Léčba poranění mozku

Léčba traumatického poranění mozku začíná na místě nehody. Před transportem pacienta je však nutné zajistit průchodnost dýchacích cest a zastavit vnější krvácení. Zvláště důležité je zabránit dislokaci kostních struktur páteře nebo jiných kostí, což může způsobit poškození míchy a cév. Nezbytná imobilizace celé páteře je zajištěna krčním límcem a rigidním dlouhým štítem, dokud není stabilita celé páteře potvrzena vhodným vyšetřením, včetně zobrazovacích metod. Po úvodním rychlém neurologickém vyšetření je třeba bolest zmírnit krátkodobě působícími opioidními analgetiky (např. fentanyl).

V nemocnici by po rychlém úvodním vyšetření měla být po dobu několika hodin často zaznamenávána neurologická data (GCS, pupilární reakce), krevní tlak, puls a tělesná teplota, protože jakékoli zhoršení vyžaduje okamžitý zásah. Výsledky opakovaných CT a GCS vyšetření klasifikují závažnost poranění, což pomůže nasměrovat léčbu správným směrem.

Základním kamenem léčby traumatického poranění mozku je udržování normální výměny plynů v plicích a dostatečného prokrvení mozku, aby se zabránilo sekundárním cévním mozkovým příhodám. Agresivní včasná léčba hypoxie, hyperkapnie, arteriální hypotenze a zvýšeného nitrolebního tlaku pomáhá předcházet sekundárním komplikacím. Mezi další komplikace, kterých je třeba si být vědom a kterým je třeba předcházet, patří hypertermie, hyponatrémie, hyperglykémie a nerovnováha tekutin.

Pro udržení normálního prokrvení mozku v případě krvácení z poranění (vnějšího nebo vnitřního) je nutné toto krvácení rychle zastavit a intravaskulární objem rychle doplnit vhodnými roztoky (0,9% roztok chloridu sodného, někdy krevní transfuze). Podávání hypotonických roztoků (zejména 5% roztoku glukózy) je kontraindikováno kvůli nadbytku volné vody v nich. Hypertermie musí být také korigována.

Léčba lehkého traumatického poranění mozku

Lehká poranění (GCS) jsou pozorována u 80 % pacientů s traumatickým poraněním mozku (TBI) přijatých na pohotovost. Pokud byla ztráta vědomí krátká nebo chyběla, vitální funkce jsou stabilní, CT vyšetření je normální a kognitivní a neurologický stav je normální, mohou být takoví pacienti propuštěni domů s pokynem pro rodinné příslušníky, aby sledovali stav pacienta doma po dobu 24 hodin. Rodinným příslušníkům se doporučuje, aby pacienta vrátili do nemocnice, pokud: se objeví poruchy vědomí, ložiskové neurologické příznaky, zhoršující se bolest hlavy, zvracení nebo zhoršující se kognitivní funkce.

Pacienti s minimálními nebo žádnými neurologickými změnami, ale s drobnými změnami na CT, by měli být hospitalizováni a měli by být sledováni za účelem pozorování a opakovaného CT vyšetření.

Léčba středně těžkého až těžkého traumatického poranění mozku

Středně těžká poranění se vyskytují v průměru u 10 % pacientů s traumatickým poraněním mozku, kteří se dostaví na pohotovost. Často nevyžadují intubaci a mechanickou ventilaci (při absenci jiných poranění) ani monitorování intrakraniálního tlaku. Vzhledem k možnému zhoršení stavu by však tito pacienti měli být hospitalizováni a sledováni, i když jsou CT vyšetření normální.

Těžká poranění mozku jsou pozorována u 10 % pacientů s traumatickým poraněním mozku přijatých na pohotovost. Jsou hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že ochranné reflexy dýchacích cest jsou obvykle sníženy a nitrolební tlak je zvýšen, jsou tito pacienti intubováni a zároveň jsou přijímána opatření ke snížení nitrolebního tlaku. Nezbytné je dynamické pozorování pomocí GCS a stanovení pupilární reakce, opakované CT.

