Kraniocerebrální zranění

Kraniocerebrální trauma - fyzické poškození tkáně, které dočasně nebo trvale narušuje funkci mozku. Diagnostika kraniocerebrálního traumatu je klinicky potvrzena a je potvrzena vizualizací výzkumných metod (především CT, i když v některých případech má MRI další význam). Primární léčba kraniocerebrálního traumatu zahrnuje podporu dýchání, oxygenace a krevní tlak, aby se zabránilo dalšímu poškození. Pak jsou možné chirurgické zákroky a rehabilitace.

Kraniocerebrální poranění (TBI) je typ traumatu hlavy, při kterém se spolu s poškozením měkkých tkání hlavy a lebky mozku také zranil. Traumatické poranění mozku může být důsledkem přímého vlivu na mechanice nebo nepřímého jeho nárazu hlavy při náhlém zastavení při rychlém pohybu těla (například při pádu), nebo v případě náhlého prudkého zrychlení.

Kraniocerebrální trauma může způsobit strukturální poruchy různých typů. Strukturální změny mohou být makro- nebo mikroskopické, v závislosti na mechanismu zranění a síle účinku.

Pacient s méně závažným kraniocerebrálním traumatem nemusí mít velké strukturální léze. Symptomy kraniocerebrálního poškození se velmi liší podle závažnosti a následků. Škody jsou obvykle rozděleny na otevřené a uzavřené.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

Traumatické poranění mozku - jeden z nejběžnějších typů poranění (30-50% všech úrazech), což je hlavní příčinou úmrtí a invalidity u lidí mladších 45 let a je zařazen do struktury neurochirurgické patologie.

V době války jsou hlavní příčinou kraniocerebrálního traumatu různá vystřelovací a výbušná léze a v době míru - dopravní, domácí a průmyslová zranění. Podle epidemiologických studií míra kraniocerebrální traumy v ekonomicky rozvinutých zemích dosahuje v průměru 4 až 6 případů na 1000 obyvatel. Podle WHO se počet případů kraniocerebrálního traumatu ročně zvyšuje o 2%, což spolu s nárůstem počtu vozidel a rychlou urbanizací není vždy vždy dostatečnou úrovní chování pro všechny účastníky silničního provozu.

Ve Spojených státech, kraniocerebrální trauma (TBI) každoročně obdrží přibližně 1,4 milionu lidí; z nichž zemře téměř 50 000 lidí a 80 000 lidí, kteří přežili, jsou zdravotně postižení. Příčiny traumatické poranění mozku patří dopravní nehody motorového vozidla a ostatní dopravní nehody (např pád z kola, nehody s chodci), podzim (zejména starší osoby a malé děti), násilí a sportovních úrazů.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Symptomy kraniocerebrální trauma

Je často obtížné rozpoznat povahu léze pomocí CCT. Typicky jsou příznaky kraniocerebrálního traumatu složeny z následujících syndromů, které jsou víceméně vyjádřeny v určitých formách poškození mozku;

1. Obecné mozkové příznaky (ztráta nebo narušení vědomí, bolest hlavy, nevolnost, zvracení, amnézie).
2. Ohnisko (trvalé nebo přechodné).
3. Asthenovegetativní syndrom (kolísání srdeční frekvence a krevního tlaku, hyperhidróza, bledost, akrocyanóza atd.).
4. Meningeální syndrom nebo symptomy meningismu.
5. Syndrom dislokace.

Ztráta nebo poškození vědomí je jedním z hlavních cerebrovaskulárních příznaků u CCT. Povaha těchto porušení je tradičně odhadována v bodech stupnice komatu Glasgow.

Symptomy traumatického poranění mozku

[17], [18]

Formuláře

Na základě zkušeností vedoucích neurochirurgických klinik byla sestavena jednotná klasifikace TBI. Je založen na povaze a rozsahu poškození mozku, protože ve většině případů tato kritéria určují klinický průběh, terapeutickou taktiku a prognózu. Všechny moderní klasifikace vycházejí z klasifikace navržené ve století XVIII. Francouzský vědec Jacques Petit, který izoloval mozkové otrasy (comotio cerebri), kontusi mozku (contusio cerebri) a kompresi mozku (compressio cerebri). Klasifikace byla změněna a doplněna, což rozšířilo počáteční klasifikaci na základě hlavních ustanovení moderní medicíny.

