Subarachnoidní krvácení

Subarachnoidální krvácení - náhlé krvácení do subarachnoidního prostoru. Nejčastější příčinou spontánního krvácení je ruptura aneuryzmatu. Subarachnoidní krvácení se projevuje náhlou akutní bolestí hlavy, obvykle se ztrátou nebo poruchou vědomí. Často se často zaznamenává sekundární vaskulární spazmus (způsobující fokální cerebrální ischemii), jevy meningismu a hydrocefalus (vedoucí k přetrvávající bolesti hlavy a letargii). Diagnóza je prováděna na základě výsledků CT a analýzy CSF. Lékařská péče - neurochirurgická intervence a symptomatická léčba - je poskytována ve specializovaných centrech.

Subarachnoidální krvácení se vyskytuje jako výsledek uvolnění krve z roztrženého aneuryzmatu do prostoru mezi arachnoidem a pia mater. Nejčastější příčinou subarachnoidního krvácení je traumatické poranění mozku, ale traumatické subarachnoidní krvácení je považováno za nezávislou nozologii. Spontánní (primární) subarachnoidální krvácení v přibližně 85% případů je způsobeno rupturou intrakraniálních aneuryzmat, nejčastěji vrozených sakrálních nebo hrozících. Krvácení se může spontánně zastavit. Ruptura aneuryzmatu se může objevit v jakémkoliv věku, ale častěji se vyskytuje ve věku 40-65 let. Méně časté příčiny jsou mykotická aneuryzma, arteriovenózní malformace a nemoci s hemoragickým syndromem.

Krev vstupující do subarachnoidního prostoru způsobuje podráždění meningálních membrán, aseptickou meningitidu a zvýšení intrakraniálního tlaku během několika dnů nebo týdnů. Sekundární vaskulární spazmus může vést k fokální cerebrální ischemii; u přibližně 25% pacientů se vyvinou příznaky TIA nebo ischemické mrtvice. Nejvýraznější edém mozku a riziko cévního spazmu s následným vznikem infarktů (otok mozku) je pozorován mezi 72 hodinami a 10 dny po krvácení. Často se vyvíjí sekundární akutní hydrocephalus. Někdy se opakuje ruptura aneurysmatu a recidiva krvácení, nejčastěji během prvního týdne onemocnění. 

Kódy ICD-10:

I60.0-I60.9. Subarachnoidní krvácení.

Podle registrů mrtvice různých zemí je výskyt subarachnoidního krvácení 14-20 na 100 000 obyvatel ročně. Podíl subarachnoidního krvácení u jiných typů mrtvice nepřesahuje 5%. Subarachnoidní krvácení může nastat v každém věku, ale nejčastěji se vyskytuje v 40-60 letech.

[1]

Co způsobuje subarachnoidní krvácení?

Příčiny subarachnoidního krvácení jsou různorodé, ale nejčastěji je výsledkem ruptury mozkových aneuryzmat, což představuje 70-80% všech subarachnoidních krvácení. Nemoci, pro které je možné subarachnoidní krvácení, jsou uvedeny níže.

• Primární cévní onemocnění centrálního nervového systému:
  • arteriální aneuryzma mozkových cév;
  • vaskulární malformace centrálního nervového systému (arterio-venózní malformace, kavernomy, arterio-venózní fistuly);
  • abnormality cévního systému mozku (Nisimoto nemoc, exfoliační mozková aneuryzma).
• Sekundární vaskulární patologie centrálního nervového systému:
  • arteriální hypertenze;
  • vaskulitida;
  • krevní onemocnění;
  • porušení systému srážení krve při užívání antikoagulancií, antitrombocytů, antikoncepčních prostředků a jiných léků.

Pokud není možné stanovit etiologický faktor subarachnoidního krvácení, použijte koncept "subarachnoidního krvácení neznámého původu". Takové krvácení tvoří asi 15%.

