Léčba tuberkulózy

Léčba tuberkulózy stanovuje určité cíle - odstranění klinických příznaků tuberkulózy a přetrvávajícího léčení tuberkulózních změn s obnovou pracovní kapacity a sociálním statusem pacientů.

Kritéria účinnosti léčby pacientů s tuberkulózou:

• zmizení klinických a laboratorních příznaků tuberkulózního zánětu:
• trvalé zastavení vylučování bakterií, potvrzené mikroskopickými a bakteriologickými studiemi;
• regrese rentgenových projevů tuberkulózy (fokální, infiltrační, destruktivní);
• obnovení funkčnosti a schopnosti pracovat.

V poslední době se používá k vyhodnocení účinnosti léčby tuberkulózy pojem "kvalita života", který je poměrně častý a prokázal praktickou hodnotu v různých nemocech.

Léčba tuberkulózy by se měla provádět komplexně na pozadí hygienického režimu. Hlavními složkami léčby u pacientů s tuberkulózou jsou chemoterapie, chirurgická léčba, patogenetická léčba a terapie kolapsem.

Chemoterapie (etiotropní tuberkulózní léčba tuberkulózy) je hlavní složkou léčby tuberkulózy. Anti-tuberkulózní léčba musí být nutně kombinována ("polychemotherapy"), tj. Současně se několikrát užívá antituberkulózních léků po poměrně dlouhou dobu.

Chirurgická léčba respirační tuberkulózy se provádí podle údajů jak u nově diagnostikovaných, tak u chronických forem tuberkulózních pacientů. Tyto indikace se určují v závislosti na vývoji komplikací tuberkulózy, přítomnosti mykobakterií rezistentních na léky, intolerance vůči lékům proti tuberkulóze. Chirurgická léčba tuberkulózy je důležitou součástí léčby chronických forem tuberkulózy, která nereagují na konvenční terapeutickou léčbu.

Patogenní léčba tuberkulózy má protizánětlivé a anti-hypoxické akce, brání vzniku toxických a alergických účinků anti-TB léčiv, stimuluje proces opravy. Použití patogenetických látek by mělo odpovídat stádiím průběhu tuberkulózy a fázi etiotropní antituberkulózní léčby.

Obsah léčby je založen na standardech, které jsou schématy pro léčbu určitých skupin pacientů, s přihlédnutím k formě a fázi procesu tuberkulózy. V rámci standardů provedených strategii individualizovat léčby s ohledem na znaky dynamiky onemocnění, léčiva citlivosti, farmakokinetika léčiv a jejich interakcí, snášenlivosti a přítomnost pozadí a příbuzných chorob. Tento princip umožňuje kombinovat standard léčby onemocnění a individuální taktiku léčby pacienta.

Léčba tuberkulózy se provádí pod dohledem fisthiologa, který odpovídá za správnost a účinnost léčby.

Celý průběh léčby pacientů s tuberkulózou nebo jejími jednotlivými stadii lze provádět v nemocnici s 24hodinovým nebo jednodenním pobytem, v sanatoriu, v ambulantním prostředí. Organizační forma léčby je stanovena s přihlédnutím k závažnosti nemoci, epidemie nebezpečí pacienta, materiální podmínky svého života, psychologické charakteristice pacienta, stupni společenského přizpůsobení místním podmínkám.

Bez ohledu na organizační formu je třeba splnit požadavky na úroveň léčby a kontrolu jejího chování, stejně jako kontinuitu mezi zdravotnickými institucemi při změně organizační formy léčby na jinou.

Výsledek léčby je hodnocen pomocí všech kritérií účinnosti a formalizován příslušnou dokumentací. Kontrola účinnosti léčby tuberkulózy provádí nadřazená instituce proti tuberkulóze.

K posouzení účinnosti každého kurzu chemoterapie je zapotřebí čtvrtletní kohortní analýza s použitím standardních definic jejích výsledků.

Pro výběr individuálního komplexu chemoterapie je třeba vzít v úvahu nejen klinický formu, výskyt tuberkulózy, drogové citlivosti Mycobacterium tuberculosis, komorbidit, ale také na vzájemném působení anti-TB léčiv na farmakokinetické a mikrobiologických úrovních.

Anti-TB léky

Léky proti TBC jsou rozděleny do dvou hlavních skupin. První skupina zahrnuje isoniazid, rifampicin, etambutol, pyrazinamid, streptomycin. Jsou nazývány základní léky nebo léky první linie. Tyto léky se používají hlavně k léčbě pacientů, u nichž byla tuberkulóza poprvé detekována a patogen je citlivý na tyto léky. Na druhé linie léčiva zahrnují prothionamide, ethionamid, rifabutin, kyselina aminosalicylová, cykloserin, fluorochinolony: ofloxacin, lomefloxacin, levofloxacin, kanamycin, capreomycin. Druhé léky se nazývají náhradní léky. Používají se k léčbě pacientů s tuberkulózou v případech, kdy je příčinný účinek rezistentní na léčivé přípravky první řady nebo když jsou s těmito léky nesnášenlivá. V současné době je kvůli vážené tuberkulóze. Růstu rezistence mykobakterie tuberculosis na léky, měly by být považovány obě skupiny antituberkulózních léčiv za základní a nezbytné.

