Diagnostika tuberkulinu

Tuberkulin - sada diagnostických testů pro detekci specifického senzitizace mykobakterií tuberculosis pomocí tuberkulinové - v autoklávu filtrát kultury Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin je klasifikován jako neúplné antigeny - hapteny, které nejsou schopné vyvolat onemocnění nebo vyvinout imunity, ale způsobit specifickou odpověď týkající se alergie se zpožděným typem. Současně má tuberkulín vysokou specifičnost, dokonce i při velmi velkých ředěních. Vznik specifické reakce na tuberkulinu je možný pouze tehdy, pokud je organismus předsenzitizován mykobakterií jako výsledek spontánní infekce nebo BCG vakcinace.

Chemickým složením tuberkulinu je komplexní léčivo obsahující tuberkuloproteiny, polysacharidy, lipidy, nukleové kyseliny, stabilizátory a antiseptiky. Biologická aktivita tuberkulinu, poskytovaná tuberkuloproteinem, se měří v tuberkulinových jednotkách (TE) a je standardizována podle národních norem. Národní norma by měla být porovnávána s mezinárodním standardem. V mezinárodní praxi se používá PPD-S (tuberkulín Zeybert nebo standardní tuberkulín).

V současné době se v zemi vyrábějí následující formy PPD-L (domácí čistý tuberkulín Linnikova):

• alergenní tuberkulózní čištěná kapalina ve standardním ředění (čistý tuberkulin v standardním zředění) je tuberkulín připravený k použití, používaný pro hromadnou a individuální diagnostiku tuberkulinu;
• tuberkulózní čištěný alergen suché pro epikutánní, subkutánní a intradermální použití (tuberkulin čistí suchý) - práškového preparátu (dodávané rozpouští v rozpouštědle), používané pro jednotlivce i na tuberkulin tuberkulinoterapii pouze TB institucí.

Účel testu Mantoux

V případě, že lidské tělo dříve citlivější na Mycobacterium tuberculosis (spontánní infekce nebo v důsledku očkování BCG), v reakci na reakci tuberkulinové nastává specifická reakce, které mají v podstatě HRT mechanismus. Reakce začíná vyvíjet po 6-8 hodin po podání tuberkulinu měnící závažnosti zánětlivého infiltrátu, která je založena na buněčné lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidním a obří buňky. Trigger HRT - reakce antigen (PPD) z receptorů na povrchu efektorových lymfocytů, což vede k izolaci mediátorů buněčné imunity zahrnující makrofágy v procesu ničení antigenu. Některé buňky umírají, sekretují proteolytické enzymy, které mají škodlivý účinek na tkáň. Další buňky se hromadí kolem lézí. Doba vývoje a morfologie reakcí v jakémkoliv způsobu aplikace tuberkulinu se zásadně neliší od těch při intradermálním podání. Pík reakce GZT je 48-72 hodin, když její nespecifická složka je minimální a specifická hodnota dosahuje maxima.

Tuberkulární diagnostika je rozdělena na hmotnost a individuální.

Účelem masové tuberkulinu diagnostiky je průzkum populace tuberkulózy. Úlohy hromadné tuberkulinu diagnostiky:

• identifikace pacientů s tuberkulózou u dětí a dospívajících;
• identifikace osob. Zahrnuty do skupiny riziko tuberkulózy protože po foukání pozorování v TB (lidé nově infikováno Mycobacterium tuberculosis s „převýšení“ tuberkulinaci, s nárůstem tuberkulinace s hyperergic tuberkulinaci s tuberkulinový kožní test, dlouho se nachází ve střední a vysoké), zatímco nutnost - pro profylaktické ošetření;
• výběr dětí a dospívajících pro revaccinaci booster;
• definice epidemiologických ukazatelů pro tuberkulózu (infekce obyvatelstva, roční riziko infekce).

Pro masovou diagnostiku tuberkulinu se používá pouze Mantoux s 2 TE. Za použití pouze purifikovaného tuberkulinu v standardním zředění.

