Tuberkulinová diagnostika

Tuberkulinová diagnostika je soubor diagnostických testů pro stanovení specifické senzibilizace organismu na Mycobacterium tuberculosis za použití tuberkulinu - autoklávovaného filtrátu kultur Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulin je klasifikován jako neúplný antigen - hapten, který není schopen způsobit onemocnění ani rozvoj imunity vůči němu, ale vyvolává specifickou reakci související s alergií opožděného typu. Zároveň má tuberkulin vysokou specificitu, působí i ve velmi velkých ředěních. Výskyt specifické reakce na tuberkulin je možný pouze za předpokladu předchozí senzibilizace organismu na Mycobacterium v důsledku spontánní infekce nebo BCG očkování.

Co se týče chemického složení, tuberkulin je komplexní přípravek obsahující tuberkuloproteiny, polysacharidy, lipidy, nukleové kyseliny, stabilizátory a antiseptika. Biologická aktivita tuberkulinu, kterou tuberkuloprotein poskytuje, se měří v tuberkulinových jednotkách (TU) a standardizuje se vzhledem k národnímu standardu. Národní standard je zase nutné porovnat s mezinárodním standardem. V mezinárodní praxi se používá PPD-S (tuberkulin Seibert nebo standardní tuberkulin).

V současné době se v zemi vyrábějí následující formy PPD-L (domácí purifikovaný tuberkulin Linnikova):

• purifikovaný tekutý alergen tuberkulózy ve standardním ředění (purifikovaný tuberkulin ve standardním ředění) je tuberkulin připravený k použití pro hromadnou a individuální tuberkulinovou diagnostiku;
• Tuberkulózní alergen čištěný suchý pro kožní, subkutánní a intradermální použití (suchý čištěný tuberkulin) - práškový přípravek (rozpouštějící se v dodaném rozpouštědle), používaný pro individuální tuberkulinodiagnostiku a tuberkulinoterapii pouze v antituberkulózních zařízeních.

Účel Mantouxova testu

Pokud je lidské tělo presenzibilizováno na Mycobacterium tuberculosis (spontánní infekcí nebo v důsledku BCG očkování), pak v reakci na podání tuberkulinu dochází ke specifické reakci, která je založena na mechanismu DTH. Reakce se začíná rozvíjet 6-8 hodin po podání tuberkulinu ve formě zánětlivého infiltrátu různé závažnosti, jehož buněčným základem jsou lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidní a obrovské buňky. Spouštěcím mechanismem DTH je interakce antigenu (tuberkulinu) s receptory na povrchu efektorových lymfocytů, což vede k uvolnění mediátorů buněčné imunity, které zapojují makrofágy do procesu destrukce antigenu. Některé buňky odumírají a uvolňují proteolytické enzymy, které mají škodlivý účinek na tkáně. Jiné buňky se hromadí kolem lézí. Doba vývoje a morfologie reakcí při jakékoli metodě aplikace tuberkulinu se zásadně neliší od reakcí při intradermálním podání. Vrchol DTH reakce je 48-72 hodin, kdy je její nespecifická složka minimální a specifická dosahuje svého maxima.

Tuberkulinická diagnostika se dělí na hromadnou a individuální.

Účelem hromadné tuberkulinové diagnostiky je screening populace na tuberkulózu. Úkoly hromadné tuberkulinové diagnostiky:

• identifikace dětí a dospívajících s tuberkulózou;
• identifikace osob s rizikem vzniku tuberkulózy pro následné pozorování ftiziatry (osoby infikované mykobakteriemi tuberkulózy poprvé s „zvratem“ v tuberkulinových testech, se zvýšením tuberkulinových testů, s hyperergickými tuberkulinovými testy, s tuberkulinovými testy, které jsou dlouhodobě na střední a vysoké úrovni), v případě potřeby - pro preventivní léčbu;
• výběr dětí a dospívajících k revakcinaci BCG;
• stanovení epidemiologických ukazatelů tuberkulózy (míra infekce populace, roční riziko infekce).