Přípravy 1. Série

• Isoniazid
• Rifampicin
• Pyrazinamid
• Ethambutol
• Streptomycin

Přípravy 2. Série

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamid (protionamid)
• Cycloserin
• Kapreomycin
• Kyselina aminosalicylová
• Fluorochinolony

Přípravy 3. Rada *

• Klarithromycin
• Amoxicilin + kyselina klavulanová
• lepra
• Linezolid

* Důkazní báze pro použití není k dispozici.

[1], [2], [3],

Kombinované antituberkulózní léky

Kombinované antituberkulózní přípravky - dvou-, tří-, čtyř- a pětikomponentní dávkové formy s pevnými dávkami jednotlivých látek. Kombinované léky nejsou ve své činnosti podřadné vzhledem k složkám, které jsou součástí jejich samostatné aplikace. Kombinované přípravky poskytnout spolehlivější kontrolu příjmu léků, snižuje riziko předávkování jednotlivých antituberculosis léků vhodných pro použití v nemocnici, a zejména, v ambulantních podmínkách, stejně jako tuberkulóza chemoprofylaxi. Na druhou stranu mohou omezit výběr individuální terapie v souvislosti s intolerancí některých anti-TB léčiv a rezistencí na tuberkulózu mykobakterií.

Srovnatelnost farmakokinetických parametrů a soulad dávkování kombinovaných léčiv s anti-tuberkulózou, přidělených samostatně. Léky se používají jak v akutní, tak v léčebné fázi. Kombinované léky proti tuberkulóze se používají hlavně při léčbě nově diagnostikované tuberkulózy citlivé na léky. Výjimky zahrnují lomecomb a prothiocomb, jejichž použití je možné s mírnou rezistencí na isoniazid a rifampicin. Přítomnost Lomefloxacinu umožňuje zvýšit účinnost léčby v průběhu progrese tuberkulózy s přidáním nespecifické flóry. Povaha nežádoucích jevů kombinovaných činidel je totožná s vedlejšími účinky jednotlivých léků proti tuberkulóze.

[4], [5], [6],

Chemoterapie pro tuberkulózu

Chemoterapie tuberkulózy je etiotropní (specifická) léčba tuberkulózy, zaměřená na ničení mykobakteriální populace (baktericidní účinek) nebo na potlačení její reprodukce (bakteriostatický účinek). Chemoterapie zaujímá hlavní místo v léčbě pacientů s tuberkulózou.

Hlavní principy chemoterapie pro tuberkulózu: použití vědecky založených a povolených antituberkulózních léků v Rusku, složitost, kontinuita, adekvátní doba trvání léčby a její kontrola. V Rusku a v zahraničí se nahromadily rozsáhlé zkušenosti s užíváním anti-TB léků, což umožnilo vývoj základních principů chemoterapie u pacientů s tuberkulózou. Domácí ftiziáři vždy používali chemoterapii v kombinaci s jinými způsoby léčby.

Hodnocení účinnosti chemoterapie bylo vždy provedeno z klinického hlediska. Hlavním cílem bylo nejen stabilní, bakteriologické, ale i úplné odstranění klinického onemocnění a uzdravení tuberkulózní změny v postiženého orgánu, stejně jako maximální obnovení narušených funkcí organismu a postižení. Na klinické účinnosti anti-TB léčiv je ovlivněna různými faktory, jako je například: počet mykobakteriální populace, jeho citlivost na aplikované léčivo, koncentrace léčiva, stupeň průniku léčiva do účastnického léze a aktivita v nich, schopnost léků působí na extracelulární a intracelulární (fagocytovány) Mycobacterium tuberculosis . Při hodnocení účinnosti chemoterapie musí být, aby trajektorie konkrétní aktivní zánět jsou čtyři populace Mycobacterium tuberculosis, které se liší v lokalizaci (extra- nebo intracelulárně umístěna), rezistence vůči lékům a metabolické aktivity. Metabolická aktivita extracelulárně nachází vyšší Mycobacterium tuberculosis, a nižší intracelulární minimální v trvalé podobě.

