Léčba tuberkulózy

Léčba tuberkulózy má určité cíle - odstranění klinických příznaků tuberkulózy a přetrvávající hojení tuberkulózních změn s obnovením pracovní schopnosti a sociálního statusu pacientů.

Kritéria pro účinnost léčby pacientů s tuberkulózou:

• vymizení klinických a laboratorních příznaků tuberkulózního zánětu:
• přetrvávající zastavení vylučování bakterií, potvrzené mikroskopickými a bakteriologickými studiemi;
• regrese radiologických projevů tuberkulózy (fokální, infiltrativní, destruktivní);
• obnovení funkčních schopností a pracovní kapacity.

V poslední době se objevují pokusy o využití konceptu „kvality života“ k posouzení účinnosti léčby tuberkulózy. Tento koncept je poměrně běžný a prokázal praktickou hodnotu u různých onemocnění.

Léčba tuberkulózy musí být prováděna komplexně na pozadí hygienického dietního režimu. Hlavními složkami léčby pacientů s tuberkulózou jsou chemoterapie, chirurgická léčba, patogenetická léčba a kolapsová terapie.

Chemoterapie (etiotropní antituberkulózní léčba tuberkulózy) je hlavní složkou léčby tuberkulózy. Antituberkulózní léčba musí být nutně kombinovaná („polychemoterapie“), tj. několik antituberkulózních léků se užívá současně po dostatečně dlouhou dobu.

Chirurgická léčba tuberkulózy dýchacích cest se provádí dle indikací jak u nově diagnostikovaných pacientů, tak u pacientů trpících chronickými formami tuberkulózy. Tyto indikace se určují v závislosti na vývoji komplikací tuberkulózy, přítomnosti rezistentních mykobakterií a intoleranci na antituberkulózní léky. Chirurgická léčba tuberkulózy je nejdůležitější součástí terapie chronických forem tuberkulózy, které nejsou přístupné konvenční terapeutické léčbě.

Patogenetická léčba tuberkulózy má protizánětlivé a antihypoxické účinky, zabraňuje rozvoji toxicko-alergických účinků antituberkulózních léků, stimuluje reparativní procesy. Použití patogenetických látek by mělo odpovídat stádiím tuberkulózního procesu a fázím etiotropní antituberkulózní terapie.

Obsah léčby je založen na standardech, což jsou léčebné režimy pro určité skupiny pacientů, s přihlédnutím k formě a fázi tuberkulózního procesu. V rámci standardů se provádí individualizace léčebné taktiky s přihlédnutím k charakteristikám dynamiky onemocnění, citlivosti patogenu na léky, farmakokinetice použitých léků a jejich interakci, toleranci léků a přítomnosti základních a souběžných onemocnění. Tento princip umožňuje kombinovat standard léčby onemocnění a individuální taktiku léčby pacienta.

Léčba tuberkulózy se provádí pod dohledem ftiziatra, který je zodpovědný za správnost a účinnost léčby.

Celý průběh léčby pacientů s tuberkulózou nebo jejích jednotlivých fází lze provádět v nemocnici s 24hodinovým nebo pouze denním pobytem, v sanatoriu, ambulantně. Organizační forma léčby se určuje s přihlédnutím k závažnosti onemocnění, epidemickému riziku pacienta, materiálním a životním podmínkám jeho života, psychologickým charakteristikám pacienta, stupni sociální adaptace a místním podmínkám.

Bez ohledu na organizační formu musí být splněny požadavky na standard léčby a kontrolu nad jejím prováděním, jakož i kontinuita mezi zdravotnickými zařízeními při změně organizační formy léčby na jinou.

Výsledek léčby je hodnocen s využitím všech kritérií účinnosti a je vypracována odpovídající dokumentace. Účinnost léčby tuberkulózy je monitorována nadřízeným protituberkulózním zařízením.

Pro posouzení účinnosti každého cyklu chemoterapie je nutná čtvrtletní kohortová analýza s využitím standardních definic výsledků.

Pro výběr individuální komplexní chemoterapie je nutné vzít v úvahu nejen klinickou formu, prevalenci tuberkulózy, citlivost Mycobacterium tuberculosis na léky, souběžná onemocnění, ale také zvláštnosti interakce antituberkulózních léků na mikrobiologické a farmakokinetické úrovni.

Léky proti tuberkulóze

Antituberkulózní léky se dělí do dvou hlavních skupin. Do první skupiny patří isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin. Nazývají se esenciálními léky nebo léky první volby. Tyto léky se používají hlavně k léčbě pacientů, u kterých byla tuberkulóza diagnostikována poprvé a patogen je na tyto léky citlivý. Mezi léky druhé volby patří prothionamid, ethionamid, rifabutin, kyselina aminosalicylová, cykloserin, fluorochinolony: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin, kapreomycin. Léky druhé volby se nazývají rezervní léky. Používají se k léčbě pacientů s tuberkulózou v případech, kdy je patogen rezistentní na léky první volby nebo pokud jsou tyto léky intolerantní. V současné době, vzhledem ke zhoršení tuberkulózy. Vzhledem k růstu lékové rezistence u Mycobacterium tuberculosis, by obě skupiny antituberkulózních léků měly být považovány za esenciální a nezbytné.

Léky první volby

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Ethambutol
• Streptomycin

Léky druhé volby

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamid (prothionamid)
• Cykloserin
• Kapreomycin
• Kyselina aminosalicylová
• Fluorochinolony

Léky na třetí radioterapii*

• Klarithromycin
• Amoxicilin + kyselina klavulanová
• Klofazimin
• Linezolid

* Neexistuje žádná důkazní základna pro použití.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinované léky proti tuberkulóze

Kombinované antituberkulózní léky jsou dvou-, tří-, čtyř- a pětisložkové lékové formy s fixními dávkami jednotlivých látek. Kombinované léky nejsou ve své účinnosti horší než jejich složky, pokud se používají samostatně. Kombinované léky poskytují spolehlivější kontrolu nad příjmem léků, snižují riziko předávkování jednotlivými antituberkulózními léky, jsou vhodné pro použití v nemocnicích a zejména v ambulantních podmínkách, stejně jako pro chemoprofylaxi tuberkulózy. Na druhou stranu mohou omezit možnosti výběru individuální terapie v důsledku intolerance jednotlivých antituberkulózních léků a lékové rezistence Mycobacterium tuberculosis.

Byla prokázána srovnatelnost farmakokinetických parametrů a dávkování kombinovaných léků s antituberkulózními léky předepisovanými samostatně. Léky se používají jak v akutním procesu, tak i v následné fázi. Kombinované antituberkulózní léky se používají především při léčbě nově diagnostikované tuberkulózy citlivé na léky. Výjimkou jsou lomecomb a prothiocomb, které lze použít v případě středně silné rezistence na isoniazid a rifampicin. Přítomnost lomefloxacinu umožňuje zvýšit účinnost léčby při progresivním průběhu tuberkulózy, s přidáním nespecifické flóry. Povaha nežádoucích účinků kombinovaných léků je shodná s vedlejšími účinky jednotlivých antituberkulózních léků.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chemoterapie pro tuberkulózu

Chemoterapie tuberkulózy je etiotropní (specifická) léčba tuberkulózy zaměřená na zničení mykobakteriální populace (baktericidní účinek) nebo potlačení její reprodukce (bakteriostatický účinek). Chemoterapie zaujímá hlavní místo v léčbě pacientů s tuberkulózou.

Hlavní principy chemoterapie tuberkulózy: použití vědecky ověřených a v Rusku schválených antituberkulózních léků, komplexnost, kontinuita, adekvátní délka léčby a její kontrola. V Rusku i v zahraničí se nashromáždily rozsáhlé zkušenosti s používáním antituberkulózních léků, což umožnilo vypracovat hlavní principy chemoterapie u pacientů s tuberkulózou. Domácí ftiziatři vždy používali chemoterapii v kombinaci s dalšími léčebnými metodami.

Účinnost chemoterapie byla vždy hodnocena z klinického hlediska. Hlavním cílem nebylo pouze trvalé zastavení vylučování bakterií, ale také úplná eliminace klinických projevů onemocnění a zhojení ložisek tuberkulózy v postiženém orgánu, jakož i maximální obnovení narušených tělesných funkcí a pracovní kapacity. Klinická účinnost antituberkulózních léků je ovlivněna různými faktory, jako jsou: počet mykobakteriálních populací, jejich citlivost na použité léky, koncentrace léku, stupeň průniku léku do postižených oblastí a aktivita v nich, schopnost léků působit na extra- a intracelulární (fagocytované) mykobakterie tuberkulózy. Při hodnocení účinnosti chemoterapie je nutné si představit, že v ohnisku aktivního specifického zánětu se nacházejí 4 populace mykobakterií tuberkulózy, které se liší lokalizací (extra- nebo intracelulárně umístěné), rezistencí na léky a metabolickou aktivitou. Metabolická aktivita je vyšší u extracelulárních tuberkulózních mykobakterií, nižší u intracelulárních a minimální u perzistentních forem.

Při provádění chemoterapie má velký význam rezistence mykobakterií tuberkulózy na léky. Ve velké a aktivně se množící populaci mykobakterií se vždy nachází malý počet „divokých“ mutantů rezistentních na antituberkulózní léky. Mutantní bakterie rezistentní na isoniazid nebo streptomycin se vyskytují s frekvencí 1:1 000 000, rezistentní na rifampicin - 1:100 000 000, rezistentní na ethambutol - 1:100 000. Vzhledem k tomu, že dutina o průměru 2 cm obsahuje asi 100 milionů mykobakterií tuberkulózy, existují jistě mutanty rezistentní na antituberkulózní léky. Pokud je chemoterapie prováděna správně, přítomnost těchto mutantů nemá význam. Avšak při nedostatečných chemoterapeutických režimech, použití iracionálních kombinací antituberkulózních léků a použití nesprávně vypočítaných dávek vznikají příznivé podmínky pro reprodukci rezistentních mykobakterií tuberkulózy. Hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj lékové rezistence u mykobakterií tuberkulózy je neúčinná léčba, zejména přerušená a nedokončená.

S ústupem zánětu tuberkulózy během chemoterapie se snižuje populace mykobakterií v důsledku ničení tuberkulózních mykobakterií. Klinicky se to projevuje poklesem počtu bakterií ve sputu.

Během chemoterapie zůstává část tuberkulózních mykobakterií v těle pacienta. Jsou ve stavu perzistence. Perzistující tuberkulózní mykobakterie jsou často detekovány pouze mikroskopickým vyšetřením, protože při výsevu na živná média nerostou. Jednou z variant perzistence tuberkulózních mykobakterií je jejich transformace do L-form, ultra malých a filtrovatelných forem. V této fázi, kdy je intenzivní reprodukce mykobakteriální populace nahrazena stavem perzistence, je patogen často převážně intracelulární (uvnitř fagocytů). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Ethambutol, cykloserin a fluorochinolony mají přibližně stejnou aktivitu proti intra- a extracelulárním tuberkulózním mykobakteriím. Aminoglykosidy a kapreomycin mají výrazně nižší bakteriostatickou aktivitu proti intracelulárním formám. Pyrazinamid s relativně nízkou bakteriostatickou aktivitou zesiluje účinek isoniazidu, rifampicinu, ethambutolu a dalších léků, velmi dobře proniká do buněk a má výraznou aktivitu v kyselém prostředí, které se vyskytuje v ložisku kaseózních lézí. Současné podávání několika antituberkulózních léků (nejméně 4) umožňuje dokončit léčbu před objevením se rezistence mycobacterium tuberculosis na léky nebo překonat rezistenci patogenu na jeden nebo dva léky.

Vzhledem k odlišnému stavu mykobakteriální populace v různých stádiích onemocnění je vědecky opodstatněné rozdělit chemoterapii tuberkulózy do dvou období nebo dvou léčebných fází. Počáteční neboli intenzivní fáze léčby je zaměřena na potlačení rychlé reprodukce a aktivního metabolismu mykobakteriální populace. Cílem této léčebné fáze je také snížit počet mutantů rezistentních na léky a zabránit rozvoji sekundární lékové rezistence. Pro léčbu tuberkulózy v intenzivní fázi se používá 5 hlavních antituberkulózních léků: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol nebo streptomycin po dobu 2-3 měsíců. Isoniazid, rifampicin a pyrazinamid tvoří jádro kombinace při působení na mykobakterie tuberkulózy. Je třeba zdůraznit, že isoniazid a rifampicin jsou stejně účinné proti všem skupinám mykobakteriální populace nacházejícím se v ohnisku tuberkulózního zánětu. Isoniazid má baktericidní účinek na tuberkulózní mykobakterie citlivé na oba léky a ničí patogeny rezistentní na rifampicin. Rifampicin také ničí mykobakterie tuberkulózy citlivé na oba tyto léky a co je nejdůležitější, má baktericidní účinek na mykobakterie tuberkulózy rezistentní na isoniazid; rifampicin je účinný proti perzistentním mykobakteriím tuberkulózy, pokud se začnou „probouzet“ a zvyšovat svou metabolickou aktivitu. V těchto případech je lepší použít rifampicin než isoniazid. Přidání pyrazinamidu, ethambutolu a fluorochinolonů k těmto lékům zesiluje účinek na patogen a zabraňuje vzniku sekundární rezistence na léky.

V případech tuberkulózy rezistentní na léky vyvstává otázka použití rezervních antituberkulózních léků, jejichž kombinace a délka podávání jsou stále převážně empirické.

V pokračovací fázi léčby je ovlivněna zbývající, pomalu se množící mykobakteriální populace. Metabolická aktivita tuberkulózních mykobakterií v takové populaci je nízká, patogen je převážně intracelulární ve formě perzistentních forem. V této fázi je hlavním úkolem zabránit aktivní reprodukci zbývajících bakterií a také stimulovat reparační procesy v plicích. Léčba musí být prováděna po dlouhou dobu, aby se neutralizovala mykobakteriální populace, kterou je vzhledem k její nízké metabolické aktivitě obtížné zničit antituberkulózními léky.

Je důležité, aby pacient pravidelně užíval antituberkulózní léky po celou dobu léčby. Metody, které zajišťují kontrolu nad pravidelností užívání léků, úzce souvisí s organizačními formami léčby v lůžkovém, sanatoriálním a ambulantním prostředí, kdy musí pacient užívat předepsané léky pouze za přítomnosti zdravotnického personálu.

Při užívání antituberkulózních léků je třeba mít na paměti, že účinnost konkrétního léku závisí také na dávce a způsobu podání. Denní dávka antituberkulózních léků se podává najednou a pouze v případě nežádoucích účinků ji lze rozdělit maximálně na 2 dávky. V takové situaci by intervaly mezi dávkami měly být pokud možno minimální. Z hlediska účinnosti účinku na původce tuberkulózy je takový režim užívání antituberkulózních léků považován za optimální. Často však vznikají problémy spojené s možnými nežádoucími účinky antituberkulózních léků. V těchto případech jsou změny v režimu užívání léků nevyhnutelné. Můžete použít denní frakční podávání denní dávky léku nebo přerušované podávání plné dávky (3krát týdně), můžete prodloužit interval mezi užíváním různých léků, změnit způsob podání léku.

Kromě denního podávání chemoterapeutických léků existuje metoda přerušovaného užívání léků. Přerušované neboli intermitentní podávání léků snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků. Tato metoda je založena na následném účinku chemoterapeutických léků, které mají bakteriostatický účinek na mykobakterie tuberkulózy nejen za podmínek jejich vysoké koncentrace v krevním séru, ale i po vyloučení z těla po dobu 2 dnů nebo déle. Téměř všechny antituberkulózní léky jsou vhodné pro přerušované užívání: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, ethambutol, pyrazinamid. Jsou dostatečně účinné, pokud se užívají 3krát týdně. Při přerušované chemoterapii by dávka léků měla být vyšší než při jejich denním podávání.

Je třeba poznamenat, že jednotlivé léky proti tuberkulóze lze podávat nejen perorálně nebo intramuskulárně, ale také intravenózně kapačkou nebo tryskovou infuzí. Používají se intrabronchiální infuze, aerosolové inhalace a rektální podání (klystýry, čípky).

K posouzení účinnosti chemoterapie se používá čtvrtletní kohortová analýza (sleduje se skupina pacientů se stejnou délkou léčby). Tento přístup umožňuje vyhodnotit výsledky standardních chemoterapeutických režimů jak pro kontrolu pravidelnosti užívání antituberkulózních léků, tak pro identifikaci pacientů, kteří vyžadují individuální korekci léčebné taktiky.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chemoterapeutické režimy pro tuberkulózu

Režim chemoterapie tuberkulózy, tj. volba optimální kombinace antituberkulózních léků, jejich dávek, cest podání, rytmu užívání a doby trvání léčby, se stanoví s ohledem na:

• povaha regionální citlivosti Mycobacterium tuberculosis na antituberkulózní léky;
• epidemiologické nebezpečí (nakažlivost) pacienta;
• povaha onemocnění (nově diagnostikovaný případ, relaps, chronický průběh);
• prevalence a závažnost procesu;
• léková rezistence Mycobacterium tuberculosis;
• dynamika klinických a funkčních ukazatelů;
• dynamika vylučování bakterií;
• involuce lokálních změn v plicích (resorpce infiltrace a uzavření dutin).