Za účelem výběru dětí a dospívajících pro revakcinaci BCG test Mantoux s 2 TE. Podle kalendáře preventivních očkování jsou prováděny v deklarovaných věkových skupinách po 7 letech (nulté a první ročníky středních škol) a 14 let (osmý a devátý ročník). Revakcinace je prováděna dříve neinfikovaná, klinicky zdravá osoba s negativní reakcí na test Mantoux.

Pro individuální vyšetření se používá individuální diagnostika tuberkulinu. Cíle individuální diagnostiky tuberkulinu:

• diferenciální diagnostika postvacinálních a infekčních alergií (HRT);
• Diagnostika a diferenciální diagnostika tuberkulózy a dalších onemocnění;
• definice "prahu" individuální citlivosti na tuberkulinu;
• stanovení aktivity tuberkulózy;
• hodnocení účinnosti léčby.

Při provádění individuální diagnostiky tuberkulinu použijte různé tuberkulinové testy s dermální, intradermální, subkutánní injekcí tuberkulinu. Pro různé tuberkulinový test se používá jako vyčištěné tuberkulinu ve standardním ředění (tuberkulózní čištěný alergen standardní ředění) a suchého čištěného tuberkulinu (čistí alergen tuberkulózní suchý). Vyčištěný tuberkulin ve standardním ředění může být použit v anti-TB instituce, kliniky dětské, somatické a infekčních nemocnic. Suchý čištěný tuberkulin je povolen pouze pro použití v zařízeních proti tuberkulóze (tuberkulóza, tuberkulóza a sanatorium).

Technika výzkumu a hodnocení výsledků

Léky tuberkulinu PPD-L se injikují do kůže lidského těla, intradermálně a subkutánně. Způsob podání závisí na typu tuberkulinu.

Pokročilý kožní test Grinchar a Karpilovského

GKP je kožní tuberkulinový test se 100%, 25%, 5% a 1% roztoky tuberkulinu. K získání 100% roztoku tuberkulinu se 2 ampule sušeného purifikovaného tuberkulinu PPD-L v 1 ml rozpouštědla důsledně zředí, z výsledného 100% roztoku se připraví následující roztoky tuberkulinu. K získání 25% roztoku z ampule se 100% roztokem se sterilní injekční stříkačkou se 1 ml shromáždí a nalije do sterilní suché lahvičky. Další 3 ml rozpouštědla se přidá další sterilní injekční stříkačkou, láhev se důkladně protřepe a připraví se 4 ml 25% roztoku tuberkulinu. U 5% roztoku tuberkulinu z lahvičky s 25% roztokem sterilního 1 ml zisk stříkačky a přenese se do sterilní suché lahvičky, a potom se přidají 4 ml rozpouštědla, míchá se a získá se 5 ml 5% roztoku tuberkulinu atd.

Pro suchou pokožku vnitřní povrch předloktí, předem zpracované s roztokem 70% ethanolu, sterilní pipety aplikuje po kapkách tuberkulinových různé koncentrace (100%, 25%, 5%, 1%) na tuberkulin koncentraci snížil z loketní záhyby v distálním směru. Pod kapkou 1% roztoku tuberkulinu se aplikuje kapka rozpouštědla bez tuberkulinu jako kontrola. Pro každé řešení tuberkulinu a pro monitorování se používají samostatné značené pipety. Vytáhněte kůže předloktí pod levou rukou, pak pero ospoprivivalnym porušují integritu povrchových vrstev kůže ve formě trhliny je 5 mm dlouhé, tažené přes každé kapky ve směru podélné osy ramene. Skarifikace vyrábět nejprve přes kapky rozpouštědla, a poté postupně přes 1%, 5%, 25% a 100% roztoků tuberkulinu, tuberkulin masírování výroby 2-3 krát plochou stranu každé pero po skarifikaci pro proniknutí léku do kůže. Předloktí je ponecháno otevřené po dobu 5 minut, aby se vyschlo. Pro každého zkoušejícího se používá samostatné sterilní pero. Na místě skarifikace se objevuje bílý polštář, což naznačuje dostatečný čas pro absorpci tuberkulinu. Poté se zbytky tuberkulinu odstraní sterilní vatou.

