Kraniocerebrální trauma

Traumatické poranění mozku je fyzické poškození tkáně, které dočasně nebo trvale narušuje mozkové funkce. Diagnóza traumatického poranění mozku se stanoví klinicky a potvrdí se zobrazovacími vyšetřeními (primárně CT, ačkoli v některých případech má magnetická rezonance další hodnotu). Počáteční léčba traumatického poranění mozku zahrnuje podporu dýchání, okysličení a krevního tlaku, aby se zabránilo dalšímu poškození. Poté lze zvážit chirurgický zákrok a rehabilitaci.

Traumatické poranění mozku (TBI) je typ poranění hlavy, při kterém je kromě poškození měkkých tkání hlavy a lebky poraněn i mozek. Traumatické poranění mozku může být důsledkem přímého působení mechanického faktoru na hlavu nebo jeho nepřímého působení při náhlém zastavení při rychlém pohybu těla (například při pádu) nebo v případě jeho náhlého prudkého zrychlení.

Traumatické poranění mozku může způsobit strukturální poškození různého typu. Strukturální změny mohou být makro- nebo mikroskopické, v závislosti na mechanismu poranění a síle nárazu.

Pacient s méně závažným traumatickým poraněním mozku nemusí mít větší strukturální poškození. Příznaky traumatického poranění mozku se značně liší co do závažnosti a následků. Zranění se obvykle klasifikují jako otevřená nebo uzavřená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Traumatické poranění mozku je jedním z nejčastějších typů úrazů (30-50 % všech traumatických poranění), je hlavní příčinou úmrtí a invalidity u osob mladších 45 let a zaujímá první místo ve struktuře neurochirurgické patologie.

Ve válečném období jsou hlavní příčinou kraniocerebrálních traumat různá střelná a výbušná poranění a v době míru dopravní, domácí a pracovní úrazy. Podle epidemiologických studií dosahuje výskyt kraniocerebrálních traumat v ekonomicky rozvinutých zemích průměrně 4–6 případů na 1000 obyvatel. Podle WHO se počet případů kraniocerebrálních traumat každoročně zvyšuje o 2 %, což souvisí s nárůstem počtu vozidel, rychlou urbanizací a ne vždy dostatečnou úrovní kultury chování všech účastníků silničního provozu.

Ve Spojených státech utrpí každý rok přibližně 1,4 milionu lidí traumatické poranění mozku (TBI); téměř 50 000 zemře a asi 80 000 přeživších je trvale invalidních. Mezi příčiny TBI patří dopravní nehody a jiné dopravní nehody (např. nehody na kole, nehody chodců), pády (zejména u starších dospělých a malých dětí), násilí a sportovní zranění.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy poranění mozku

Rozpoznání povahy poranění u traumatického poranění mozku je často obtížné. Symptomy traumatického poranění mozku se obvykle skládají z následujících syndromů, které se v různé míře projevují u určitých forem poškození mozku;

1. Celkové mozkové příznaky (ztráta nebo poruchy vědomí, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, amnézie).
2. Lokální příznaky (přetrvávající nebo přechodné).
3. Astenovegetativní syndrom (výkyvy pulsu a krevního tlaku, hyperhidróza, bledost, akrocyanóza atd.).
4. Meningeální syndrom nebo příznaky meningismu.
5. Dislokační syndrom.

Ztráta nebo poruchy vědomí jsou jedním z hlavních obecných mozkových příznaků traumatického poranění mozku (TBI). Povaha těchto poruch se tradičně hodnotí v bodech na Glasgowské škále kómatu.

Příznaky traumatického poranění mozku

[ 17 ], [ 18 ]

Formuláře

Na základě zkušeností předních neurochirurgických klinik byla sestavena jednotná klasifikace traumatického poranění mozku (TBI). Je založena na povaze a stupni poškození mozku, protože ve většině případů tato kritéria určují klinický průběh, léčebnou taktiku a prognózu. Všechny moderní klasifikace vycházejí z klasifikace navržené v 18. století francouzským vědcem Jacquesem Petitem, který rozlišoval otřes mozku (comotio cerebri), zhmoždění mozku (contusio cerebri) a kompresi mozku (compressio cerebri). V klasifikaci byly provedeny změny a doplňky, které rozšířily původní klasifikaci, vycházející z hlavních ustanovení moderní medicíny.