Pro hromadnou tuberkulinodiagnostiku se používá pouze Mantouxův test s 2 TE, přičemž se používá pouze purifikovaný tuberkulin ve standardním ředění.

Pro výběr dětí a dospívajících k revakcinaci BCG se provádí Mantouxův test s 2 TE, dle kalendáře preventivních očkování, v určených věkových skupinách v 7 letech (nultý a první ročník střední školy) a ve 14 letech (osmý a devátý ročník). Revakcinace se provádí u dříve neinfikovaných, klinicky zdravých jedinců s negativní reakcí na Mantouxův test.

Individuální tuberkulinová diagnostika se používá k provádění individuálních vyšetření. Cílem individuální tuberkulinové diagnostiky je:

• diferenciální diagnostika postvakcinační a infekční alergie (PVA);
• diagnostika a diferenciální diagnostika tuberkulózy a dalších onemocnění;
• stanovení „prahu“ individuální citlivosti na tuberkulin;
• stanovení aktivity tuberkulózního procesu;
• hodnocení účinnosti léčby.

Při provádění individuální tuberkulinové diagnostiky se používají různé tuberkulinové testy s kožním, intradermálním a subkutánním podáním tuberkulinu. Pro různé tuberkulinové testy se používá jak čištěný tuberkulin ve standardním ředění (čištěný alergen tuberkulózy ve standardním ředění), tak suchý čištěný tuberkulin (čištěný suchý alergen tuberkulózy). Čištěný tuberkulin ve standardním ředění lze použít v protituberkulózních zařízeních, dětských klinikách, nemocnicích pro somatické a infekční onemocnění. Suchý čištěný tuberkulin je schválen k použití pouze v protituberkulózních zařízeních (protituberkulózní dispenzář, tuberkulózní nemocnice a sanatorium).

Výzkumná technika a hodnocení výsledků

Tuberkulinové přípravky PPD-L se do lidského těla podávají kožně, intradermálně a subkutánně. Způsob podání závisí na typu tuberkulinového testu.

Odstupňovaný kožní test Grinchara a Karpilovského

GKP je kožní tuberkulinový test se 100%, 25%, 5% a 1% roztoky tuberkulinu. Pro získání 100% roztoku tuberkulinu se postupně odeberou 2 ampule suchého čištěného tuberkulinu PPD-L v 1 ml rozpouštědla a z výsledného 100% roztoku se připraví další roztoky tuberkulinu. Pro získání 25% roztoku se z ampule se 100% roztokem odebere 1 ml sterilní stříkačkou a nalije do sterilní suché lahvičky. Další sterilní stříkačkou se přidají 3 ml rozpouštědla, lahvička se důkladně protřepe a získají se 4 ml 25% roztoku tuberkulinu. Pro získání 5% roztoku tuberkulinu se z lahvičky s 25% roztokem sterilní stříkačkou odebere 1 ml a přenese do jiné sterilní suché lahvičky, poté se přidají 4 ml rozpouštědla, protřepe se a získá se 5 ml 5% roztoku tuberkulinu atd.

Na suchou kůži vnitřního povrchu předloktí, předem ošetřenou 70% roztokem ethylalkoholu, se sterilními pipetami aplikuje po kapkách tuberkulin různých koncentrací (100%, 25%, 5%, 1%) tak, aby koncentrace tuberkulinu klesala od loketního záhybu distálním směrem. Pod kapku s 1% roztokem tuberkulinu se aplikuje kapka rozpouštědla bez tuberkulinu jako kontrola. Pro každý roztok tuberkulinu a pro kontrolu se používají samostatné označené pipety. Kůže předloktí se levou rukou natáhne zespodu, poté se pomocí neštovicového pera ve tvaru škrábance dlouhého 5 mm, protaženého každou kapkou ve směru podélné osy paže, naruší celistvost povrchových vrstev kůže. Skarifikace se provádí nejprve kapkou rozpouštědla, poté postupně 1%, 5%, 25% a 100% roztokem tuberkulinu, přičemž se po každé skarifikaci tuberkulin 2–3krát vetře plochou stranou pera, aby se preparát mohl vstřebat do kůže. Předloktí se nechá 5 minut otevřené k uschnutí. Pro každou osobu se použije samostatné sterilní pero. V místě skarifikace se objeví bílý rýhovaný okraj, což naznačuje, že je dostatek času k vstřebání tuberkulinu. Poté se zbývající tuberkulin odstraní sterilní vatou.