Chemoterapeutický režim může být standardní nebo individuální. Standardní chemoterapeutický režim se provádí kombinací nejúčinnějších antituberkulózních léků. Tato volba je dána skutečností, že stanovení citlivosti mykobakterií tuberkulózy na léky trvá 2,5–3 měsíce. Po obdržení informací o citlivosti patogenu na léky se terapie upraví a předepíše se individuální léčba.

Vzhledem k potřebě různých přístupů k chemoterapii u různých pacientů jsou pacienti rozděleni do skupin podle chemoterapeutických režimů.

Při výběru chemoterapeutického režimu je nutné:

• určit indikace pro použití antituberkulózních léků a vhodný chemoterapeutický režim;
• zvolit racionální organizační formu chemoterapie (léčba v ambulantních, lůžkových nebo sanatoriálních podmínkách) pro každého pacienta nebo jednotlivé skupiny pacientů;
• stanovit nejvhodnější chemoterapeutický režim za specifických podmínek, nejúčinnější pro danou formu procesu, s konkrétní tolerancí antituberkulózních léků, jakož i se specifickou citlivostí Mycobacterium tuberculosis na ně;
• zajistit kontrolované podávání předepsané kombinace antituberkulózních léků pacientům po celou dobu léčby jak v nemocnicích a sanatoriích, tak i v ambulantním prostředí;
• organizovat dispenzární sledování pacienta během léčebného procesu, pravidelně ho vyšetřovat za účelem sledování účinnosti léčby a hodnocení jejích výsledků;
• vybrat racionální metody vyšetření pacienta a určit optimální načasování jejich použití.

Tyto a další otázky týkající se chemoterapie řeší lékař individuálně pro každého pacienta. V případech, kdy je terapeutický účinek nedostatečný, by vyšetření mělo pomoci zjistit příčinu selhání a zvolit jinou léčebnou strategii; změnit metodu chemoterapie nebo její organizační formy, předepsat další léky a použít jiné léčebné metody, jako je kolapsová terapie, chirurgická léčba atd. Volba léčebné taktiky je určena jednak charakteristikami tuberkulózního procesu a jeho dynamikou a jednak možnostmi lékaře.

Chemoterapie podle režimu I

Chemoterapeutický režim I je předepisován pacientům, u kterých byla plicní tuberkulóza diagnostikována poprvé a údaje z mikroskopického vyšetření sputa naznačují bakteriální vylučování. Tento režim je také předepisován pacientům s rozšířenými formami plicní tuberkulózy, u kterých nebylo bakteriální vylučování stanoveno. Chemoterapeutický režim I je účinný pouze v oblastech, kde hladina primární MDR Mycobacterium tuberculosis nepřesahuje 5 %, a také u pacientů s úplnou zachovanou citlivostí patogenu na hlavní antituberkulózní léky.

Intenzivní fáze léčby zahrnuje podávání čtyř léků z hlavních antituberkulózních látek (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol nebo streptomycin) po dobu 2–3 měsíců (dokud nebudou získány údaje o nepřímém mikrobiologickém stanovení lékové citlivosti patogenu metodou absolutní koncentrace). Během tohoto období musí pacient užít alespoň 60 dávek předepsaných antituberkulózních léků. Délka této fáze léčby je tedy určena počtem potřebných dávek léku. Tento výpočet délky léčby se používá pro všechny chemoterapeutické režimy.

Použití streptomycinu místo ethambutolu by mělo být založeno na údajích o prevalenci rezistence Mycobacterium tuberculosis na tento lék a isoniazid v dané oblasti. V případech primární rezistence na isoniazid a streptomycin se ethambutol používá jako 4. lék, protože v tomto režimu účinně působí na Mycobacterium tuberculosis rezistentní na isoniazid a streptomycin.

Indikacemi pro přechod do pokračovací fáze terapie jsou ukončení vylučování bakterií a pozitivní klinická a radiologická dynamika procesu v plicích. Pokud je zachována citlivost mykobakterií na léky, léčba pokračuje 4 měsíce (120 dávek) isoniazidem a rifampicinem. Léky se užívají denně nebo přerušovaně. Alternativním režimem v pokračovací fázi léčby je užívání isoniazidu a ethambutolu po dobu 6 měsíců. Celková délka hlavní léčebné kúry je 6-7 měsíců.

Pokud je zjištěna léková rezistence Mycobacterium tuberculosis, ale vylučování bakterií ustane do konce počáteční léčebné fáze po 2 měsících, je možný přechod do pokračovací fáze chemoterapie, ale s povinnou korekcí a prodloužením jejího trvání. V případě počáteční lékové rezistence patogenu na isoniazid a/nebo streptomycin se léčba v pokračovací fázi provádí rifampicinem, pyrazinamidem a ethambutolem po dobu 6 měsíců nebo rifampicinem a ethambutolem po dobu 8 měsíců. Celková délka léčby je v tomto případě 8-10 měsíců.

V případě počáteční rezistence na rifampicin a/nebo streptomycin se v pokračovací fázi léčby používá isoniazid, pyrazinamid a ethambutol po dobu 8 měsíců nebo isoniazid a ethambutol po dobu 10 měsíců. V tomto případě je celková doba léčby 10–12 měsíců.

Pokud vylučování bakterií pokračuje a nedochází k pozitivní klinické a radiologické dynamice procesu v plicích, měla by intenzivní fáze léčby standardním chemoterapeutickým režimem pokračovat další 1 měsíc (30 dávek), dokud nebudou získány údaje o lékové rezistenci patogenu.

Pokud je zjištěna léková rezistence tuberkulózních mykobakterií, chemoterapie se upraví. Je možná kombinace primárních léků, ke kterým si patogen zachoval citlivost, a rezervních léků. Kombinace by však měla sestávat z pěti léků, z nichž alespoň dva by měly být rezervní. Do chemoterapeutického režimu by se nikdy neměl přidávat pouze jeden rezervní lék kvůli riziku vzniku lékové rezistence u patogena.

Po korekci chemoterapie se znovu zahájí intenzivní fáze léčby novou kombinací antituberkulózních léků, která pokračuje 2–3 měsíce, dokud nebudou získány nové údaje o citlivosti patogenu na léky. Další léčebná taktika a přechod do pokračovací fáze chemoterapie, jakož i její trvání, jsou určeny účinností intenzivní fáze a údaji z opakované studie citlivosti Mycobacterium tuberculosis na léky.

Pokud se zjistí, že patogen je MDR na isoniazid a rifampicin, je pacientovi předepsán intravenózní chemoterapie.

Chemoterapeutický režim IIa

Chemoterapeutický režim IIa je předepisován pacientům s relapsy plicní tuberkulózy a pacientům, kteří dostávali nedostatečnou chemoterapii déle než 1 měsíc (nesprávná kombinace léků a nedostatečné dávky), s nízkým rizikem vzniku lékové rezistence u Mycobacterium tuberculosis. Chemoterapeutický režim Pa je účinný pouze v oblastech, kde hladina primární MDR Mycobacterium tuberculosis nepřesahuje 5 %, nebo u pacientů s úplným zachováním citlivosti patogenu na hlavní antituberkulózní léky.

Tento režim zahrnuje podávání pěti hlavních antituberkulózních léků v intenzivní fázi léčby po dobu 2 měsíců: isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu, ethambutolu a streptomycinu a čtyř léků po dobu 1 měsíce: isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a ethambutolu. Během tohoto období musí pacient dostat 90 dávek předepsaných léků. V intenzivní fázi je užívání streptomycinu omezeno na 2 měsíce (60 dávek). V intenzivní fázi léčby lze pokračovat, pokud přetrvává vylučování bakterií a klinická a radiologická dynamika onemocnění je negativní, dokud nebudou získány údaje o citlivosti Mycobacterium tuberculosis na lék.

Indikací pro přechod do pokračovací fáze léčby je ukončení vylučování bakterií a pozitivní klinická a radiologická dynamika specifického procesu. Pokud je zachována citlivost mykobakterií tuberkulózy, léčba pokračuje po dobu 5 měsíců (150 dávek) třemi léky: isoniazid, rifampicin, ethambutonol. Léky lze užívat denně nebo přerušovaně.

Pokud do konce intenzivní léčebné fáze dochází k pokračujícímu vylučování bakterií a je zjištěna rezistence patogenu na aminoglykosidy, isoniazid nebo rifampicin, provedou se změny v chemoterapeutickém režimu. Hlavní léky, na které si tuberkulózní mykobakterie zachovaly citlivost, se ponechají a do režimu se dodatečně zavedou alespoň dva rezervní chemoterapeutické léky, což vede k prodloužení intenzivní fáze o další 2–3 měsíce. Celková doba léčby je 8–9 měsíců.

Pokud je zjištěna MDR Mycobacterium tuberculosis na isoniazid a rifampicin, pacientovi je předepsán intravenózní chemoterapie.

Chemoterapie v režimu IIb

Režim IIb chemoterapie se používá u pacientů s vysokým rizikem vzniku lékové rezistence patogena. Do této skupiny patří pacienti s epidemiologickými (regionální úroveň primární MDR Mycobacterium tuberculosis přesahující 5 %), anamnestickými (kontakt s pacienty, o nichž je známo, že vylučují MDR Mycobacterium tuberculosis), sociálními (osoby propuštěné z vězeňských zařízení) a klinickými (pacienti s neúčinnou léčbou v souladu s režimy I, IIa, III chemoterapie, s nedostatečnou léčbou v předchozích stádiích, s přerušením léčby, s rozšířenými, nově diagnostikovanými i recidivujícími formami plicní tuberkulózy) indikacemi pro předepsání tohoto režimu.

Léčba této skupiny pacientů chemoterapeutickými režimy I a IIa je významně komplikována tzv. fenoménem indukce rostoucí polyvalentní lékové rezistence tuberkulózních mykobakterií. Tento jev se projevuje u pacientů s počáteční MDR patogenu. V těchto případech léčba pacientů chemoterapeutickými režimy I a IIa do konce 2.–3. měsíce indukuje vznik lékové rezistence u tuberkulózních mykobakterií nejen na pyrazinamid, ethambutol a aminoglykosidy, ale také na prothionamid (ethionamid) a v některých případech i na další rezervní léky.

U těchto pacientů se v intenzivní fázi léčby používá standardní chemoterapeutický režim po dobu 2–3 měsíců, dokud nebudou získány údaje o lékové rezistenci Mycobacterium tuberculosis. Režim zahrnuje isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), fluorochinolon nebo protionamid.

Studie in vitro kombinovaného účinku fluorochinolonů (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacin) a léků první volby: rifampicinu, isoniazidu, pyrazinamidu a ethambutolu odhalily aditivní efekt. Analýza různých léčebných režimů u pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou a pacientů s relapsy onemocnění ukázala, že kombinovaná chemoterapie s hlavními antituberkulózními léky v kombinaci s fluorochinolony je účinnější než ethambutol. Kromě vysoké baktericidní aktivity proti Mycobacterium tuberculosis a optimální farmakokinetiky je velmi důležitá absence hepatotoxicity a nízký výskyt nežádoucích účinků, což zajišťuje vysoké koncentrace fluorochinolonů v plicních tkáních a tekutinách a v buňkách fagocytárního systému. Chemoterapie v režimu IIb je v současné době hlavním standardním léčebným režimem u pacientů s plicní tuberkulózou s izolací Mycobacterium tuberculosis, dokud nebudou získány údaje ze studie citlivosti patogenu na léky.

Tato volba je dána skutečností, že současná epidemická situace je charakterizována akumulací pacientů s chronickými formami plicní tuberkulózy v antituberkulózních ambulancích, kteří jsou stálými vylučovači Mycobacterium tuberculosis rezistentního na mnoho antituberkulózních léků. Tito pacienti, jako rezervoár infekce, infikují zdravé jedince již rezistentními kmeny patogenu. V důsledku toho nejsou chemoterapeutické režimy I a IIa vždy účinné, zaprvé kvůli vysokému riziku primární infekce rezistentními kmeny Mycobacterium tuberculosis a zadruhé kvůli vysokému riziku vzniku sekundární lékové rezistence patogenu u pacientů s plicní tuberkulózou, pokud jsou indikované režimy nevhodné.

V moderních epidemiologických podmínkách s významnou úrovní primární a sekundární rezistence Mycobacterium tuberculosis na léky by tedy měl být režim IIb chemoterapie hlavním režimem při léčbě destruktivní plicní tuberkulózy s bakteriemi vylučovanými jak u pacientů s nově diagnostikovaným procesem, tak u pacientů s relapsy onemocnění a fluorochinolony by měly zaujmout důstojné místo ve skupině základních antituberkulózních léků.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou a u pacientů s relapsy onemocnění je důležitá intenzivní fáze léčby, která probíhá v nemocnici a do značné míry určuje úspěch chemoterapie.

Navrhovaná sada antituberkulózních léků v chemoterapeutickém režimu IIb obvykle poskytuje baktericidní účinek, protože rifampicin, isoniazid a ethambutol potlačují reprodukci tuberkulózních mykobakterií, které jsou na ně citlivé, pyrazinamid ovlivňuje bakterie umístěné v kazeózních oblastech a lék ze skupiny fluorochinolonů poskytuje účinek v přítomnosti rezistence na isoniazid nebo rifampicin. U MDR je baktericidní účinek zajištěn lékem ze skupiny fluorochinolonů, pyrazinamidem a ethambutolem. Tyto léky také inhibují rozvoj rezistence na jiné antituberkulózní léky.

Po obdržení údajů o citlivosti Mycobacterium tuberculosis na léky se upraví chemoterapie a pomocí patogenetických metod, kolapsové terapie a chirurgických zákroků se určí další taktika a délka léčby.

Pokud je zjištěna MDR Mycobacterium tuberculosis na isoniazid a rifampicin, pacientovi je předepsán intravenózní chemoterapie.

Chemoterapie dle III. režimu

Chemoterapie v režimu III je předepisována pacientům s nově diagnostikovanými malými formami plicní tuberkulózy bez přítomnosti bakteriálního vylučování. Jedná se především o pacienty s fokální, omezenou infiltrativní tuberkulózou a tuberkulomy.

Během dvouměsíční intenzivní fáze chemoterapie se používají 4 antituberkulózní léky: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol. Zavedení 4. léku ethambutolu do chemoterapeutického režimu je dáno vysokou počáteční rezistencí Mycobacterium tuberculosis vůči streptomycinu. Intenzivní fáze chemoterapie trvá 2 měsíce (60 dávek). Pokud jsou obdrženy informace o přítomnosti bakteriálního vylučování, ale nejsou k dispozici údaje o citlivosti patogenu na lék, léčba pokračuje, i když délka intenzivní fáze přesáhne 2 měsíce (60 dávek).

Při absenci pozitivní klinické a radiologické dynamiky procesu v plicích by měla být intenzivní fáze léčby standardním chemoterapeutickým režimem prodloužena o další 1 měsíc (30 dávek). Další léčebná taktika je určena dynamikou procesu v plicích a údaji z mikrobiologického výzkumu.

Indikací pro přechod do pokračovací fáze léčby je výrazná pozitivní klinická a radiologická dynamika onemocnění. Chemoterapie isoniazidem a rifampicinem se podává po dobu 4 měsíců (120 dávek) s denním i intermitentním podáváním léků. Další možností je použití isoniazidu a ethambutolu po dobu 6 měsíců.

Do této skupiny pacientů patří také pacienti s omezenými změnami na plicích s pochybnou aktivitou. Při absenci klinické a radiologické dynamiky po ukončení intenzivní fáze léčby je proces hodnocen jako neaktivní a léčba je ukončena. Při pozitivní radiologické dynamice je proces hodnocen jako aktivní a pacienti jsou převedeni do pokračovací fáze léčby. Celková délka léčby je 6-8 měsíců.

Pokud se vyskytnou nevyhnutelné toxické vedlejší účinky isoniazidu nebo rifampicinu, ale mykobakterie tuberkulózy na ně zůstanou citlivé, lze léky nahradit. Lék lze nahradit pouze jeho analogem, nikoli jiným rezervním antituberkulózním lékem. Isoniazid lze tedy nahradit fenazidem, ftivazidem nebo metazidem a rifampicin rifabutinem. Pokud se vyskytnou nevyhnutelné alergické reakce, nahrazení analogy není indikováno a léky této skupiny jsou z chemoterapeutického režimu vyloučeny. V tomto případě se isoniazid nebo rifampicin nahradí dvěma rezervními léky.