Při provádění chemoterapie je velmi důležitá rezistence mykobakterií na tuberkulózu. Ve velké a aktivní množení mykobakteriální populace je vždy malé množství "divokých" mutantů rezistentních proti lékům proti tuberkulóze. Mutantní bakterie odolné vůči izoniazidu nebo streptomycinu se vyskytují ve frekvenci 1: 1 000 000, rezistentní na rifampicin - 1: 100 000 000, odolné vůči etambutolu - 1: 100 000. Vzhledem k tomu, že existuje přibližně 100 milionů Mycobacterium tuberculosis v jeskyni o průměru 2 cm, jsou rozhodně mutanty rezistentní proti anti-TB lékům. Při správné chemoterapii nezáleží na přítomnosti těchto mutantů. Nicméně, když nedostatečné chemoterapie režimy, plýtvání kombinací anti-TB léčiv, používající dávky vypočtené nesprávně objeví příznivé podmínky pro růst rezistentní Mycobacterium tuberculosis. Hlavní rizikový faktor pro vývoj rezistence mykobakterie tuberculosis na léky je neefektivní léčba, zejména přerušená a neúplná.

Vzhledem k tomu, že zánět tuberkulózy ustupuje během chemoterapie, počet mykobakteriálních populací klesá v důsledku destrukce mykobakterie tuberkulózy. Klinicky se to projevuje poklesem počtu bakterií ve sputu.

Při chemoterapii v těle pacienta zůstává část mykobakterie tuberculosis. Které jsou ve stavu vytrvalosti. Trvalá tuberkulóza mykobakterií se často zjišťuje pouze tehdy, když mikroskopické vyšetření, jako při výsevu na živných médiích, nevyvolávají. Jako jeden z variant persistence mycobacterium tuberculosis, jejich transformace do L-forem je možné ultrafialové a filtrační formy. V tomto stadiu, kdy je intenzivní násobení mykobakteriální populace nahrazeno stavem perzistence, je kauzativní látka často převážně intracelulárně (uvnitř fagocytů). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cykloserin a fluorochinolony mají přibližně stejnou aktivitu vzhledem k intracelulární a extracelulární lokalizaci mykobakterie tuberkulózy. Aminoglykosidy a kapreomycin mají významně menší bakteriostatickou aktivitu vzhledem k intracelulárním formám. Pyrazinamidu při relativně nízké bakteriostatickou aktivitu zvyšuje účinek isoniazidu, rifampicinu, ethambutolu a jiných drog velmi dobře proniká do buňky a má výrazný účinek v kyselém prostředí, které je v ohnisku kaseózního lézí. Současné podávání několika anti-TB léčiv (alespoň 4) umožňuje kompletní průběh léčby až do lékové rezistenci Mycobacterium tuberculosis, nebo pro překonání odporu patogenu na jeden nebo dva přípravky.

Vzhledem k jinému stavu mykobakteriální populace v různých stadiích nemoci je divize věda založená na chemoterapie tuberkulózy po dvou obdobích, nebo ve dvou léčebných fází. Počáteční nebo intenzivní fáze léčby je zaměřena na potlačení rychlou reprodukci a metabolismus aktivního mykobakteriální populace. Cíle léčebného období je také snížení počtu mutantů odolných vůči lékům, a brání rozvoji sekundárních lékové rezistence. Pro léčbu tuberkulózy použité v intenzivní fáze 5 hlavní antituberculosis lék isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu. Etambutol nebo streptomycin po dobu 2-3 měsíců. Isoniazidu, rifampicinu a pyrazinamidu po kombinace tvoří jádro, když je vystavena Mycobacterium tuberculosis. Mělo by být zdůrazněno, že isoniazid a rifampicin jsou stejně účinné proti všem skupinám mykobakteriální populace, jsou v ohnisku tuberkulózní zánět. Isoniazid baktericidní efekt na Mycobacterium tuberculosis jsou citlivé na obou léků a zabíjí patogeny jsou rezistentní vůči rifampicinu. Rifampicin také zabije Mycobacterium tuberculosis, které jsou citlivé na těchto dvou léků, a co je důležitější, má baktericidní účinky na isoniazid odolné proti Mycobacterium tuberculosis, rifampicin je účinný proti přetrvávajícím Mycobacterium tuberculosis, jestli začnou „probudit“ a posílit svou metabolickou aktivitu. V těchto případech je lepší použít rifampicin a isoniazid ne. Přidání k těmto lékům pyrazinamidu, ethambutolu a ftorhnnolonov zvyšuje účinek na patogenu a zabraňuje tvorbě sekundární lékové rezistence.

V případech tuberkulózy rezistentní na léky vzniká otázka použití náhradních antituberkulózních léků, jejichž kombinace a délka trvání přijetí jsou stále velmi empirické.

Ve pokračující fázi léčby je ovlivněna zbývající, pomalu se množící mykobakteriální populace. Metabolická aktivita mycobakterie tuberculosis v takové populaci je nízká, příčinná látka je převážně intracelulárně ve formě perzistentních forem. V této fázi jsou hlavními úkoly prevence aktivní reprodukce zbývajících bakterií, stejně jako stimulace reparativních procesů v plicích. Léčba by měla být prováděna po dlouhou dobu k neutralizaci mykobakteriální populace, která kvůli své nízké metabolické aktivitě není schopna ničit s pomocí antituberkulózních léků.

