Náhlá ztráta vědomí

Ve většině případů náhlé ztráty vědomí je obtížné získat anamnestické informace o událostech, které jí bezprostředně předcházely. Vzdálená anamnéza, která může obsahovat diagnosticky užitečné informace, může být také neznámá. Náhlá ztráta vědomí může být krátkodobá nebo trvalá a může mít jak neurogenní (neurogenní synkopa, epilepsie, mrtvice), tak somatogenní (srdeční poruchy, hypoglykémie atd.) původ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hlavní příčiny náhlé ztráty vědomí:

1. Mdloby neurogenního a jiného původu
2. Epilepsie
3. Intracerebrální krvácení
4. Subarachnoidální krvácení
5. Trombóza bazilární tepny
6. Traumatické poranění mozku
7. Metabolické poruchy (nejčastěji hypoglykémie a urémie)
8. Exogenní intoxikace (obvykle se rozvíjí subakutně)
9. Psychogenní záchvat

Mdloby

Nejčastější příčinou náhlé ztráty vědomí jsou mdloby různého typu. Často dochází nejen k pádu pacienta (akutní posturální insuficience), ale také ke ztrátě vědomí na dobu měřenou v sekundách. Dlouhodobá ztráta vědomí během mdlob je vzácná. Nejčastější typy mdlob jsou: vazovagální (vazodepresorové, vazomotorické) mdloby; hyperventilační synkopa; mdloby spojené s přecitlivělostí karotického sinu (GCS syndrom); kašelová synkopa; nokturické; hypoglykemické; ortostatické mdloby různého původu. U všech typů mdlob pacient zaznamenává lipotymický (předmdlobový) stav: pocit nevolnosti, nesystémové závratě a předtuchu ztráty vědomí.

Nejčastějším typem mdloby je vazodepresorová (jednoduchá) synkopa, obvykle vyvolaná nějakou stresující událostí (očekávání bolesti, pohled na krev, strach, ucpaný nos atd.). Hyperventilační synkopa je vyvolána hyperventilací, která je obvykle doprovázena závratěmi, mírnou bolestí hlavy, necitlivostí a brněním v končetinách a obličeji, poruchami zraku, svalovými křečemi (tetanickými křečemi) a palpitacemi.

Noční synkopa se vyznačuje typickým klinickým obrazem: obvykle nočními epizodami ztráty vědomí, které se vyskytují během močení nebo (častěji) bezprostředně po něm, kvůli potřebě, pro kterou je pacient nucen v noci vstávat. Někdy je nutné je odlišit od epileptických záchvatů pomocí tradičního EEG vyšetření.

Masáž karotického sinu pomáhá identifikovat přecitlivělost karotického sinu. Tito pacienti mají často v anamnéze špatnou toleranci těsných límců a kravat. Stlačení oblasti karotického sinu rukou lékaře u těchto pacientů může vyvolat závratě a dokonce mdloby se snížením krevního tlaku a dalšími vegetativními projevy.

Ortostatická hypotenze a mdloby mohou být neurogenního (v obraze primárního periferního autonomního selhání) i somatogenního původu (sekundární periferní selhání). První varianta periferního autonomního selhání (PAF) se také nazývá progresivní autonomní selhání. Má chronický průběh a je reprezentována onemocněními, jako je idiopatická ortostatická hypotenze, stria-nigrální degenerace, Shy-Dragerův syndrom (varianty mnohočetné systémové atrofie). Sekundární PAF má akutní průběh a vyvíjí se na pozadí somatických onemocnění (amyloidóza, diabetes mellitus, alkoholismus, chronické selhání ledvin, porfyrie, bronchiální karcinom, lepra a další onemocnění). Závratě v obraze PAF jsou vždy doprovázeny dalšími charakteristickými projevy PAF: anhidrózou, fixním srdečním rytmem atd.

Při diagnostice jakýchkoli variant ortostatické hypotenze a mdlob je kromě speciálních kardiovaskulárních testů důležité zohlednit i ortostatický faktor jejich výskytu.

Nedostatek adrenergních účinků a následně klinické projevy ortostatické hypotenze jsou možné v obraze Addisonovy choroby, v některých případech použití farmakologických látek (blokátory hyperglykemie, antihypertenziva, dopaminové mimetiky, jako je nakom, madopar a někteří agonisté dopaminových receptorů).