Je třeba poznamenat, že při provádění chemoterapeutických režimů I, IIa, IIb a III u pacientů s plicní tuberkulózou je opodstatněné použití kombinovaných antituberkulózních léků. Optimální kombinace hlavních antituberkulózních léků v jedné tabletě umožňuje přísně kontrolovanou chemoterapii, která je prioritou při léčbě pacientů s tuberkulózou.

Výše uvedené standardní chemoterapeutické režimy pro léčbu nově diagnostikovaných pacientů a pacientů s relapsy plicní tuberkulózy, stanovené nařízením ruského ministerstva zdravotnictví č. 109 ze dne 21. března 2003, mají za současných epidemiologických podmínek spíše historický význam a vyžadují revizi.

Pro léčbu nově diagnostikovaných pacientů a pacientů s relapsy plicní tuberkulózy je vhodné vyčlenit pouze dva standardní chemoterapeutické režimy. První chemoterapeutický režim by měl být použit k léčbě pacientů s nízkým rizikem vzniku lékové rezistence patogena. Do této skupiny patří nově diagnostikovaní pacienti, kteří nevylučují mykobakterie tuberkulózy, s omezenými procesy v plicích, bez destrukce plicní tkáně, z oblastí, kde hladina primární MDR nepřesahuje 5 %. V těchto případech by v intenzivní fázi léčby měla kombinace antituberkulózních léků zahrnovat isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol.

Druhý chemoterapeutický režim by měl být použit k léčbě pacientů s vysokým rizikem vzniku lékové rezistence patogenu. Do této skupiny patří nově diagnostikovaní pacienti a pacienti s relapsy plicní tuberkulózy vylučující mykobakterie tuberkulózy z oblastí, kde hladina primární MDR přesahuje 5 %. Tento režim se používá také u pacientů, kteří měli prokázaný kontakt s pacienty vylučujícími rezistentní mykobakterie tuberkulózy, a také u pacientů s přerušením léčby delším než 1 měsíc. V těchto případech by v intenzivní fázi léčby měla kombinace antituberkulózních léků zahrnovat isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), lék ze skupiny fluorochinolonů nebo prothionamid.

Intravenózní chemoterapeutický režim

Intravenózní chemoterapie je určena pro pacienty s plicní tuberkulózou, uvolňující MDR-mykobakterie tuberkulózy. Převážnou většinu těchto pacientů tvoří pacienti s kaseózní pneumonií, fibrokavernózní, chronickou diseminovanou a infiltrativní plicní tuberkulózou s přítomností destruktivních změn. Relativně malou část tvoří pacienti s cirhotickou tuberkulózou.

Podle definice WHO zahrnují MDR mykobakterie tuberkulózy patogeny tuberkulózy, které jsou rezistentní alespoň na isoniazid a rifampicin. Tato klasifikace má však čistě epidemiologickou povahu a její použití v klinických podmínkách není opodstatněné, protože lékař u lůžka pacienta musí znát specifickou rezistenci patogenu vůči antituberkulózním lékům. Z klinického hlediska je nejvíce opodstatněnou klasifikací V. Ju. Mišina, podle které se pacienti s plicní tuberkulózou, vylučující MDR mykobakterie tuberkulózy, dělí do dvou skupin:

• pacienti s MDR Mycobacterium tuberculosis na hlavní antituberkulózní léky:
• pacientů s MDR Mycobacterium tuberculosis na kombinaci primárních a rezervních antituberkulózních léků.

Pacienti ve skupině 1 mají příznivější prognózu, protože mohou užívat kombinace rezervních antituberkulózních léků v souladu s režimem intravenózní chemoterapie. Pacienti ve skupině 2 mají nepříznivou prognózu a jejich léčba způsobuje určité obtíže, protože nemají k dispozici kompletní sadu rezervních antituberkulózních léků.

Před zahájením chemoterapie je nutné stanovit citlivost mykobakterií tuberkulózy na léky a také vyšetřit pacienta před zahájením léčby. V tomto ohledu je vhodné použít zrychlené metody bakteriologického vyšetření a stanovení citlivosti na léky.

Léčba se provádí v souladu s individuálním chemoterapeutickým režimem. Pacienti jsou léčeni ve specializovaných antituberkulózních zařízeních, kde se provádí centralizovaná kontrola kvality mikrobiologických studií a je k dispozici nezbytná sada rezervních antituberkulózních léků.

Intenzivní fáze léčby podle intravenózního chemoterapeutického režimu trvá 6 měsíců, během nichž se předepisují kombinace nejméně pěti antituberkulózních léků. V tomto případě je možná kombinace rezervních a primárních léků, pokud na ně patogen zůstává citlivý.

U pacientů s plicní tuberkulózou vylučující MDR-Mycobacterium tuberculosis existují různé možnosti intravenózní chemoterapie.

Intenzivní fáze by měla pokračovat do pozitivní klinické a radiologické dynamiky a alespoň dvou negativních výsledků mikroskopie a kultivace sputa. Během tohoto období jsou arteficiální pneumotorax a chirurgický zákrok důležitými součástmi komplexní léčby plicní tuberkulózy způsobené MDR mykobakteriemi tuberkulózy. Průběh chemoterapie by však měl být proveden v plném rozsahu.

Indikacemi pro přechod do pokračovací fáze léčby jsou ukončení vylučování bakterií, pozitivní klinická a radiologická dynamika specifického procesu v plicích a stabilizace průběhu onemocnění. Kombinace antituberkulózních léků by měla zahrnovat alespoň tři rezervní nebo hlavní léky, na které patogen zůstává citlivý. Délka léčby by měla být alespoň 12 měsíců.

Nelze však souhlasit s tím, že výsledky chemoterapie, a to i při správné metodě léčby, závisí pouze na citlivosti patogena na antituberkulózní léky. V chronickém tuberkulózním procesu s rozvojem fibrózních změn v plicní tkáni je narušen krevní a lymfatický oběh v postižené oblasti, což vede k významnému zpomalení difúze léků. V takové situaci je i isoniazid, který má baktericidní účinek a dobře proniká do tkání, ve stěně a obsahu fibrózní dutiny v nižších koncentracích ve srovnání s krevním sérem. Morfologické studie plic u pacientů, kteří byli dlouhodobě léčeni rezervními antituberkulózními léky, také potvrzují údaje o pomalém hojení rozsáhlých kaseózních ložisek. V tomto ohledu je při léčbě těchto pacientů nutné nastolit otázku použití chirurgických metod. Je důležité zdůraznit, že chirurgický zákrok musí být proveden dříve, než se objeví komplikace, které mohou narušit chirurgickou léčbu. Role antituberkulózních léků v léčbě pacientů s těmito formami tuberkulózy je přeceňována. Pokud tedy při rozvoji chronického destruktivního procesu s uvolňováním mykobakterií s MDR není možné stabilizovat onemocnění a zastavit uvolňování bakterií pomocí antituberkulózních léků, je nutný chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok je nutný, pokud je proces omezený, protože operace může být ekonomická a následná chemoterapie pomůže udržet zdraví. Při příznivém vývoji lze dosáhnout vyléčení i při přítomnosti malé anatomické vady.

Celková délka léčby pacientů je určena počáteční povahou a prevalencí specifického procesu v plicích, povahou patogenu MDR, rychlostí a načasováním resorpce patologických ložisek, uzavřením dutin v plicích, zastavením vylučování bakterií a vymizením klinických projevů onemocnění, jakož i možností použití kolapsové terapie a chirurgické léčby. Vzhledem k riziku nedostatečné účinnosti léčby kombinací rezervních antituberkulózních léků a možnému rozvoji relapsů tuberkulózy způsobené mykobakteriemi s MDR se chemoterapie provádí po dobu nejméně 12–18 měsíců. V tomto případě je velmi důležité zajistit dlouhodobou léčbu těchto pacientů rezervními antituberkulózními léky.

Detekce patogenu s MDR na kombinaci primárních a rezervních léků u pacientů s plicní tuberkulózou staví lékaře do extrémně obtížné situace, pokud jde o možnosti chemoterapie. V tomto případě je chemoterapeutický režim vynucený a léčebný režim může zahrnovat rezervní léky, na které je zachována citlivost, a některé primární léky, jako je pyrazinamid a ethambutol. Rezistence na tyto léky a kyselinu aminosalicylovou se vyvíjí poměrně pomalu, zatímco do jisté míry brání jejímu rozvoji na jiné antituberkulózní léky. Současně je kombinace pyrazinamidu, ethambutolu, léku ze skupiny fluorochinolonů a kapreomycinu účinná proti kmenům MDR, ale bohužel je méně účinná než kombinace sestávající z isoniazidu, rifampicinu a pyrazinamidu proti citlivému patogenu.

Režimy nucené chemoterapie jsou obzvláště nezbytné při přípravě pacientů na chirurgické zákroky a v pooperačním období. V současné době jsou za nejúčinnější považovány následující režimy chemoterapie:

• režim zahrnující kombinaci hlavních antituberkulózních léků: isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a ethambutolu k léčbě nově diagnostikované plicní tuberkulózy způsobené mykobakteriemi citlivými na tyto léky;
• režim, který zahrnuje kombinaci základních antituberkulózních léků v kombinaci s fluorochinolony a kanamycinem (kapreomycinem) k léčbě pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou a pacientů s relapsy plicní tuberkulózy způsobené MDR mykobakteriemi.

Neexistuje shoda ohledně chemoterapeutického režimu používaného k léčbě pacientů s plicní tuberkulózou způsobenou MDR mykobakteriemi, včetně kombinací rezervních antituberkulózních léků. Ve většině případů je tento chemoterapeutický režim a načasování jeho použití empirické.

Chirurgické metody léčby tuberkulózy

V ekonomicky prosperujících zemích Evropy, Severní Ameriky, Austrálie a Japonska se s poklesem prevalence tuberkulózy výrazně snížila potřeba operací a jejich počet.

Vzhledem k vysoké morbiditě zůstává chirurgická léčba tuberkulózy nezbytnou a rozšířenou metodou. Ročně je operováno více než 10 tisíc pacientů.

Indikace k operaci

U pacientů s plicní tuberkulózou je chirurgický zákrok obvykle indikován v následujících případech:

• nedostatečná účinnost chemoterapie, zejména v případech multirezistence Mycobacterium tuberculosis;
• nevratné morfologické změny v plicích, průduškách, pohrudnici, lymfatických uzlinách způsobené tuberkulózním procesem;
• komplikace a následky tuberkulózy, které ohrožují život, mají klinické projevy nebo mohou vést k nežádoucím následkům.

Chirurgická léčba se nejčastěji používá u tuberkulomu a fibro-kavernózní tuberkulózy, méně často u plicní cirhózy, tuberkulózního empyému pleury, kazeózně-nekrotických lézí lymfatických uzlin a kazeózní pneumonie.

Chirurgická léčba se doporučuje u komplikací a následků tuberkulózního procesu;

• plicní krvácení;
• spontánní pneumotorax a pyopneumotorax;
• nodulobronchiální píštěl;
• jizvová stenóza hlavního nebo lobárního bronchu;
• bronchiektázie s hnisáním;
• broncholitida (bronchální kámen);
• pneumofibróza s hemoptýzou;
• pancířová pleuritida nebo perikarditida s poruchou dýchacích a oběhových funkcí.

Velká většina operací tuberkulózy se provádí plánovaně. Někdy je však nutné vyloučit bezprostřední ohrožení života pacienta a indikace k operaci mohou být naléhavé nebo dokonce nouzové.

Možné indikace pro urgentní chirurgický zákrok:

• progrese tuberkulózního procesu na pozadí intenzivní chemoterapie;
• opakované plicní krvácení. Možné indikace pro urgentní operace:
• silné plicní krvácení;
• tenzní pneumotorax.

U nově diagnostikovaných pacientů se v rámci kombinované chemoterapie indikace k plánované resekci plic a volba času operace určují individuálně. Léčba obvykle pokračuje, dokud chemoterapie nezajistí pozitivní dynamiku procesu. Ukončení pozitivní dynamiky slouží jako základ pro diskusi o otázce chirurgického zákroku.

Většina pacientů s tuberkulózními lézemi omezeného rozsahu nemá po 4–6 měsících léčby laboratorně detekovatelné bakteriální vylučování, ale stabilní radiografický obraz patologických změn může být základem pro menší resekci plic. Celkem se u nově diagnostikovaných pacientů s aktivní tuberkulózou indikace k chirurgickému zákroku vyskytují přibližně u 12–15 %. V případě tuberkulomu včasná resekce plic zabraňuje progresi tuberkulózního procesu, zkracuje dobu léčby a umožňuje úplnou rehabilitaci pacienta z klinického, pracovního a sociálního hlediska. V některých případech chirurgický zákrok zabraňuje častým chybám v diferenciální diagnostice tuberkulomu a periferního karcinomu plic.

U pacientů s fibrokavernózní tuberkulózou je konzervativní léčba spíše výjimkou než pravidlem. Bohužel se u této skupiny velmi často vyskytují kontraindikace k chirurgické léčbě. Obvykle lze operovat pouze 15 % těchto pacientů.

U cirhotické tuberkulózy a destrukce plic v důsledku kaseózní pneumonie je problém léčebné taktiky důležitý také při posuzování nikoliv tolik indikací, jako spíše kontraindikací chirurgické léčby.

V případech multirezistentní Mycobacterium tuberculosis je resekce plic, pokud je proveditelná, alternativou k dlouhodobé chemoterapii léky druhé volby nebo ji doplňuje, pokud je neúčinná.

Kontraindikace k operaci

Ve většině případů jsou kontraindikace chirurgické léčby pacientů s plicní tuberkulózou dány rozšířením procesu. Častými kontraindikacemi k operaci jsou také špatný celkový stav pacientů, vysoký věk, dysfunkce dýchacích, oběhových, jaterních a ledvinových funkcí. Pro posouzení těchto poruch je nezbytný multidisciplinární přístup k pacientovi.

Je třeba mít na paměti, že u mnoha pacientů se po odstranění hlavního zdroje infekce a intoxikace funkční ukazatele zlepšují a dokonce normalizují. K tomu dochází nejčastěji při kaseózní pneumonii, plicním krvácení, chronickém empyému pleury se širokou bronchopleurální píštělí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příprava na operaci

Během přípravy pacienta na operaci je nutné maximálně zlepšit jeho celkový stav, zastavit nebo snížit uvolňování Mycobacterium tuberculosis, snížit intoxikaci, omezit proces, potlačit nespecifickou flóru. U všech chirurgických zákroků na tuberkulózu se provádí kombinovaná chemoterapie v předoperačním a pooperačním období. Používá se také patogenetická, desenzibilizační a imunoterapie, léčba doprovodných onemocnění. Dle zvláštních indikací se provádí hemosorpce, plazmaferéza, parenterální výživa. Po operaci by měla být řada pacientů odeslána do sanatoria. Operaci je vhodné provést ve fázi remise, která je určena klinickými, laboratorními a radiologickými údaji. Je nutné vzít v úvahu, že příliš dlouhá příprava pacienta na operaci je často škodlivá. Může vést ke zvýšení lékové rezistence Mycobacterium tuberculosis a k dalšímu propuknutí tuberkulózního procesu. Klinické zkušenosti také ukazují, že v případech dlouhých čekacích dob na operaci pacienti často odmítají navrhovaný chirurgický zákrok.

Typy operací pro plicní tuberkulózu

Pro tuberkulózu plic, pohrudnice, intratorakálních lymfatických uzlin a průdušek se používají následující chirurgické zákroky:

• resekce plic, pneumonektomie:
• torakoplastika:
• extrapleurální náplň;
• kavernózní operace (drenáže, kavernotomie, kavernoplastika);
• videoasistovaná torakoskopická sanace pleurální dutiny;
• pleurektomie, dekortikace plic;
• torakostomie;
• operace na průduškách (okluze, resekce a plastická chirurgie, reamputace pahýlu);
• odstranění intratorakálních lymfatických uzlin;
• zničení pleurálních srůstů za účelem korekce umělého pneumotoraxu.

Samostatně je nutné zmínit endoskopické odstranění granulací nebo broncholitů během bronchoskopie a rentgenovou endovaskulární okluzi bronchiálních tepen při plicním krvácení. Operace nervů a hlavních cév plic se jako samostatné zákroky v současnosti neprovádějí.

Všechny operace na hrudní stěně, plicích, pohrudnici, nitrohrudních lymfatických uzlinách a průduškách se provádějí v anestezii s intubací průdušnice nebo průdušek a umělou plicní ventilací.

Resekce plic, pneumonektomie

Resekce plic může být operací různého objemu. U pacientů s tuberkulózou se nejčastěji používají tzv. malé nebo ekonomické resekce. Při takových operacích se odstraňuje část plicního laloku (segmentektomie, klínová, marginální, planární resekce). Ještě ekonomičtější je precizní („vysoce přesná“) resekce, kdy se odstraní konglomerát ložisek, tuberkulomu nebo dutiny s velmi malou vrstvou plicní tkáně. Technické provedení většiny malých plicních resekcí je výrazně usnadněno použitím šicích zařízení a aplikací mechanického stehu s tantalovými sponkami. Precizní resekce se provádí pomocí bodové elektrokoagulace nebo neodymového laseru. Ligatury se aplikují na relativně velké cévní a bronchiální větve.