V závislosti na povaze poškození vnějších obalů lebky a možnosti infikování obsahu jeho dutiny existují dva hlavní typy poranění:

1. Uzavřená kraniocerebrální poranění (bez porušení integrity lebeční klenby kryty nebo jsou povrchových ran měkkých tkání, bez poškození přístrojové desky, včetně přítomnosti zlomenin lebeční klenby).
2. Otevřená kraniocerebrální trauma (poškození měkkých tkání říje lebka doprovázené poškození aponeurózou, zlomeniny lebky, které procházejí pneumatických dutin a zlomeniny doprovázené liquorrhea). Při tomto druhu zranění existuje skutečná hrozba infekčních komplikací z obsahu lebeční dutiny. Uzavřené kraniocerebrální poranění představují průměrně 70-75% všech TBI.

Otevřené kraniocerebrální poranění v závislosti na poškození poslední bariéry na cestě k mozku - dura mater - jsou rozděleny následovně:

1. Penetrující se (dochází k narušení integrity dura mater, včetně zlomenin základních kostí lebky, které jsou doprovázeny likoreou).
2. Nepřekračuje (zachovává se integrita dura mater).

Podle přítomnosti souběžných lézí se rozlišují následující formy CCT:

1. Izolované (žádné extrakraniální léze).
2. V kombinaci (kombinace traumatického poranění mozku se mechanickému poškození jiných částí těla. V závislosti na postiženou oblast mohou být rozlišeny kranio-břicha, kraniotorakalnuyu, kraniofaciální, kraniovertebrální, trauma a kranioskeletnuyu kol.).
3. Kombinovaná (kombinace CCT s nemechanickým poškozením: chemické, radiační, toxické, tepelné poškození).

V závislosti na typu a povaze poškození mozku se rozlišují následující klinické formy CCT:

1. Otrava mozku.
2. Kontuze mozku:
   • lehký stupeň;
   • střední závažnost;
   • (někdy jsou v závislosti na převládajících příznacích izolovány extrapyramidové, diencefalické, mezenencefaloplastické, cerebrospinální formy).
3. Komprese mozku:
   • komprese bez modřiny mozku;
   • komprese modříním mozku.
4. Difúzní axonální poranění mozku.
5. Komprese hlavy.

Někteří vědci rovněž navrhli rozlišovat difuzní poruchy (porucha mozku, difúzní axonální poškození) a fokální (podlité, stlačené) poškození mozku. Tato klasifikace však nenalezla širokou distribuci.

V závislosti na stupni závažnosti je TBI izolován:

• světle (mozkové otřesy a mozková kontuze mírné závažnosti);
• průměrná závažnost (mozková kontuze mírné závažnosti, chronická a subakutní komprese mozku);
• (těžká kontuse mozku, akutní komprese mozku, difúzní axonální poranění).

TBI Zvláštní skupinu tvoří střelné rány, z nichž mnohé jsou pronikavé, jsou různé v závislosti na druhu zranění projektil, druh střelné zbraně, trajektorie rány kanál, atd. Střelné rány mají svou vlastní klasifikaci .:

• blind (38,5%):
  • jednoduché;
  • segmentální;
  • radiální;
  • diametrální;
• Prostřednictvím (4,5%):
  • segmentální;
  • diametrální;
• tangenciální (45,9%);
• ricochet (11,1%).

[19], [20]

Komplikace a důsledky

Po vyvolání mechanického trauma mozku vzniká komplexní řetězec patologických reakcí ze všech složek mozku a cest, které vstupují do konceptu "traumatické nemoci mozku". Za prvé, zranění mozku je charakterizováno porušením vědomí jako projevem narušení spojení mezi neurony. Jakékoliv kraniocerebrální poškození vede k poruchám cerebrální hemodynamiky, což je jednou z hlavních příčin vzniku takzvaných dlouhodobých účinků CTB. Jeho normalizace někdy trvá mnoho měsíců a dokonce let.

Tyto poruchy mohou zhoršit mechanické: poškození nervové tkáně: oběhové poruchy způsobují sekundární nekrózu kolem primárního (z poškození mozku) a vyžadují intenzivní léčbu, aby se tomu zabránilo.

Pro kraniocerebrální trauma typické primární (přímé léze spojené s příslušnými středy CNS) a sekundární (v důsledku klinických rysů traumatického poranění mozku) dysfunkce vnitřních orgánů. Nejdůležitější z nich jsou poruchy dýchání. Krmivo patologické impulzy do plic vážné zranění mozku způsobuje jim porušení krevního oběhu, což často vede k výskytu zápalu plic u obětí s časným nástupem a přetrvávající progresivním průběhem. U pacientů s poruchami těžkou TBI, jsou označeny endokrinních funkčních vzniknout závažné metabolické poruchy, někdy jsou gastrointestinální krvácení, perforovaný vřed žaludku a střev, a jiné závažné komplikace.

