Zmatek

Zmatenost vědomí je forma zakalení vědomí, která kombinuje jednotlivé prvky jeho různých syndromů, především amencie a deliria. Neurologické příčiny akutní zmatenosti se nejčastěji vyskytují ve formě amentivní poruchy. Pozoruje se dezorientace (částečná nebo úplná) v místě a čase, vlastní osobnosti, zvýšená roztržitost, zmatenost a afekt zmatku. Pozornost je obtížně fixována, vnímání a reakce jsou pomalé, je přítomna nedostatečná emotivita, přítomnost amorfních nestabilních iluzí a halucinací, fragmentární bludné zážitky.

U pacientů s akutními stavy zmatenosti je často nemožné získat anamnézu. V tomto případě je nutné zvážit velký počet možných diagnóz. Je také třeba mít na paměti, že symptomatická terapie může změnit obraz a zabránit stanovení příčiny akutních stavů zmatenosti. Možné příčiny je navíc nutné rychle seskupit, aby se snížil počet diagnostických postupů. Lze použít následující seskupení potenciálních příčin akutní zmatenosti: toxické, zánětlivé, cévní, exacerbace degenerativního onemocnění, metabolické, traumatické, jiné.

[ 1 ]

Hlavní příčiny zmatku jsou:

1. Syndrom z odvykání alkoholu
2. Drogová intoxikace
3. Encefalitida
4. Cerebrovaskulární onemocnění
5. Alzheimerova choroba
6. Metabolické poruchy
7. Skryté krvácení (včetně střevního)
8. Epileptické soumračné stavy
9. Posttraumatická psychóza
10. Umělá (po resuscitaci, po několika sezeních elektrokonvulzivní terapie).

Syndrom z odvykání alkoholu

Nejčastější je alkoholová intoxikace. Stav akutní zmatenosti v důsledku požití velkého množství alkoholu je snadno rozpoznatelný. Celkový obraz abstinenčního syndromu po alkoholu („roztřesený stav“) by neměl představovat vážný problém pro diagnózu. Tito pacienti jsou obvykle úzkostní a agitovaní, dezorientovaní v čase a prostoru, nerozumí situaci, ve které se nacházejí, pokud se jich na ni zeptáte. Vzhledem k tomu, že nástup abstinenčního syndromu vyžaduje dlouhou dobu požití alkoholu, pak vyšetření odhalí alkoholický třes natažených paží. Obraz je doplněn ikterem bělimy a zvětšenou játry při palpaci. Z laboratorních studií jsou nejvýznamnější údaje naznačující poruchu jaterních enzymů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Drogová intoxikace

Uklidňující léky mohou také způsobit intoxikaci, a tím i zmatenost a dezorientaci. Tito pacienti nejsou úzkostliví ani agitovaní, ale spíše mají sníženou úroveň bdělosti. V těchto případech jsou užitečné oční příznaky: mnoho léků způsobuje nystagmus a abnormality zornic.

Oční příznaky v případě intoxikace

Oční příznaky	Příčina
Mióza	Deriváty morfinu Reserpin Meprobamát Inhibitory acetylcholinesterázy
Mydriáza	Alkaloidy z belladony Chlorperfenazin Imipramin Botulismus Kokain
Nystagmus	Barbituráty Benzodiazepiny Difenin

Může být přítomen třes, ale není patrný žádný ikterus bělimy a laboratorní nálezy jsou bez pozoruhodných výsledků. Intoxikace drogami je obvykle rozpoznatelná na EEG: frontální (barbituráty) nebo generalizované (benzodiazepiny) beta vlny nebo skupiny dysrytmických vln primárně v temporálních oblastech. Toxikologické vyšetření moči je užitečné, ale test je obvykle dostatečně dlouhý, aby byl užitečný na místě. Pokud lze hladiny antiepileptik v séru stanovit enzymatickými metodami, platí to i pro barbituráty a benzodiazepiny, nejčastěji používané léky. K dispozici jsou i další psychotropní léky, jako je lithium.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Encefalitida