Odstranění jednoho laloku plic (lobektomie) nebo dvou laloků (bilobektomie) se obvykle provádí v případech kavernózní nebo fibrokavernózní tuberkulózy s jednou nebo více dutinami v jednom laloku plic. Lobektomie se provádí také v případech kaseózní pneumonie, velkých tuberkulomů s velkými ložisky v jednom laloku, cirhózy plicního laloku, jizevnaté stenózy laloku nebo segmentálního bronchu. Pokud zbývající část plic nestačí k vyplnění celé pleurální dutiny, aplikuje se dodatečně pneumoperitoneum k nadzdvižení bránice. Někdy se pro zmenšení objemu odpovídající poloviny hrudníku resekují zadní části tří nebo čtyř žeber.

Resekce plic, zejména malé, jsou možné na obou stranách. V tomto případě se rozlišuje mezi postupnými operacemi s časovým odstupem (3-5 týdnů) a jednostupňovými zákroky. Malé resekce plic jsou pacienty dobře snášeny a jsou vysoce účinné. Velká většina pacientů, kteří podstoupí operaci, se z tuberkulózy vyléčí.

Pneumonektomie se provádí především v případech rozsáhlých jednostranných lézí - polykavernózní proces v jedné plíci, fibrokavernózní tuberkulóza s bronchogenním výsevem, obrovská kaverna, kaseózní pneumonie, jizevnatá stenóza hlavního bronchu. V případech rozsáhlých plicních lézí komplikovaných empyémem pleurální dutiny je indikována pleuropneumonektomie, tj. odstranění plíce s hnisavým pleurálním vakem. Pneumonektomie je často jedinou možnou, absolutně indikovanou a účinnou operací.

Torakoplastika

Operace zahrnuje resekci žeber na straně postižené plíce. V důsledku toho se zmenší objem odpovídající poloviny hrudníku a sníží se elastické napětí plicní tkáně. Respirační exkurze plic se omezují v důsledku narušení integrity žeber a funkce dýchacích svalů. Ze zbývajícího periostu žeber se pak tvoří nepohyblivé kostní regeneráty. V kolabované plíci se snižuje absorpce toxických produktů, vytvářejí se podmínky pro kolaps dutiny a rozvoj fibrózy. Torakoplastika tak spolu s mechanickým účinkem způsobuje určité biologické změny, které přispívají k reparaci u tuberkulózy.

Kaverna po torakoplastice se zřídka uzavře vytvořením jizvy nebo hustého zapouzdřeného kaseózního ložiska. Častěji se změní v úzkou mezeru s epitelizovanou vnitřní stěnou. V mnoha případech kaverna pouze kolabuje, ale zevnitř zůstává vystlaná granulační tkání s ložisky kaseózní nekrózy. Zachování takové kaverny může být přirozeně příčinou exacerbace procesu a jeho progrese v různých časech po operaci.

Torakoplastika se obvykle provádí v případech kontraindikací k resekci plic. Operace se provádí ve fázi stabilizace tuberkulózního procesu u malých a středně velkých kavern, pokud se v plicní tkáni a stěně kaverny nevyvinula výrazná fibróza. Naléhavou indikací k torakoplastice může být krvácení z kaverny. U pacientů se zbytkovou pleurální dutinou při chronickém empyému pleury s bronchopleurální píštělí slouží torakoplastika v kombinaci s plastickou chirurgií svalů (torakomioplastika) často jako nepostradatelná a účinná operace.

Torakoplastika je dobře snášena mladými a středními lidmi. Indikace pro ni jsou omezené u osob starších 55-60 let. Nejčastěji se používá jednostupňová torakoplastika s resekcí zadních úseků horních 5-7 žeber. Žebra se odstraňují jedno nebo dvě pod umístěním spodního okraje dutiny (podle předozadního rentgenového snímku). V případě velkých dutin horních laloků by měla být horní 2-3 žebra odstraněna téměř úplně. Po operaci se aplikuje tlakový obvaz po dobu 1,5-2 měsíců.

Komplikací po torakoplastice může být plicní atelektáza na straně operace. Aby se jí zabránilo, je nutné kontrolovat vykašlávání sputa a v případě potřeby sanovat bronchiální strom během fibrobronchoskopie.

Kolaps plic lze dosáhnout také extrapleurální pneumolýzou. Udržování extrapleurální dutiny se dosahuje pravidelným vfukováním vzduchu nebo zaváděním výplňového materiálu, například silikonové výplně.

Provoz jeskyní

Pro drenáž se do kaverny zavádí katetr propíchnutím hrudní stěny. Katetrem se pomocí speciálního sacího systému zajistí neustálé odsávání obsahu kaverny. Do kaverny se periodicky vstřikují léčivé látky. Při použití tenkého drenážního katetru (mikroirigátoru) je možná poměrně dlouhodobá sanitace kaverny lokální aplikací léčivých přípravků.

V příznivých případech dochází u pacientů k významnému klinickému zlepšení. Obsah kaverny se postupně stává tekutějším, průhlednějším a získává serózní charakter, mykobakterie tuberkulózy v obsahu kaverny mizí. Dutina se zmenšuje. K hojení kaverny však obvykle nedochází. V tomto ohledu se drenáž často používá jako pomocná metoda před další operací - resekcí, torakoplastikou nebo kavernoplastikou.

Otevření a ošetření kaverny (kavernotomie) se používá u velkých a obrovských dutin s rigidními stěnami, kdy jsou jiné chirurgické zákroky kontraindikovány - obvykle kvůli rozsáhlé povaze procesu nebo špatnému funkčnímu stavu pacienta. Před operací je nutné přesně určit lokalizaci kaverny pomocí počítačové tomografie. Po operaci se provádí otevřená lokální léčba tamponádou s chemoterapií po dobu 4-5 týdnů. Dutina se ošetřuje nízkofrekvenčním ultrazvukem nebo laserem. Stěny kaverny se postupně čistí, zastavuje se vylučování bakterií a snižuje se intoxikace. Ve druhé fázi chirurgické léčby se dutina uzavře torakoplastikou, svalovou plastikou nebo kombinací těchto metod - torakomioplastikou.

Při dobré hygieně jedné kaverny a absenci mykobakterií tuberkulózy v jejím obsahu je možná jednostupňová operace - kavernotomie s kavernoplastikou. K tomu se kaverna otevře, její stěny se seškrábnou a ošetří antiseptiky, ústí odvádějících průdušek se zašijí a poté se dutina v plicích uzavře. Je také možné kavernu uzavřít svalovým lalokem na noze (kavernomyoplastika). Někdy je možná kavernoplastika se dvěma blízko sebe umístěnými kavernami. Během operace jsou vzájemně spojeny do jedné dutiny. Jednostupňová kavernoplastika je klinicky účinná operace, kterou pacienti dobře snášejí.

Videoasistovaná torakoskopická sanace pleurální dutiny

Podstatou operace je mechanické odstranění hnisu, kaseózních mas a fibrinových usazenin z pleurální dutiny. Nahromadění patologického obsahu se eliminuje a dutina se promyje roztoky antituberkulózních inseptik. Tato sanitace je zpravidla pokračováním diagnostické videotorakoskopie. Po vyšetření pleurální dutiny optickým torakoskopem připojeným k monitoru se vybere místo pro druhý torakoport. Přes něj se do pleurální dutiny zavede aspirátor, kleště a další nástroje pro sanitaci. Po dokončení manipulací se do pleurální dutiny přes torakoporty zavedou 2 drény pro konstantní aspiraci.

Pleurektomie, dekortikace plic

U tuberkulózy se taková operace provádí u pacientů s chronickým pleurálním empyémem, pyopneumotoraxem a chronickou exsudativní pleuritidou. Operace zahrnuje odstranění celého vaku s hnisem, kaseózními masami a fibrinem. Tloušťka stěn tohoto vaku, tvořeného parietální pleurou a ložisky na viscerální pleuře, může přesáhnout 2-3 cm. Operace se někdy nazývá „empyemektomie“, což zdůrazňuje její radikální povahu v případě pleurálního empyému. U řady pacientů s empyémem a současným poškozením plic se odstranění empyémového vaku kombinuje s resekcí plic. V některých případech musí být odstraněna celá plíce spolu s hnisavým pleurálním vakem (pleuropneumonektomie).

Po odstranění empyémového vaku a fibrotické schránky z plic se plíce narovná a vyplní odpovídající polovinu hrudní dutiny. Dýchací funkce plic se postupně zlepšuje. Na rozdíl od torakoplastiky je pleurektomie s dekortikací plic restaurativní operací.

Torakostomie

Podstatou operace je resekce 2-3 žeberních segmentů s otevřením empyémové dutiny. Okraje kůže se přišijí k hlubokým vrstvám rány. V hrudní stěně se vytvoří „okno“. Umožňuje otevřenou léčbu pleurálního empyému promytím a tamponádou dutiny, jejím ošetřením nízkofrekvenčním ultrazvukem a laserovým ozářením. Dříve se torakostomie pro tuberkulózní empyém široce používala jako první fáze před torakoplastikou. V současné době se indikace pro torakostomii zúžily.

Bronchiální chirurgie

Sešití a zkřížení průdušky postiženého plicního laloku vede k její obstrukční atelektáze. V důsledku toho se vytvářejí podmínky pro reparační procesy v oblasti dutiny a uzavření bronchiálního lumen pomáhá zastavit vylučování bakterií. Klinická účinnost operací zaměřených na vytvoření obstrukční atelektázy je však často nízká kvůli rekanalizaci průdušky. V tomto ohledu se používají zřídka, dle zvláštních indikací. Mnohem důležitější je resekce průdušky s uložením bronchiální anastomózy. Je indikována pacientům s posttuberkulózní stenózou hlavní průdušky, broncholitem, bronchonodulární píštělí. Excize postižené části průdušky a obnovení průchodnosti průdušek umožňuje u některých pacientů zachovat celou plíci nebo její část.

Odstranění lymfatických uzlin

U chronické primární tuberkulózy jsou kazeózně-nekrotické lymfatické uzliny v kořeni plic a mediastinu často zdrojem intoxikace a šíření tuberkulózní infekce. Někdy dochází k současnému tuberkulóznímu poškození průdušek, průniku kazeózních mas do lumen průdušky s bronchonodulární píštělí a vzniku kamene v průdušce - broncholitu. Velikost postižených uzlin, jejich topografie, stupeň kalcifikace a možné komplikace se značně liší. Chirurgické odstranění kazeózně-nekrotických lymfatických uzlin je vysoce účinný zákrok. Počet komplikací je minimální a okamžité i dlouhodobé výsledky jsou dobré. Pokud je nutný bilaterální zákrok, lze operace provádět buď postupně, nebo současně.

Komplikace po operaci

Urgentní operace komplikací plicní tuberkulózy se v klinické praxi používají jen zřídka. Jsou však důležité, protože mohou být jediným prostředkem k záchraně života pacienta. V případech plicního krvácení je spolu s resekcí plic, pneumonektomií nebo intervencí kolapsové terapie velmi účinná rentgenová endovaskulární chirurgie. Spočívá v katetrizaci bronchiální tepny, bronchiální arteriografii a následné terapeutické okluzi tepny speciálními materiály, které se zavádějí katétrem.

V případě tenzního pneumotoraxu by okamžitým opatřením měla být aspirační drenáž pleurální dutiny. Eliminuje bezprostřední hrozbu smrti. V případech ruptury dutiny nebo plicních bul se poté rozhoduje o vhodnosti operace plic.

Po menších resekcích plic je úmrtnost v současnosti pod 1 %, počet vyléčených z tuberkulózy dosahuje 93–95 %. Po lobektomii je úmrtnost 2–3 %, po pneumonektomii – 7–8 %. Doba pooperační rehabilitace s nekomplikovaným průběhem se pohybuje od 2–3 týdnů (po menších resekcích) do 2–3 měsíců (po pneumonektomii). Funkční výsledky po menších resekcích a lobektomii jsou obvykle dobré. Pracovní kapacita se obnoví do 2–3 měsíců. Po pneumonektomii jsou funkční výsledky u mladých a středních lidí obvykle celkem uspokojivé. U starších lidí jsou horší, fyzická aktivita u nich by měla být omezena.

U pacientů s mnohočetnou lékovou rezistencí Mycobacterium tuberculosis na chemoterapeutika nejsou infekční a další pooperační komplikace obvykle způsobeny samotnou lékovou rezistencí, ale mnoha dalšími důvody. Mezi hlavní patří dlouhý průběh onemocnění, rozsáhlý a komplikovaný destruktivní proces, oslabená imunita, složitost operace, špatná tolerance léků. Pro zlepšení výsledků léčby pacientů s plicní tuberkulózou je důležité využít možnosti chirurgického zákroku a v případě potřeby pacienty včas operovat. V tomto ohledu je při neúčinnosti konzervativní léčby a komplikovaném průběhu vhodné konzultovat pacienty s plicní tuberkulózou s hrudním chirurgem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba extrapulmonální tuberkulózy

Léčba extrapulmonální tuberkulózy má následující cíle:

• eliminace lokálního specifického procesu a jeho komplikací;
• obnovení funkce postiženého orgánu;
• eliminace rizika vzniku předvídatelných následků onemocnění.

Řešení těchto problémů není vždy možné bez včasné a adekvátní chirurgické léčby. Navzdory individuálním (pro každou lokalizaci extrapulmonální tuberkulózy) metodám chirurgických zákroků je možné identifikovat obecné principy a typy operací.

V závislosti na účelu se rozlišuje mezi diagnostickými, terapeutickými nebo terapeuticko-diagnostickými operacemi (manipulacemi).

Cíle diagnostické chirurgie (manipulace):

• objasnění struktury a povahy patologické formace;
• získávání materiálu pro výzkum (bakteriologický, cytologický, histologický, biochemický);
• objasnění stupně prevalence patologického procesu, vztahů postižených orgánů;
• vizuální vyšetření postiženého orgánu.

Diagnostické zákroky zahrnují punkce a biopsie abscesů, patologických ložisek, orgánů a tkání, abscesografii a fistulografii, endoskopické zákroky (artroskopie, laparoskopie, cystoskopie), diagnostickou kyretáž a další zákroky.

Terapeutické intervence se používají k dosažení určitého klinického účinku. Existují radikální, restorativní, rekonstrukční a pomocné operace.

Radikální operace jsou zákroky, při kterých jsou kompletně odstraněny všechny patologické tkáně postiženého orgánu. Metody radikálních operací jsou nekrektomie (odstranění patologických tkání), resekce (odstranění postižené části orgánu v rámci zdravých tkání), extirpace (odstranění celého orgánu), jakož i jejich kombinace s odstraněním abscesů a píštělí.

Pro dosažení nejlepších anatomických a funkčních výsledků jsou radikální operace obvykle doplněny restaurativními a rekonstrukčními zákroky. V takových případech je radikální operace hlavní fází kombinovaného zákroku.

Rekonstrukční chirurgie je obnova anatomické struktury zničené nebo resekované části orgánu plastickou náhradou podobnou (nebo strukturou podobnou) tkání nebo umělým materiálem.

Rekonstrukční operace se používají u závažného poškození orgánů, kdy se ztracené (zničené nebo odstraněné) anatomické struktury obnovují umělým přesunutím orgánů nebo jejich fragmentů, tkání do nepřirozené polohy. Jednou z možností rekonstrukčních operací je endoprotetika (nahrazení poškozené části nebo celého orgánu umělou protézou).

Pomocné operace se používají k ovlivnění jakékoli složky patologického procesu vedle radikálních, regeneračních a rekonstrukčních operací nebo jako samostatná metoda léčby. Nejčastěji jsou pomocné operace: abscesotomie (abscesektomie) a fistulotomie (fistulektomie) zaměřeny na odstranění komplikací nebo následků onemocnění. Provádějí se, když radikální zákrok není možný, k nápravě deformací a velikostí orgánu (segmentu). Používají se mobilizační a stabilizační operace (například instrumentální fixace), intervence zaměřené na zlepšení prokrvení postiženého orgánu (revaskularizace) a další typy operací.

Optimální operace pro aktivní tuberkulózu by měly současně řešit několik problémů (úplné odstranění patologické tkáně, obnovení anatomické integrity a funkcí orgánu), proto prováděné operace mají často kombinovaný charakter, například radikální restorativní, radikální rekonstrukční a korekční operace (v případě tuberkulózní spondylitidy se provádějí radikální rekonstrukce páteře, včetně resekce obratlů, dekomprese páteřního kanálu, přední spondylodézy, zadní instrumentální fixace).