Prognóza a důsledky kraniocerebrálního traumatu

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostika kraniocerebrální trauma

Hlavními úkoly pacienta vyšetření TBI jsou: určení druhu poranění (uzavřené, otevřené, pronikající) povaha a poškození mozku (otřes mozku, kontuze, komprese, difuzní axonální poranění); objasnění příčiny komprese (hematom, depresivní zlomenina atd.); určení závažnosti stavu pacienta; vyhodnocení povahy kostních lézí, závažnosti celkového somatického a neurologického stavu pacienta.

Jedním z nejdůležitějších prvků diagnostiky CCT je soulad se zásadou dynamického pozorování pacienta. Stav pacienta, zvláště s těžkým TBI, se může rychle měnit, především s vývojem příznaků komprese mozku, takže jeho neustálé neurologické hodnocení může být rozhodující. Současně není možné představit diagnózu TBI bez dalších moderních metod výzkumu, mezi které patří absolutní výhody počítačové (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Pro stanovení a objasnění diagnózy provádí pacienti s CCT celý komplex vyšetření.

Povinné metody zkoušky:

1. Obecné vyšetření pacienta.
2. Sběr anamnézy onemocnění (informace o čase, mechanismu úrazu).
3. Neurologické vyšetření.
4. Radiografie lebky (kraniografie) minimálně ve dvou projekcích.
5. Echinacephalography.
6. Neurovisualizační studie (CT, MRI).
7. Lumbální punkce (při absenci příznaků dislokace mozku),
8. Není-li možnost provést neurovisualizační studie - zavedení diagnostických vyhledávacích frézovacích otvorů.

Další metody průzkumu:

1. Laboratorní výzkum:
   • obecná analýza krve a moči;
   • biochemický krevní test;
   • analýza mozkomíšního moku.
2. Kontrola souvisejících odborníků:
   • oftalmolog;
   • otolaryngolog;
   • traumatologa.

Provádění takových průzkumů komplexu poskytuje plný objektivní informace o stavu mozku (za přítomnosti kontuze ložisek, nitrolební krvácení, příznaky mozkové dislokace, státní ventrikulyarpoy systém, atd ..). Tak, i přes zdánlivou výhody neyrovizualieiruyuschih metod, neztratil svou diagnostickou hodnotu a craniography, který může rozpoznat zlomeniny, kovové cizí tělesa, a další (sekundární) kraniograficheskie symptomy vyplývající z onemocnění.

Druhy zlomenin kostí lebky:

1. V závislosti na stavu měkkých tkání:
   • uzavřeno;
   • otevřít.
2. Podle lokalizace:
   • konvektivní;
   • bazální
3. Mechanismem úrazu:
   • Přímé;
   • nepřímé.
4. Podle formuláře:
   • kompletní;
   • neúplné.
5. Podle typu:
   • lineární;
   • fragmentované;
   • depresivní;
   • dırçatıe;
   • rozdroblennye;
   • Speciální formy (střelné zbraně, pěstování, trhání, konkávní).

Pokud se vám nedaří držet CT nebo MRI, je třeba dát přednost diagnostice TBI zhoentsefalografii (stanovení posunu mediánu M-exa) a ukládání diagnostických vyhledávání otřepů otvory.

V případech těžkého poranění hlavy je sledování intrakraniálního tlaku důležité pro účely vhodné léčby a prevence nejnebezpečnějších komplikací. Pro tento účel se používají speciální snímače tlaku, které jsou instalovány v epidurálním prostoru pomocí frézovacích otvorů. Katetrizaci bočních komor mozku se provádí se stejným účelem.

Diagnostika kraniocerebrálního traumatu

[27], [28], [29], [30], [31], [32]

Léčba kraniocerebrální trauma

Při poskytování první pomoci pacientům s TBI prvních aktivit by měla být opatření k normalizaci dýchání a zabránit vdechnutí zvratků a krve, který se obvykle vyskytuje u pacientů, kteří jsou v bezvědomí. Za tímto účelem je nutné oběť položit na jeho stranu nebo obrátit jeho hlavu na stranu, ovládat tak, aby nedošlo ke zkroucení jazyka. Mělo by se uvolnily dýchací cesty od hlenu, krvi a zvratcích, pokud je to nutné - k výrobě intubaci a selhání dýchání, kdy - s cílem zajistit dostatečné větrání. Současně jsou přijata opatření k zastavení vnějšího krvácení a k udržení kardiovaskulární aktivity. Zastavení krvácení v prehospital stadium může být provedeno stiskem nádoby, aplikací tlakového obvazu, oblékání nádoby. Pacienti se závažným kraniocerebrálním traumatem by měli být popraveni do specializované nemocnice.