Dalším stavem, u kterého dochází k akutnímu nástupu zmatenosti, je encefalitida. Přítomnost jakéhokoli horečnatého onemocnění před nástupem encefalitidy není povinná. První příznaky onemocnění – zmatenost a změny na EEG – jsou bohužel poměrně nespecifické. Neurologické příznaky se nemusí objevit okamžitě. Hypertermie není vždy přítomna. Pleocytóza v mozkomíšním moku ještě není detekovatelná. Pouze zvýšení hladiny bílkovin pomáhá naznačit diagnózu encefalitidy. Sérologické údaje budou k dispozici nejdříve za týden.

Diagnóza encefalitidy se často stanoví vyloučením jiných možných příčin. Je užitečné věnovat pozornost akutnímu nástupu horečky, bolesti hlavy a změnám vědomí. V případě rychlého zhoršení stavu pacienta je vhodné zahájit léčbu, i když stále chybí sérologické potvrzení.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Cerebrovaskulární onemocnění

Podskupina cévních onemocnění zahrnuje stavy různé etiologie, které lze obvykle snadno rozlišit. U ischemické cévní mozkové příhody zřídka převládají duševní poruchy, zatímco intracerebrální krvácení může vést ke zmatenosti před rozvojem hemiplegie nebo syndromu mozkového kmene. Diagnózu lze podezřívat, pokud pacient dlouhodobě trpí arteriální hypertenzí. Tato okolnost by však neměla být jediným důvodem k provedení lumbální punkce. Zvýšení lokálních a generalizovaných změn v EEG může diagnózu potvrdit, ale pouze neurozobrazení umožňuje přesnou diagnózu. Nástup subarachnoidálního krvácení je náhlý a zpravidla způsobuje bolesti hlavy u lidí, kteří nikdy předtím nezažili zmatenost. Až na velmi malé výjimky se vyskytuje ztuhlost krku. Další meningeální příznaky se objevují později. Často se detekují okulomotorické a pupilomotorické příznaky, subfebrilie. Při lumbální punkci se v mozkomíšním moku nachází krev, která se po centrifugaci stává xantochromní.

U bilaterálních cévních mozkových příhod v oblasti zadní mozkové tepny je běžná ztráta zraku a zmatenost. Anosognózie může být přítomna u akutní kortikální slepoty. Tito pacienti nereagují na vizuální podněty, sluchové podněty přitahují pohled, ale nejedná se o příliš přesnou fixaci. Kromě toho pacienti popírají existenci slepoty a na požádání popisují své okolí, přičemž se uchylují ke konfabulacím, které doplňují zmatenost. Optokinetický nystagmus chybí.

Multiinfarktová demence může vést k periodickým stavům zmatenosti. Série malých (někdy i velkých) mozkových příhod vede k postupnému zhoršování různých kognitivních funkcí, jako je paměť, řeč, pozornost, což tvoří multiinfarktovou demenci. Často se pozorují epizody noční zmatenosti. Emocionalita je zploštělá, objevuje se uspokojení se svědomím, někdy se rozvíjí patologický smích a pláč.

V této situaci následná cévní mozková příhoda zanechává pacienta ve stavu zmatku. Diagnóza je založena na charakteristické anamnéze a neurologických deficitech, které odpovídají lézi v té či oné cévní zásobárně. Neurodiagnostické vyšetření odhaluje zbytkové účinky předchozích cévních mozkových příhod.

V praxi je velmi důležité rozlišovat „aterosklerotické“ pacienty, kteří nemají v anamnéze multiinfarktovou demenci, jsou to celkem vyrovnaní, rozumní starší lidé. Teprve po např. operaci v celkovém znecitlivění se mohou probudit ve stavu hluboké zmatenosti, stejně jako během jakéhokoli akutního onemocnění. Magnetická rezonance odhalí známky proběhlých „tichých“ infarktů, obvykle lakunárních.