Vyhodnoťte HCUC pro NA. Shmelev za 48 hodin. Následující reakce na HCV:

• anergická reakce - žádná odpověď na všechny roztoky tuberkulinu;
• nešpecifická reakce - mírné zčervenání na místě aplikace 100% roztoku tuberkulinu (velmi vzácné);
• normální reakce - mírná citlivost na velké koncentrace tuberkulinu, nedostatečná odpověď na 1% a 5% roztoky tuberkulinu:
• giperergicheskaya reakce - reakce na všechny koncentrace tuberkulinových infiltrátů se zvyšují se zvyšující se koncentrací tuberkulinu, možnými vesikulo-nekrotickými změnami, lymfangitidou, screeningy;
• vyrovnávací reakce - přibližně stejná velikost infiltrace pro všechny koncentrace tuberkulinu, vysoké koncentrace tuberkulinu nevyvolávají odpovídající reakci;
• paradoxní reakcí je menší intenzita reakce na vyšší koncentrace tuberkulinu, intenzivnější reakce na malé koncentrace tuberkulinu.

Vyrovnávací a paradoxní reakce se také nazývají nedostatečné reakce na HCV. Někdy jsou nedostatečné reakce na HCV přičítány hyperergickým reakcím.

GKP má rozdílnou diagnostickou hodnotu při objasnění povahy alergie na tuberkuliny. Postvakcinální HRT je charakterizována normálními odpovídajícími odpověďmi, zatímco v případě IA může být reakce na HCV hyperergická, vyrovnávací nebo paradoxní. V počáteční fázi primární infekce ("obrat"), která probíhá s funkčními změnami, jsou pozorovány paradoxní, egalitární reakce.

U prakticky zdravých dětí bylo příznivě přeneseno primární tuberkulární infekce. GKP je také normální.

SCP má velký význam pro diferenciální diagnostiku tuberkulózy a dalších onemocnění pro stanovení aktivity tuberkulózy. U pacientů s aktivní tuberkulózou se častěji vyskytují hyperegické, vyrovnávací a paradoxní reakce. Silný průběh tuberkulózy může být doprovázen energetickými reakcemi.

Snížení citlivosti na tuberkulin podle SCE (přechod z hyperergic reakcí normergicheskie z nedostatečné pro přiměřené, z aktivní na pozitivní normergicheskie) u pacientů s tuberkulózou v pozadí antibiotické léčby se navrhuje normalizaci reaktivity a účinnosti léčby.

Intradermální test s různými ředěními tuberkulinu

Zdrojem tuberkulinové roztok se připraví smícháním ampuli suchého čištěné tuberkulinu PPD-L (TE 50 tis.) Se ampule rozpouštědla se získá líhní tuberkulin - 50000 v 1 ml TE .. Léčba by měla být rozpuštěna po dobu 1 minuty, dokud není čirý a bezbarvý roztok. První ředění tuberkulinu se připraví přidáním 4 ml rozpouštědla do ampule s hlavním ředěním (1000 ml se získá v 0,1 ml roztoku). Druhé ředění tuberkulinu se připraví přidáním 1 ml 1. ředění 9 ml rozpouštědla (100 TE se získá v 0,1 ml roztoku). Všechna následující ředění tuberkulinu (před 8.) jsou připraveny podobným způsobem. Zředění tuberkulinu tedy odpovídá následujícím dávkám tuberkulinu v 0,1 ml roztoku: 1. Zředění - 1000 TE, 2 - 100 TE, 3 - 10 TE, 4 - 1 TE. 5 - 0,1 TE, 6 - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0.0001 TE.

