Pohmoždění mozku: příznaky, léčba

Pohmoždění mozku je závažnější poranění mozku doprovázené makroskopickými morfologickými změnami v mozkové hmotě. V závislosti na povaze a závažnosti poranění může být pohmoždění mozku značně rozmanité - od relativně mírných jednorázových až po těžké mnohočetné postihující životně důležité struktury. Morfologicky se v závislosti na povaze poranění mohou změny v oblasti pohmoždění lišit od bodových krvácení a malých oblastí rozdrcení až po tvorbu velkých ložisek mozkového detritu, prasknutí cév, krvácení v zničené tkáni, výrazné jevy otoku a otoku, někdy se šířící do celého mozku. Nejčastěji se pohmoždění mozku tvoří v oblasti působení síly a léze jsou možné i na straně diametrálně opačné k úderu (mechanismus protiúderu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příznaky zhmoždění mozku

Klinicky se rozlišuje mírný, středně těžký a těžký stupeň kontuze mozku. Neurologické příznaky spojené s kontuzí mozku jsou poměrně polymorfní. Hlavními klinickými příznaky kontuze mozku jsou celkové mozkové příznaky (obvykle dochází k poměrně dlouhé ztrátě vědomí), přetrvávající fokální příznaky (v závislosti na postižené oblasti) a meningeální příznaky (v důsledku poškození integrity konvexitálních cév subarachnoidálním krvácením).

Mírné pohmoždění mozku je charakterizováno příznaky, jako je ztráta vědomí (od několika do desítek minut), přetrvávající bolest hlavy, závratě, slabost, hluk v uších. Poměrně časté jsou amnézie, silná nevolnost a často opakované zvracení. Nedochází k žádnému zhoršení životních funkcí, někdy se může objevit mírná tachykardie nebo méně často bradykardie, návaly krve do obličeje, poruchy spánku a další vegetativní jevy. Neurologické příznaky mírného pohmoždění mozku jsou obvykle „měkké“ (nystagmus, mírná anizokorie, známky pyramidální insuficience, mírné meningeální příznaky atd.). Neurologické příznaky obvykle zcela ustoupí během 2–3 týdnů.

Středně těžká kontuze mozku je doprovázena ztrátou vědomí od několika desítek minut do několika hodin. Téměř vždy je pozorována amnézie, bolesti hlavy jsou intenzivní a dlouhotrvající, objevuje se opakované zvracení, možné jsou duševní poruchy. Tato forma poranění je charakterizována přechodnými poruchami životních funkcí (brady-, tachykardie, zvýšený krevní tlak, tachypnóza bez poruchy dechového rytmu, subfebrilie, někdy se mohou vyskytnout kmenové příznaky). Meningeální příznaky jsou dobře vyjádřeny, existuje jasná ložisková symptomatologie, která je určena lokalizací kontuze (poruchy okulomotoriky, paréza končetin, poruchy citlivosti atd.).

Pohmoždění mozku, jehož následky postupně ustupují (ale často ne úplně) během 2–5 týdnů, se nazývá středně těžké.

Těžké poranění mozku se projevuje ztrátou vědomí od několika hodin do několika týdnů, psychomotorickým agitováním, těžkými, často život ohrožujícími neurologickými příznaky, s dominancí kmenových symptomů. Výrazné jsou meningeální příznaky, často se vyskytují generalizované nebo fokální epileptické záchvaty.

Pohmoždění mozku, jehož následky ustupují pomalu a neúplně a zanechávají po sobě hrubé zbytkové účinky, především v motorické a psychické sféře, se nazývá těžké.

Jak se diagnostikuje zhmoždění mozku?

Zhmoždění mozku je diagnostikováno, zejména při vstupním vyšetření, s velkými obtížemi. Kraniografie často odhaluje zlomeniny lebky a cizí předměty, které (bez ohledu na klinický obraz) naznačují zhmoždění mozku. Echoencefalografie může odhalit velké množství vysokoamplitudových dalších echo signálů a výrazná ložiska zhmoždění jedné mozkové hemisféry s významným edémem mohou vést k posunu M-echa až o 3-4 mm. Zhmoždění mozku se stanoví pomocí počítačové tomografie a magnetické rezonance. Lumbální punkce umožňuje detekovat přítomnost krve v mozkomíšním moku, což je stejně jako zlomenina lebky bezpodmínečným příznakem zhmoždění mozku. Někdy lze hlavní diagnózu, zejména pokud jde o objem a stupeň poškození, stanovit až při propuštění pacienta z nemocnice, protože stupeň zhmoždění mozku je často možné diagnostikovat pouze klinickým pozorováním pacienta a údaji z dalších vyšetřovacích metod.

Léčba pohmoždění mozku

Léčba kontuze mozku závisí na jejím stupni. Lehká kontuze mozku se léčí převážně konzervativně - zahrnuje středně těžkou dehydratační terapii, antihistaminika, ale i sedativa, nootropika a cévní léky, symptomatickou léčbu. V případě subarachnoidálního krvácení se provádí hemostatická terapie, terapeutické a diagnostické lumbální punkce. Středně těžká kontuze mozku se léčí dle algoritmů intenzivní péče. V léčbě převládá infuzní terapie s pozitivní bilancí tekutin. Opakované lumbální punkce až do sanace mozkomíšního moku jsou opodstatněné.

V případě vpadlých zlomenin je téměř ve všech případech, pokud úlomky vpadlé zlomeniny proniknou alespoň do tloušťky kosti, indikován chirurgický zákrok, a to i v případě, že kontuze mozku nemá neurologické příznaky.

Indikace pro chirurgickou léčbu mozkových kontuz:

• Výrazné klinické příznaky dislokace mozku.
• CT (MRI) - známky laterálních (posun struktur ve střední čáře o více než 5 mm) a axiálních (deformace bazálních cisteren) dislokací mozku.
• Známky rostoucí intrakraniální hypertenze rezistentní na léky (zvýšení intrakraniálního tlaku o více než 20-25 mm Hg, osmolarita krevní plazmy pod 280 mmol/l nebo nad 320 mmol/l).

Pohmoždění mozku se léčí paliativními (ventrikulopunkce s instalací dlouhodobé zevní ventrikulární drenáže, instalací dlouhodobé zevní lubrikační drenáže, fluidní shunty, dekompresní kraniotomie) a radikálními (trepanace osteoplastiky, aspirace a promytí mozkového detritu) operacemi.

Těžké poranění mozku vyžaduje hospitalizaci na jednotce intenzivní péče pod dohledem neurochirurga. Taktika léčby těchto pacientů spočívá v diferencovaném přístupu k jejich léčbě v závislosti na klinickém průběhu.