Zvýšený intrakraniální tlak

Pacienti s traumatickým poraněním mozku vyžadujícím zajištění dýchacích cest nebo mechanickou ventilaci jsou intubováni orálně, protože nosní intubace je spojena s vyšším rizikem zvýšeného nitrolebního tlaku. Pro minimalizaci rizika zvýšeného nitrolebního tlaku během intubace touto metodou by měly být použity vhodné léky, například někteří odborníci doporučují intravenózní podání lidokainu v dávce 1,5 mg/kg 1-2 minuty před podáním svalových relaxancií. Běžně používaným svalovým relaxanciem je suxamethonium-chlorid v dávce 1 mg/kg intravenózně. Etomidát je považován za dobrou volbu pro indukci anestezie, protože jeho vliv na krevní tlak je minimální (dávka pro dospělé je 0,3 mg/kg nebo 20 mg pro dospělého průměrné velikosti; u dětí - 0,2-0,3 mg/kg). Alternativně, pokud není přítomna hypotenze a je nepravděpodobné, že by se rozvinula, je k dispozici propofol, který se používá během intubace v dávce 0,2 až 1,5 mg/kg.

Adekvátnost oxygenace a ventilace se posuzuje pomocí složení krevních plynů a pulzní oxymetrie (pokud je to možné, také koncentrace CO2 na konci výdechu). Cílem je udržet normální tlak (p) (38–42 mm Hg). V minulosti se doporučovala profylaktická hyperventilace (p od 25 do 35 mm Hg). I přes skutečnost, že nízké p snižuje nitrolební tlak v důsledku zúžení mozkových cév, snižuje to nitrolební prokrvení a může způsobit ischemii. V tomto ohledu se hyperventilace používá pouze v prvních hodinách k boji proti zvýšenému nitrolebnímu tlaku, který nelze korigovat jinými metodami, pouze do p od 30 do 35 mm Hg a na krátkou dobu.

U pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku, kteří nedodržují jednoduché povely, zejména u pacientů s abnormálními nálezy na CT, se doporučuje dynamické pozorování a monitorování intrakraniálního tlaku a IVD. Hlavním cílem je udržovat intrakraniální tlak

Prevence agitovanosti, nadměrné svalové aktivity (např. při deliriu) a bolesti také pomůže předcházet zvýšenému nitrolebnímu tlaku. Propofol se nejčastěji používá k sedaci u dospělých kvůli jeho rychlému nástupu a remisi (0,3 mg/kg/hodinu intravenózně kontinuálně, titrováno na 3 mg/kg/hodinu); podávání úvodního bolusu není nutné. Hypotenze je možným vedlejším účinkem. K sedaci se také používají benzodiazepiny (např. midazolam, lorazepam). Antipsychotika oddalují probuzení a je třeba se jim pokud možno vyhnout. Haloperidol lze při deliriu užívat několik dní. Pokud delirium trvá delší dobu, lze použít trazodon, gabapentin, valproát nebo kvetiapin, ačkoli není jasné, proč jsou tyto léky lepší než haloperidol. Občas mohou být potřeba svalová relaxancia; v takových případech musí být poskytnuta adekvátní sedace, protože za těchto podmínek nebude možné klinicky posoudit probuzení. Pro adekvátní analgezii jsou často nutná opioidní analgetika.