Příznaky subarachnoidního krvácení

Akutní intenzivní bolesti hlavy během několika sekund. V době ruptury aneuryzmatu nebo bezprostředně po ní dochází často ke krátkodobé ztrátě vědomí; někdy se to stane po několika hodinách. Pacienti se chovají velmi neklidně, křečovité záchvaty jsou možné. Někdy se fokální neurologické příznaky spojí s obrazem léze, který se může stát nevratným během několika minut nebo hodin. V prvních hodinách nemoci v nepřítomnosti výrazného edému a syndromu průniku cerebelární tonzily není ztuhlost svalů krku výrazná. Ale během prvních dnů s rozvojem chemické meningitidy a zvýšeným podrážděním meningů, středně závažných nebo závažných symptomů meningismu, zvracení, bilaterálních patologických plantárních reflexů, změn ve frekvenci pulsu a dýchání. Horečka, prodloužené bolesti hlavy a zmatenost mohou přetrvávat po dobu 5-10 dnů. Sekundární hydrocefalus může způsobit bolesti hlavy, omráčení a motorické poruchy, které přetrvávají několik týdnů. Opakované krvácení může zhoršit existující symptomy a přidat nové.

Subarachnoidní krvácení se vyvíjí akutně, bez jakýchkoliv prekurzorů, a je charakterizováno výskytem náhlé intenzivní difuzní bolesti hlavy typu „rána“, „šíření horké tekutiny v hlavě“, nevolnosti, zvracení. Typická je krátkodobá ztráta vědomí a rychlý rozvoj meningálního syndromu v nepřítomnosti fokálních neurologických poruch. Prodloužená ztráta vědomí znamená těžké krvácení, obvykle s průnikem krve do ventrikulárního systému a rychlou adherenci fokálních symptomů k subarachnoidnímu parenchymálnímu krvácení.

Meningeální symptomy a meningální syndrom jsou hlavním diferenciálním diagnostickým znakem subarachnoidního krvácení. V závislosti na mohutnosti subarachnoidního krvácení mohou být vyjádřeny v různých stupních a přetrvávají od několika dnů do 3-4 týdnů.

Spolu s rozvojem neurologických symptomů může být subarachnoidní krvácení doprovázeno různými viscero-vegetativními poruchami.

Nejčastěji se v době krvácení zaznamenává zvýšení krevního tlaku. Zvýšení arteriálního tlaku je reakcí na stresovou situaci, která má zároveň kompenzační charakter, protože zajišťuje udržování cerebrálního perfuzního tlaku za podmínek intrakraniální hypertenze, ke kterému dochází v době subarachnoidního krvácení. Vysoký krevní tlak v době krvácení, zejména u pacientů trpících arteriální hypertenzí, může způsobit chybnou interpretaci akutního stavu jako hypertenzní krize.

V případech závažného subarachnoidního krvácení se mohou vyskytnout srdeční a respirační poruchy.

V akutním stadiu subarachnoidního krvácení je často pozorováno zvýšení tělesné teploty až na febrilní počty a vývoj leukocytózy. Tyto příznaky mohou být nesprávně interpretovány jako příznaky infekčního onemocnění.

Závažnost stavu pacienta v době subarachnoidního krvácení a další průběh onemocnění závisí především na mohutnosti krvácení a jeho etiologii. Subarachnoidní krvácení je nejzávažnější, když aneuryzma mozkových cév praskne.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikace subarachnoidního krvácení

Subarachnoidní krvácení se klasifikuje podle etiologického faktoru a prevalence. Druhá možnost je možná pouze na základě údajů CT nebo MRI. To zohledňuje jak masivní krvácení, tak jeho kombinaci s dalšími složkami intrakraniálního krvácení - parenchymální a ventrikulární. V závislosti na tomto faktoru se izolují izolované subarachnoidní krvácení, subarachnoidní parenchymální, subarachnoidní ventrikulární a subarachnoidní parenchymální ventrikulární krvácení. Ve světové praxi, rozšířená klasifikace subarachnoid krvácení, navrhl M. Fisher (1980). Charakterizuje prevalenci subarachnoidního krvácení podle výsledků CT