Je důležité, aby pacient po celou dobu léčby užíval léky proti tuberkulóze. Metody k zajištění pravidelnosti příjmu léků jsou úzce spjaty s organizačními formami léčby v lůžkovém, sanatoria a ambulantním prostředí, kde pacient musí užívat předepsané léky pouze za přítomnosti zdravotnického personálu.

Při užívání léků proti tuberkulóze je třeba mít na paměti, že účinnost daného činidla závisí také na dávce a způsobu podání. Denní dávka antituberkulózních léků je podávána současně a pouze v případě vedlejších účinků může být rozdělena do maximálně 2 dávek. V takové situaci by intervaly mezi recepty měly být minimální, pokud je to možné. Z hlediska efektivity vlivu na příčinnou látku tuberkulózy se tento režim užívání antituberkulózních léků považuje za optimální. Poměrně často však existují problémy spojené s možnými vedlejšími účinky léků proti tuberkulóze. V těchto případech jsou změny způsobu užívání léků nevyhnutelné. Můžete použít denní částečné zavedení denní dávky léku nebo přerušovaný příjem celé dávky (3krát týdně), můžete prodloužit interval mezi užíváním různých léků a změnit způsob podávání léku.

Vedle denního příjmu chemoterapeutických léků existuje technika pro intermitentní užívání léků. Přerušovaná nebo přerušovaná léčba snižuje pravděpodobnost nežádoucích účinků. Na základě této metody aftereffect chemoterapie, které mají bakteriostatický účinek na Mycobacterium tuberculosis základě, a to nejen z hlediska jejich vysoké koncentrace v séru, ale i po vyjmutí z těla po dobu 2 nebo více dnů. Pro intermitentní použití jsou vhodné téměř všechny léky proti tuberkulóze: isoniazid, rifampicin, streptomycin, kanamycin, amikacin, ethambutol, pyrazinamid. Mají dostatečnou účinnost, pokud jsou aplikovány 3krát týdně. Při intermitentní chemoterapii by měla být dávka léků vyšší než při denním podání.

Je třeba poznamenat, že jednotlivé léky proti tuberkulóze mohou být podávány nejen vnitřně nebo intramuskulárně, ale také intravenózně kapajícím nebo tryskem. Aplikace intrabronchiální infúze, inhalace aerosolů, stejně jako rektální podání (klystýr, čípky).

K vyhodnocení účinnosti chemoterapie se používá čtvrtletní kohortová analýza (pozorujte skupinu pacientů se stejným trváním léčby). Tento přístup nám umožňuje zhodnotit výsledky standardních režimů chemoterapie jak pro sledování pravidelnosti užívání antituberkulózních léků, tak pro identifikaci pacientů, kteří potřebují individuální korekci léčby taktiky.

[7], [8], [9], [10], [11],

Režimy chemoterapie pro tuberkulózu

Režim chemoterapie pro tuberkulózu, tj. Výběr optimální kombinace léků proti TBC, jejich dávky, způsoby podávání, rytmus aplikace a doba trvání léčby se určí s přihlédnutím k:

• povaha regionální lékové citlivosti mycobacterium tuberculosis na antituberkulózní léky;
• epidemiologické nebezpečí (infekčnost) pacienta;
• povaha onemocnění (nově diagnostikovaný případ, relaps, chronický průběh);
• prevalence a závažnost procesu;
• léková rezistence mycobacterium tuberculosis;
• dynamika klinických a funkčních ukazatelů;
• dynamika vylučování bakterií;
• involuce místních změn v plicích (resorpce infiltrace a uzavření kavern).

Chemoterapeutický režim může být standardní nebo individuální. Standardní režim chemoterapie se provádí kombinací nejúčinnějších léků proti TBC. Tato volba je dána skutečností, že definice citlivosti na mykobakterium tuberculosis je 2,5-3 měsíců. Po obdržení informací o lékové citlivosti patogenu se terapie upravuje a předepisuje se individuální léčba.

Vzhledem k potřebě různých přístupů k chemoterapii u různých pacientů jsou pacienti rozděleni do skupin podle režimů chemoterapie.

Výběr chemoterapeutického režimu, který potřebujete:

• k určení indikací pro použití antituberkulózních léků a vhodného režimu chemoterapie;
• zvolit racionální organizační formu chemoterapie (léčba v ambulantním, lůžkovém nebo sanatoria) pro každého pacienta nebo jednotlivé skupiny pacientů;
• k určení nejvhodnějšího režimu chemoterapie za specifických podmínek, nejúčinnější v této formě procesu, s určitou tolerancí protitituberkulózních léků a rovněž se specifickou senzitivitou mykobakterie tuberculosis;
• zajistí kontrolované přijetí předepsané kombinace léků proti TBC po celou dobu léčby, a to jak v nemocnicích, tak v ambulancích, a na ambulantní bázi;
• organizovat dispenzární pozorování pacienta během léčby, pravidelně jej zkoumat, aby sledoval účinnost léčby a vyhodnotil jeho výsledky;
• zvolit racionální metody vyšetření pacienta a určit optimální čas pro jeho aplikaci.