V závislosti na povaze poškození vnějších obalů lebky a možnosti infekce obsahu její dutiny se rozlišují dva hlavní typy poranění:

1. Uzavřené poranění mozku (nedochází k narušení integrity lebeční klenby nebo k povrchovým poraněním měkkých tkání, bez poškození aponeurózy, a to i v případě zlomenin kostí lebeční klenby).
2. Otevřené kraniocerebrální trauma (poškození měkkých tkání lebky, doprovázené poškozením aponeurózy, zlomeniny kostí lebeční báze, které procházejí dýchacími dutinami, a zlomeniny doprovázené liquorrheou). U tohoto typu poranění existuje reálná hrozba infekčních komplikací z obsahu lebeční dutiny. Uzavřené kraniocerebrální trauma tvoří v průměru 70-75 % všech traumatických poranění mozku.

Otevřená kraniocerebrální poranění se v závislosti na poškození poslední mozkové bariéry - tvrdé pleny - dělí následovně:

1. Penetrující (dochází k narušení integrity tvrdé pleny, včetně zlomenin kostí lebeční báze, které jsou doprovázeny únikem mozkomíšního moku).
2. Nepenetrující (celistvost tvrdé pleny je zachována).

Na základě přítomnosti souběžných lézí se rozlišují následující formy traumatického poranění mozku (TBI):

1. Izolované (bez extrakraniálního poškození).
2. Kombinované (kombinace kraniocerebrálního traumatu s mechanickým poškozením jiných částí těla. V závislosti na oblasti poškození lze rozlišit kraniobřišní, kraniotorakální, kraniofaciální, kraniovertebrální, kranioskeletální trauma atd.).
3. Kombinované (kombinace traumatického poranění mozku s nemechanickými poraněními: chemickými, radiačními, toxickými, tepelnými poraněními).

V závislosti na typu a povaze poškození mozku se rozlišují následující klinické formy traumatického poranění mozku:

1. Otřes mozku.
2. Zhmoždění mozku:
   • mírné;
   • střední závažnost;
   • těžký stupeň (někdy se v závislosti na převládajících příznacích rozlišují extrapyramidové, diencefalické, mesencefalobulbární a cerebrospinální formy).
3. Komprese mozku:
   • komprese bez zhmoždění mozku;
   • komprese mozku zhmožděním.
4. Difúzní axonální poškození mozku.
5. Komprese hlavy.

Někteří vědci také navrhují rozlišovat difúzní (otřes mozku, difúzní axonální poranění) a fokální (zhmoždění, komprese) poškození mozku. Tato klasifikace však nenašla široké uplatnění.

V závislosti na závažnosti se traumatické poranění mozku (TBI) dělí na:

• mírné (otřes mozku a mírná zhmožděnina mozku);
• střední závažnost (středně těžká kontuze mozku, chronická a subakutní komprese mozku);
• těžká (těžká kontuze mozku, akutní komprese mozku, difúzní axonální poranění).

Zvláštní skupinou traumatického poranění mozku (TBI) jsou střelná poranění, z nichž mnohá jsou penetrující a liší se v závislosti na typu projektilu, typu střelné zbraně, trajektorii rány atd. Střelná poranění mají svou vlastní klasifikaci:

• nevidomí (38,5 %):
  • jednoduchý;
  • segmentální;
  • radiální;
  • diametrální;
• prostřednictvím (4,5 %):
  • segmentální;
  • diametrální;
• tečny (45,9 %);
• odrazy (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikace a důsledky

Po mechanickém traumatu mozku dochází ke komplexnímu řetězci patologických reakcí ze všech složek mozku a vodivých drah, které jsou zahrnuty v pojmu „traumatické onemocnění mozku“. V první řadě je poranění mozku charakterizováno poruchou vědomí jako projevem poruchy spojení mezi neurony. Jakékoli kraniocerebrální poranění vede k poruchám hemodynamiky mozku, což je jeden z hlavních důvodů rozvoje tzv. vzdálených následků traumatického poranění mozku. Někdy je k jeho normalizaci zapotřebí mnoho měsíců a dokonce i let.

Tyto poruchy mohou zhoršit mechanické poškození nervové tkáně: poruchy krevního oběhu způsobují sekundární nekrózu kolem primární (z pohmoždění mozku) a vyžadují ráznou léčbu, aby se jí zabránilo.

Traumatické poranění mozku je charakterizováno primární (spojenou s přímým poškozením odpovídajících center centrálního nervového systému) a sekundární (způsobenou zvláštnostmi klinického průběhu traumatického poranění mozku) dysfunkcí vnitřních orgánů. Nejvýznamnější z nich jsou respirační dysfunkce. Tok patologických impulsů do plic během těžkého poranění mozku způsobuje narušení jejich krevního oběhu, což u postižených s časným nástupem a přetrvávajícím progresivním průběhem často vede k rozvoji pneumonie. U postižených s těžkými formami traumatického poranění mozku dochází k výrazným poruchám endokrinní funkce, dochází k závažným metabolickým poruchám, někdy se vyskytuje gastrointestinální krvácení, perforované vředy žaludku a střev a další závažné komplikace.