Test Mantoux s různým ředěním tuberkulinu se provádí stejným způsobem. Jako výroba s 2 TE. Pro každé zředění pomocí samostatné stříkačky a jehly. Jedna zkouška se provádí na jediném předloktí se dvěma ředěními tuberkulinu ve vzdálenosti 6 až 7 cm od sebe. Současně můžete umístit třetí test s jiným ředěním tuberkulinu na druhou předloktí. Vzorek se vyhodnotí po 72 hodinách:

• negativní reakce - nepřítomnost papuly a hyperemie, přítomnost pouze klepací reakce (0-1 mm);
• pochybná reakce - papula menší než 5 mm nebo hyperémie jakékoli velikosti;
• pozitivní reakce - papule 5 mm nebo více.

Titrace (stanovení prahu citlivosti na tuberkulinu) je dokončena, pokud je dosažena pozitivní reakce na nejmenší ředění tuberkulinu. Pozitivní reakce na vysoké ředění tuberkulinu s dávkami 0,1 TB. 0,01 TE, atd. Naznačují vysoký stupeň senzibilizace těla a obvykle doprovázejí aktivní tuberkulózu. Negativní reakce na 100 TE u drtivé většiny pacientů s pravděpodobností 97-98% umožňuje odmítnout diagnózu tuberkulózy nebo vyloučit infekční povahu alergie.

Převážná většina pacientů a infikovaných osob s předvedením kožních a intradermálních tuberkulinových vzorků odhaluje pouze lokální reakci na tuberkulinu. V ojedinělých případech jsou obvyklé reakce zaznamenány u testu Mantoux s 2 TE. Tito pacienti podstupují důkladné klinické a radiologické vyšetření. Ještě méně zřídka pozorovány fokální reakce.

Subkutánní tuberkulinový test Koch

Subkutánní tuberkulinový test přípravku Koch je subkutánní injekce tuberkulinu.

V dětské praxi se Kochův test obvykle začíná s 20 TE. Za tímto účelem se subkutánně injektuje 1 ml čištěného tuberkulinu v standardním ředění nebo 0,2 ml třetího zředění suchého čištěného tuberkulinu, aniž by se zohlednila předběžná studie prahu citlivosti na tuberkulin.

Pro normální charakter vzorku Mantoux s 2 TE a negativní nebo slabě pozitivní reakcí pro 100% roztok tuberkulinu u HCV se doporučuje několik autorů první dávka 20 TE pro Kochův test. Při negativní reakci na Kochův test s 20 TE se dávka zvýší na 50 TE. A poté na 100 TE. U dětí s hyperergickými reakcemi na test Mantoux s 2 TE se test Koch začíná zavedením 10 TE.

V reakci na Kochův test se objevují lokální, obecné a fokální reakce.

• Místní reakce nastává v místě injekce tuberkulinu. Reakce se považuje za pozitivní s velikostí infiltrace 15-20 mm. Bez společné a ohniskové reakce je málo informativní.
• Ohnisková reakce - změny po zavedení tuberkulinu do ohniska léze tuberkulózy. Spolu s klinickými a röntgenologickými příznaky je vhodné před a po zavedení tuberkulinu doporučit studium sputu, bronchiálních splachovacích vod. Pozitivní reakce lobulární (zvýšení klinických symptomů, zvýšení rentgenové vyšetření perifokální zánět, vzhled bakteriální izolace) je nastaven jako v diferenciální diagnostice tuberkulózy s jinými chorobami, a do stanovení aktivity tuberkulózy procesu.
• Obecná reakce se projevuje poškozením těla jako celku (tělesná teplota, buněčné a biochemické složení krve).
  • Teplota reakce se považuje za pozitivní, pokud dojde k zvýšení tělesné teploty na 0,5 ° C vyšší než nejvyšší hodnoty k subkutánní injekcí tuberkulinu (termometrie se účelně provádí při teplotě 3 hodiny 6 krát denně po dobu 7 dnů - 2 dny před pokusem a 5 dní na vzorku pozadí ). U drtivé většiny pacientů je pozorován nárůst tělesné teploty 2. Den, ačkoli pozdější zvýšení je možné 4. Až 5. Den.
  • Po 30 minutách nebo po 1 hodině po subkutánním podání tuberkulinu se snížil absolutní počet eozinofilů (FA Mikhailovův test). Po 24-48 hodinách se ESR se zvyšuje o 5 mm / h, množství bodných neutrofilů na 6% nebo více, obsah lymfocytů se snížila o 10% a destičky o 20% nebo více (Bobrow sonda).
  • 24-48 hodin po subkutánní injekci tuberkulinu snižuje poměr albumin-globulin snížením obsahu albuminu a zvýšení alfa ₁ -, alfa ₂ - a γ-globulin (protein-tuberkulinový test Rabuhina-Joffe). Tato zkouška je považována za pozitivní, pokud ukazatele změní nejméně 10% původní hodnoty.

