Subarachnoidální krvácení

Subarachnoidální krvácení je náhlé krvácení do subarachnoidálního prostoru. Nejčastější příčinou spontánního krvácení je ruptura aneurysmatu. Subarachnoidální krvácení je charakterizováno náhlou akutní bolestí hlavy, obvykle se ztrátou nebo poruchou vědomí. Často se pozoruje sekundární cévní spasmus (způsobující fokální mozkovou ischemii), meningismus a hydrocefalus (vedoucí k přetrvávající bolesti hlavy a letargii). Diagnóza je založena na CT a analýze mozkomíšního moku. Lékařská péče - neurochirurgie a symptomatická léčba - je poskytována ve specializovaných centrech.

Subarachnoidální krvácení nastává, když krev uniká z rupturovaného aneurysmatu do prostoru mezi arachnoideou a pia mater. Nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení je kraniocerebrální trauma, ale traumatické subarachnoidální krvácení je považováno za samostatnou nozologii. Spontánní (primární) subarachnoidální krvácení je v přibližně 85 % případů způsobeno rupturou intrakraniálních aneurysmat, nejčastěji vrozených sakulárních nebo hroznovitých. Krvácení může spontánně zastavit. K ruptuře aneurysmatu může dojít v jakémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytuje mezi 40. a 65. rokem života. Méně častými příčinami jsou mykotická aneurysmata, arteriovenózní malformace a onemocnění s hemoragickým syndromem.

Krev vstupující do subarachnoidálního prostoru způsobuje podráždění mozkových plen, aseptickou meningitidu a zvýšený nitrolební tlak po dobu několika dnů nebo týdnů. Sekundární cévní spasmus může vést k fokální mozkové ischemii; přibližně u 25 % pacientů se vyvinou příznaky tranzitorní ischemické ataky nebo ischemické cévní mozkové příhody. Maximálně výrazný mozkový edém a riziko cévního spasmu s následnou tvorbou infarktových oblastí (otok mozku) je pozorováno mezi 72 hodinami a 10 dny po krvácení. Často se vyvíjí sekundární akutní hydrocefalus. Někdy dojde k opětovné ruptuře a krvácení se opakuje, nejčastěji během prvního týdne onemocnění.

Kódy MKN-10:

I60.0–I60.9. Subarachnoidální krvácení.

Podle registrů cévních mozkových příhod v různých zemích je incidence subarachnoidálního krvácení 14–20 na 100 000 obyvatel za rok. Podíl subarachnoidálního krvácení mezi ostatními typy cévních mozkových příhod nepřesahuje 5 %. Subarachnoidální krvácení se může objevit v jakémkoli věku, ale nejčastěji se vyskytuje ve věku 40–60 let.

[ 1 ]

Co způsobuje subarachnoidální krvácení?

Příčiny subarachnoidálního krvácení jsou různé, ale nejčastěji se jedná o důsledek ruptury mozkových aneurysmat, které tvoří 70–80 % všech subarachnoidálních krvácení. Níže jsou uvedena onemocnění, která mohou způsobit subarachnoidální krvácení.

• Primární cévní onemocnění centrálního nervového systému:
  • arteriální aneurysma mozkových cév;
  • cévní malformace centrálního nervového systému (arteriovenózní malformace, kavernómy, arteriovenózní píštěle);
  • anomálie mozkového cévního systému (Nishimotova choroba, disekující aneurysmata mozkových cév).
• Sekundární vaskulární patologie centrálního nervového systému:
  • arteriální hypertenze;
  • vaskulitida;
  • krevní onemocnění;
  • porušení systému srážení krve při užívání antikoagulancií, antiagregačních látek, antikoncepce a dalších léků.

Pokud není možné stanovit etiologický faktor subarachnoidálního krvácení, používá se termín „subarachnoidální krvácení neznámé geneze“. Taková krvácení tvoří přibližně 15 %.