Ortostatické poruchy oběhu se vyskytují také při organické patologii srdce a cév. Synkopa tak může být častým projevem obstrukce aortálního průtoku s aortální stenózou, ventrikulární arytmií, tachykardií, fibrilací, syndromem nemocného sinu, bradykardií, atrioventrikulárním blokem, infarktem myokardu, syndromem dlouhého QT intervalu atd. Téměř každý pacient s významnou aortální stenózou má systolický šelest a „kočičí předení“ (snáze slyšitelné ve stoje nebo v poloze „vous“).

Sympatektomie může vést k nedostatečnému žilnímu návratu a v důsledku toho k ortostatickým poruchám oběhu. Stejný mechanismus vzniku ortostatické hypotenze a synkopy se vyskytuje při užívání gangliových blokátorů, některých trankvilizérů, antidepresiv a antiadrenergních látek.

Při poklesu krevního tlaku na pozadí probíhajícího cerebrovaskulárního onemocnění se často rozvíjí ischemie v oblasti mozkového kmene (cerebrovaskulární synkopa), která se projevuje charakteristickými kmenovými jevy, nesystémovými závratěmi a mdlobami (Unterharnscheidtův syndrom). Drop ataky nejsou doprovázeny lipotymií a mdlobami. Tito pacienti vyžadují důkladné vyšetření k vyloučení kardiogenních mdlob (srdeční arytmie), epilepsie a dalších onemocnění.

Predisponujícími faktory k lipotymii a ortostatické synkopě jsou somatické poruchy spojené se snížením objemu cirkulující krve: anémie, akutní ztráta krve, hypoproteinémie a nízký objem plazmy, dehydratace. U pacientů s podezřením na deficit objemu krve nebo s reálným deficitem objemu krve (hypovolemická synkopa) má velký diagnostický význam neobvyklá tachykardie vsedě v posteli. Hypoglykemie je dalším důležitým predisponujícím faktorem k synkopě.

Ortostatická synkopa často vyžaduje diferenciální diagnostiku s epilepsií. Synkopa je extrémně vzácná v horizontální poloze a nikdy se nevyskytuje během spánku (zároveň je možná při vstávání z postele v noci). Ortostatickou hypotenzi lze snadno detekovat na otočném stole (pasivní změna polohy těla). Posturální hypotenze se považuje za prokázanou, když systolický krevní tlak klesne alespoň o 30 mm Hg při přechodu z horizontální do vertikální polohy. Kardiologické vyšetření je nutné k vyloučení kardiogenní povahy těchto poruch. Určitou diagnostickou hodnotu má Aschnerův test (zpomalení pulsu o více než 10-12 tepů za minutu během Aschnerova testu naznačuje zvýšenou reaktivitu nervu vagus, která se často vyskytuje u pacientů s vazomotorickou synkopou), stejně jako techniky jako komprese karotického sinu, Valsalvův test a 30minutový test ve stoje s periodickým měřením krevního tlaku a srdeční frekvence.

Valsalvův test je nejinformativnější u pacientů s nokturickou, kašlavou synkopou a dalšími stavy doprovázenými krátkodobým zvýšením nitrohrudního tlaku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Generalizovaný epileptický záchvat

Na první pohled by diagnóza postiktálního stavu neměla způsobovat potíže. Ve skutečnosti je situace často komplikována skutečností, že samotné křeče během epileptického záchvatu mohou zůstat bez povšimnutí, nebo může být záchvat nekonvulzivní. Charakteristické příznaky, jako je kousání do jazyka nebo rtů, mohou chybět. K mimovolnímu močení může dojít z mnoha důvodů. Postiktální hemiparéza může lékaře uvést v omyl, pokud je pacient mladý. Užitečné diagnostické informace poskytuje zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Postiktální ospalost, epileptická aktivita na EEG (spontánní nebo vyvolaná zvýšenou hyperventilací či spánkovou deprivací) a pozorování záchvatu pomáhají při správné diagnóze.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Intracerebrální krvácení