Tyto a další otázky týkající se chemoterapie, lékař rozhoduje individuálně pro každého pacienta. V případech, kdy je terapeutický účinek nedostatečný, by vyšetření mělo pomoci zjistit příčinu selhání a zvolit jinou terapeutickou taktiku; změnit způsob chemoterapie nebo organizačních forem přiřadit další léky, jakož i použití jiných metod léčby, např collapsotherapy, chirurgická léčba, atd politika léčba Selection je stanoveno na jedné straně rysy tuberkulózy procesu a jeho dynamiku, na druhé straně -. Příležitosti kterou má lékař.

Režim I chemoterapie

První režim chemoterapie je předepsán pacientům, u nichž byla diagnostikována plicní tuberkulóza poprvé a mikroskopické údaje o sputu naznačují uvolnění bakterií. Tento režim je také předepsán u pacientů s pokročilými formami plicní tuberkulózy, u kterých není stanoveno vylučování bakterií. Režim I chemoterapie je účinný pouze v oblastech, kde hladina primárního MDR mykobakterie tuberculosis nepřesahuje 5%, stejně jako u pacientů s úplným zachováním citlivosti patogenu na hlavní léky proti tuberkulóze.

Intenzivní fáze léčba zahrnuje označení během 2-3 měsíců (před přijímání datového nepřímé mikrobiální drog náchylnost patogenu absolutní koncentrace) ze čtyř léčiv hlavní antituberculosis činidla (isoniazid, rifampin, pyrazinamid, ethambutol nebo streptomycin). Během tohoto období musí pacient podstoupit minimálně 60 dávek předepsaných léků proti TBC. Doba trvání této fáze léčby je tedy určena počtem nezbytných dávek léčiva. Tento výpočet trvání léčby se používá pro všechny režimy chemoterapie.

Použití streptomycinu namísto ethambutolu by mělo vycházet z údajů o prevalenci rezistence mykobakterie tuberculosis na léčivé přípravky a izoniazidu v určité oblasti. V případě primární rezistence na isoniazid a streptomycinu jako 4. Ethambutolu užívání drog, jako v tomto režimu se účinně působí na isoniazid odolné proti Mycobacterium tuberculosis, a streptomycinem.

Indikace pro přechod do pokračovací fáze léčby je ukončení uvolňování bakterií a pozitivní klinická a radiologická dynamika procesu v plicích. Při zachování citlivosti mykobakterie tuberkulózy na léky pokračuje léčba 4 měsíce (120 dávek) izoniazidem a rifampicinem. Drogy jsou užívány denně nebo v přerušovaném režimu. Alternativním režimem v pokračující fázi léčby je používání isoniazidu a ethambutolu po dobu 6 měsíců. Celková doba trvání hlavního léčebného cyklu je 6-7 měsíců.

Při identifikaci lékovou rezistenci Mycobacterium tuberculosis, ale po ukončení bacterioexcretion konec počáteční fázi léčby na 2 měsíce přechod do fáze pokračování chemoterapie, ale s povinnou opravu a dobu jejího prodloužení. Pokud je počáteční rezistence na isoniazid a / nebo streptomycin fáze léčby provádí pokračuje rifampicin, pyrazinamid a ethambutol po dobu 6 měsíců nebo rifampicinu a ethambutolu po dobu 8 měsíců. Celková doba léčby je 8-10 měsíců.

Pokud je počáteční odolnost vůči rifampicinu a / nebo streptomycin v pokračování fázi se používá isoniazid, pyrazinamid a ethambutol dobu 8 měsíců nebo isoniazid a ethambutol po dobu 10 měsíců. V tomto případě je celkové trvání léčby 10-12 měsíců.

S pokračující bakteriovydelenii a nepřítomnosti pozitivní dynamiku klinického a radiografického procesu v plicích je třeba intenzivní fáze léčby standardní chemoterapie režim pokračovalo ještě po dobu 1 měsíce (30 dávek), až se získá údaje o lékové rezistence.

Při detekci lékové rezistence mykobakterií tuberkulózy se chemoterapie koriguje. Možná kombinace hlavních léků, ke kterým zůstala citlivost patogenu, a přípravné rezervy. Kombinace by však měla sestávat z pěti léčiv, z nichž alespoň dvě musí být vyhrazena. V režimu chemoterapie by se nemělo přidávat pouze 1 rezervní léčivo z důvodu rizika vzniku lékové rezistence v patogenu.