Klasifikace krvácení M. Fisherem (1980)

Gradace	Krevní CT
1	Žádné známky krve
2	Difuzní nebo vertikální sraženiny o tloušťce menší než 1 mm
3	Lokální sraženina nebo vertikální vrstvy větší než 1 mm
4	Intracerebrální nebo intraventrikulární sraženina v přítomnosti nebo nepřítomnosti difuzního subarachnoidního krvácení

[9], [10], [11], [12]

Diagnóza subarachnoidního krvácení

Klinická diagnóza subarachnoidního krvácení musí být potvrzena instrumentálními studiemi. Nejspolehlivější a nejdostupnější metodou diagnostiky subarachnoidního krvácení dosud zůstává lumbální punkce. Alkohol s subarachnoidním krvácením je intenzivně obarven krví. Přísada krve v mozkomíšním moku, postupně klesající, přetrvává 1-2 týdny od nástupu onemocnění. V budoucnu získává CSF xantochromní barvu.

Pacienti s bezvědomou bederní punkcí by měli být prováděni s velkou opatrností z důvodu rizika dislokace mozku.

Diagnóza je prováděna na základě charakteristických symptomů a je potvrzena výsledky výpočtové tomografie provedené co nejrychleji, než se poškození stane nevratným. Citlivost CT bez kontrastu v detekci subarachnoidního krvácení přesahuje 90%. Falešně negativní výsledky jsou možné pouze s malým množstvím vylité krve. Pokud je CT vyšetření negativní, nebo je nemožné jej provést u pacienta s klinickou diagnózou subarachnoidního krvácení, provádí se lumbální punkce. Lumbální punkce je však kontraindikována v případě podezření na zvýšený intrakraniální tlak, protože náhlý pokles tlaku CSF může vyrovnat tamponový účinek krevní sraženiny na roztržené aneuryzmě, což způsobuje krvácení.

V případě subarachnoidního krvácení, CSF uniká pod zvýšeným tlakem, obsahuje velké množství červených krvinek, nebo má xantochromní skvrny. Erytrocyty v CSF se mohou dostat po traumatické lumbální punkci, o čemž svědčí postupné snižování intenzity barvy v každé následující zkumavce s cerebrospinální tekutinou získanou v průběhu jedné lumbální punkce. Po 6 nebo více hodinách po krvácení jsou erytrocyty zničeny, a proto cerebrospinální tekutina získává xantochromní zbarvení a mikroskopické vyšetření CSF centrifugátu odhaluje zubaté erytrocyty. Pokud jsou výsledky pochybné, je třeba opakovat lumbální punkci po 8-12 hodinách, za předpokladu, že došlo k krvácení. Když je potvrzeno subarachnoidní krvácení, je indikována okamžitá mozková angiografie, aby bylo možné vyhodnotit všechny 4 hlavní arteriální cévy mozku, protože jsou možné vícečetné aneuryzmy.

Subarachnoidní krvácení může vést ke změnám v EKG (zvýšení nebo deprese segmentu ST), imitující infarkt myokardu, který je usnadněn pacientovým omdlením. Další možností neurogenních změn EKG může být prodloužení QRS nebo QT intervalů a symetrická inverze špičatých nebo hlubokých T zubů .

Pro diagnózu angiospasmu - jedné z komplikací subarachnoidního krvácení - aplikujte transkraniální Doppler. Tato studie vám umožní zjistit angiospasmus v cévách základny mozku, určit jeho prevalenci a závažnost.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Léčba subarachnoidního krvácení

Pokud je to možné, subarachnoidní krvácení by mělo být léčeno ve specializovaném centru. Pacientovi je předepsán přísný odpočinek, symptomatická léčba vzrušení a bolesti hlavy. Zvýšený krevní tlak se zastaví, pokud průměrná hodnota překročí 130 mm Hg; Pro udržení euvolemie je injikováno dostatečné množství tekutiny nebo je intravenózně injikováno. Titrace nicardipinu se provádí jako u ischemické mrtvice. Aby se zabránilo fyzické námaze a stresu, zabraňují zácpě. Kontraindikováno Prima nenie antikoagulancia a protidestičkové táry přípravky .