Intracerebrální krvácení se obvykle vyskytuje u pacientů s chronickou arteriální hypertenzí. Příčinou je ruptura aneuryzmatu skleroticky změněné cévy malého kalibru; nejčastější lokalizací jsou bazální ganglia, pontus a mozeček. Pacient je somnolentní nebo v bezvědomí. Nejpravděpodobněji je přítomna hemiplegie, kterou lze u pacienta v komatózním stavu zjistit jednostranným snížením svalového tonu. Hluboké reflexy na straně paralýzy mohou být sníženy, ale Babinského příznak je často pozitivní. Při hemisférickém krvácení je často možné detekovat současnou abdukci očních bulv směrem k lézi. Při krvácení do pontuse je pozorována tetraplegie s bilaterálními extenzorovými reflexy a různými okulomotorickými poruchami. Při souběžné abdukci očí je pohled zaměřen na stranu opačnou než je strana pontinální léze, na rozdíl od hemisférického krvácení, kdy je pohled zaměřen směrem k lézi (intaktní hemisférický okulomotorický systém "tlačí" oční bulvy na opačnou stranu). „Plovoucí“ souběžné nebo nesouběžné pohyby očí jsou pozorovány často a nemají diagnostickou hodnotu z hlediska určení lokalizace léze v mozkovém kmeni. Spontánní nystagmus je častěji horizontální s lézemi v pontinu a vertikální s lézí lokalizovanou ve středním mozku.

Oční kývání se nejčastěji vyskytuje při kompresi dolní části mozkového kmene procesem vyplňujícím mozeček. Tento příznak je často (ale ne vždy) známkou nevratné dysfunkce mozkového kmene. Ztráta okulocefalického reflexu odpovídá prohlubujícímu se kómatu.

Často jsou přítomny pupilární poruchy. Bilaterální mióza s intaktními fotoreakcemi naznačuje poškození na úrovni pontu a někdy lze zachování fotoreakcí ověřit pouze lupou. Jednostranná mydriáza je pozorována při poškození jádra třetího hlavového nervu nebo jeho autonomních eferentních vláken v tegmentu středního mozku. Oboustranná mydriáza je závažným, prognosticky nepříznivým znakem.

Ve většině případů je mozkomíšní mok zbarven krví. Neurodiagnostické vyšetření jasně určí místo a velikost krvácení a jeho dopad na mozkovou tkáň a rozhodují o nutnosti neurochirurgického zákroku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Subarachnoidální krvácení (SAH)

Je třeba poznamenat, že někteří pacienti po subarachnoidálním krvácení jsou nalezeni v bezvědomí. Téměř vždy je zjištěna ztuhlost krku a lumbální punkce poskytuje krví zbarvený mozkomíšní mok. Centrifugace mozkomíšního moku je nutná, protože během vpichu může jehla vniknout do cévy a mozkomíšní mok bude obsahovat putující krev. Neurodiagnostika odhaluje subarachnoidální krvácení, jehož objem a lokalizace mohou někdy dokonce posloužit k posouzení prognózy. Při velkém objemu rozlité krve je třeba v příštích několika dnech očekávat rozvoj arteriálního spasmu. Neurodiagnostika také umožňuje včasnou detekci komunikujícího hydrocefalu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Trombóza bazilární tepny

Trombóza bazilární tepny bez předchozích příznaků je vzácná. Tyto příznaky jsou obvykle přítomny několik dní před nástupem onemocnění a zahrnují nezřetelnou řeč, dvojité vidění, ataxii nebo parestézie v končetinách. Závažnost těchto varovných příznaků obvykle kolísá, dokud nedojde k náhlé nebo rychlé ztrátě vědomí. Nezbytná je anamnéza. Neurologický stav je podobný jako u krvácení do mostu. Dopplerovský ultrazvuk je v takových případech nejcennější, protože odhaluje charakteristický vzorec abnormálního průtoku krve ve velkých cévách. Diagnóza trombózy bazilární tepny je obzvláště pravděpodobná, pokud je v vertebrálních tepnách detekován vysoký odpor, který je detekovatelný i při okluzi bazilární tepny. Transkraniální Dopplerovský ultrazvuk přímo měří průtok bazilární tepnou a je mimořádně užitečným diagnostickým postupem u pacientů vyžadujících angiografické vyšetření.

