První epileptický záchvat u dospělých

První epileptický záchvat nemusí vždy znamenat debut epilepsie jako onemocnění. Podle některých výzkumníků prodělá 5–9 % lidí v běžné populaci alespoň jeden nefebrilní záchvat v určitém okamžiku svého života. První záchvat u dospělých by však měl vést k hledání organických, toxických nebo metabolických onemocnění mozku nebo extracerebrálních poruch, které mohou záchvaty způsobit. Epilepsie je ve své etiopatogenezi multifaktoriálním onemocněním. Proto by měl pacient s epilepsií podstoupit povinné elektroencefalografické a neurozobrazovací a někdy i celkové somatické vyšetření.

Pokud se první záchvat objeví v dospělosti, je třeba brát níže uvedený seznam onemocnění velmi vážně, což znamená opakovaná vyšetření pacienta, pokud první série vyšetření nebyla informativní.

Nejprve je samozřejmě nutné objasnit, zda se jedná o záchvaty skutečně epileptického charakteru.

Syndromická diferenciální diagnóza zahrnuje mdloby, hyperventilační záchvaty, kardiovaskulární poruchy, některé parasomnie, paroxysmální dyskineze, hyperekplexii, faciální hemispasmus, paroxysmální vertigo, přechodnou globální amnézii, psychogenní záchvaty a méně často se stavy, jako je trigeminální neuralgie, migréna a některé psychotické poruchy.

Bohužel velmi často neexistují žádní svědci záchvatu, nebo jejich popis není informativní. Tak cenné příznaky, jako je kousání do jazyka nebo rtu, únik moči nebo zvýšení hladiny kreatinkinázy v séru, často chybí a EEG někdy zaznamenává pouze nespecifické změny. Videozáznam záchvatu (včetně domácího) může být velmi užitečný pro rozpoznání povahy záchvatu. Pokud epileptická povaha prvního záchvatu není pochybná, je nutné zvážit následující škálu základních onemocnění (epileptické záchvaty mohou být způsobeny téměř všemi onemocněními a poraněními mozku).

Hlavní příčiny prvního epileptického záchvatu u dospělých:

1. Abstinenční syndrom (alkohol nebo drogy).
2. Mozkový nádor.
3. Mozkový absces a další prostorově zabírající léze.
4. Traumatické poranění mozku.
5. Virová encefalitida.
6. Arteriovenózní malformace a malformace mozku.
7. Trombóza mozkových dutin.
8. Mozkový infarkt.
9. Karcinomatózní meningitida.
10. Metabolická encefalopatie.
11. Roztroušená skleróza.
12. Extracerebrální onemocnění: srdeční patologie, hypoglykémie.
13. Idiopatické (primární) formy epilepsie.

Abstinenční syndrom (alkohol nebo drogy)

Zatím nejčastějšími příčinami prvního epileptického záchvatu u dospělých zůstávají zneužívání alkoholu nebo uklidňujících prostředků (stejně jako mozkový nádor nebo absces).

K záchvatům souvisejícím s alkoholem („toxickým“) dochází obvykle během abstinenčního období, což naznačuje dlouhé období pravidelného užívání velkých dávek alkoholu nebo drog.

Cenným abstinenčním příznakem je jemný třes natažených prstů a rukou. Mnoho pacientů uvádí zvýšení amplitudy (ne frekvence) třesu ráno po noční pauze od pití dalšího nápoje a jeho snížení během dne po požití alkoholu nebo drogy. (Familiární neboli „esenciální“ tremor je také zmírněn alkoholem, ale obvykle se jeví jako hrubší a často je dědičný; EEG je obvykle normální.) Neurodiagnostika často odhaluje globální ztrátu objemu hemisfér a také mozečkovou „atrofii“. Ztráta objemu naznačuje spíše dystrofii než atrofii a je u některých pacientů s pokračujícím užíváním alkoholu reverzibilní.