Aby se zabránilo vaskulárnímu spazmu a zabránilo se ischemickému poškození, podává se nimodipin perorálně v dávce 60 mg 6krát denně po dobu 21. Dne, přičemž krevní tlak se udržuje na správné úrovni. Klinické příznaky akutního hydrocefalus jsou indikací komorové drenáže.

Obliterace aneuryzmatu snižuje riziko recidivy krvácení, proto, je-li přístup k aneuryzmatu, doporučuje se chirurgický zákrok. Upřednostňovanou metodou je oříznutí aneuryzmatu, ale také jiné, jako je obtok krevního oběhu u pacientů s akutním hydrocefalem nebo s hematomy, které mohou být vyprázdněny. Pokud je pacient při vědomí, většina neurochirurgů dává přednost operaci v první den, aby se minimalizovalo riziko rebelingu, pooperačního vazospasmu, infarktu mozku a dalších sekundárních komplikací. Pokud jsou první dny vynechány, operace se provádí o 10 dní později a později, což snižuje operační rizika, ale zvyšuje riziko opětovného krvácení, ke kterému dochází častěji, což nakonec zvyšuje celkovou úmrtnost. Jako alternativní intervence se používá angiografická intravaskulární embolizace aneuryzmatu se spirály, zejména když je aneuryzma lokalizována v předním cévním mozkovém tepně nebo v zadním cévním oběhu.

Primární hospitalizace pacientů s klinickým obrazem subarachnoidního krvácení v urologické nemocnici. S nesprávnou interpretací symptomů nebo s vymazaným nebo atypickým klinickým obrazem subarachnoidního krvácení jsou pacienti někdy omylem hospitalizováni na terapeutických, infekčních, neurotraumatických, toxikologických a psychiatrických odděleních.

V nemocnici je nutné provádět CT vyšetření (MRI) mozku, aby se ověřilo subarachnoidální krvácení a určila se anatomická forma krvácení, a pokud je to možné, jednorázová neinvazivní studie cévního systému mozku (CT, MRI angiografie). Při absenci známek krvácení na CT (MRI) nebo pokud tyto metody nejsou k dispozici, je třeba provést lumbální punkci.

Po instrumentálním potvrzení diagnózy subarachnoidního krvácení je nutná urgentní konzultace s neurochirurgem k vyřešení následujících problémů:

• potřeba angiografického vyšetření k objasnění zdroje krvácení;
• indikace pro přenos do neurochirurgické nemocnice.

Terapeutické taktiky pro subarachnoidní krvácení

Terapeutická taktika u pacientů s subarachnoidním krvácením závisí na výsledcích angiografického vyšetření.

Při detekci mozkových aneuryzmat (nejčastější a nebezpečná příčina subarachnoidního krvácení) nebo jiné vaskulární patologie vyžadující neurochirurgický zákrok jsou rozhodnutí o termínech a metodách chirurgického zákroku přijímána individuálně v závislosti na typu patologie, celkovém stavu pacienta, věku, závažnosti existujícího neurologického deficitu, prevalenci krvácení, závažnost současného krvácení, angiospasmus, vybavení a zkušenosti nemocných specialistů.

Při absenci indikací pro chirurgický zákrok se provádí lékařská terapie. Hlavními úkoly jsou stabilizace stavu pacienta, udržení homeostázy, prevence recidivy subarachnoidního krvácení, prevence a léčba cévního spazmu a ischemie mozku, specifická léčba onemocnění, které způsobilo krvácení.

Rozsah léčby závisí na závažnosti stavu pacienta.