Po korekci chemoterapie pokračuje intenzivní fáze léčby novou kombinací anti-TB léků a trvá po dobu 2-3 měsíců, dokud nejsou získány nové údaje o lékové citlivosti patogenu. Další strategie léčby a přechod na pokračování fázi chemoterapie, jakož i jeho délka určuje účinnost v počáteční fázi a data přezkoumání léku náchylnosti Mycobacterium tuberculosis.

Pokud je MDR patogen identifikován isoniazidem a rifampicinem, je pacientovi předepisován IV chemoterapeutický režim.

Režim IIa chemoterapie

Režim IIa chemoterapie podáván pacientům s rekurentní plicní tuberkulózou a pacientů podstupujících chemoterapii neadekvátní více než 1 měsíc (špatné kombinaci léků a nedostatečné dávce), s nízkým rizikem vzniku odolnosti vůči lékům v Mycobacterium tuberculosis. Pa režim chemoterapie je účinné pouze v oblastech, kde je úroveň primárního MDR Mycobacterium tuberculosis je ne více než 5%, nebo u pacientů, při zachování citlivosti patogenu k hlavním anti-TB léčivy.

Tento režim umožňuje ustanovení v intenzivní fázi léčby po dobu 2 měsíců pět hlavních antituberculosis drogy: isoniazid, rifampin, pyrazinamidu, ethambutolu a streptomycinu a 1 měsíc čtyři drogy: isoniazid, rifampicin, pyrazinamidu a ethambutolu. Během tohoto období by pacient měl dostat 90 dávek předepsaných léků. V intenzivní fázi je použití streptomycinu omezeno na 2 měsíce (60 dávek). Intenzivní fáze terapie může pokračovat při zachování bakteriologické a negativní klinicko dynamiku onemocnění, až budou získány údaje o lékové citlivosti Mycobacterium tuberculosis.

Indikace pro přechod do pokračující fáze léčby je ukončení uvolňování bakterií a pozitivní klinická rentgenová dynamika určitého procesu. Při zachování citlivosti mykobakterií tuberkulóza pokračuje léčba po dobu 5 měsíců (150 dávek) se třemi léky: isoniazid, rifampicin, ethambutol. Drogy lze užívat denně nebo přerušovaně.

Pokud na konci intenzivní fáze léčby pokračuje bakteriologická léčba a léková rezistence příčinného činidla na aminoglykosidy, izoniazid nebo rifampicin, změní se režim chemoterapie. Nechte hlavní léky, na které se zachovala citlivost mykobakterií tuberkulózy a do schématu se přidávají alespoň dvě rezervní chemoterapeutické léky, což vede k prodloužení intenzivní fáze o dalších 2-3 měsíce. Celková doba léčby je 8-9 měsíců.

Při detekci MDR mycobacterium tuberculosis pro izoniazid a rifampicin je pacientovi předepisován IV chemoterapeutický režim.

IIb chemoterapeutický režim

IIb režim chemoterapie používané u pacientů s vysokým rizikem vzniku lékovou rezistenci na parazita. Tato skupina zahrnuje pacienty, kteří mají epidemiologické (regionální úrovni primárního MDR Mycobacterium tuberculosis je větší než 5%), anamnézu (kontakt se známými dispenzárních nemocných vylučujících Mycobacterium tuberculosis MDR), sociální (lidí propuštěných z nápravných zařízení) a klinické ( pacienti s neúčinnou léčbou v souladu s režimy i, Ha, III chemoterapie s nedostatečnou léčbou předchozích stupních, s přerušením v léčbě, se rozšířená, protože poprvé objevena a relabující E formy plicní tuberkulózy) indikace pro tento režim.

Léčba této skupiny pacientů v souladu s režimy I a IIa chemoterapie významně komplikují tzv fenomén indukci zvýšení víceúčelového lékovou rezistenci Mycobacterium tuberculosis. Tento jev se projevuje u pacientů s výchozí MDR patogenu. V těchto případech je léčba pacientů podle I a IIa chemoterapeutických režimů do konce 2-3-tého měsíce indukuje tvorbu lékové rezistence v Mycobacterium tuberculosis, a to nejen k pyrazinamidu, ethambutolu a aminoglykosidy, ale také protionamid (ty-onamidu) a v některých případech k dalším přípravám rezerv.

U takových pacientů se používá standardní režim chemoterapie během intenzivní fáze léčby po dobu 2-3 měsíců, dokud nejsou získány údaje o rezistenci mykobakterií tuberkulózy na léky. Schéma zahrnuje izoniazid, rifampicin, pyrazinamid. Etambutol, kanamycin (amikacin), fluorochinolon nebo protionamid.