Abstinenční záchvaty mohou být předzvěstí psychózy, která se rozvine během 1–3 dnů. Tento stav je potenciálně nebezpečný a intenzivní lékařská péče by měla být poskytnuta dostatečně brzy. Abstinenční syndrom je obtížnější rozpoznat jak z anamnézy, tak z fyzikálního vyšetření, a navíc je zde léčba delší a vyžaduje intenzivní péči v plném rozsahu.

Nádor na mozku

Dalším stavem, který je třeba zvážit při prvním epileptickém záchvatu, je mozkový nádor. Vzhledem k tomu, že je přítomna většina histologicky benigních, pomalu rostoucích gliomů (nebo cévních malformací), anamnéza je často málo užitečná, stejně jako běžné neurologické vyšetření. Neurodiagnostika s kontrastní látkou je adjuvantní metodou volby a měla by se opakovat, pokud jsou počáteční nálezy normální a není nalezena žádná jiná příčina záchvatů.

Mozkový absces a další prostorové léze (subdurální hematom)

Mozkový absces (jako subdurální hematom) se při neurozobrazování nikdy nepřehlédne. Potřebná laboratorní vyšetření nemusí naznačovat přítomnost zánětlivého onemocnění. EEG obvykle ukáže ložiskové abnormality ve velmi pomalém delta rozsahu a generalizované abnormality. Minimálně je nutné vyšetření ucha, nosu, krku a rentgen hrudníku. Užitečné mohou být i vyšetření krve a mozkomíšního moku.

Traumatické poranění mozku

Epilepsie po traumatickém poranění mozku (TBI) se může znovu objevit po mnoha letech, takže pacient často zapomene o této události informovat lékaře. Proto je v těchto případech obzvláště důležité shromažďovat anamnézu. Je však užitečné si uvědomit, že výskyt epileptických záchvatů po TBI neznamená, že poranění je příčinou epilepsie; v pochybných případech je nutné tuto souvislost prokázat.

Následující důkazy podporují traumatickou genezi epilepsie:

1. těžké traumatické poranění mozku; riziko epilepsie se zvyšuje, pokud trvání ztráty vědomí a amnézie přesáhne 24 hodin, dochází k depresivním zlomeninám lebky, intrakraniálnímu hematomu, fokálním neurologickým příznakům;
2. přítomnost časných záchvatů (vyskytujících se během prvního týdne po úrazu);
3. parciální povaha záchvatů, včetně těch se sekundární generalizací.

Kromě toho je důležité období od okamžiku úrazu do následného výskytu záchvatů (50 % posttraumatických záchvatů se objeví během prvního roku; pokud se záchvaty objeví po 5 letech, je jejich traumatická geneze nepravděpodobná). Konečně, ne každou paroxysmální aktivitu na EEG lze nazvat epileptickou. Data EEG by měla být vždy korelována s klinickým obrazem.

Virová encefalitida

Jakákoli virová encefalitida může začít záchvaty. Nejcharakterističtější je triáda záchvatů, generalizované zpomalení a nepravidelnosti na EEG, dezorientace nebo zjevné psychotické chování. Mozkomíšní mok může obsahovat zvýšený počet lymfocytů, ačkoli hladiny bílkovin a laktátu jsou normální nebo mírně zvýšené (hladiny laktátu stoupají, když bakterie „snižují“ glukózu). Vzácným, ale velmi nebezpečným stavem je encefalitida způsobená virem herpes simplex (herpes simplex encefalitida). Obvykle začíná sérií záchvatů, po nichž následuje zmatenost, hemiplegie a afázie, pokud je postižen temporální lalok. Stav pacienta se rychle zhoršuje do kómatu a decerebrační rigidity v důsledku masivního otoku temporálních laloků, který vyvíjí tlak na mozkový kmen. Neurodiagnostické vyšetření odhaluje sníženou denzitu v limbické oblasti temporálního a později frontálního laloku, které se dostávají do postižení po prvním týdnu onemocnění. Během prvních několika dnů jsou na EEG zaznamenávány nespecifické poruchy. Velmi charakteristický je výskyt periodických vysokonapěťových pomalých komplexů v obou temporálních svodech. Vyšetření mozkomíšního moku odhaluje výraznou lymfocytární pleocytózu a zvýšené hladiny bílkovin. Hledání viru herpes simplex v mozkomíšním moku je opodstatněné.