Terapeutické a diagnostické operace zahrnují prvky uvedených intervencí.

Použité operační přístupy a nástroje:

• tradiční (otevřená) metoda s přístupem přes kožní řez, zajišťující dostatečnou viditelnost;
• mikrochirurgická metoda s použitím speciálního vybavení a nástrojů (mezi mikrochirurgické zákroky patří laserové operace prováděné při tuberkulóze zrakového orgánu);
• endoskopická metoda s využitím speciálních optických zařízení (artroskopie, laparoskopie, cytoskopie).

Možnosti endoskopické chirurgie - zákroky prováděné s video podporou (videoasistentní chirurgie). Operace se provádí z uzavřeného (perkutánního) přístupu pomocí speciálních manipulátorů, proces provádění zákroku je řízen pomocí monitoru.

Někdy se používá metoda náhrady tkáňových defektů a postižených orgánů. Plastické zákroky se nejčastěji provádějí u tuberkulózy kostí a kloubů, orgánů močové soustavy. Používají se plastové materiály biologického původu (transplantáty) nebo syntetické implantáty (implantáty). Možnost využití biologických tkání živočišného původu v chirurgii extrapulmonální tuberkulózy je experimentálně studována. Významná právní, etická, imunologická a epidemiologická omezení jejich použití nám však nedovolují doufat v zavedení této metody do klinické praxe v nadcházejících letech.

Plastový materiál pro transplantaci se získává z vlastních tkání pacienta (autoštěp) nebo od dárce (alograft). K náhradě kostní tkáně a defektů kloubů se používají kortikální a houbovité kostní štěpy, osteochondrální štěpy a perichondriální štěpy. Rozlišuje se volný a nevolný kostní štěp. Výživný stonek je tvořen buď pouze cévami, nebo tkáněmi (cévy, periost, svaly). Revaskularizace je zvláštní typ výživy transplantátu (uměle vytvořený výživný stonek).

Při zákrocích na urogenitálním systému se plastické operace provádějí s využitím lokálních tkání nebo přesunem fragmentů dutých orgánů gastrointestinálního traktu (žaludku, tenkého a tlustého střeva).

Zvláštním typem implantace používaným pro léze kostí a kloubů je úplná náhrada postiženého orgánu (segmentu) umělou protézou.

Rychlý rozvoj lékařských technologií v posledních desetiletích významně rozšířil chirurgickou léčbu extrapulmonální tuberkulózy, jejích komplikací a následků. Byly stanoveny hlavní klinické formy extrapulmonální tuberkulózy a indikace k chirurgickému zákroku. Indikace k chirurgickému zákroku jsou definovány jako absolutní v případě, kdy metodou volby pro danou formu extrapulmonální tuberkulózy nebo její komplikaci je chirurgický zákrok. Individuální indikace: otázka provedení chirurgického zákroku závisí na charakteristikách klinických projevů onemocnění u konkrétního pacienta. Další rozvoj vědy může rozšířit (nebo snížit) indikace k chirurgickým zákrokům u extrapulmonálních forem tuberkulózy.

Patogenetická terapie tuberkulózy

Termín „patogenetická léčba tuberkulózy“ znamená použití nespecifických prostředků působení na organismus. Cílem jejich působení jsou jednotlivé prvky patogeneze tuberkulózy, mechanismy, které určují charakteristiky průběhu onemocnění a jeho výsledek. Racionální použití patogenetických látek je možné pouze s ohledem na mechanismy patogeneze a vliv endogenních a exogenních faktorů na ně.

Dlouhodobé zkušenosti s používáním antibakteriálních léků u tuberkulózy ukazují, že dosažení sterilizace ložiska a eliminace specifických morfologických změn v něm nestačí pro klinické a „sociální“ uzdravení pacienta. Zhojení ložiska vede ke skleróze, která postihuje větší plochu než původní tuberkulózní léze. Proto je role patogenetických látek velká, nejenže zesilují účinek antibakteriálních látek proti tuberkulóze, ale také umožňují kontrolu nedokonalých reparačních procesů. Účinnost etiotropní léčby je určena stavem obranyschopnosti organismu, jejíž aktivita se v důsledku patogenetické léčby zvyšuje.

Arzenál nespecifických patogenetických látek, které mají v současnosti ftizeologové k dispozici, je rozsáhlý. K omezení zánětlivé reakce se používají glukokortikoidy, protizánětlivé léky a heparin sodný; k prevenci rozvoje fibrózních změn se používají glukokortikoidy, hyaluronidáza, pyrogenal a penicilamin. Nežádoucí účinky antibiotik se předcházejí nebo eliminují pomocí antihistaminik, pyridoxinu, kyseliny glutamové, piracetamu a dalších léků. Široce se používají imunomodulátory a imunokorektory. Často se na pozadí dlouhodobé chemoterapie proti tuberkulóze pacientu podává několik patogenetických a symptomatických látek současně. To zvyšuje lékovou zátěž na adaptační schopnosti organismu.

Hlavní pozornost je věnována patogenetickým činidlům s polyvalentním účinkem, schopným současně předcházet nebo eliminovat řadu patofyziologických poruch způsobených společnými mechanismy.

Rozdíly v typech plicní tuberkulózy

Ne všichni pacienti vyžadují patogenetickou léčbu. U 20 % pacientů s nově diagnostikovanou plicní tuberkulózou lze dosáhnout klinického vyléčení s minimálními zbytkovými změnami v plicní tkáni během standardní chemoterapie. Mnoho pacientů však vyžaduje individuální patogenetickou terapii s přihlédnutím ke klinickým projevům a charakteristikám průběhu onemocnění (jak před léčbou, tak v různých fázích antibakteriální léčby).

Vzhledem k technickým obtížím není vždy možné provádět komplexní laboratorní monitorování, proto mají zvláštní význam obecné změny u pacientů jednotlivých skupin s jasně definovanými klinickými projevy onemocnění (jak v době detekce onemocnění, tak v různých fázích jeho průběhu během terapie).

Existují dva typy progrese tuberkulózy, které se liší klinickými a biochemickými aspekty patogeneze.

První typ průběhu je charakterizován akutním (subakutním) nástupem onemocnění, výraznými projevy tuberkulózní intoxikace, bakterioskopickou detekcí mykobakterií tuberkulózy a obrazem destrukce plicní tkáně na rentgenovém snímku. V plicích převládají exsudativní tkáňové reakce, infiltrativní proces se projevuje jako periscissuritida (infiltráty v interlobární štěrbině), lobitida s tvorbou ložisek kaseózní nekrózy.

Druhý typ průběhu: mírné projevy (nebo absence příznaků), torpidní průběh, absence intoxikačních jevů. Převládají produktivní tkáňové reakce v plicní tkáni; v době, kdy jsou u těchto jedinců detekováni tuberkulózní patogeny, jsou patologické změny v plicích omezené, kolem jednotlivých ložisek kaseózní nekrózy se tvoří membrány pojivové tkáně a ložiska fibrózy. Mykobakterie tuberkulózy jsou u těchto pacientů zpravidla detekovány pouze metodou výsevu. Destrukce plicní tkáně je diagnostikována pouze cíleným tomografickým vyšetřením.

Rozdíly v typech plicní tuberkulózy jsou způsobeny interakcí protizánětlivých a prozánětlivých hormonů. Mezi protizánětlivé hormony patří glukokortikoidy (mají antihistaminový účinek, snižují propustnost kapilárních stěn a buněčných membrán, snižují proliferaci fibroblastů a inhibují interakci protilátek s antigeny). Mineralokortikoidy a hypofyzární růstový hormon (STH) přispívají k rozvoji zánětu. Prozánětlivé účinky těchto sloučenin jsou různé: mineralokortikoidy způsobují mobilizaci endogenního histaminu, podporují zrání granulomů, degeneraci mukopolysacharidů a základní substance pojivové tkáně; STH má antinekrotický účinek, stimuluje exsudaci a zvýšení počtu fibroblastů. Interakce různých hormonů je normálně vyvážená. Porušení této rovnováhy přispívá k rozvoji alergických reakcí nebo anergie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Důsledné používání nespecifických patogenetických látek

Nespecifické patogenetické látky na pozadí antibakteriální terapie se používají s ohledem na toleranci pacientů k lékům a rezistenci tuberkulózních mykobakterií vůči nim. Použití patogenetických látek závisí na stádiích tuberkulózního procesu a fázích etiotropní antituberkulózní chemoterapie. V intenzivní fázi léčby má patogenetická terapie protizánětlivý a antihypoxický účinek, zabraňuje rozvoji vedlejších toxicko-alergických účinků antituberkulózních léků. Ve druhé fázi antituberkulózní terapie se patogenetické látky používají ke stimulaci reparačních procesů.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy používané při léčbě tuberkulózy mají následující vlastnosti:

• protizánětlivý účinek (schopnost snižovat exsudaci a migraci buněk z cév);
• desenzibilizační účinek (imunosupresivní a antihistaminické vlastnosti);
• potlačení biosyntézy kolagenu.

Farmakokinetika

Jako substituční terapie se v současnosti používá nejaktivnější přírodní glukokortikoid - 17-hydroxykortikosteron (hydrokortizon, kortizol). V klinické praxi se používají syntetické glukokortikoidy s minimální mineralokortikoidní aktivitou.

Za přirozených podmínek se glukokortikoidy v lidském těle vylučují periodicky, epizody zvýšené sekrece se vyskytují 8–12krát denně, maximální uvolňování hormonu je ráno, večer a v noci sekrece hormonu snižuje (koncentrace kortizolu v krvi se v závislosti na denní době může lišit až 10krát). U každého jednotlivce je cirkadiánní denní rytmus sekrece stabilní, je třeba jej zohlednit při provádění glukokortikoidní terapie.

Syntetické glukokortikoidy se v játrech inaktivují pomaleji než kortizol a mají delší dobu účinku. Prednisolon a methylprednisolon jsou glukokortikoidy se středně dlouhým účinkem (T1 _/2 z plazmy je asi 200 min), triamcinolon (T1 _/2 je více než 200 min) a dexamethason (T1 _/2 je více než 300 min) jsou léky s dlouhým účinkem. Dexamethason se nepoužívá k kontinuální léčbě z důvodu narušení cirkadiánního rytmu kolísání koncentrace glukokortikoidů v krvi.

Syntetické glukokortikoidy se vážou na albumin (asi 60 %), 40 % hormonů cirkuluje v krvi ve volné formě. Při nedostatku albuminu se zvyšuje počet nenavázaných biologicky aktivních molekul glukokortikoidů a rozvíjejí se nežádoucí účinky. Některé léky (například indomethacin) vytěsňují glukokortikoidy z komplexu s proteiny a zesilují jejich účinek.

Hlavní syntetické glukokortikoidy

Prednisolon (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 nebo δ'-dehydrohydrokortison) je standardní lék ve farmakodynamické terapii, dávky glukokortikoidů jsou často indikovány v přepočtu na prednisolon. Poměr aktivity glukokortikoidů k aktivitě mineralokortikoidů je 300:1.

Methylprednisolon (6-α-methylprednisolon) má (ve srovnání s prednisolonem) nižší schopnost stimulovat chuť k jídlu, postrádá mineralokortikoidní aktivitu. 4 mg methylprednisolonu je dávka ekvivalentní 5 mg prednisolonu.

Triamzanolon (9α-fluoro-16α-oxyprednisolon) podporuje vylučování sodíku a zvyšuje diurézu, mírně stimuluje chuť k jídlu a při jeho užívání může způsobit myopatii, hirsutismus a kožní vyrážky. Dávka ekvivalentní 5 mg prednisolonu je 4 mg.

Dexamethason (9α-fluor-16α-methylprednisolon) nemá mineralokortikoidní aktivitu („čistý“ glukokortikoid), inhibuje funkci hypofýzy, negativně ovlivňuje metabolismus vápníku, významně zvyšuje chuť k jídlu a má psychostimulační účinek. Dávka ekvivalentní 5 mg prednisolonu je 0,75 mg. Jako lék s dlouhodobým účinkem není dexamethason vhodný k dlouhodobému užívání.

Indikace k použití

Prednisolon je předepisován pacientům s prvním typem tuberkulózy na samém začátku léčby (bezprostředně po zavedení adekvátní etiotropní terapie). U pacientů s druhým typem onemocnění jsou glukokortikoidy zahrnuty do komplexních terapeutických režimů 1,3-2 měsíce po zahájení léčby, protože během tohoto období se u pacientů zvyšuje aktivita mineralokortikoidů.

Glukokortikoidy urychlují tvorbu kolagenu a stimulují tvorbu fibrózy aktivací inhibitoru kolagenázy. Vzhledem k tomu, že kolagenáza je jediný enzym, který štěpí zralý kolagen, užívání prednisolonu podporuje vznik méně rozsáhlých, ale závažnějších a přetrvávajících fibrotických změn.

Stimulace tvorby fibrózních ložisek pod vlivem prednisolonu spolu s velkým množstvím kontraindikací k jeho použití ospravedlňuje omezení jeho použití. Prednisolon je předepisován při masivních zánětlivých změnách plicní tkáně a závažných alergických reakcích.

Kontraindikace

Souběžná onemocnění (diabetes mellitus, hypertenze II.-III. stupně, žaludeční a dvanáctníkový vřed, ulcerózní kolitida, duševní onemocnění), chronický alkoholismus, přítomnost jizevnatých ran.

[ 30 ]

Způsob použití

Dávka glukokortikoidů v patogenetické léčbě tuberkulózy je (v přepočtu na prednisolon) 15 mg denně u osob s hmotností nižší než 65 kg a 20 mg u osob s hmotností vyšší než 65 kg. Pacienti dostávají tuto dávku po dobu 4 týdnů: v 9,00 - 10 mg (2 tablety), v 14,00 - 5 mg (1 tableta) v dávce 15 mg denně: v 9,00 - 10 mg (2 tablety), v 14,00 - 10 mg (2 tablety) v dávce 20 mg denně. Nedoporučuje se užívat lék po 16:00.

Během hlavního cyklu léčby glukokortikoidy by měl ošetřující lékař měřit krevní tlak alespoň dvakrát týdně a pečlivě sledovat celkový stav pacienta (věnovat pozornost výskytu úzkosti, zhoršení spánku). Během léčby se může v krvi objevit mírná leukocytóza a posun leukocytového vzorce doleva. Po vysazení glukokortikoidů se změněné klinické a laboratorní parametry normalizují.

Glukokortikoidy se vysazují postupně, počínaje 6. týdnem jejich podávání, denní dávka se snižuje o 5 mg (v přepočtu na prednisolon) během každého následujícího týdne až do úplného vysazení glukokortikoidů. Při snižování dávky léku je nutné pečlivě sledovat celkový stav pacienta.

Pokud se během snižování dávky glukokortikoidů objeví artralgie, slabost nebo ztráta chuti k jídlu, léčba se prodlužuje o 1–2 týdny, během kterých pacient dostává 2,5 mg prednisolonu denně.

Po celou dobu užívání glukokortikoidů by pacienti měli dostávat přípravky obsahující draslík (aspartát draselný a hořečnatý) a kyselinu askorbovou ve standardních dávkách. Vzhledem ke katabolickému účinku glukokortikoidů je během jejich vysazení a po dobu 7 dnů po vysazení léku vhodné předepisovat antihistaminika ve standardních dávkách.

Hyaluronidáza

Indikace k použití

Hyaluronidáza se používá na začátku léčby u pacientů s druhým typem plicní tuberkulózy. U pacientů s prvním typem onemocnění se hyaluronidáza předepisuje ve druhém období 2–3 týdny po ukončení léčby prednisolonem, za předpokladu, že izolace mycobacterium tuberculosis pokračuje. Ve třetím období se lék používá u pacientů s prvním a druhým typem onemocnění ke snížení závažnosti zbytkových změn v plicní tkáni.

Kontraindikace

Nežádoucí účinky: alergické reakce na antibakteriální léky, opakované krvácení. Lék by se neměl užívat během období rekonvalescence po operaci, během období rekonvalescence po zlomeninách kostí.

[ 31 ]

Způsob aplikace

Hyaluronidáza se podává intramuskulárně v dávce 64 U obden. 15 injekcí v jedné kúře. Pokud se mykobakterie tuberkulózy nadále izolují, léčebná kúra se opakuje. Interval mezi dvěma kúrami je 1 měsíc.

Pyrogenální

Pyrogenal se předepisuje ve druhém období (2–4 měsíce po zahájení terapie) léčby pacientů s prvním typem onemocnění. Toto období se shoduje s ukončením léčebné kúry prednisolonem. Mezi ukončením léčebné kúry prednisolonem a zahájením léčby pyrogenalem je vhodné dodržet interval 2–3 týdnů.

Indikace pro použití pyrogenalu

Zachování dutin na pozadí fibrózních změn v plicní tkáni a oblastí kaseózní nekrózy, tendence k tvorbě tuberkulomů.