Prognóza a následky traumatického poranění mozku

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika poranění mozku

Hlavní cíle vyšetření pacienta s traumatickým poraněním mozku (TBI) jsou: určení typu poranění (uzavřené, otevřené, penetrující) a povahy poškození mozku (otřes mozku, zhmoždění, komprese, difúzní axonální poranění); objasnění příčiny komprese (hematom, vtlačená zlomenina atd.); určení závažnosti stavu pacienta; posouzení povahy poškození kostí, závažnosti celkového somatického a neurologického stavu pacienta.

Jednou z nejdůležitějších složek v diagnostice traumatického poranění mozku (TBI) je princip dynamického pozorování pacienta. Stav pacienta, zejména u těžkého TBI, se může rychle měnit, především s rozvojem příznaků komprese mozku, takže jeho neustálé neurologické hodnocení může mít rozhodující význam. Zároveň si dnes nelze představit diagnostiku TBI bez moderních doplňkových výzkumných metod, mezi nimiž mají bezpodmínečné výhody počítačová (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Pro stanovení a objasnění diagnózy podstupují pacienti s traumatickým poraněním mozku celou řadu vyšetření.

Povinné vyšetřovací metody:

1. Celkové vyšetření pacienta.
2. Sběr anamnézy onemocnění (informace o době a mechanismu poranění).
3. Neurologické vyšetření.
4. Rentgenový snímek lebky (kraniografie) v nejméně dvou projekcích.
5. Echocefalografie.
6. Neurodiagnostické vyšetření (CT, MRI).
7. Lumbální punkce (při absenci příznaků dislokace mozku),
8. Pokud není možné provést neurozobrazovací vyšetření, umístí se diagnostické vyhledávací vrtáky.

Další vyšetřovací metody:

1. Laboratorní testy:
   • obecná analýza krve a moči;
   • biochemický krevní test;
   • analýza mozkomíšního moku.
2. Vyšetření příbuznými specialisty:
   • oftalmolog;
   • otorinolaryngolog;
   • traumatolog.

Provedení takového komplexu vyšetření umožňuje získat kompletní objektivní informace o stavu mozku (přítomnost ložisek kontuze, intrakraniální krvácení, známky dislokace mozku, stav ventrikulárního systému atd.). Zároveň, i přes viditelné výhody neurozobrazovacích metod, kraniografie neztratila svou diagnostickou hodnotu, která umožňuje identifikovat zlomeniny lebky, kovová cizí tělesa a další (sekundární) kraniografické znaky, které jsou důsledkem této patologie.

Typy zlomenin lebky:

1. V závislosti na stavu měkkých tkání:
   • ZAVŘENO;
   • OTEVŘENO.
2. Podle lokalizace:
   • konvexitální;
   • bazální.
3. Podle mechanismu poranění:
   • rovně;
   • nepřímý.
4. Podle formuláře:
   • plný;
   • neúplný.
5. Podle vzhledu:
   • lineární;
   • fragmentace;
   • potopený;
   • perforovaný;
   • roztříštěný;
   • speciální tvary (střelné, rostoucí, přerušené švy, konkávní).

Pokud není možné provést CT nebo MRI, měla by být v diagnostice traumatického poranění mozku (TBI) dána přednost echoencefalografii (stanovení posunu středního M-echa) a zavedení diagnostických průzkumných vrtáků.

V případech těžkého traumatického poranění mozku (TBI) je důležité sledovat intrakraniální tlak, aby bylo možné provést vhodnou terapii a předejít nejnebezpečnějším komplikacím. K tomuto účelu se používají speciální tlakoměry, které se instalují do epidurálního prostoru pomocí vrtáků. Za stejným účelem se provádí katetrizace laterálních mozkových komor.