Arteriovenózní malformace a malformace mozku

Přítomnost arteriovenózní malformace lze podezřívat, pokud neurozobrazení s kontrastní látkou odhalí zaoblenou, heterogenní oblast hypodenzity na konvexitálním povrchu hemisféry bez edému okolních tkání. Diagnóza je potvrzena angiografií.

Mozkové malformace lze také snadno detekovat pomocí neurozobrazovacích metod.

Trombóza mozkového sinu (sinusů)

Trombóza mozkových dutin může být příčinou epileptických záchvatů, protože hypoxie a diapedetické krvácení se vyvíjejí v oblasti hemisféry, kde je blokován žilní odtok. Vědomí je obvykle narušeno před objevením se ložiskových příznaků, což do jisté míry usnadňuje rozpoznání trombózy. EEG ukazuje převahu generalizované pomalé aktivity.

Mozkový infarkt jako příčina prvního epileptického záchvatu se vyskytuje přibližně v 6-7 % případů a je snadno rozpoznatelný podle doprovodného klinického obrazu. U mozkového infarktu jsou však možné jednotlivé i vícečetné (opakované) „tiché“ infarkty, které někdy vedou k výskytu epileptických záchvatů („pozdní epilepsie“).

Karcinomatózní meningitida

V případech nevysvětlitelné bolesti hlavy a mírné ztuhlosti krku by měla být provedena lumbální punkce. Pokud analýza mozkomíšního moku ukáže mírné zvýšení počtu atypických buněk (které lze detekovat cytologicky), významné zvýšení hladiny bílkovin a snížení hladiny glukózy (glukóza je metabolizována nádorovými buňkami), pak je třeba mít podezření na karcinomatózní meningitidu.

Metabolická encefalopatie

Diagnóza metabolické encefalopatie (obvykle urémie nebo hyponatrémie) je obvykle založena na charakteristickém vzorci laboratorních nálezů, které zde nelze podrobně popsat. Je důležité podezření na metabolické poruchy a jejich vyšetření.

Roztroušená skleróza

Je důležité si uvědomit, že ve velmi vzácných případech může roztroušená skleróza debutovat epileptickými záchvaty, generalizovanými i parciálními, a po vyloučení dalších možných příčin epileptických záchvatů je nutné provést objasňující diagnostické postupy (MRI, evokované potenciály, imunologické vyšetření mozkomíšního moku).

Extracerebrální onemocnění: srdeční patologie, hypoglykémie

Epileptické záchvaty mohou být způsobeny přechodnými poruchami v zásobování mozku kyslíkem v důsledku srdeční patologie. Opakující se asystolie, jako u Adamsovy-Stokeovy choroby, je známým příkladem, ale existují i další stavy, proto je užitečné pečlivé srdeční vyšetření, zejména u starších pacientů. Hypoglykemie (včetně hyperinzulinismu) může být také faktorem spouštějícím epileptické záchvaty.

Idiopatické (primární) formy epilepsie se obvykle nevyvíjejí u dospělých, ale v kojeneckém, dětském nebo dospívajícím věku.

Epileptické syndromy u některých degenerativních onemocnění nervového systému (např. progresivní myoklonické epilepsie) se obvykle vyvíjejí na pozadí progresivního neurologického deficitu a zde nejsou diskutovány.

Diagnostické testy pro první epileptický záchvat

Obecná a biochemická analýza krve, analýza moči, screening metabolických poruch, identifikace toxických látek, analýza mozkomíšního moku, magnetická rezonance mozku, EEG s funkční zátěží (hyperventilace, spánková deprivace; využití spánkové elektropolygrafie), EKG, evokované potenciály různých modalit.