GCP se hodnotí podle N. A. Šmeleva po 48 hodinách. Rozlišují se následující reakce na GCP:

• anergní reakce - absence odpovědi na všechny tuberkulinové roztoky;
• nespecifická reakce - mírné zarudnutí v místě aplikace 100% roztoku tuberkulinu (extrémně vzácné);
• normergní reakce - střední citlivost na vysoké koncentrace tuberkulinu, žádná reakce na 1% a 5% roztoky tuberkulinu:
• hyperergická reakce - reakce na všechny koncentrace tuberkulinu, velikost infiltrátů se zvyšuje se zvyšující se koncentrací tuberkulinu, možné jsou vezikulárně-nekrotické změny, lymfangitida a screeningy;
• vyrovnávací reakce - přibližně stejná velikost infiltrátu pro všechny koncentrace tuberkulinu, vysoké koncentrace tuberkulinu nezpůsobují adekvátní reakci;
• paradoxní reakce - méně intenzivní reakce na vysoké koncentrace tuberkulinu, intenzivnější reakce na nízké koncentrace tuberkulinu.

Vyrovnávací a paradoxní reakce se také nazývají neadekvátní reakce na GKP. Někdy se neadekvátní reakce na GKP označují jako hyperergní reakce.

GKP má diferenciálně-diagnostickou hodnotu při určování povahy alergie na tuberkulin. Postvakcinační GRT je charakterizována normergickými adekvátními reakcemi, zatímco u IA může být reakce na GKP hyperergická, vyrovnávací nebo paradoxní. V časném období primární infekce („obrat“), probíhajícím s funkčními změnami, jsou pozorovány paradoxní, vyrovnávací reakce.

U prakticky zdravých dětí, které úspěšně přežily primární tuberkulózní infekci, může být GKP také normergní.

GKP má velký význam pro diferenciální diagnostiku tuberkulózy a dalších onemocnění, pro stanovení aktivity tuberkulózního procesu. U pacientů s aktivní tuberkulózou jsou častější hyperergické, vyrovnávací a paradoxní reakce. Těžká tuberkulóza může být doprovázena energickými reakcemi.

Snížení citlivosti na tuberkulin podle údajů GKP (přechod z hyperergických reakcí na normergické, z nedostatečných na adekvátní, z energických na pozitivní normergické) u pacientů s tuberkulózou na pozadí antibakteriální léčby naznačuje normalizaci reaktivity organismu a účinnost terapie.

Intradermální test s různým ředěním tuberkulinu

Počáteční roztok tuberkulinu se připraví smícháním ampule suchého čištěného tuberkulinu PPD-L (50 tisíc TU) s ampulí rozpouštědla; získá se základní ředění tuberkulinu - 50 tisíc TU v 1 ml. Přípravek se rozpouští 1 minutu, dokud roztok není čirý a bezbarvý. První ředění tuberkulinu se připraví přidáním 4 ml rozpouštědla do ampule se základním ředěním (získá se 1000 TU v 0,1 ml roztoku). Druhé ředění tuberkulinu se připraví přidáním 9 ml rozpouštědla k 1 ml 1. ředění (získá se 100 TU v 0,1 ml roztoku). Všechna následující ředění tuberkulinu (až do 8.) se připraví podobným způsobem. Ředění tuberkulinu tedy odpovídá následujícím dávkám tuberkulinu v 0,1 ml roztoku: 1. ředění - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE, 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE, 7. - 0,001 TE, 8. - 0,0001 TE.

