Tuberkulóza oka

Frekvence tuberkulózních lézí u všech očních onemocnění se podle různých autorů pohybuje od 1,3 do 5 %. Podíl oční tuberkulózy se významně zvyšuje ve skupině zánětlivých onemocnění cévní membrány (uveitida), i když výkyvy jsou také významné: od 6,8 do 63 %.

Mezi lety 1975 a 1984 se výskyt oční tuberkulózy snížil o více než 50 %. Ve struktuře extrapulmonální tuberkulózy zaujímaly tuberkulózní oční léze 2.–3. místo. V posledním desetiletí se tempo poklesu výskytu zrakové tuberkulózy, stejně jako extrapulmonální tuberkulózy obecně, zastavilo a v některých regionech Ruska byl od roku 1989 zaznamenán nárůst tohoto ukazatele. Analýza výsledků studie osob nově diagnostikovaných s oční tuberkulózou ve 23 teritoriích Ruska ukázala, že tradiční představa o zdravotním a sociálním statusu pacienta s respirační tuberkulózou, obvykle spojovaná s asociálními vrstvami populace, neodpovídá představě v případech oční tuberkulózy. Tuberkulózní léze zrakového orgánu se vyskytují ve většině případů u mladých a středních lidí, častěji u žen, obyvatel měst nebo velkoměst, s uspokojivými bytovými a životními podmínkami, s průměrným příjmem, z řad zaměstnanců nebo kvalifikovaných pracovníků, bez špatných návyků, trpících souběžnými onemocněními. Drtivá většina pacientů s oční tuberkulózou (97,4 %) je identifikována vyhledáním pomoci. Zároveň je zaznamenán vysoký podíl specifických procesů diagnostikovaných v pozdních stádiích vývoje – 43,7 %. Tato skutečnost nepřímo naznačuje, že na začátku projevů obecné tuberkulózní infekce nebyly specifické oční léze zjištěny. Je třeba také poznamenat, že v mladém věku je tuberkulózní chorioretinitida detekována výrazně častěji (více než 2,5krát) – zpravidla v rané fázi onemocnění, a po 50 letech – přední uveitida, a mezi nimi jsou častěji zaznamenány pokročilé procesy. To je dáno zvláštnostmi detekce oční tuberkulózy v různých věkových kategoriích v závislosti na převládající lokalizaci zánětu a z našeho pohledu to naznačuje potřebu zaměřit maximální úsilí na detekci tuberkulózních lézí u dětí, dospívajících a mladých lidí.

Tuberkulóza cévnatky oční bulvy (tuberkulózní uveitida)

Nástup onemocnění je obvykle nenápadný a často asymptomatický. Zánětlivý proces je pomalý, torpdiální, bez výrazného bolestivého syndromu, ale může se zhoršit v případech alergické složky (která je častěji pozorována u dospívajících a mladých lidí) a/nebo sekundární infekce. Klinický obraz hematogenní tuberkulózní uveitidy je charakterizován výrazným polymorfismem, takže je obtížné identifikovat striktně patognomonické příznaky onemocnění.

Na základě převládající lokalizace lze tuberkulózní uveitidu rozdělit do 4 skupin:

• přední uveitida;
• periferní uveitida (zadní cyklitida, pars planitida, intermediární uveitida);
• chorioretinitida;
• generalizovaná uveitida (panuveitida).

Léze jiných membrán oka u hematogenní tuberkulózy očí se vyskytují sekundárně k jedné nebo druhé lokalizaci specifického zánětu v cévní membráně, proto je sotva vhodné je rozlišovat do samostatných, nezávislých forem.

Při studiu klinického obrazu jakéhokoli nitroočního onemocnění je třeba začít hledáním původního, tzv. „primárního“ ložiska v chorioidei.

Ve většině případů je uveální proces jasně vyjádřen a snadno detekovatelný během oftalmologického vyšetření postiženého oka.

Tuberkulózní léze pomocných orgánů oka a kostní očnice. Tuberkulózní onemocnění kůže očních víček jsou v dnešní době vzácná, diagnózu stanoví dermatolog na základě histologického nebo bakteriologického vyšetření. Proces se může vyskytovat v následujících formách: tuberkulózní lupus, tuberkulózní vřed kůže očního víčka, skrofulodermie očního víčka, miliární tuberkulóza kůže obličeje. Tuberkulóza spojivky. Onemocnění je jednostranné, nezpůsobuje subjektivní vjemy, pokud se nepřipojí sekundární infekce. Ve spojivce chrupavky horního víčka nebo v přechodném záhybu dolního víčka se objevuje skupina šedavých uzlíků, které se mohou sloučit. Po 3–4 týdnech mohou ulcerovat a vytvořit hluboký vřed s hrbolatým dnem pokrytým mastným povlakem. Ulcerovaný povrch pomalu granuluje, přetrvává měsíce. V některých případech se kolem uzlíků tvoří hustá vláknitá kapsle, perifokální zánět je slabě projeven, útvar připomíná chalazion nebo novotvar. V tomto případě je diagnóza stanovena na základě histologického vyšetření. Tuberkulózní dakryoadenitida je charakterizována zvětšenou a hustou žlázou bez bolesti a zjevných známek zánětu. Tato okolnost může vést k chybné diagnóze novotvaru slzné žlázy. Onemocnění se zpravidla vyskytuje na pozadí tuberkulózy periferních lymfatických uzlin, což může pomoci v diferenciální diagnostice.