Diagnóza traumatického poranění mozku

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba poranění mozku

Při poskytování první pomoci pacientům s traumatickým poraněním mozku by prvními kroky měla být normalizace dýchání a prevence aspirace zvratků a krve, ke které obvykle dochází u pacientů v bezvědomí. Za tímto účelem je nutné postiženého položit na bok nebo otočit hlavu na stranu a zajistit, aby jazyk nezapadl dozadu. Dýchací cesty by měly být zbaveny hlenu, krve a zvratků, v případě potřeby by měla být provedena intubace a v případě nedostatečného dýchání by měla být zajištěna dostatečná plicní ventilace. Souběžně se přijímají opatření k zastavení vnějšího krvácení a udržení kardiovaskulární aktivity. Krvácení lze zastavit v přednemocniční fázi stlačením cévy, aplikací tlakového obvazu nebo podvázáním cévy. Pacienti s těžkým traumatickým poraněním mozku by měli být urgentně převezeni do specializované nemocnice.

Při absenci indikací k chirurgické léčbě pacienta (v případě otřesu mozku, kontuze mozku, difúzního axonálního poranění) se provádějí konzervativní opatření, jejichž povaha je určena klinickou formou a závažností stavu pacienta s traumatickým poraněním mozku, závažností neurologických symptomů (intrakraniální hypo- nebo hypertenze, cévní mozkové příhody, poruchy oběhu mozkomíšního moku atd.), jakož i souběžnými komplikacemi, věkem postiženého, anamnézou a dalšími faktory.

Intenzivní péče pro těžké traumatické poranění mozku (TBI) zahrnuje především opatření k normalizaci respiračních funkcí, boj s edémem a otokem mozku. V případech těžké kontuze mozku s rozdrcením a výrazným edémem se používají antienzymatika, antihypoxancia a antioxidanty, vazoaktivní léky a glukokortikosteroidy. Intenzivní péče zahrnuje také udržování metabolických procesů pomocí enterální (sondovací) a parenterální výživy, korekci poruch acidobazické a vodo-elektrolytické rovnováhy, normalizaci osmotického a koloidního tlaku, hemostázového systému, mikrocirkulace, termoregulace, prevenci a léčbu zánětlivých a trofických komplikací. K normalizaci a obnovení funkční aktivity mozku se předepisují psychotropní léky, včetně nootropik a GABAergních látek, a také látky normalizující výměnu neurotransmiterů.

Opatření pro péči o pacienty s traumatickým poraněním mozku (TBI) zahrnují prevenci proleženin a hypostatické pneumonie, pasivní gymnastiku k prevenci tvorby kontraktur v kloubech končetin.

Chirurgická léčba kraniocerebrálních traumat zahrnuje primární chirurgické ošetření otevřených poranění, zastavení krvácení, odstranění komprese mozku a úniku mozkomíšního moku. U všech typů kraniocerebrálních traumat s poškozením měkkých tkání se provádí primární chirurgické ošetření rány a podává se antitetanický toxoid.

Chirurgický zákrok se používá také v případech posttraumatických komplikací: hnisání mozkové rány, abscesy, traumatický hydrocefalus, epileptický syndrom, rozsáhlé kostní defekty, cévní komplikace (karotido-kavernózní píštěl) a řada dalších změn.

Léčba traumatického poranění mozku

Rehabilitace po traumatickém poranění mozku

Rehabilitace je systém opatření zaměřených na obnovení narušených funkcí, adaptaci pacienta na prostředí a jeho zapojení do společenského života. Provádění těchto opatření začíná v akutním období kraniocerebrálního poranění. Za tímto účelem se řeší následující úkoly:

1. organizace nejpříznivějších podmínek pro obnovení aktivity reverzibilně poškozených struktur a strukturální a funkční obnovení integrity poškozených tkání a orgánů v důsledku růstu a reprodukce specifických prvků nervové tkáně;
2. prevence a léčba komplikací dýchacího a kardiovaskulárního systému;
3. prevence sekundárních kontraktur v paretických končetinách.

Realizaci výše uvedených úkolů usnadňuje soubor opatření - farmakoterapie, cvičební terapie, ergoterapie. V případě invalidizujících komplikací kraniocerebrálního traumatu je nutná profesionální reorientace pacienta.

Prognóza traumatického poranění mozku je stejně tak povinnou součástí každé anamnézy jako diagnóza. Při propuštění pacienta z nemocnice se hodnotí okamžité funkční výsledky a predikují se konečné výsledky léčby, což určuje komplex lékařských a sociálních opatření k jejich optimalizaci.

Jedním z důležitých článků komplexního systému rehabilitace osob se zdravotním postižením, které utrpěly stav, jako je traumatické poranění mozku, je profesní rehabilitace, která spočívá v psychologické orientaci osoby se zdravotním postižením na pracovní činnost indikovanou jejím zdravotním stavem, pracovních doporučeních k racionálnímu zaměstnání, odborné přípravě a rekvalifikaci.

Rehabilitace po traumatickém poranění mozku