Kontraindikace

Horečka, závažné alergické vedlejší účinky antibakteriálních léků, opakované plicní krvácení.

Ve třetím období (4 měsíce nebo více od zahájení léčby) se pyrogenal používá v komplexní terapii pacientů s prvním a druhým typem onemocnění za přítomnosti zbytkových dutin.

[ 32 ], [ 33 ]

Schéma aplikace

Pyrogenal se podává intramuskulárně v dávce 50 MPD (minimální pyrogenní dávky) obden, s postupným zvyšováním dávky o 50-100 MPD, maximální jednotlivá dávka dosahuje 1800-2000 MPD, cyklická dávka je 19 000-20 000 MPD.

Reakce na podání pyrogenalu se objevuje 2 hodiny (nebo později) po užití léku a projevuje se zhoršením celkového zdravotního stavu, bolestmi hlavy, bolestmi kloubů, subfebrilní teplotou. Následující den tyto jevy odezní, objevují se změny v leukocytárním vzorci (leukocytóza až 10 tisíc, posun leukocytárního vzorce doleva), zvýšení sedimentace erytrocytů (ESR) na 15-20 mm/h. U některých pacientů i přes popsané změny klinické příznaky chybí.

Pokud se objeví závažné reakce (zimnice, zvýšení tělesné teploty na 38 ^° C), pokračuje se v podávání pyrogenalu v dávce, která tuto reakci vyvolala. V případě závažnějších (maximálních) reakcí na podání pyrogenalu (křeče, nevolnost, zvracení, zvýšení tělesné teploty na 40 °C, prudký nárůst počtu leukocytů na 35 000–40 000, výrazný posun leukocytárního vzorce doleva) se podávání pyrogenalu ukončí. Obvykle všechny nežádoucí účinky vymizí do 24 hodin, stav pacientů se normalizuje.

Je třeba poznamenat, že při absenci jakýchkoli vedlejších účinků v reakci na podání pyrogenalu je účinek léčby minimální.

Pokud je radiografická dynamika pozitivní, po třítýdenní přestávce se provede další léčebný cyklus pyrogenalem.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioxidanty

Hyaluronidáza a pyrogenal se nedoporučují používat samostatně k omezení tvorby fibrózních změn nebo k ovlivnění vytvořených fibrózních struktur. Při léčbě pacientů s plicní tuberkulózou je nutné používat nespecifické patogenetické látky, které mají různé účinky: protizánětlivé, antialergické, antitoxické, antifibrotické a stimulující reparační procesy.

Antioxidanty mají takové účinky, regulují procesy lipidové peroxidace v biologických membránách – základní molekulární mechanismus pro rozvoj mnoha patologických procesů.

Peroxidace lipidů je tvorba nadbytečných volných radikálů (vysoce reaktivních molekul nesoucích nepárový elektron). Volné radikály kombinací s molekulárním kyslíkem tvoří nové volné radikály - peroxidové radikály. Interagují se složkou biologické membrány - molekulou nenasycené mastné kyseliny za vzniku vysoce toxických hydroperoxidů a volných radikálů. Řetězcový proces lze přerušit pouze interakcí s antioxidantem (v tomto případě vzniká antioxidační radikál, který není schopen pokračovat v řetězci). Zájem o problematiku peroxidace lipidů je dán skutečností, že intenzifikace tohoto procesu je doprovázena zvýšením zánětlivé reakce a tvorbou fibrózních změn, rozvojem toxických reakcí z kardiovaskulárního systému, jater, slinivky břišní a dalších orgánů. Produkty LPO potlačují reparační procesy.

Vliv na procesy LPO pomocí antioxidantů otevírá další možnosti v léčbě pacientů s tuberkulózou. Aktivita LPO zjištěná u tuberkulózy a nedostatečnost antioxidační ochrany u obou typů onemocnění (snížení hladiny hlavního antioxidantu lidského těla - α-tokoferolu v krvi) vysvětlují vhodnost použití antioxidantů v komplexní léčbě pacientů ve ftizeologické klinice.

V současné době se používají dva antioxidanty: vitamin E a thiosíran sodný. Tyto látky jsou schopny ovlivnit základní mechanismy LPO, které ve stresových podmínkách přispívají k rozvoji patologických stavů.

U prvního typu onemocnění je vhodné užívat antioxidanty v počáteční fázi léčby a u druhého typu 2–3 měsíce po zahájení léčby.

Indikace k použití

Vitamin E je důležitou strukturální složkou membránových lipidů, zabraňuje hromadění peroxidů interakcí s volnými radikály, což vede k tvorbě antioxidačního radikálu. Thiosíran sodný nemá antiradikálovou aktivitu, ale je klasifikován jako antioxidant, protože inhibuje hromadění peroxidů a snižuje intenzitu oxidace nenasycených mastných kyselin. Antioxidační účinek thiosíranu sodného je poněkud menší než u vitaminu E, ale léčivo má široké spektrum farmakologické aktivity a výrazný antialergický účinek.

Vitamin E zabraňuje tvorbě ložisek fibrózy. Tato vlastnost je nezbytná pro léčbu druhého typu tuberkulózy.

Prezentované údaje nám umožňují stanovit diferencované indikace pro použití vitaminu E a thiosíranu sodného v komplexní léčbě pacientů s plicní tuberkulózou.

Thiosíran sodný je indikován k prevenci a eliminaci alergických vedlejších účinků antituberkulózních léků. Použití thiosíranu sodného je metodou volby u infiltrativní tuberkulózy s převážně exsudativními tkáňovými reakcemi a fibro-kavernózní tuberkulózy.

Vitamin E se používá k prevenci a eliminaci vedlejších účinků toxických antibiotik při léčbě pacientů s infiltrativní tuberkulózou (jak s produktivními, tak s exsudativními tkáňovými reakcemi). Lék je předepsán k prevenci rozvoje respiračního selhání nebo k nápravě respiračního selhání III. stupně u pacientů s fibrokavernózní plicní tuberkulózou.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulační terapie

Biogenní stimulanty (plasmol, extrakt z aloe vera) se předepisují u chronických torpidních forem (fokální, infiltrativní, diseminovaná, fibro-kavernózní) a u pacientů s nově diagnostikovaným procesem po 2-3 měsících chemoterapie. 1 ml subkutánně denně nebo obden.

Pyrogenní stimulanty (bakteriální polysacharidy) podporují resorpci infiltrativních změn a ložisek, zmenšení velikosti kavern s jejich následným uzavřením. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskulárně jednou týdně (5-6 injekcí).

Pyrogenal - zahajuje se dávkou 20-25 MPD intramuskulárně obden s postupným zvyšováním o 25-50 MPD. Poslední dávka je 1000 MPD (individuální výběr dávky vzhledem k odlišné toleranci).

Přípravky kostní dřeně

Myelopid je peptidový přípravek získaný kultivací buněčných elementů prasečí nebo telecí kostní dřeně. Obnovuje B- a T-vazby imunitního systému, stimuluje tvorbu protilátek. Forma uvolňování: lyofilizovaný prášek v 10ml lahvičkách (3 mg přípravku). Subkutánní podání 3-6 mg denně nebo obden, kúra 3-5 injekcí.

Thymické hormony jsou polypeptidy z brzlíku skotu, které normalizují hladinu a zvyšují diferenciaci T buněk a jejich funkční aktivitu.

Thymalin (extrakt z brzlíku), forma uvolňování: v lahvičce, pro injekce 5-10 mg. Intramuskulární podání 5-20 mg denně po dobu 7-10 dnů. Opakovanou kúru lze provést po 1-6 měsících.

Taktivin (extrakt z brzlíku), forma uvolňování: v 0,01% roztoku v 1ml lahvičce. Subkutánní podání do horní třetiny ramene jednou denně (v noci) v dávce 40 mcg/m2 ^tělesného povrchu (1-2 mcg/kg) po dobu 5-14 dnů.

Thymostimulin - 1 mg/kg denně po dobu 14 dnů, poté 2krát týdně po dobu 12 týdnů.

Timoptin - forma uvolňování: v lahvičkách po 100 mcg léčiva. Subkutánní podání, 4-5 injekcí s 4denními přestávkami.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapie v léčbě tuberkulózy

Jednou ze složek komplexní léčby tuberkulózy dýchacích cest je korekce stavů sekundární imunodeficience. Výsledky metaanalýzy nám zatím neumožňují klasifikovat imunoterapeutická činidla jako přípravky s vysokou úrovní důkazů. U pacientů s aktivními formami tuberkulózy jsou detekovány poruchy většiny ukazatelů buněčné a humorální imunity. Zejména se mění:

• poměr populací a subpopulací lymfocytů;
• fagocytární aktivita krevních buněk;
• obsah IgA, IgM, IgG, IgE;
• obsah cytokinů.

Existují různé klasifikace imunomodulátorů. Podle klasifikace navržené R. M. Chajtovem a B. V. Pineginem (1996, 2002) se rozlišují:

• přípravky mikrobiálního původu - BCG vakcína, tuberkulin, pyrogenal, prodigiosan, ribomunil, nukleinát sodný,
• léky endogenního původu, včetně brzlíku (extrakt z brzlíku, imunofan atd.);
• léky odvozené od kostní dřeně (myelopid);
• cytokiny: lidský leukocytární interferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• syntetické a polosyntetické (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, likopid).

Klasifikace navržená M. M. Averbachem (1980) naznačuje rozdělení imunomodulátorů specifických pro tuberkulózní zánět (tuberkulin, BCG vakcína) a nespecifických látek (levamisol, přípravky z brzlíku, nukleinát sodný, methyluracil atd.).

V praxi ftizeologie se v poslední době nejčastěji používají moderní imunomodulační látky, jako je lidský leukocytární interferon, polyoxidonium, likopid, glutoxim, rekombinantní lidský interleukin-2. Zároveň neztratily svůj význam ani nespecifické imunomodulační látky, které se ve ftizeologii používají již dlouhou dobu: levamisol, nukleinát sodný, methyluracil, přípravky z brzlíku a další, a také látky specifické imunoterapie pro pacienty s tuberkulózou, jako je tuberkulin a BCG vakcína.

Tuberkulinová terapie

V současné době se pro tuberkulinoterapii používá purifikovaný tuberkulin ve standardním ředění (purifikovaný tekutý tuberkulózní alergen ve standardním ředění).

Mechanismus účinku tuberkulinové terapie:

• snížení dráždivosti nervového systému;
• zvýšený lymfatický oběh;
• rozšíření kapilár v postižené oblasti;
• zvýšení propustnosti histohematických bariér:
• zvýšení fagocytární funkce retikuloendoteliálního systému;
• zesílení reaktivních procesů v ložiskách tuberkulózy;
• aktivace proteolytických systémů.

Předpokládá se také, že terapeutický účinek tuberkulinu je založen na reakci „antigen-protilátka“. Někteří autoři uvádějí desenzibilizační účinek tuberkulinu. Tuberkulinová terapie má výraznější účinek u pacientů s plicní tuberkulózou s vysokou senzibilizací a sníženou celkovou reaktivitou organismu. Tuberkulinová terapie je předepisována k posílení reparativních reakcí s pomalou involucí specifických změn v plicích.

Technika tuberkulinové elektroforézy

Počáteční dávka podávaného tuberkulinu je 5 TE PPD-L a při každém sezení se zvyšuje o 5 TE. Dávka podávaného tuberkulinu se stanoví individuálně pro každého pacienta, na konci kúry je maximálně 100 TE.

Elektroforéza tuberkulinu se provádí pomocí elektrod používaných pro galvanizaci. Tuberkulin v požadované dávce se aplikuje na polštářky předem navlhčené teplou destilovanou vodou a podává se z kladného pólu. Elektrody se pevně přikládají k hrudníku pacienta v poloze vleže, odpovídající projekci postižené oblasti plic. Síla proudu se určuje na základě pocitů pacienta (mírné brnění na kůži pod elektrodami), ale neměla by být vyšší než 10 mA. Délka sezení tkáňové elektroforézy je 20 minut. V průměru se provádí 20 sezení. Doporučuje se provádět tuberkulinoterapii přerušovanou metodou (sezení 3krát týdně obden). Otázka dávky tuberkulinu v kúře a počtu elektroforézních sezení se rozhoduje individuálně v závislosti na formě tuberkulózního procesu v plicích, klinických, radiologických a laboratorních datech, účelu předepsání tuberkulinové terapie a je také objasněna v průběhu tuberkulinové terapie s ohledem na toleranci procedur pacientem, dynamiku rentgenových tomografických a laboratorních dat. I při dobré toleranci léčby je vhodné provést kontrolní rentgenové vyšetření uprostřed kúry (při dávce tuberkulinu 40-50 TE). Pokud se u pacienta objeví celková, lokální nebo kombinovaná reakce na tuberkulin, provede se jeho následné podání v předchozí dávce. V případě potřeby lze kúru tuberkulinové terapie opakovat s přestávkou 1-1,5 měsíce.

Ve všech případech se doporučuje podstoupit tuberkulinoterapii na pozadí adekvátní chemoterapie, a to do 2 týdnů nebo déle od jejího zahájení. Nezbytnou podmínkou je tolerance pacienta k používaným chemoterapeutikům. Pacientům podstupujícím lůžkovou léčbu v antituberkulózním zařízení (specializovaném oddělení) je vhodné předepsat tuberkulinoterapii, aby se zajistila lepší kontrola tolerance léčby pacientem. Tento požadavek však není povinný vzhledem k dobré toleranci procedur pacienty.

Indikace k použití

• klinický;
• aktivní formy plicní tuberkulózy s tendencí k zapouzdření a tvorbě tuberkulomů, s pomalou involucí rozpadových dutin;
• převážně produktivní typ zánětlivé reakce;
• imunologický;
• střední a vysoké hladiny protilátek proti patogenu tuberkulózy (IgG) v testu ELISA, pokud odpovídají vysoké úrovni citlivosti na tuberkulin.

Forma uvolňování: roztok čištěného tuberkulinu v 5ml ampulích obsahujících 2 TE PPD-L v 0,1ml. BCG terapie

Mechanismus účinku

• stimuluje reaktivitu těla:
• aktivuje reparační procesy.

Technika vakcinační terapie

Metoda vakcinační terapie zahrnuje podávání vakcíny v podprahových dávkách, které mají výrazný terapeutický účinek a jsou pro pacienty zcela bezpečné. Terapeutická dávka BCG se stanoví na základě výsledků Mantouxova testu s 2 TE. Dávka vakcíny je nepřímo úměrná závažnosti reakce na tuberkulin. Pokud má pacient infiltrát o průměru 1 až 15 mm, léčba začíná koncentrovanější suspenzí BCG: 0,1 ml třetího po sobě jdoucího 10násobného ředění vakcíny. Při infiltrátu 16-21 mm se podává 0,1 ml čtvrtého po sobě jdoucího 10násobného ředění vakcíny. Pokud je infiltrát větší než 21 mm, podává se 0,1 ml pátého po sobě jdoucího 10násobného ředění vakcíny. Po stanovení počáteční dávky vakcíny se odpovídající ředění vakcíny BCG podává striktně intradermálně na hranici střední a horní třetiny vnějšího povrchu ramene v postupně se zvyšujících dávkách podle následujícího schématu:

1. 0,000001 mg (0,1 ml pátého desetinásobného ředění vakcíny);
2. 0,00001 mg (0,1 ml čtvrtého 10násobného ředění vakcíny);
3. 0,0001 mg (0,1 ml třetího 10násobného ředění vakcíny);
4. 0,001 mg (0,1 ml druhého 10násobného ředění vakcíny):
5. 0,01 mg (0,1 ml prvního 10násobného ředění vakcíny).

Každá další injekce se provádí 3–4 týdny po odeznění reakce v místě předchozí injekce. Zpravidla postačí 3 injekce k dosažení optimálního účinku. Počet injekcí se stanoví individuálně pro každého pacienta.

Indikace k použití

• Klinický:
  • aktivní formy plicní tuberkulózy s přítomností infiltrace a destrukce plicní tkáně;
  • převážně exsudativní typ zánětlivé reakce.
• imunologický:
  • nízké a střední titry protilátek proti patogenu tuberkulózy (IgG) v testu ELISA, bez ohledu na jejich vztah k úrovni citlivosti na tuberkulin.

Forma uvolňování: suchá vakcína proti tuberkulóze (BCG) pro intradermální podání - ampule obsahující 0,5 mg (10 dávek) nebo 1,0 mg (20 dávek) léčiva s rozpouštědlem - 0,9% roztok chloridu sodného.

Lidský rekombinantní interleukin-2

Strukturní a funkční analog endogenního IL-2, izolovaný z buněk nepatogenních pekařských kvasinek Saccharomyces cerevisiae, do jejichž genetického aparátu je integrován gen pro lidský IL-2. Spektrum imunotropních účinků rekombinantního lidského IL-2 (rokoleukinu) zahrnuje obnovení endogenní syntézy IL-2 aktivovanými CD4 ⁺ a CD8 ⁺ buňkami.