Mantouxův test s různými ředěními tuberkulinu se provádí stejným způsobem jako test s 2 TE. Pro každé ředění se používá samostatná stříkačka a jehla. Na jednom předloktí se provádí test se dvěma ředěními tuberkulinu ve vzdálenosti 6-7 cm od sebe. Současně lze na druhém předloktí provést třetí test s dalším ředěním tuberkulinu. Test se vyhodnocuje po 72 hodinách:

• negativní reakce - absence papuly a hyperémie, přítomnost pouze prick reakce (0-1 mm);
• sporná reakce - papule menší než 5 mm nebo hyperémie jakékoli velikosti;
• pozitivní reakce - papule 5 mm nebo více.

Titrace (stanovení prahu citlivosti na tuberkulin) se dokončí po dosažení pozitivní reakce na nejmenší ředění tuberkulinu. Pozitivní reakce na vysoká ředění tuberkulinu s dávkami 0,1 TB, 0,01 TE atd. naznačují vysoký stupeň senzibilizace organismu a obvykle doprovázejí aktivní tuberkulózu. Negativní reakce na 100 TE u naprosté většiny pacientů s pravděpodobností 97-98 % nám umožňuje odmítnout diagnózu tuberkulózy nebo vyloučit infekční povahu alergie.

U naprosté většiny pacientů a infikovaných jedinců je při provádění kožních a intradermálních tuberkulinových testů zjištěna pouze lokální reakce na tuberkulin. V ojedinělých případech jsou zaznamenány celkové reakce na Mantouxův test s 2 TE. Tito pacienti podléhají důkladnému klinickému a radiologickému vyšetření. Lokální reakce jsou pozorovány ještě vzácněji.

Kochův subkutánní tuberkulinový test

Kochův subkutánní tuberkulinový test je subkutánní injekce tuberkulinu.

V pediatrické praxi se Kochův test nejčastěji zahajuje s 20 TE. Za tímto účelem se subkutánně aplikuje 1 ml purifikovaného tuberkulinu ve standardním ředění nebo 0,2 ml 3. ředění suchého purifikovaného tuberkulinu bez ohledu na předběžnou studii prahu citlivosti na tuberkulin.

Řada autorů doporučuje první dávku 20 TE pro Kochův test v případě normergického Mantouxova testu s 2 TE a negativní nebo slabě pozitivní reakce na 100% roztok tuberkulinu v GKP. V případě negativní reakce na Kochův test s 20 TE se dávka zvyšuje na 50 TE a poté na 100 TE. U dětí s hyperergickými reakcemi na Mantouxův test s 2 TE se Kochův test začíná zavedením 10 TE.

V reakci na Kochův test se vyvíjejí lokální, celkové a fokální reakce.

• V místě injekce tuberkulinu dochází k lokální reakci. Reakce je považována za pozitivní, pokud je velikost infiltrátu 15–20 mm. Bez celkové a ložiskové reakce je málo informativní.
• Fokální reakce - změny po zavedení tuberkulinu do ložiska tuberkulózní léze. Spolu s klinickými a radiologickými příznaky je vhodné vyšetřit sputum a bronchiální výplachy před a po zavedení tuberkulinu. Pozitivní fokální reakce (zvýšení klinických příznaků, zvýšený perifokální zánět při radiologickém vyšetření, výskyt bakteriálního vylučování) je důležitá jak v diferenciální diagnostice tuberkulózy s jinými onemocněními, tak i při stanovení aktivity tuberkulózního procesu.
• Celková reakce se projevuje zhoršením stavu těla jako celku (tělesná teplota, buněčné a biochemické složení krve).
  • Teplotní reakce se považuje za pozitivní, pokud dojde ke zvýšení tělesné teploty o 0,5 °C ve srovnání s maximem před subkutánním podáním tuberkulinu (termometrii je vhodné provádět každé 3 hodiny 6krát denně po dobu 7 dnů - 2 dny před testem a 5 dnů po testu). U naprosté většiny pacientů je zvýšení tělesné teploty pozorováno 2. den, i když je možné i pozdější zvýšení 4.–5. den.
  • Třicet minut nebo jednu hodinu po subkutánním podání tuberkulinu je zaznamenán pokles absolutního počtu eosinofilů (test F. A. Michajlova). Po 24–48 hodinách se ESR zvyšuje o 5 mm/h, počet pásových neutrofilů o 6 % a více, obsah lymfocytů klesá o 10 % a krevních destiček o 20 % a více (Bobrovův test).
  • Po 24-48 hodinách po subkutánním podání tuberkulinu se koeficient albumin-globulin snižuje v důsledku snížení obsahu albuminu a zvýšení α1- _, α2- _a γ-globulinů (protein-tuberkulinový test Rabukhin-Ioffe). Tento test se považuje za pozitivní, pokud se indikátory změní alespoň o 10 % od počáteční úrovně.