Alzheimerova choroba

Naproti tomu Alzheimerova choroba je charakterizována progresivním neuropsychologickým deficitem. Mohou být přítomny mírné neurologické příznaky (zejména u smíšené demence). Zpočátku jsou emoční reakce zachovány, stejně jako obvyklé sociální dovednosti pacientů. Nástup akutní zmatenosti je často spojen se změnami v životě pacienta, jako je stěhování, ztráta blízké osoby nebo hospitalizace. Neurodiagnostická data naznačují globální pokles objemu mozku. Neuropsychologické testování diagnózu potvrzuje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metabolické poruchy

Akutní zmatenost způsobenou metabolickými poruchami je klinicky téměř nemožné diagnostikovat. Je samozřejmě dobře známo, že flutterující tremor, tj. asterixis, se pozoruje u patologií jater a ledvin a dalších metabolických poruch. Diagnóza je však zpravidla založena na laboratorních datech. V případě akutní zmatenosti neznámé etiologie je nezbytný screening metabolických poruch.

Seznam hlavních příčin, který jistě není úplný, zahrnuje: diabetes mellitus, Addisonovu chorobu, dehydrataci, hyperkalcémii, hyperinzulinismus, hyper- a hypoparatyreózu, porfyrii, respirační acidózu a deficit thiaminu, selhání ledvin a jater, chronická plicní onemocnění atd. Metabolické encefalopatie jsou obvykle doprovázeny tendencí ke zpomalení bioelektrické aktivity na EEG.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Skryté krvácení

V tomto ohledu je třeba poznamenat, že skryté krvácení, včetně střevního krvácení, může vést k takovému poklesu počtu cirkulujících červených krvinek, že výsledkem bude globální mozková hypoxie, která se projeví stavem zmatenosti bez neuropsychologických poruch nebo snížením úrovně bdělosti. Charakteristická je bledost a zejména tachykardie vsedě; v případě střevního krvácení - černá stolice. Častěji vede skryté vnitřní krvácení k mdlobám.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epileptické soumračné stavy

Soumračné stavy epileptické povahy se mohou vyskytnout nejen u pacientů, kteří si jsou vědomi své nemoci, ale také po prvním záchvatu. Mohou následovat po velkém záchvatu nebo sérii záchvatů. V tomto případě je pacient včas dezorientovaný a nedokáže správně posoudit situaci. Pacient může mít bludné poruchy, neurčitý pocit nebezpečí, nesprávnou interpretaci i neutrálních pohybů lidí kolem sebe a agresivitu.

U kontinuálních sérií komplexních parciálních záchvatů není agresivita typická. Pacienti se často pohybují pomalu, provádějí nevhodné akce a působí dojmem částečné bdělosti. Diagnóza je značně usnadněna, pokud jsou přítomny orální automatismy, jako je žvýkání, polykání a/nebo stereotypní pohyby rukou, jak je často pozorováno u izolovaných parciálních komplexních záchvatů. Definitivní diagnóza je založena na pozorování pacienta a EEG.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Posttraumatická psychóza

Posttraumatická psychóza je často nediagnostikována, pokud se objeví po probuzení pacienta z posttraumatické ztráty vědomí na chirurgickém oddělení. Charakteristickými rysy jsou úzkost, neklid a iluzorní, narušená interpretace prostředí. Pacienti mají tendenci opouštět lůžko nebo dokonce opouštět oddělení, a to i přes přísné pokyny, aby zůstali v lůžku. To je často považováno za porušení režimu a patologická povaha stavu není rozpoznána.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Umělý stav zmatku

Někdy se v poresuscitačním stavu nebo po několika sezeních elektrokonvulzivní terapie vyvine přechodný stav zmatenosti s dezorientací a nevhodným chováním.

[ 42 ]

Diagnostické testy na zmatenost

Celkový a biochemický krevní test, test moči, EEG, konzultace s psychiatrem, magnetická rezonance nebo CT, EKG, celkový a biochemický krevní test, screening metabolických poruch.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]