Mechanismus účinku

• kompenzuje nedostatek endogenního IL-2;
• ovlivňuje cílové buňky: NK buňky, T-helpery, cytotoxické T-lymfocyty, B-lymfocyty, monocyty, kde je faktorem aktivujícím jejich proliferaci a diferenciaci;
• reguluje rovnováhu Th1/Th2;
• ruší imunologickou toleranci, chrání aktivované T-buňky před předčasnou smrtí;
• provádí interakci a regulaci mechanismů vrozené a získané imunity;
• stimuluje realizaci antigen-dependentní a antigen-nezávislé imunitní odpovědi, ovlivňuje buněčné a humorální články imunity.

Indikace k použití

• Klinický:
  • destruktivní plicní tuberkulóza s převahou exsudativního zánětu (včetně zánětu způsobeného rezistentními kmeny Mycobacterium tuberculosis);
  • fibro-kavernózní tuberkulóza plic ve fázi neléčitelné progrese procesu s masivním vylučováním bakterií na pozadí probíhající polychemoterapie;
• imunologický:
  • nedostatečnost buněčné složky imunity (počet lymfocytů ≤18 %, RBTL s FGA ≤50 %, RBTL na PPD-L
  • s poklesem obsahu lymfocytů ≤1200 buněk/ml, zralých T-lymfocytů ≤55 %, indexu CD4/CD8 ≤1,5, RBTL na FGA ≤50 %, RBTL na PPD ≤3 % a produkce IL-2 indukované FGA ≤5 U/ml u pacientů s fibrokavernózní tuberkulózou během období přípravy na operaci.

Aplikační schémata:

• U progresivních, akutně progresivních forem plicní tuberkulózy (infiltrativní, diseminovaná; kaseózní pneumonie): intravenózní kapkové podávání obden třikrát (v 500 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, stabilizátor infuzního média - 10% lidský sérový albumin - 10 ml). Rychlost podávání je 10-14 kapek za minutu. Jednotlivá dávka 500 000 IU; cyklická dávka 1 500 000 IU.
• Pro progresivní fibrokavernózní tuberkulózu plic: standardní režim (dávka v cykle 3 miliony IU) - 1 milion IU každých 48 hodin třikrát; prodloužený režim (dávka v cykle 7 milionů IU) - první týden 1 milion IU každých 48 hodin třikrát, poté 1 milion IU 2krát týdně po dobu 2 týdnů.

Forma uvolňování: ampule z neutrálního skla obsahující 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) lyofilizovaného léčiva.

Lidský rekombinantní interleukin-1β

Léčivo bylo získáno genetickým inženýrstvím z E. colli. Lidský rekombinantní interleukin-1β (betaleukin) je polypeptid s molekulovou hmotností 18 kDa.

Mechanismus účinku

• zvyšuje funkční aktivitu neutrofilních granulocytů;
• indukuje diferenciaci prekurzorů T-lymfocytů;
• zvyšuje proliferaci buněk závislou na IL-2;
• zvyšuje produkci protilátek.

Indikace k použití

• Klinický:
  • nově diagnostikovaná plicní tuberkulóza omezeného rozsahu s převahou produktivního typu tkáňové reakce (s destrukcí nebo bez ní);
  • zachování průměrné velikosti produktivních ložisek v plicní tkáni a „zbytkových“ dutin po dobu 4–5 měsíců léčby, bez ohledu na počáteční formu plicní tuberkulózy;
• imunologický:
  • počet lymfocytů ≤18 %; RBTL na PPD-L

Návod k použití

Používá se v dávce 5 ng/kg, rozpuštěné v 500,0 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Podává se intravenózně kapačkou po dobu 3 hodin, denně, kúra je 5 procedur.

Forma uvolňování: ampule (lahvičky) vyrobené z neutrálního skla, obsahující 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) lyofilizovaného léčiva.

Polyoxidonium

Polyoxidonium je kopolymer N-oxy-1,4-ethylenpiperazinu a (N-karboxyethyl)-1,4-ethylenpiperaziniumbromidu - vysokomolekulární fyziologicky aktivní sloučeniny s výraznými imunotropními vlastnostmi.

Mechanismus účinku

• imunomodulátor, obnovuje a aktivuje funkce tří důležitých subpopulací fagocytů: mobilních tkáňových makrofágů, fagocytů cirkulující krve a rezidentních fagocytů retikuloendoteliální tkáně;
• detoxikační činidlo: schopnost funkčních skupin polyoxidonia interagovat s vysoce reaktivními sloučeninami;
• antioxidant;
• membránový stabilizátor.

Má výrazné detoxikační vlastnosti, nezpůsobuje alergické reakce, je pacienty dobře snášen, dobře se kombinuje s antibiotiky, antihistaminiky a kortikosteroidy; lék se používá při různých infekčních i neinfekčních patologiích. Normalizace imunitního stavu u pacientů s tuberkulózou při použití polyoxidonia se projevuje rychlou eliminací cirkulujících imunitních komplexů a stimulací dříve ztracené funkční aktivity makrofágových buněk. Polyoxidonium aktivuje jak kyslíkově závislé, tak kyslíkově nezávislé mechanismy baktericidního účinku fagocytů. Cílovými buňkami pro polyoxidonium jsou primárně monocyty/makrofágy, neutrofily a NK buňky.

Zařazení polyoxidonia do komplexní terapie pacientů s plicní tuberkulózou má výrazný klinický účinek, který se projevuje eliminací intoxikace v kratším čase, zrychlením procesů resorpce infiltrativních změn a uzavřením destrukce plicní tkáně. V důsledku imunoterapie polyoxidoniem je zaznamenáno zvýšení absorpční kapacity monocytů, zvýšení relativního obsahu CD3 ⁺ lymfocytů a snížení původně zvýšené funkční aktivity neutrofilů, hodnocené chemiluminiscenčními testy. Povahou účinku na imunitní systém je polyoxidonium skutečným imunomodulátorem: zvyšuje snížené a snižuje zvýšené ukazatele funkční aktivity neutrofilů, aniž by ovlivňovalo nezměněné imunologické ukazatele.

Indikace pro použití u pacientů s tuberkulózou dýchacích cest

• Klinický:
  • aktivní plicní tuberkulóza s přítomností celkové intoxikace těla, infiltrace, destrukce plicní tkáně, progresivní a akutně progresivní formy plicní tuberkulózy.

Indikace pro endobronchiální podání polyoxidonia:

• tuberkulóza průdušek, destruktivní formy plicní tuberkulózy;
• imunologický:
  • vysoké hladiny sérového IgA (400 mg/dl a více), vysoké hladiny spontánní luminol-dependentní chemiluminiscence (L3CL) (30 mV/min), nízké hladiny spontánní luminol-dependentní chemiluminiscence (1,5 mV/min a méně), nízký relativní počet lymfocytů v periferní krvi (20 % a méně).

Návod k použití

Intramuskulární a endobronchiální (ultrazvuková inhalace) podávání polyoxidonia v dávce 6 mg 2krát týdně - 10 injekcí po dobu 5 týdnů.

Forma uvolnění: ampule vyrobené z neutrálního skla obsahující 0,006 g polyoxidonia.

Lidský leukocytární interferon

Jedná se o komplex přirozených interferonů-α a dalších cytokinů první fáze imunitní odpovědi (IL-1, IL-6, IL-8 a IL-12, TNF-α, faktory inhibující migraci makrofágů a leukocytů) v jejich přirozeném poměru, má imunomodulační, protizánětlivý a detoxikační účinek.

Mechanismus účinku

• normalizace fagocytární funkce a aktivity B-lymfocytů;
• stimulační účinek na T-buněčnou imunitu s převážnou aktivací T-helperů typu 1: aktivace lymfocytů se projevuje stimulací diferenciace T-lymfocytů, normalizací poměru CD4 ⁺ /CD8 ⁺, stimulací lymfoidní infiltrace zánětlivých ložisek;
• aktivace všech parametrů fagocytózy: funkce zabíjení, počet fagocytujících buněk a jejich aktivita;
• normalizace hematologických parametrů (eliminace leukocytózy, leukopenie, normalizace počtu krevních destiček, lymfocytů, neutrofilů, erytrocytů).

Zahrnutí léku do komplexní terapie pacientů s tuberkulózou pomáhá urychlit regresi symptomů intoxikace a také zlepšit snášenlivost antituberkulózních léků.

Indikace k použití

• Klinický:
  • nově identifikované formy aktivní plicní tuberkulózy - omezené a rozšířené; převážně exsudativní typ zánětlivé reakce.
• imunologický:
  • stimulační účinek leukinferonu na fagocytární aktivitu polymorfonukleárních leukocytů v testu in vitro, v klinickém krevním testu - změny leukocytárního vzorce.

Návod k použití

Intramuskulární, endobronchiální podání (ultrazvukové inhalace) a také kombinace cest podání. Jednorázová dávka 10 000 IU; cyklická dávka 100 000–160 000 IU. Možné je intrapleurální, endolymfatické a endobronchiální (během endoskopického vyšetření) podání léku. Minimální léčebná kúra je 3–4 týdny, nicméně delší kúry (3–6 měsíců a více) jsou žádoucí, dokud není dosaženo stabilní remise.

Forma uvolnění: ampule vyrobené z neutrálního skla obsahující 10 tisíc IU interferonu-α.

Lycopid

Likopid (glukosaminylmuramyldipeptid) je léčivo z řady muramylpeptidů s imunotropní aktivitou. Chemickou strukturou se jedná o N-acetylglukosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Léčivo má mnohostranný účinek na lidský imunitní systém, stimuluje rozvoj buněčných i humorálních imunitních odpovědí, stimuluje leukopoézu a má protiinfekční a protinádorovou aktivitu. Likopid je syntetický analog složky buněčné stěny všech bakterií, který má výrazné imunomodulační vlastnosti.

Mechanismus účinku

Hlavním bodem aplikace likopidu v těle jsou buňky monocyt-makrofágového systému, jejichž aktivace likopid zvyšuje:

• aktivita lysozomálních enzymů:
• tvorba reaktivních forem kyslíku;
• absorpce a hubení mikrobů;
• cytotoxické vlastnosti proti virem infikovaným a nádorovým buňkám;
• exprese antigenů HLA-DR;
• syntéza cytokinů: IL-1, TNF, faktor stimulující kolonie, IFN-γ.

Imunologický účinek zařazení likopidu do komplexní terapie pacientů s tuberkulózou se projevuje zvýšením celkového počtu T-lymfocytů, posílením absorpční a baktericidní funkce fagocytů. Klinický účinek imunoterapie likopidem u pacientů s plicní tuberkulózou je charakterizován zrychlením procesů eliminace celkové intoxikace, resorpci infiltrativních změn a uzavřením destrukce plicní tkáně, jakož i zastavením vylučování bakterií v kratším čase.

Indikace k použití

• Klinický:
  • nově diagnostikované a chronické formy plicní tuberkulózy, včetně rozšířené infiltrativní tuberkulózy, kaseózní pneumonie, progrese chronických forem tuberkulózy;
  • formy plicní tuberkulózy s intoxikací, rozsáhlým objemem lézí, destrukcí plicní tkáně, masivním vylučováním bakterií;
  • v případě opožděné klinické a radiologické regrese tuberkulózních změn v plicích;
  • v kombinaci s tuberkulózou a zánětlivými nespecifickými onemocněními dýchacích orgánů;
• imunologický:
  • snížení absorpčních a baktericidních funkcí fagocytů; snížení počtu a funkční aktivity T-lymfocytů a jejich subpopulací;
  • nerovnováha pomocných a cytotoxických lymfocytů s normálními hladinami T-lymfocytů.

Návod k použití

• u omezených forem tuberkulózy dýchacích orgánů, probíhajících s nedostatečným vylučováním bakterií, bez destrukce nebo s malou dutinou rozpadu v plicní tkáni a pomalou regresí léze - 1-2 kúry po 1 tabletě (10 mg) nalačno po dobu 10 dnů po sobě. Přestávky mezi kúrami jsou 2 týdny;
• u rozsáhlých, rozšířených forem tuberkulózy dýchacích orgánů - 1 tableta (10 mg) ráno na lačný žaludek po dobu 10 dnů po sobě ve dvou cyklech;
• u chronických forem tuberkulózy - 3 kúry po 10 mg ráno na lačný žaludek po dobu 10 dnů v řadě s 2týdenními přestávkami.

Forma uvolňování: 10 tablet v blistru ve dvou dávkách - 1 mg a 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis-(gama-L-glutamyl)-L-cystein-bis-glycin-disodná sůl - patří do podskupiny nízkomolekulárních imunomodulátorů. Léčivo patří do nové třídy léčiv - thiopoietinů, které modulují intracelulární procesy metabolismu thiolů, podporují zahájení cytokinového systému, aktivaci fagocytózy a zvýšenou aktivitu tkáňových makrofágů. Jako strukturní analog oxidovaného glutathionu má glutoxim vysokou biologickou dostupnost. Řada výzkumníků prokázala vysokou účinnost glutoximu jako prostředku pro prevenci a léčbu sekundárních imunodeficienčních stavů spojených s radiací, chemickými a infekčními faktory, akutní a chronickou virovou hepatitidou B a C, jakož i s pooperačními komplikacemi.

Za experimentálních podmínek bylo potvrzeno, že mechanismus terapeutického účinku glutoximu je významně ovlivněn jeho pozitivním vlivem na funkční aktivitu peritoneálních makrofágů: byla zjištěna stimulace jejich absorpční a trávicí kapacity, stejně jako produkce superoxidových radikálů.

Mechanismus účinku

• ovlivňuje buněčný oxidačně-redukční metabolismus;
• stimuluje endogenní produkci cytokinů a homopoetických faktorů, včetně IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoetinu;
• reprodukuje účinky IL-2 prostřednictvím exprese jeho receptorů;
• má diferencovaný účinek na normální (stimulace proliferace a diferenciace) a transformované (indukce apoptózy) buňky;
• vyvolává systémový cytoprotektivní účinek.

Klinická účinnost glutoximu u pacientů s plicní tuberkulózou se projevuje zkrácením doby eliminace intoxikace, normalizací klinických parametrů krevních testů (obnovuje hladinu neutrofilů, monocytů a lymfocytů v periferní krvi) a také negativizací sputa u pacientů vylučujících bakterie. Zařazení glutoximu do komplexní léčby tuberkulózy umožňuje výraznější resorpci infiltrativních změn v plicní tkáni, perifokální a perikavitární infiltraci, zmenšení velikosti ložisek a částečnou regresi kaseózně-pneumonických ložisek.

Návod k použití

V rámci komplexní terapie tuberkulózy se glutoxim používá denně v denní dávce 60 mg (30 mg 2krát denně) intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 2 měsíců. Po přechodu specifického zánětu do produktivní fáze se podává intramuskulárně 1-2krát denně 3krát týdně v denní dávce 10-20 mg po dobu 1-2 měsíců.

Forma uvolňování: injekční roztok 1% a 0,5% (ampule 1 ml a 2 ml).

Derinat

Derinat (sodná sůl 2-helixové vysoce čištěné depolymerizované nativní nízkomolekulární deoxyribonukleové kyseliny) má antioxidační a membránově stabilizační vlastnosti a detoxikační účinek.

Imunotropní účinek se projevuje:

• zvýšení počtu lymfocytů (T-lymfocyty: zvýšení počtu a procenta zralých lymfocytů, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-buněk, zvýšení počtu NK-buněk);
• obnovení baktericidní aktivity leukocytů;
• vliv na humorální faktory (aktivace komplementu, snížení nebo zvýšení CIC, zvýšení počtu celkových a aktivovaných B-lymfocytů):
• vliv na fagocytózu (zvýšená adheze, zvýšený počet a aktivita neutrofilů a makrofágů).

Použití přípravku Derinat v komplexní terapii plicní tuberkulózy zvyšuje imunoregulační index (Th1/Th2), snižuje negativní dopad používaných antituberkulózních léků a zlepšuje celkový klinický stav pacientů.

Návod k použití

V rámci komplexní terapie se Derinat podává intramuskulárně (5 až 10 injekcí na kúru). Prvních 5 injekcí se podává denně, dalších 5 injekcí - po 48 hodinách.

Forma uvolnění: injekční roztok 1,5% (5ml ampule).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tiloron (dihydrochlorid-2,7-bis-[2(diethylamino)-ethoxy]-fluoren-9-OH-dihydrochlorid) je perorální nízkomolekulární syntetický induktor endogenního IFN-γ, který má přímý antivirový účinek.

Mechanismus účinku

• obnovuje poměr T-helperů a T-supresorů;
• zvyšuje aktivitu přirozených zabijáků;
• normalizuje humorální imunitní odpověď;
• reguluje pro- a protizánětlivé cytokiny.