Příznaky subarachnoidálního krvácení

Akutní, intenzivní bolest hlavy dosahuje svého vrcholu během několika sekund. V okamžiku prasknutí aneurysmatu nebo bezprostředně po něm často dochází ke krátkodobé ztrátě vědomí; někdy k tomu dochází po několika hodinách. Pacienti se chovají velmi neklidně, možné jsou křeče. Někdy se k obrazu léze připojují fokální neurologické příznaky, které se mohou stát nevratnými během několika minut nebo hodin. V prvních hodinách onemocnění, při absenci výrazného otoku a syndromu herniace mozečkových mandlí, se rigidita krčních svalů nevyjadřuje. Během prvních 24 hodin se však s rozvojem chemické meningitidy a zvyšujícím se podrážděním mozkových plen objevují mírné nebo výrazné příznaky meningismu, zvracení, bilaterální patologické plantární reflexy, změny tepové frekvence a dýchání. Vysoká teplota, prodloužené bolesti hlavy a zmatenost mohou přetrvávat 5–10 dní. Sekundární hydrocefalus může způsobit bolesti hlavy, zmatenost a motorické poruchy, které přetrvávají týdny. Opakované krvácení může zhoršit stávající příznaky a přidat nové.

Subarachnoidální krvácení se rozvíjí akutně, bez jakýchkoli prekurzorů a je charakterizováno výskytem náhlé intenzivní difúzní bolesti hlavy typu „rána“, „rozlévání horké tekutiny v hlavě“, nevolností, zvracením. Typická je krátkodobá ztráta vědomí a rychlý rozvoj meningeálního syndromu bez fokálních neurologických poruch. Dlouhodobá ztráta vědomí naznačuje těžké krvácení, obvykle s průnikem krve do ventrikulárního systému, a rychlé přidání fokálních příznaků naznačuje subarachnoidálně-parenchymatózní krvácení.

Meningeální příznaky a meningeální syndrom jsou hlavním diferenciálně-diagnostickým znakem subarachnoidálního krvácení. V závislosti na rozsahu subarachnoidálního krvácení se mohou projevovat v různé míře a přetrvávat od několika dnů do 3-4 týdnů.

Spolu s rozvojem neurologických symptomů může být subarachnoidální krvácení doprovázeno různými viscerálními autonomními poruchami.

Nejčastěji se v době krvácení zaznamená zvýšení arteriálního tlaku. Zvýšení arteriálního tlaku je reakcí na stresovou situaci, která má zároveň kompenzační charakter, protože zajišťuje udržení cerebrálního perfuzního tlaku za podmínek intrakraniální hypertenze, která se vyskytuje v době subarachnoidálního krvácení. Vysoký arteriální tlak v době krvácení, zejména u pacientů trpících arteriální hypertenzí, může způsobit chybnou interpretaci akutního stavu jako hypertenzní krize.

V případech závažného subarachnoidálního krvácení se mohou objevit srdeční a dýchací problémy.

V akutním stádiu subarachnoidálního krvácení se často pozoruje zvýšení tělesné teploty až na febrilní čísla a také rozvoj leukocytózy. Tyto příznaky lze mylně interpretovat jako příznaky infekčního onemocnění.

Závažnost stavu pacienta v době subarachnoidálního krvácení a následný průběh onemocnění závisí především na masivnosti krvácení a jeho etiologii. Subarachnoidální krvácení jsou nejzávažnější při prasknutí aneuryzmat mozkových cév.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikace subarachnoidálního krvácení

Subarachnoidální krvácení se klasifikuje podle etiologického faktoru a prevalence. To je možné pouze na základě dat CT nebo MRI. V tomto případě se bere v úvahu jak masivnost krvácení, tak jeho kombinace s dalšími složkami intrakraniálního krvácení - parenchymatózní a ventrikulární. V závislosti na tomto faktoru se rozlišuje izolované subarachnoidální krvácení, subarachnoidálně-parenchymatózní, subarachnoidálně-ventrikulární a subarachnoidálně-parenchymatózně-ventrikulární krvácení. Ve světové praxi se rozšířila klasifikace subarachnoidálních krvácení navržená M. Fisherem (1980). Charakterizuje prevalenci subarachnoidálního krvácení na základě výsledků CT.