Během angiografie cév vertebrobasilárního systému se v této pánvi odhalí stenóza nebo okluze, zejména „okluze vrcholu bazilární tepny“, která má embolický původ.

Při akutní masivní stenóze nebo okluzi vertebrobasilární cévy může pacientovi prospět urgentní opatření – buď intravenózní infuzní terapie heparinem, nebo intraarteriální trombolytická terapie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Traumatické poranění mozku

Informace o samotném zranění mohou chybět (nemusí být přítomni svědci). Pacient je nalezen v kómatu s výše popsanými příznaky, které se projevují v různých kombinacích. Každý pacient v kómatu by měl být vyšetřen a vyšetřen k odhalení možného poškození měkkých tkání hlavy a kostí lebky. V případě traumatického poranění mozku je možný rozvoj epi- nebo subdurálního hematomu. Tyto komplikace by měly být podezřelé, pokud se kóma prohloubí a rozvine se hemiplegie.

Metabolické poruchy

Hypoglykémie (insulinom, alimentární hypoglykémie, stav po gastrektomii, závažné léze jaterního parenchymu, předávkování inzulinem u pacientů s diabetes mellitus, hypofunkce kůry nadledvin, hypofunkce a atrofie přední hypofýzy) se svým rychlým rozvojem může přispět k neurogenní synkopě u jedinců s predispozicí nebo vést k soporóznímu a komatóznímu stavu. Další častou metabolickou příčinou je urémie. Vede však k postupnému zhoršování stavu vědomí. Při absenci anamnézy je někdy viditelný stav stuporu a soporu. Laboratorní krevní testy pro screening metabolických poruch jsou rozhodující v diagnostice metabolických příčin náhlé ztráty vědomí.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Exogenní intoxikace

Nejčastěji vede k subakutnímu zhoršení vědomí (psychotropní léky, alkohol, drogy atd.), ale někdy může vyvolat dojem náhlé ztráty vědomí. V případě komatózního stavu je třeba tuto příčinu ztráty vědomí zvážit při vyloučení dalších možných etiologických faktorů náhlého stavu bezvědomí.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Psychogenní záchvat (psychogenní nereagování)

Typickými příznaky psychogenního „kómatu“ jsou: nucené zavření očí při pokusu lékaře otevřít je za účelem vyšetření okulomotorických funkcí a poruch zornic, konsenzuální averze očí směrem nahoru při otevření zavřených víček pacienta (protáčení očí), neschopnost pacienta reagovat na bolestivé podněty při zachování mrkacího reflexu při dotyku řas. Popis všech možných behaviorálních markerů přítomnosti psychogenního záchvatu u pacienta přesahuje rámec této kapitoly. Poznamenáme pouze, že lékař si musí vyvinout určitou intuici, která mu umožní odhalit některé „absurdity“ v neurologickém stavu pacienta prokazujícího stav bezvědomí. EEG zpravidla objasní situaci, pokud je lékař schopen rozlišit reaktivní EEG v alfa kómatu od EEG bdělého stavu se snadno detekovatelnými aktivačními reakcemi. Vegetativní aktivace je charakteristická také podle ukazatelů GSR, TF a TK.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Diagnostické testy pro náhlou ztrátu vědomí

V případě náhlé ztráty vědomí se provádějí následující diagnostické testy:

Laboratorní diagnostika

• obecný a biochemický rozbor krve;
• hladina cukru v krvi nalačno;
• analýza moči;
• analýza mozkomíšního moku;
• screening metabolických poruch.

Instrumentální diagnostika:

• EKG, včetně Holterova monitorování;
• echokardiografie;
• kardiovaskulární testy;
• EEG;
• CT a MRI;
• Aschnerův test;
• masáž karotického sinu;
• 30minutový test stání;
• Ultrazvukové Dopplerovské zobrazování hlavních cév hlavy;
• Ortostatické a klinostatické testy;
• angiografie mozkových cév.

Jsou zobrazeny konzultace s následujícími specialisty:

• konzultace s terapeutem;
• Oftalmologické vyšetření (fundus a zorné pole).

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]