Doporučení

• Ochranný režim.
• Zvednutí hlavového konce lůžka o 30 °.
• Analgezie a sedace během excitace a provádění všech manipulací.
• Udržujte normotermii.
• Instalace žaludeční sondy u pacientů ve stavu omráčení nebo bezvědomí v důsledku hrozby možného aspirace.
• Instalace močového katétru u pacientů, kteří jsou ve stavu omráčení nebo kómatu.
• Jmenování antikonvulziv v případech epileptiformního záchvatu v době krvácení.

[19], [20], [21],

Normalizace dýchání a výměny plynů

Pacienti bez poškození intubace vědomí a pomocné IVL se provádějí za přítomnosti klinických příznaků respiračního selhání: cyanózy, tachypnoe více než 40 za minutu, s p _a O ₂ menším než 70 mm Hg. Pacienti s poruchou vědomí (sopor, kóma) by měli být intubováni a přeneseni do ventilátoru kvůli riziku hypoxie a aspirace. Doporučená systolická hladina krevního tlaku je 120-150 mm Hg. U hypertenze se používají perorální a intravenózní antihypertenziva. Pokud dojde k arteriální hypotenzi, je nutné udržovat normovolemický nebo mírně hypervolemický stav (centrální žilní tlak 6-12 cm vody), čehož je dosaženo infuzí koloidních a krystaloidních roztoků.

[22], [23], [24], [25]

Terapie edému mozku

S klinickými a CT příznaky zvyšujícího se edému mozku, které ohrožují rozvoj dislokačního syndromu, se spolu s výše uvedenými opatřeními doporučuje použití osmodiuretiki (15% mannitolu) v kombinaci se saluretiky (furosemidem). Léčba by měla být prováděna pod kontrolou složení elektrolytu v krvi (nejméně dvakrát denně). Léčba edému mozku, zejména u těžkých pacientů, je žádoucí provádět za podmínek monitorování intrakraniálního tlaku pomocí komorových nebo subdurálních senzorů.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Prevence a léčba mozkového angiospasmu a ischemie mozku

V současné době neexistují ověřené metody léčby angiospasmu. Pro profylaxi se doporučuje používat blokátory kalciových kanálů (nimodipin) ve formě tablet, 60 mg každé 4 hodiny perorálně. Léčba by měla začít před vznikem instrumentálních nebo klinických příznaků angiospasmu, protože léčivo je v již vyvinutém křeči neúčinné. Při léčbě angiospasmu a jeho účinků je velmi důležité udržovat adekvátní perfuzi mozkové tkáně. Toho lze dosáhnout metodou tzv. ZN-terapie (arteriální hypertenze, hypervolemie, hemodiluce) nebo jejích prvků. S rozvojem segmentálního symptomatického spazmu lze pozitivního účinku dosáhnout pomocí balónkové angioplastiky v kombinaci s intraarteriální aplikací papaverinu.

Indikace pro jmenování antioxidantů a neuroprotektorů v prevenci a léčbě ischemických komplikací subarachnoidního krvácení jsou protichůdné, protože klinický účinek léčiv těchto skupin nebyl prokázán.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Předpověď

Prognóza onemocnění u pacientů s subarachnoidním krvácením závisí na mnoha faktorech. Během prvního krvácení z aneuryzmatu je úmrtnost asi 35%, dalších 15% pacientů zemře s opakovaným roztržením v příštích několika týdnech. Po 6 měsících je pravděpodobnost opakovaného roztržení asi 3% ročně. Obecně je prognóza mozkových aneuryzmat velmi závažná, poněkud lepší pro AVM a nejpříhodnější v případech, kdy angiografie čtyř cév neodhaluje patologii, pravděpodobně proto, že zdroj krvácení byl malý a byl schopen zavřít sám. Reziduální pacienti mají často reziduální neurologický defekt i po optimální léčbě v akutním období.

[43], [44], [45], [46], [47]