Klasifikace krvácení podle M. Fishera (1980)

Gradace	Krev na CT
1	Žádné známky krve
2	Difúzní nebo vertikální sraženiny o tloušťce menší než 1 mm
3	Lokalizovaná sraženina nebo svislé vrstvy o tloušťce větší než 1 mm
4	Intracerebrální nebo intraventrikulární sraženina s difúzním subarachnoidálním krvácením nebo bez něj

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnóza subarachnoidálního krvácení

Klinická diagnóza subarachnoidálního krvácení musí být potvrzena instrumentálními vyšetřeními. Nejspolehlivější a nejdostupnější metodou diagnostiky subarachnoidálního krvácení dosud zůstává lumbální punkce. Mozkomíšní mok při subarachnoidálním krvácení je intenzivně zbarvený krví. Příměs krve v mozkomíšním moku, která postupně klesá, přetrvává 1-2 týdny od začátku onemocnění. Později mozkomíšní mok získává xantochromní barvu.

U pacientů v bezvědomí by měla být lumbální punkce prováděna s velkou opatrností kvůli riziku dislokace mozku.

Diagnóza je založena na charakteristických příznacích a potvrzena počítačovou tomografií provedenou co nejdříve, než se poškození stane nevratným. Citlivost CT bez kontrastní látky při detekci subarachnoidálního krvácení přesahuje 90 %. Falešně negativní výsledky jsou možné pouze při malém objemu rozlité krve. Pokud je výsledek CT vyšetření negativní nebo jej nelze provést u pacienta s klinickou diagnózou subarachnoidálního krvácení, provádí se lumbální punkce. Lumbální punkce je však kontraindikována při podezření na zvýšený nitrolební tlak, protože náhlý pokles tlaku v mozkomíšním moku může neutralizovat tamponádový účinek trombu na rupturované aneurysma a způsobit krvácení.

V případech subarachnoidálního krvácení mozkomíšní mok prosakuje pod zvýšeným tlakem, obsahuje velké množství červených krvinek nebo má xantochromní barvu. Červené krvinky se mohou do mozkomíšního moku dostat také po traumatické lumbální punkci, o čemž svědčí postupné snižování intenzity barvy v každé následující zkumavce s mozkomíšním mokem získaným během jediné lumbální punkce. Šest nebo více hodin po krvácení jsou červené krvinky zničeny, v důsledku čehož mozkomíšní mok získává xantochromní barvu a mikroskopické vyšetření centrifugátu mozkomíšního moku odhaluje zubaté červené krvinky. Pokud jsou výsledky nejednoznačné, měla by se lumbální punkce opakovat za 8 až 12 hodin, za předpokladu, že došlo ke krvácení. Pokud je subarachnoidální krvácení potvrzeno, je indikována okamžitá mozková angiografie k vyhodnocení všech 4 hlavních arteriálních cév mozku, protože jsou možné mnohočetné aneurysmata.

Subarachnoidální krvácení může způsobit změny EKG (elevace nebo deprese segmentu ST), které napodobují infarkt myokardu, což je usnadněno synkopou pacienta. Jiné varianty neurogenních změn EKG mohou zahrnovat prodloužení intervalů QRS nebo QT a symetrickou inverzi vrcholových nebo hlubokých vln T.