Ve studii in vitro kombinované působení fluorochinolonů (ciprofloxacin, lomefloxacin, ofloxacin, levofloxacinu) a linie léků: rifampicin, isoniazid, pyrazinamid a ethambutol nainstalován aditivní účinek. Při analýze různých režimů léčby pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózy a pacientů s recidivujícím onemocněním bylo zjištěno, že kombinace chemoterapie je hlavním anti-TB léčiv v kombinaci s fluorochinolonů efektivně ve srovnání s ethambutolu. V tomto případě, kromě toho vysokou baktericidní účinnost proti Mycobacterium tuberculosis a optimální farmakokinetiku poskytování ftohinolonov vysokou koncentraci v tkáních a tekutinách v plicích a fagocytózy systémových buňkách, velmi důležitý je nedostatek hepatotoxicity a nízkým výskytem vedlejších účinků. Lib režim chemoterapie je v současné době hlavním standardní režim léčby pacientů s plicní tuberkulózy s izolací Mycobacterium tuberculosis získání studie dat citlivosti na léky.

Tato volba je způsobena skutečností. že moderní epidemie situace je charakterizována akumulací TB výdejnách u pacientů s chronickými formami plicní tuberkulózy, jsou permanentní zvýrazňovač Mycobacterium tuberculosis, které jsou rezistentní vůči mnoha anti-TB léčivy. Takoví pacienti, kteří jsou zásobníkem infekce, infikují zdravé jedince s již již léčenými rezistentními kmeny patogenu. Z tohoto důvodu, režimy I a IIa chemoterapie není vždy efektivní, za prvé, vzhledem k vysoké riziko primární infekce kmeny rezistentních Mycobacterium tuberculosis, a jednak z důvodu vysokého rizika vzniku sekundárního lékové rezistence u pacientů s plicní tuberkulózy u nedostatečnosti zmíněných režimů.

Tak, v moderních epidemiologických podmínek na významné úrovni primární a sekundární lékové rezistence režimu Mycobacterium tuberculosis lib chemoterapie by měla být základem pro léčení destruktivní plicní tuberkulózy MBT u pacientů s nově diagnostikovanou procesu, a u pacientů s recidivujícím onemocněním a fluorochinolony by měly hodné místo ve skupině základních léků proti TBC.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou a u pacientů s relapsem onemocnění je intenzivní a převážně rozhodující úspěch chemoterapie intenzivní fáze léčby, která se provádí v nemocnici.

Navrhovaná sada léků proti TBC v režimu IIb chemoterapie. Obvykle poskytuje baktericidní účinek, jako je reprodukce, rifampicin, isoniazid a ethambutolu potlačit citlivé Mycobacterium tuberculosis, pyrazinamidu účinku na bakterie v sekcích caseation a přípravy fluorochinolon zajišťuje účinek na přítomnost rezistence k isoniazidu nebo rifampicin. Je-li MDR Baktericidní účinek poskytovány z důvodu přípravy fluorochinolonů, pyrazinamidu a ethambutolu. Tyto prostředky také brzdí rozvoj rezistence vůči jiným lékům proti tuberkulóze.

Po obdržení údajů o citlivosti mykobakterie tuberculosis na léky je chemoterapie upravena a další taktiky a trvání léčby jsou stanoveny pomocí patogenetických metod, kolapsu terapie a chirurgických zákroků.

Při detekci MDR mycobacterium tuberculosis pro izoniazid a rifampicin je pacientovi předepisován IV chemoterapeutický režim.

Regimen III chemoterapie

Modus III chemoterapie je předepsán pacientům s nově diagnostikovanými malými formami plicní tuberkulózy bez přítomnosti bakteriální exkrece. V zásadě jde o pacienty s ohniskovou, omezenou infiltrační tuberkulózou a tuberkulózou.

Během 2 měsíců intenzivní fáze chemoterapie se používají 4 léky proti tuberkulóze: isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol. Úvod do režimu chemoterapie se 4. Ethambutolem je kvůli vysoké počáteční rezistenci tuberkulózy mykobakterií na streptomycin. Intenzivní fáze chemoterapie trvá 2 měsíce (60 dávek). Pokud jsou informace o přítomnosti bakteriální exkrece získány. A stále neexistují žádné údaje o citlivosti na léky, léčba pokračuje, i když trvání intenzivní fáze přesahuje 2 měsíce (60 dávek).

Při absenci pozitivní klinické a radiologické dynamiky procesu v plicích by měla být intenzivní fáze léčby standardním režimem chemoterapie prodloužena o další měsíc (30 dávek). Další taktiku léčby určuje dynamika procesu v plicích a údaje z mikrobiologické studie.

Indikace pro přechod na pokračovací fázi léčby je výrazná pozitivní klinická a rentgenová dynamika onemocnění. Po dobu 4 měsíců (120 dávek) byla podávána chemoterapie izoniazidem a rifampicinem s použitím jak léků denně, tak i intermitentních režimů. Další možností je použití isoniazidu a ethambutolu po dobu 6 měsíců.