Klinický účinek u pacientů s plicní tuberkulózou se projevuje rychlejší eliminací klinických projevů, častějším zastavením vylučování bakterií a častějším uzavřením destrukce plicní tkáně.

Návod k použití

Během prvních 2 dnů 0,25 g, poté 0,125 g obden, po celou dobu užívání 20 tablet.

Forma uvolňování: potahované tablety o hmotnosti 0,125 g a 0,06 g.

Levamisol

Levamisol je syntetický imunomodulátor.

Mechanismus účinku

• urychluje diferenciaci a zrání T-lymfocytů;
• stimuluje funkce zralých T-lymfocytů;
• zvyšuje aktivitu přirozených zabíječů, makrofágů, T-supresorů;
• stimuluje produkci interferonu, aktivuje lymfocyty;
• selektivně stimuluje buněčnou imunitu (napodobuje účinek hormonu brzlíku);
• stimuluje funkci lymfocytů bez ohledu na jejich roli v imunitní odpovědi:
• zvyšuje produkci lymfokinů lymfocyty (faktor, který inhibuje migraci lymfocytů a faktor, který aktivuje makrofágy);
• ovlivňuje funkční stav makrofágů - zvyšuje jejich antigen prezentující funkci a fagocytární aktivitu mononukleárních fagocytů;
• obnovuje poruchy buněčné imunity a interakce mezi T a B lymfocyty; nemění ani tak hladinu T nebo B lymfocytů, jako spíše snižuje počet inaktivních lymfocytů;
• inhibuje tvorbu imunitních komplexů a protilátek.

Nezvyšuje imunologické reakce nad normální úroveň.

Návod k použití

Perorálně 100 mg nebo 150 mg denně jednou 3krát týdně po dobu 8 týdnů.

Forma uvolnění: 1 tableta (150 mg) v balení.

Methyluracil

Methyluracil je syntetická (chemicky čistá) látka, která má převládající účinek na nespecifické obranné faktory.

Mechanismus účinku

• urychluje procesy buněčné regenerace;
• stimuluje buněčné a humorální obranné faktory;
• má imunostimulační a protizánětlivý účinek:
• je stimulátorem leukopoézy;
• má anabolickou a antikatabolickou aktivitu.

Způsob podání a dávkování

Dospělí: 0,5 g 4krát denně během a po jídle.

Forma uvolňování: tablety o síle 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fyzikální metody léčby tuberkulózy

Navzdory dominantnímu významu a zjevné účinnosti moderních chemoterapeutických režimů se fyzikální metody ve ftiziopulmonologii stále široce používají a zůstávají důležitou rezervou pro zvýšení účinnosti léčby tuberkulózy. Fyzikální faktory jako součást patogenetického působení nejsou alternativou k farmakoterapii, nenahrazují ji, ale doplňují a zesilují schopnosti antibakteriálních látek.

Adekvátní využití fyzioterapeutických faktorů v klinické situaci stimuluje procesy reparace plicní tkáně, urychluje regresi tuberkulózního zánětu, což se projevuje zkrácením doby uzavření destruktivních dutin a zastavením vylučování bakterií a určuje nejen klinickou, ale i ekonomickou účinnost metody díky zkrácení doby trvání hospitalizace. Zároveň je třeba zdůraznit, že nekvalifikované využití fyzikálních faktorů v komplexní terapii pacientů může být nebezpečné, například jmenování stimulačních metod před operací nebo v případě neúčinné chemoterapie.

Před jmenováním fyzioterapie by měla předcházet podrobná analýza povahy konkrétního procesu. V tomto případě je třeba vzít v úvahu následující:

• klinická forma procesu;
• typ tkáňové reakce (exsudativní, proliferativní);
• lokalizace a trvání procesu;
• věk a adaptační schopnosti pacienta;
• přítomnost a závažnost doprovodné patologie.

Indikace pro použití fyzikálních faktorů na pozadí standardizované chemoterapie jsou všechny klinické formy nově diagnostikované aktivní tuberkulózy dýchacích orgánů, ale jejich použití je nejvhodnější.

• u rozšířených (více než 1 segment) nebo klinicky manifestovaných forem po zahájení adekvátní chemoterapie a zmírnění symptomů intoxikace;
• s opožděnou regresí specifického zánětu;
• zatímco přetrvávají destruktivní změny v plicích;
• s současným bronchoobstrukčním syndromem, přítomností „blokovaných“ kavern.

Kontraindikace pro použití všech fyzikálních metod

Obecné kontraindikace:

• hypertenze II.-III. stupně s častými krizemi;
• ischemická choroba srdeční III-IV funkční třídy, život ohrožující poruchy rytmu;
• přítomnost maligních a benigních novotvarů (děložní myomy, adenom prostaty, mastopatie, endometrióza, lipomatóza, neurofibromatóza);
• dekompenzované poruchy oběhového, dýchacího, krevního srážení a dalších základních životních systémů;
• těhotenství;
• individuální intolerance na daný faktor.

Kontraindikace v důsledku tuberkulózního procesu:

• progrese specifického zánětu ve formě horečky, zvýšení intoxikačního syndromu, zvýšení infiltrativních změn a výskyt nových destruktivních dutin;
• nedostatečná antibakteriální terapie v důsledku intolerance na chemoterapeutika nebo polyrezistence mykobakteriální populace;
• hemoptýza nebo plicní krvácení.

Kromě toho má každý z fyzikálních faktorů specifická omezení pro použití, o kterých jsou informace uvedeny v popisu metody.

Charakteristika hlavních fyzikálních faktorů léčby

Všechny fyzikální faktory používané v komplexu terapeutických účinků na tuberkulózu lze s určitou mírou konvence rozdělit do tří skupin podle povahy terapeutického účinku.

První skupina zahrnuje fyzikální faktory, které mají převážně protizánětlivé, včetně tuberkulostatických, a hyposenzibilizační účinky. Léčebné metody založené na nich také přispívají ke zvýšení koncentrace antibakteriálních léčiv v ložisku zánětu, aktivaci lokálních ochranných reakcí tkání. Mezi hlavní představitele této skupiny patří: vystavení elektromagnetickému záření ultravysokofrekvenčního rozsahu (UHF terapie), extrémně vysokofrekvenčního (milimetrového) rozsahu (UHF terapie), jakož i kombinované fyzikální a léčebné účinky - inhalační terapie, elektroforéza. Jsou předepisovány v počátečním stádiu plicní tuberkulózy s převážně exsudativně-nekrotickým typem zánětu.

Druhá skupina faktorů zahrnuje ultrazvuk, laser a magnetoterapii, které podporují resorpci tuberkulózního procesu, zvyšují schopnost tkání regenerovat se a opravovat, urychlují jizvení kavern a hojení píštělí. Tato skupina faktorů se používá po dobu 2–3 měsíců od zahájení plnohodnotné chemoterapie. Během tohoto období dochází k opačnému vývoji specifického procesu v plicním parenchymu. Dochází k resorpci infiltrativních změn, jizvení destruktivních dutin a fibrotizování ložisek. Použití fyzikálních faktorů 2. skupiny umožňuje tyto procesy urychlit. Vícesložkové klinické účinky laserové a magneto-laserové terapie se navíc projevují výrazným a do značné míry jedinečným biostimulačním a adaptogenním účinkem, který podporuje stabilizaci homeostázy a aktivaci přirozených obranných mechanismů pacientova těla. Fyzioterapeutické metody 2. skupiny jsou nejúčinnější v období přechodu z exsudativně-nekrotického typu zánětlivé tkáňové reakce na proliferativní.

Třetí skupina fyzikálních faktorů pomáhá minimalizovat zbytkové tuberkulózní změny a plnou funkční obnovu poškozené plicní tkáně za podmínek postupného útlumu aktivity produktivní fáze specifického zánětu. Hlavními úkoly v konečné fázi jsou prevence nadměrné tvorby fibrotické tkáně, resorpce srůstů a jizev, zvýšení metabolické aktivity, zlepšení mikrocirkulace a trofismu plicní tkáně. Nejvýznamnějším zástupcem této skupiny je účinek ultravysokofrekvenčních elektromagnetických polí - mikrovlnná terapie.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metody extrakorporální hemokorekce u tuberkulózy

Extrakorporální hemokorekce je založena na odstraňování toxických látek z krevního oběhu buď perfuzí krve přes různé adsorbenty (hemosorpce), nebo jejich odstraněním společně s částí plazmy (plazmaferéza). Hemosorpce odstraňuje především středně a vysokomolekulární toxické metabolity, zatímco plazmaferéza spolu s částí plazmy navíc zajišťuje evakuaci nízkomolekulárních toxických produktů a některých elektrochemicky inertních sloučenin, které se nemohou adsorbovat na hemosorbenty. To je předpokladem pro kombinované použití těchto metod extrakorporální léčby krve. V tomto případě dosahují korekce faktorů zhoršujících průběh hlavního procesu v plicích nebo pleurální dutině a snižujících účinnost jeho léčby: syndrom endogenní intoxikace, toxicko-alergické reakce na antituberkulózní a jiné léky, dysfunkce jater, selhání ledvin a také zlepšují klinický průběh souběžných onemocnění (bronchiální astma, diabetes mellitus).

Indikace

Použití extrakorporálních hemokorekčních metod u pacientů s tuberkulózou dýchacích cest je indikováno, pokud komplexní léčba tuberkulózního procesu není dostatečně účinná nebo pokud není možné tuto léčbu provést z následujících důvodů (pokud nejsou uspokojivě korigovány tradičními metodami):

• syndrom endogenní intoxikace způsobený přítomností specifického procesu v plicích nebo specifického hnisavého procesu v pleurální dutině, přítomností plicní nebo pleurální patologie netuberkulózní etiologie souběžně s tuberkulózou, akutní hnisavou patologií jiných orgánů:
• toxicko-alergické reakce na antituberkulózní a jiné léky, potravinové a domácí alergie, které komplikují léčbu základního procesu;
• dysfunkce jater různého původu (toxicko-alergická hepatitida vyvolaná léky, následky infekční hepatitidy atd.), rezistentní na hepatotropní terapii;
• selhání ledvin (akutní a chronické) způsobené přítomností kombinovaných tuberkulózních lézí plic a ledvin, prodlouženou intoxikací tuberkulózou, toxickými účinky antituberkulózních léků a jinými příčinami;
• Souběžnými onemocněními, která se často vyskytují u pacientů s tuberkulózou dýchacích cest a zhoršují průběh specifického procesu, jsou bronchiální astma a diabetes mellitus (zejména v jeho komplikovaném průběhu s rozvojem polyneuropatie, retinopatie, angiopatie atd.).

Kontraindikace

Kontraindikace extrakorporálních hemokorekcí se shodují s obecnými kontraindikacemi pro použití velkých dávek heparinu. Mezi kontraindikace hemoperfuze patří také těžká arteriální hypo- nebo hypertenze a agonální stav pacienta.

[ 68 ], [ 69 ]

Technologie metody

Při plánovaném použití mimotělních metod hemokorekce by příprava pacientů s tuberkulózou dýchacích cest na hemoperfuzi měla být zaměřena na prevenci a eliminaci počáteční hypovolemie, změn reologických vlastností krve, korekci poruch rovnováhy vody a elektrolytů, deficitu bílkovin, anémie a dalších posunů v homeostáze, pokud neexistuje příčinná souvislost mezi uvedenými poruchami a faktorem, který byl důvodem použití těchto metod zpracování krve.

Hemosorpce u pacientů s respirační tuberkulózou by měla být prováděna podle standardního schématu, které zajišťuje maximální klinický efekt a minimalizuje riziko komplikací během zákroku. Extrakorporální okruh by měl zahrnovat jednu sorpční kolonu. Hemokarboperfuze by měla být prováděna venovenózní metodou za dočasných hemodilučních podmínek. Celková heparinizace rychlostí 250 U/kg tělesné hmotnosti. Průtok krve by neměl překročit 70-80 ml/min, přičemž délka zákroku by měla být dostatečná pro perfuzi krve v objemu 1 až 1,5 objemu cirkulující krve.

Technika plazmaferézy je určena vybavením, které má operatér k dispozici. Při hardwarové centrifugální (gravitační) plazmaferéze se krev pro odstranění plazmy z krevního řečiště centrifuguje buď ve speciálních nádobách, jako je „Gemakon“ (intermitentní plazmaferéza), v chlazené centrifuze, nebo v různých separátorech s kontinuálním průtokem (kontinuální plazmaferéza). Cévní přístup se dosahuje katetrizací jedné periferní nebo centrální žíly. Celková heparinizace se vypočítává na 200 U/kg tělesné hmotnosti.

Filtrační plazmaferéza s použitím plazmových filtrů (plazmafiltrace) se provádí pomocí pumpovací jednotky přístrojů PF-0,5, FK-3,5, jakýchkoli jiných válečkových čerpadel nebo speciálních krevních frakcionátorů zahraničních firem (Fresenius, Gambro, Baxter atd.). Perfuze krve by měla být prováděna venovenózní metodou na pozadí dočasné hemodiluce. Celková heparinizace, až 300 U/kg. Domácí membránové plazmové filtry PFM (Petrohrad, AO Optika) umožňují provádět jednojehlovou bezpřístrojovou membránovou plazmaferézu pouze působením gravitace pomocí speciálního systému potrubí. Při provádění hardwarové odstředivé plazmaferézy nebo plazmové filtrace u pacientů s tuberkulózou dýchacích cest se v jednom sezení evakuuje až 1 litr plazmy, která se doplňuje 0,9% roztokem chloridu sodného, reopolyglukinem a v některých případech nativní plazmou.

Potřeba opakovaných mimotělních operací a délka intervalů mezi nimi u každého pacienta by měla být stanovena přísně individuálně s ohledem na klinickou účinnost předchozí hemosorpce nebo plazmaferézy a dynamiku laboratorních parametrů, trvání pozitivního klinického účinku, taktiku další komplexní léčby (pokračování konzervativní terapie nebo příprava na operaci). Je také nutné vzít v úvahu omezené možnosti časté plazmaferézy s exfuzí významného množství plazmy u pacientů s tuberkulózou s těžkou počáteční dysprotenémií. Pokud je jedna z použitých metod mimotělní hemokorekce nedostatečně účinná, doporučuje se kombinované schéma hemosorpce a plazmaferézy. V tomto případě se hemosorpce a plazmaferéza (v jakékoli verzi metody) střídají po dobu 3–4 týdnů. Intervaly mezi procedurami jsou 4–6 dní.

Komplikace

Nejčastějšími komplikacemi extrakorporálních hemokorekcí jsou pyrogenní reakce (zimnice, bolesti a křeče svalů, hypertermie) a hemodynamické poruchy (kolapsové reakce). Pokud se objeví komplikace tohoto druhu, je třeba extrakorporální operaci zastavit a dle indikace zahájit vhodnou symptomatickou terapii: podání antihistaminik, trimepidinu, v některých případech 30-60 mg prednisolonu, intravenózní infuze plazma substitučních roztoků atd.

Mezi technickými komplikacemi je třeba zvlášť vyzdvihnout trombózu mimotělního okruhu a jeho snížení tlaku. Pokud k takovým situacím dojde, je třeba okamžitě zastavit krevní perfuzi a dokončit mimotělní operaci, protože její pokračování za takových podmínek je plné rozvoje trombózy, tromboembolie nebo vzduchové embolie v systému plicní tepny. Maximální standardizace techniky, pečlivá příprava mimotělního okruhu, monitorovací kontrola a gramotnost zdravotnického personálu mohou dramaticky snížit pravděpodobnost komplikací a jejich počet.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Výsledky použití metody

Použití extrakorporálních hemokorekčních metod u pacientů s respirační tuberkulózou umožňuje korigovat většinu narušených parametrů homeostázy. Je pozorována pozitivní dynamika parametrů odrážejících stav myokardu a centrální hemodynamiky, jater a ledvin; dochází ke snížení ventilačních poruch (hlavně spojených s obstrukčními změnami); zlepšuje se mikrocirkulace v plicích: snižuje se sérová toxicita; koriguje se hypokalemie, parametry peroxidové homeostázy, posuny v acidobazické rovnováze a složení krevních plynů. Kromě toho se projevuje imunomodulační účinek ve vztahu k faktorům buněčné a humorální imunity, zvyšuje se metabolická aktivita fagocytárních buněk (neutrofilů a monocytů) a bakteriostatická aktivita krve ve vztahu k mykobakteriím tuberkulózy.

Použití metod hemosorpce a plazmaferézy vytváří příznivé zázemí pro hlavní tok antituberkulózní chemoterapie ve ftizioterapeutické klinice, poskytuje možnost léčby chirurgickými metodami a rozšiřuje hranice operability. Pozitivního klinického účinku lze dosáhnout ve více než 90 % pozorování a stabilní korekce různých faktorů, které zhoršovaly průběh hlavního procesu a komplikovaly jeho léčbu, v 75 %.