Transkraniální dopplerografie se používá k diagnostice angiospasmu, jedné z komplikací subarachnoidálního krvácení. Tato studie nám umožňuje identifikovat angiospasmus v cévách mozkové báze a určit jeho prevalenci a závažnost.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba subarachnoidálního krvácení

Subarachnoidální krvácení by mělo být léčeno pokud možno ve specializovaném centru. Pacientovi je předepsán přísný klid na lůžku, symptomatická léčba agitace a bolesti hlavy. Vysoký krevní tlak je kontrolován, pokud průměrná hodnota přesáhne 130 mm Hg; podává se dostatečné množství tekutin perorálně nebo intravenózně k udržení euvolemie. Nikardipin se titruje stejně jako u ischemické cévní mozkové příhody. Zácpa je třeba předcházet, aby se zabránilo jakékoli fyzické námaze a zátěži. Užívání antikoagulancií a antiagregačních léků je kontraindikováno.

Pro prevenci cévních spasmů a prevenci ischemického poškození se nimodipin předepisuje perorálně v dávce 60 mg 6krát denně po dobu 21 dnů, přičemž se krevní tlak udržuje na požadované úrovni. Klinické příznaky akutního hydrocefalu jsou indikací pro ventrikulární drenáž.

Obliterace aneuryzmatu snižuje riziko opakovaného krvácení, takže pokud je k aneuryzmatu přístup, doporučuje se chirurgický zákrok. Preferovanou metodou je kliping aneuryzmatu, ale používají se i jiné, například zajištění bypassového průtoku krve u pacientů s akutním hydrocefalem nebo s hematomy, které lze vyprázdnit. Pokud je pacient při vědomí, většina neurochirurgů preferuje provedení operace první den, aby se minimalizovalo riziko opětovného krvácení, pooperačního vazospasmu, mozkového infarktu a dalších sekundárních komplikací. Pokud se první den vynechá, operace se provádí za 10 dní nebo později, což snižuje chirurgická rizika, ale zvyšuje riziko opětovného krvácení, ke kterému dochází častěji, což v konečném důsledku zvyšuje celkovou mortalitu. Angiografická intravaskulární embolizace aneuryzmatu pomocí spirál se používá jako alternativní zákrok, zejména pokud je aneuryzma lokalizováno v povodí přední mozkové tepny nebo v zadním cévním povodí.

Primární hospitalizace pacientů s klinickým obrazem subarachnoidálního krvácení je urgentně prováděna v neurologické nemocnici. V případě nesprávné interpretace symptomů nebo v případě vymazaného či atypického klinického obrazu subarachnoidálního krvácení jsou pacienti někdy mylně hospitalizováni na terapeutických, infekčních, neurotraumatologických, toxikologických a psychiatrických odděleních.

V nemocnici je nutné provést CT (MRI) mozku k ověření subarachnoidálního krvácení a určení anatomické formy krvácení a pokud je to možné, jednorázové neinvazivní vyšetření cévního systému mozku (CT, MRI angiografie). Při absenci známek krvácení na CT (MRI) nebo pokud tyto metody nejsou k dispozici, je třeba provést lumbální punkci.

Po instrumentálním potvrzení diagnózy subarachnoidálního krvácení je nutná urgentní konzultace s neurochirurgem k vyřešení následujících problémů:

• potřeba angiografického vyšetření k určení zdroje krvácení;
• indikace k převozu do neurochirurgické nemocnice.

Léčebné taktiky pro subarachnoidální krvácení

Léčebná taktika u pacientů se subarachnoidálním krvácením závisí na výsledcích angiografického vyšetření.

Pokud jsou zjištěna mozková aneurysmata (nejčastější a nejnebezpečnější příčina subarachnoidálního krvácení) nebo jiná cévní patologie vyžadující neurochirurgický zákrok, rozhodnutí o načasování a metodách operace se provádí individuálně v závislosti na typu patologie, celkovém stavu pacienta, věku, závažnosti stávajícího neurologického deficitu, prevalenci krvácení, závažnosti angiospasmu doprovázejícího krvácení, vybavení a zkušenostech nemocničních specialistů.

Při absenci indikací k chirurgickému zákroku se podává farmakoterapie. Hlavními úkoly jsou stabilizace stavu pacienta, udržení homeostázy, prevence recidivy subarachnoidálního krvácení, prevence a léčba cévních spasmů a mozkové ischemie a poskytnutí specifické terapie onemocnění, které krvácení způsobilo.