Alternativní metody

Kromě tuberkulinů používaných in vivo byly vytvořeny přípravky pro použití in vitro, k jejichž výrobě se používají tuberkuliny nebo různé mykobakteriální antigeny.

Pro detekci protilátek proti Mycobacterium tuberculosis se vyrábí diagnostikum, suchý antigen erytrocytární tuberkulózy - ovčí erytrocyty senzibilizované fosfatidovým antigenem. Diagnostikum je určeno k provedení nepřímé hemaglutinační reakce (IHA) za účelem detekce specifických protilátek proti antigenům Mycobacterium tuberculosis. Tento imunologický test se používá ke stanovení aktivity tuberkulózního procesu a sledování léčby. Enzymový imunotest je také určen k stanovení protilátek proti Mycobacterium tuberculosis v krevním séru pacientů - sada složek pro provádění ELISA testu. Používá se k laboratornímu potvrzení diagnózy tuberkulózy různých lokalizací, posouzení účinnosti léčby a rozhodování o jmenování specifické imunokorekce. Citlivost ELISA testu na tuberkulózu je nízká, je 50-70 %, specificita je menší než 90 %, což omezuje jeho použití a neumožňuje použití testovacího systému pro screening tuberkulózní infekce.

K detekci mykobakterií se používají PCR testovací systémy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kontraindikace Mantouxova testu

Kontraindikace Mantouxova testu s 2 TE:

• kožní onemocnění, akutní a chronická infekční a somatická onemocnění (včetně epilepsie) během exacerbace;
• alergické stavy, revmatismus v akutní a subakutní fázi, bronchiální astma, idiosynkrázie s výraznými kožními projevy během exacerbace;
• karanténa pro dětské infekce v dětských skupinách;
• interval kratší než 1 měsíc po jiných preventivních očkováních (očkování proti záškrtu, spalničkám atd.).

V těchto případech se Mantouxův test provádí 1 měsíc po vymizení klinických příznaků nebo bezprostředně po zrušení karantény.

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro kožní a intradermální tuberkulinové testy. Nedoporučuje se je provádět v období exacerbace chronických alergických onemocnění, exfoliativní dermatitidy, pustulózních kožních onemocnění ani během akutních respiračních infekcí.

Subkutánní podávání tuberkulinu je nežádoucí u pacientů s aktivním revmatickým procesem, zejména se srdečním onemocněním, a během exacerbace chronických onemocnění trávicích orgánů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktory ovlivňující výsledek Mantouxova testu

Intenzita tuberkulinové reakce závisí na mnoha faktorech. Děti mají vyšší citlivost na tuberkulin než dospělí. U těžkých forem tuberkulózy ( meningitida, miliární tuberkulóza, kaseózní pneumonie ) je často zaznamenána nízká citlivost na tuberkulin v důsledku silného potlačení reaktivity organismu. Některé formy tuberkulózy ( oční tuberkulóza, kožní tuberkulóza) jsou naopak často doprovázeny vysokou citlivostí na tuberkulin.