V nepřítomnosti indikací pro chirurgické léčby pacienta (za třepání, poranění mozku, difúzní axonální poranění) provedeny konzervativní opatření, jejichž povaha je dána klinickou formou a závažnosti pacienta z poranění hlavy, závažnosti neurologických příznaků (nitrolební hypo- nebo hypertenze, poruch prokrvení mozku, poruch cirkulující likér et al.) a průvodní komplikace, věk oběti, historie a dalších faktorech.

Intenzivní léčba těžké TBI zahrnují především opatření směřující k normalizaci funkce dýchání, boj proti otoku mozku-otoky. V případě vážného poranění mozku z rozdrtit a těžká edém antifermental užívání drog antihypoxants a antioxidanty, vazoaktivních léků, steroidy. Intenzivní léčba zahrnuje také údržbu metabolických procesů pomocí enterální (sondy) a parenterální výživu, korekci poruch acidobazické rovnováhy a rovnováhy tekutin a elektrolytů, normalizace a koloidní osmotický tlak, na hemostázi systému, mikrocirkulace, termoregulační, prevence a léčby zánětlivých a trofických komplikací. Aby bylo možné normalizovat a obnovu funkční aktivity mozku předepsány psychofarmaka, nootropika, včetně GABA-ergní činidla, stejně jako prostředky normalizaci výměnných neurotransmiterů.

Opatření pro péči o pacienty s TBI zahrnují profylaxi záchvatů a hypostatické pneumonie, pasivní gymnastiku, aby se zabránilo tvorbě kontraktů v kloubech končetin.

Chirurgická léčba kraniocerebrálního traumatu zahrnuje primární chirurgickou léčbu s otevřenými poraněními, zastavením krvácení, vyloučením komprese mozku a likvorou. U všech typů kraniocerebrálního traumatu s poraněním měkkých tkání se provádí primární chirurgická léčba rány a vstříkne tetanový toxoid.

Chirurgická intervence se také používá v případech poúrazových komplikací: mozek hnisající rány, abscesy, traumatické hydrocefalus, epilepsie syndrom, rozsáhlé kostních defektů, cévní komplikace (karotidy-kavernózní píštěle) a v řadě dalších změn.

Léčba kraniocerebrálních traumat

Rehabilitace po traumatickém poškození mozku

Rehabilitace je systém opatření zaměřených na obnovu narušených funkcí, přizpůsobení pacienta prostředí a jeho účast na společenském životě. Provádění těchto opatření začíná v akutním období kraniocerebrálního traumatu. Za tímto účelem jsou řešeny následující úkoly:

1. Organizace nejvýhodnějších podmínek pro obnovu reversibilně poškozených struktur a strukturní a funkční obnovu integrity poškozených tkání a orgánů v důsledku růstu a reprodukci zvláštní prvky nervové tkáně;
2. prevence a léčba komplikací dýchacích a kardiovaskulárních systémů;
3. prevence sekundárních kontrakcí v paretických končetinách.

Plnění těchto úkolů usnadňuje komplex opatření - farmakoterapie, cvičební terapie, pracovní terapie. Za přítomnosti zhoršujících se komplikací kraniocerebrálního traumatu je nutná profesionální přeorientace pacienta.

Prognóza kraniocerebrálního traumatu je stejně povinnou součástí každé lékařské historie jako diagnóza. Když je pacient vyhozen z nemocnice, vyhodnotí se nejbližší funkční výsledky a předpokládá se konečné výsledky léčby, které určují komplex lékařských a sociálních opatření pro jejich optimalizaci.

Jeden a jako důležité součásti komplexní rehabilitaci zdravotně postižených systému, kteří utrpěli takového stavu, jako traumatické poranění mozku je pracovní rehabilitace, která se skládá z psychologického zaměření osoba se zdravotním postižením na jeho kariéru, ukázal mu zdraví, Doporučení týkající se zaměstnanosti pro racionální pracovní jednotky, odborného vzdělávání a rekvalifikace.

Rehabilitace po traumatickém poškození mozku