Měly by být udržovány normální objem cirkulující krve a osmolarita, i když mírné zvýšení osmolarity je přijatelné (cílová plazmatická osmolarita je 295 až 320 mOsm/kg). Intravenózní osmotická diuretika (např. mannitol) se podávají ke snížení intrakraniálního tlaku a udržení plazmatické osmolarity. Toto opatření by však mělo být vyhrazeno pro pacienty, jejichž stav se zhoršuje, a pro pacienty s hematomy v předoperačním období. 20% roztok mannitolu se podává v dávce 0,5-1,0 g/kg po dobu 15-30 minut, opakovaně v dávce 0,25-0,5 g/kg tak často, jak klinická situace vyžaduje (obvykle až 6krát během 8 hodin). Tím se snižuje intrakraniální tlak na několik hodin. Mannitol by měl být používán s velkou opatrností u pacientů s těžkým onemocněním koronárních tepen, srdečním nebo renálním selháním nebo plicní žilní kongescí, protože mannitol může rychle zvětšovat intravaskulární objem. Protože osmotická diuretika zvyšují vylučování tekutin v porovnání s ionty Na ⁺, může dlouhodobé užívání mannitolu vést k depleci vody a hypernatrémii. Furosemid 1 mg/kg intravenózně může také snížit celkový obsah tělesných tekutin, zejména pokud je třeba se vyhnout přechodné hypervolémii spojené s mannitolem. Rovnováha tekutin a elektrolytů by měla být monitorována, zejména při použití osmotických diuretik. Jako alternativa pro kontrolu intrakraniálního tlaku je studován 3% fyziologický roztok.

Hyperventilace (tj. CO2 _p 30 až 35 mmHg) může být nutná po velmi krátkou dobu, pokud zvýšený nitrolební _tlak nereaguje na standardní léčbu. Alternativní léčbou traumatického poranění mozku s neléčitelně vysokým nitrolebním tlakem je dekompresní kraniotomie. Tento zákrok zahrnuje odstranění laloku kosti z lebeční klenby (který je poté nahrazen) a provedení plastiky tvrdé pleny, která umožňuje šíření otoku za hranice lebky.

Další metodou léčby traumatického poranění mozku je pentobarbitalové kóma. Kóma se navozuje podáváním pentobarbitalu v dávce 10 mg/kg po dobu 30 minut, poté 5 mg/kg za hodinu až 3krát, a poté 1 mg/kg za hodinu. Dávku lze upravit zpomalením nárůstu aktivity EEG, který je nutné neustále monitorovat. Často se rozvíjí arteriální hypotenze; léčba spočívá v podávání tekutin nebo v případě potřeby vazopresorů.

Účinnost terapeutické systémové hypotermie nebyla prokázána. Glukokortikoidy pro kontrolu intrakraniálního tlaku jsou zbytečné. Nedávná mezinárodní studie zjistila horší výsledky při jejich použití.

Léčba traumatického poranění mozku a konvulzivního syndromu

Dlouhodobým záchvatům, které mohou zhoršit poranění mozku a zvýšit nitrolební tlak, je třeba předcházet a v případě jejich výskytu je nutné je neprodleně léčit. U pacientů s významným strukturálním poškozením (např. velké kontuze nebo hematomy, poranění mozku, vpadlé zlomeniny lebky) nebo s GCS

Léčba traumatického poranění mozku s frakturou lebky

Uzavřené zlomeniny lebky bez dislokace nevyžadují specifickou léčbu. U vpadlých zlomenin je někdy indikován chirurgický zákrok k odstranění kostních fragmentů, podvázání poškozených cév mozkové kůry, obnovení tvrdé pleny mozkové a léčbě mozkové tkáně. U otevřených zlomenin je indikována chirurgická léčba. Použití antibiotické profylaxe je nejednoznačné kvůli omezenému množství údajů o její účinnosti a problému vzniku kmenů mikroorganismů rezistentních na antibiotika.

Chirurgická léčba traumatického poranění mozku

U intrakraniálních hematomů se rozlitá krev chirurgicky odstraňuje. Rychlá evakuace hematomu může zabránit nebo zcela eliminovat posunutí a kompresi mozku. Mnoho hematomů však nevyžaduje chirurgický zákrok, včetně malých intracerebrálních hematomů. Pacienti s malými subdurálními hematomy mohou být často léčeni i neoperačně. Indikace k chirurgické léčbě zahrnují:

• posunutí mozku od střední čáry o více než 5 mm;
• komprese bazálních cisteren;
• progrese neurologických symptomů.

Chronický subdurální hematom může vyžadovat chirurgickou drenáž, ale jeho naléhavost je mnohem nižší než v akutních případech. Velké nebo arteriální hematomy se léčí chirurgicky, zatímco malé žilní epidurální hematomy lze dynamicky sledovat pomocí CT.