Intenzita reakce na 2 TE závisí na četnosti a četnosti revakcinací proti tuberkulóze. Každá následná revakcinace s sebou nese zvýšení citlivosti na tuberkulin. Snížení frekvence revakcinací BCG vede ke snížení počtu pozitivních výsledků Mantouxova testu 2krát, hyperergních - 7krát. Zrušení revakcinací tak pomáhá identifikovat skutečnou úroveň infekce dětí a dospívajících mykobakteriemi tuberkulózy, což zase umožňuje plné pokrytí dospívajících revakcinací BCG v požadovaném časovém rámci.

Byla zjištěna závislost intenzity Mantouxovy reakce na velikosti postvakcinační BCG stopy. Čím větší je postvakcinační jizva, tím vyšší je citlivost na tuberkulin.

Při helmintických invazích, hypertyreóze, akutních respiračních onemocněních, virové hepatitidě, chronických ložiskách infekce je zvýšená citlivost na tuberkulin. Navíc do 6 let je IA (GTH) intenzivněji projevována u starších dětí.

Zvýšená citlivost na tuberkulin se pozoruje při provedení Mantouxova testu do 1 dne až 10 měsíců po očkování proti dětským infekcím (vakcíny proti záškrtu, záškrtu, vakcíny proti příušnicím, vakcíny proti spalničkám a příušnicím). Dříve negativní reakce se stávají spornými a pozitivními a po 1-2 letech se opět stávají negativními. Proto se tuberkulinová diagnostika plánuje buď před preventivním očkováním proti dětským infekcím, nebo nejdříve 1 měsíc po očkování.

Méně výrazné reakce na tuberkulin jsou zaznamenávány v létě. Intenzita tuberkulinových reakcí klesá při horečnatých stavech, onkologických onemocněních, virových dětských infekcích, během menstruace a při léčbě glukokortikoidními hormony a antihistaminiky.

Vyhodnocení výsledků tuberkulinového testu může být obtížné v oblastech, kde je rozšířená nízká citlivost na tuberkulin způsobená atypickými mykobakteriemi. Rozdíly v antigenní struktuře různých typů mykobakterií způsobují různý stupeň kožních reakcí při použití různých antigenů. Při provádění diferenciálního testu s různými typy tuberkulinu jsou nejvýraznější reakce způsobeny tuberkulinem připraveným z typu mykobakterií, kterými je tělo infikováno. Takové přípravky se obvykle nazývají senzitiny.

Negativní reakce na tuberkulin se nazývá tuberkulinová anergie. Je možná primární anergie - žádná reakce na tuberkulin u neinfikovaných jedinců a sekundární anergie, která se vyvíjí u infikovaných jedinců. Sekundární anergie může být zase pozitivní (jako varianta biologického vyléčení tuberkulózní infekce nebo stav imunoanergie, pozorovaný například v případě „latentního mikrobismu“) a negativní (u těžkých forem tuberkulózy). Sekundární anergie se vyskytuje také u lymfogranulomatózy, sarkoidózy, mnoha akutních infekčních onemocnění (spalničky, zarděnky, mononukleóza, černý kašel, spála, tyfus atd.), při nedostatku vitamínů, kachexii, novotvarech.

Děti a dospívající s hyperergickou citlivostí na tuberkulin na základě výsledků hromadné tuberkulinové diagnostiky představují skupinu nejvíce ohroženou tuberkulózou a vyžadují nejdůkladnější vyšetření ftiziatrem. Přítomnost hyperergické citlivosti na tuberkulin je nejčastěji spojena s rozvojem lokálních forem tuberkulózy. Při tuberkulinové hyperergii je riziko tuberkulózy 8–10krát vyšší než u normergických reakcí. Zvláštní pozornost je třeba věnovat dětem infikovaným Mycobacterium tuberculosis, s hyperergickými reakcemi a kontaktem s pacienty s tuberkulózou.

V každém jednotlivém případě je nutné studovat všechny faktory ovlivňující citlivost na tuberkulin, což má velký význam pro stanovení diagnózy, volbu správné lékařské taktiky, metody léčby pacienta a léčby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]