okysličení krve. Léčba pacientů s vysokým rizikem mdlob by měla být zaměřena na odstranění příčinné nemoci a adaptaci na změny související s věkem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]