Alternativní metody

Kromě tuberkulinů používaných in vivo byly vyvinuty přípravky in vitro, u kterých se používají tuberkulin nebo různé antigeny mykobakterií.

Pro detekci protilátek proti mykobakteriím tuberkulózy se vydává diagnostický erythrocytární antigenní erytrocytární erytrocytární erytrocyt, senzitizovaný fosfatidovým antigenem. Diagnosticum je určen k provedení nepřímé reakce hemaglutinace (RNGA) za účelem identifikace specifických protilátek proti antigenům mycobacterium tuberculosis. Tento imunologický test se používá k určení aktivity tuberkulózního procesu a kontroly léčby. Pro stanovení protilátek proti tuberkulóze mykobakterií v krevním séru pacientů je také navržen testovací systém imunologických enzymů - soubor přísad pro provedení ELISA. Používá se pro laboratorní potvrzení diagnózy tuberkulózy různých lokalizací, hodnocení účinnosti léčby a rozhodnutí o přiřazení specifické imunokorce. Citlivost testu ELISA na tuberkulózu je nízká, je 50-70%, specificita je menší než 90%, což omezuje její použití a neumožňuje použití testovacího systému pro screening infekce tuberkulózy.

Testovací systémy PCR se používají k detekci mykobakterií.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Kontraindikace testu Mantoux

Kontraindikace k testu Mantoux s 2 TE:

• kožní onemocnění, akutní a chronické infekční a somatické nemoci (včetně epilepsie) během období exacerbace;
• alergické stavy, revmatismus v akutní a subakutní fázi, bronchiální astma, idiosynkráza se závažnými kožními projevy během exacerbace;
• karanténa pro dětské infekce v dětských skupinách;
• interval méně než 1 měsíc po dalších preventivních očkováních (očkování proti spalničkám proti DTP atd.).

V těchto případech se Mantoux test provádí 1 měsíc po zmizení klinických příznaků nebo bezprostředně po karanténě.

Neexistují absolutní kontraindikace k provádění dermálních a intradermálních testů s tuberkulinem. Nedoporučuje se jejich nastavení během období exacerbace chronických alergických onemocnění, s exfoliativní dermatitidou, puchulární kožní chorobou, při akutních respiračních infekcích.

Subkutánní podávání tuberkulinu je nežádoucí u pacientů s aktivním revmatickým procesem, zejména se srdečním poškozením s exacerbací chronických onemocnění trávicího systému.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktory ovlivňující výsledek testu Mantoux

Intenzita tuberkulinu závisí na mnoha faktorech. U dětí je citlivost na tuberkulinu vyšší než u dospělých. U závažných forem tuberkulózy ( meningitida, miliární tuberkulóza, kauzální pneumonie ) často vykazují nízkou citlivost na tuberkulinu v důsledku výrazné inhibice reaktivity organismu. Některé formy tuberkulózy ( tuberkulóza očí, kůže) jsou naopak často doprovázeny vysokou citlivostí na tuberkulinu.