Množství terapie závisí na závažnosti stavu pacienta.

Doporučení

• Ochranný režim.
• Zvedněte hlavovou část postele o 30°.
• Analgezie a sedace během vzrušení a všech manipulací.
• Udržování normotermie.
• Zavedení gastrické sondy pacientům ve stavu stuporu nebo kómatu z důvodu rizika možné aspirace.
• Zavedení močového katétru pacientům ve stavu strnulosti nebo kómatu.
• Předepisování antikonvulziv v případech epileptiformních záchvatů v době krvácení.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalizace dýchání a výměny plynů

U pacientů bez poruchy vědomí se intubace a pomocná umělá ventilace provádí při klinických příznacích respiračního selhání: cyanóza, tachypnoe nad 40 za minutu, s hodnotami paO2 _{nižšími než 70 mm Hg.} Pacienti s poruchou vědomí (stupor, kóma) by měli být intubováni a převedeni na umělou ventilaci kvůli riziku hypoxie a aspirace. Doporučená hladina systolického krevního tlaku je 120-150 mm Hg. U arteriální hypertenze se používají perorální a intravenózní antihypertenziva. Pokud se objeví arteriální hypotenze, je nutné udržovat normovolemický nebo středně hypervolemický stav (centrální žilní tlak 6-12 cm H2O), čehož se dosahuje infuzí koloidních a krystaloidních roztoků.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba mozkového edému

V případě klinických a CT známek narůstajícího mozkového edému ohrožujícího rozvoj dislokačního syndromu se spolu s výše uvedenými opatřeními doporučuje použití osmotických diuretik (15% mannitol) v kombinaci se saluretiky (furosemid). Léčba by měla být prováděna pod kontrolou elektrolytového složení krve (alespoň 2krát denně). Léčba mozkového edému, zejména u těžkých pacientů, se přednostně provádí za podmínek kontroly intrakraniálního tlaku pomocí ventrikulárních nebo subdurálních senzorů.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Prevence a léčba cerebrálního angiospasmu a cerebrální ischemie

V současné době neexistují žádné osvědčené metody léčby angiospasmu. Pro jeho prevenci se doporučují blokátory kalciových kanálů (nimodipin) ve formě tablet v dávce 60 mg každé 4 hodiny perorálně. Léčba by měla být zahájena před objevením se instrumentálních nebo klinických příznaků angiospasmu, protože lék je neúčinný, pokud se spasmus již rozvinul. Při léčbě angiospasmu a jeho následků je velký význam udržování adekvátní perfuze mozkové tkáně. Toho lze dosáhnout metodou tzv. ZN-terapie (arteriální hypertenze, hypervolemie, hemodiluce) nebo jejími prvky. Při rozvoji segmentálního symptomatického spasmu lze pozitivního účinku dosáhnout balonkovou angioplastikou v kombinaci s intraarteriálním podáním papaverinu.

Indikace pro použití antioxidantů a neuroprotektorů k prevenci a léčbě ischemických komplikací subarachnoidálního krvácení jsou protichůdné, protože klinický účinek léků v těchto skupinách nebyl prokázán.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Předpověď

Prognóza pacientů se subarachnoidálním krvácením závisí na mnoha faktorech. Úmrtnost na první krvácení z aneurysmatu je asi 35 % a dalších 15 % pacientů zemře na druhou rupturu v následujících týdnech. Po 6 měsících je pravděpodobnost druhé ruptury asi 3 % ročně. Obecně je prognóza mozkových aneurysmat poměrně závažná, poněkud lepší u AVM a nejpříznivější v případech, kdy čtyřtepenná angiografie neodhalí patologii, pravděpodobně proto, že zdroj krvácení byl malý a dokázal se sám uzavřít. Přeživší pacienti mají často zbytkový neurologický defekt, a to i po optimální léčbě v akutním období.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]