Tuberkulózní dakryocystitida se vyskytuje častěji u dětí a starších osob a může se vyvinout samostatně (s primární tuberkulózní infekcí) nebo v důsledku šíření specifického zánětu z kůže očních víček či spojivky. V oblasti slzného vaku se určuje hyperémie kůže, otok těstovité konzistence vaty; výtok je řídký; promývací tekutina proniká do nosu, protože rozpadající se granulace zcela neblokují lumen slzného vaku. Někdy se vytvoří píštěl, která umožňuje provádět bakteriologické vyšetření. Kontrastní rentgenové vyšetření slzných kanálků odhaluje defekty výplně v důsledku přítomnosti tuberkulózních tuberkul a granulací a výklenků v důsledku jejich rozpadu. Tuberkulózní osteomyelitida očnice je téměř vždy lokalizována v její vnější nebo dolní polovině, v oblasti dolnovnějšího okraje. Zánětu obvykle předchází tupé poranění orbitální oblasti. Po odeznění příznaků kontuze se objevuje hyperémie kůže a bolest při dotyku v důsledku rozvoje specifické osteomyelitidy s kaseózním rozpadem, která je doprovázena tvorbou abscesu a píštěle. Píštěle se následně hojí hrubou jizvou srostlou s kostí, která deformuje víčko.

Tuberkulózno-alergická oční onemocnění

Zánětlivý proces, který se vyskytuje u tuberkulózně-alergických lézí, není bakteriálního původu a nemá charakteristické rysy specifického granulomu. Svým původem však úzce souvisí s tuberkulózní infekcí. Prudké zvýšení specifické citlivosti očních tkání a intoxikace vytvářejí podmínky, za kterých se jakýkoli dráždivý účinek, včetně samotných specifických toxinů, může stát zdrojem hyperergického zánětu. V tomto případě se tuberkulózně-alergické onemocnění může vyskytnout v jakékoli části oční bulvy, obvykle u dětí a dospívajících.

Mezi onemocněními předního segmentu oka se v posledních letech vyskytují:

• flyktenulární keratokonjunktivitida, charakterizovaná výskytem flyktenulárních uzlíků ve spojivce oční bulvy, v oblasti limbu nebo na rohovce, což jsou lymfocytární infiltráty;
• keratitida, jejíž klinický obraz je charakterizován povrchovou lokalizací infiltrátů s hustou sítí nově vytvořených cév;
• serózní iridocyklitida.

Všechny uvedené formy se vyznačují akutnějším nástupem, závažností zánětlivého procesu, rychlým ústupem při užívání glukokortikoidů a tendencí k relapsu.

Mezi tuberkulózně-alergickými onemocněními zadního segmentu oka je nejčastější retinovaskulitida, což je patologická změna v cévách sítnice, lokalizovaná zpravidla na periferii fundu. Podél cév se nacházejí exsudátové pruhy, bodkovitá ložiska sítnice a oblasti dyspigmentace a doprovodné pruhy. Závažnost těchto změn se může lišit a závisí na projevech celkové tuberkulózní infekce a imunologickém stavu pacienta (u většiny pacientů v této skupině se určuje porucha humorální imunity). Nejzávažnější průběh retinovaskulitidy je doprovázen infiltrací sklivce a poškození cév ciliárního tělesa vede k rozvoji tuberkulózně-alergické periferní uveitidy.

Miliární choroiditida by podle své morfologie měla být spíše přičítána tuberkulózně-alergickým projevům obecné tuberkulózní infekce, protože ve své struktuře nemá specifický granulom, neobsahuje tuberkulózní mykobakterie a vyskytuje se u generalizované tuberkulózy v drtivé většině případů u dětí. Je charakterizována výskytem nažloutlých, mírně vyčnívajících ložisek, častěji v peripapilárních nebo paramakulárních zónách, o velikosti od bodových až po průměr 0,5-1,0 mm. Jejich počet se pohybuje od 3 do 15, někdy jich je mnoho, ve vzácných případech je pozorována jejich fúze.

Léze zrakového orgánu při tuberkulóze centrálního nervového systému

Tuberkulózní meningitida je doprovázena dysfunkcí hlavových nervů, která se projevuje ptózou horního víčka, rozšířením zornice, divergentním strabismu (III pár). Druhou nejčastější lézí je nervus abducens (VI pár) - konvergentní strabismus, neschopnost otočit oční bulvu směrem ven. Městnavé disky zrakového nervu jsou pozorovány při blokádě ventrikulárních cisteren s jejich sekundární expanzí a s mozkovým edémem.

U mozkových tuberkulomů se nejčastěji detekuje kongesce disků zrakového nervu, neuritida a sekundární atrofie zrakových nervů. Možná je kombinace s chiasmatickými změnami v zorném poli a tractus homonymous hemianopsií v důsledku komprese chiasmatu a mozkového kmene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]