Intenzita reakce na 2 TE závisí na frekvenci a rozmanitosti revakcinací proti tuberkulóze. Každá následná revakcinace vede ke zvýšení citlivosti na tuberkulinu. Na druhé straně snížení frekvence revakcinací BCG vede ke snížení počtu pozitivních výsledků testu Mantoux ve dvojnásobku, hyperergické - 7krát. To znamená, že zrušení boostery pomáhá odhalit skutečnou míru infekce u dětí a dospívajících s Mycobacterium tuberculosis, což zase umožňuje úplné pokrytí BCG přeočkování dospívajících v požadovaném časovém rámci.

Byla zjištěna závislost intenzity Mantouxovy reakce na velikosti postvakcinačního znaku BCG. Čím více postvakcinální jizvy je vyšší citlivost na tuberkulín.

U helminthických invazí, hypertyreózy, akutních respiračních onemocnění, virové hepatitidy, chronických ložisek infekce se zvyšuje citlivost na tuberkulinu. Navíc až 6 let je IA (HRT) výraznější u starších dětí.

Získat citlivost na tuberkulin pozorovány při nastavení Mantoux test po dobu 1 dne až 10 měsíců po očkování proti dětské nemoci (DTP, DTaP-M Td, spalničky, příušnice očkovací látky). Dříve byly negativní reakce pochybné a pozitivní a po 1-2 letech se opět stávají negativními. Proto je diagnostika tuberkulózy plánována buď před profylaktickým očkováním proti dětským infekcím nebo nejdříve po 1 měsíci po očkování.

Méně výrazné reakce na tuberkulín se zaznamenávají v létě. Intenzita Tuberkulinové reakce klesá s horečnatých stavů, rakoviny, virových infekcí, děti, v průběhu menstruace při léčbě glukokortikoidy, antihistaminika.

Vyhodnocení výsledků tuberkulinu může být obtížné v oblastech s významným rozšířením slabé citlivosti na tuberkulinu způsobené atypickými mykobakteriemi. Rozdíly v antigenní struktuře různých typů mykobakterií způsobují odlišný stupeň závažnosti kožních reakcí při použití různých antigenů. Při provádění diferencovaného testu s různými typy tuberkulinu je nejvýraznější reakce způsobena tuberkulinem připraveným z typu mykobakterií, kterým je organismus infikován. Takové léky se obvykle nazývají sensitiny.

Negativní reakce na tuberkulinu se nazývá anergie tuberkulinu. K dispozici jsou primární anergie - žádná reakce na tuberkulin v neinfikovaných osob, a sekundární anergii se vyvíjí v infikovaných jedinců. Sekundární anergie, podle pořadí, může být pozitivní (jako varianta biologického čištění z TBC nebo stavu immunoanergii pozorováno, například v případě „latentní mikrobizma“) a negativní (s těžkými formami tuberkulózy). Sekundární anergie dochází také při chlamydie, sarkoidóza, mnoho akutních infekčních nemocí (spalničky, zarděnky, mononukleóza, černý kašel, spála, tyfus, atd.), Pro beri-beri, kachexie, nádory.

Děti a adolescenti s hyperergickou citlivostí na tuberkulinu podle výsledků masové tuberkulinu diagnostiky jsou nejvíce ohrožující tuberkulózou a vyžadují nejhloubší vyšetření od ftihiatriky. Přítomnost hyperegické citlivosti na tuberkulinu je nejčastěji spojována s vývojem místních forem tuberkulózy. Při tuberkulinové hypertenzi je riziko tuberkulózy 8-10krát vyšší než u normálních reakcí. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem infikovaným mykobakterií tuberkulózy, za přítomnosti hyperergických reakcí a kontaktu s pacienty s tuberkulózou.

V každém jednotlivém případě je nutné studovat všechny faktory, které ovlivňují citlivost na tuberkulinu, což je velmi důležité pro diagnostiku, výběr správné lékařské taktiky, způsob léčby pacienta a jeho léčbu.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]