Tato skupina pacientů se také odvolává na pacienty, u kterých bylo prokázáno, že mají omezenou změnu v mírné a pochybné aktivitě. Při absenci klinické a radiologické dynamiky po skončení intenzivní fáze léčby se proces považuje za neaktivní a léčba je přerušena. Při pozitivní rentgenové dynamice je proces považován za aktivní a pacienti jsou převedeni do pokračující fáze léčby. Celková délka kurzu je 6-8 měsíců.

Při vzniku nereproduktivních nežádoucích reakcí toxického charakteru izoniazidu nebo rifampicinu, ale při zachování citlivosti mykobakterií tuberkulózy na ně je možné léky nahradit. Nahrazení léku je možné pouze na jeho analogu, místo na jinou rezervní antituberkulózní přípravu. Takže. Isoniazid může být nahrazen fenazidem, ftyvazidem nebo metazidem a rifampicin-rifabutinem. V případě výskytu neodstranitelných alergických reakcí není substituce analogů indikována a přípravky této skupiny jsou vyloučeny z chemoterapeutického režimu. V tomto případě je isoniazid nebo rifampicin nahrazen dvěma rezervními léky.

Je třeba poznamenat, že při použití chemoterapeutických režimů I, IIa, IIb a III u pacientů s plicní tuberkulózou je použití kombinovaných antituberkulózních léčiv odůvodněné. Optimální kombinace hlavních léků proti tuberkulóze v jedné tabletě umožňuje přísně kontrolovanou chemoterapii, která je prioritou léčby pacientů s tuberkulózou.

Výše uvedené standardní režimy chemoterapie k léčbě nově diagnostikovaných pacientů a pacientů s rekurentní plicní tuberkulózy, zakotvené v pořadí ministerstva zdravotnictví Ruska № 109 z 21. Března 2003 .. V současných epidemiologických podmínkách jsou spíše historický zájem a je nutno revidovat.

Doporučuje se zvolit pouze dvě standardní režimy chemoterapie pro léčbu nově diagnostikovaných pacientů a pacientů s recidivou plicní tuberkulózy. První režim chemoterapie by měl být použit k léčbě pacientů s nízkým rizikem vzniku lékové rezistence v patogenu. Tato skupina zahrnuje nové případy, které nevyzařují Mycobacterium tuberculosis, s omezenými procesy v plicích bez zničení plicní tkáně od oblastí, kde je úroveň primárního MDR nepřesahuje 5%. V těchto případech, v intenzivní fázi léčby, kombinace léků proti tuberkulóze by měla zahrnovat isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol.

Druhý režim chemoterapie by měl být použit pro léčbu pacientů s vysokým rizikem vzniku rezistence léků na patogen. Tato skupina zahrnuje nově diagnostikované pacienty a pacienty s recidivou plicní tuberkulózy, která vylučují mycobacterium tuberculosis, z oblastí, kde hladina primárního MDR přesáhla 5%. Tento režim se používá také u pacientů, kteří prokázali kontakt s pacienty, kteří uvolňují mykobakteriální tuberkulózu rezistentní na léčbu, stejně jako u pacientů s přerušeními léčby po dobu delší než 1 měsíc. V těchto případech by v intenzivní fázi léčby měla kombinace léků proti tuberkulóze zahrnovat izoniazid. Rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, kanamycin (amikacin), lék ze skupiny fluorochinolonů nebo protionamidu.

Režim IV chemoterapie

IV režim chemoterapie je určen pro pacienty s plicní tuberkulózou, které vylučují mycobacterium tuberculosis MDR. Převážnou většinou těchto pacientů jsou pacienti s kazovou pneumonií, fibro-kavernózní, chronickou diseminovanou a infiltrační plicní tuberkulózou s přítomností destruktivních změn. Poměrně malý podíl tvoří pacienti s cirhózní tuberkulózou.

Podle WHO definice jsou tuberkulózní patogeny rezistentní alespoň na isoniazid a rifampicin klasifikovány jako Mycobacterium tuberculosis s MDR. Nicméně tato klasifikace má čistě epidemiologický charakter a v klinických podmínkách není jeho použití opodstatněné, protože lékař na lůžku pacienta musí znát specifickou odolnost patogenu vůči lékům proti tuberkulóze. Z klinického hlediska je klasifikace V.Yu. Mishina, podle níž jsou pacienti s plicní tuberkulózou sekretující Mycobacterium tuberculosis MDR rozděleni do dvou skupin:

• pacientů s MDR Mycobacterium tuberculosis na hlavní léky proti tuberkulóze:
• pacientů s MDR Mycobacterium tuberculosis na kombinaci základních a rezervních léků proti TBC.

Pacienti patřící do 1. Skupiny mají příznivější prognózu, protože mohou používat kombinaci rezervních antituberkulózních léků v souladu s IV chemoterapeutickým režimem. Pacienti patřící do 2. Skupiny mají nepříznivou prognózu a jejich léčba způsobuje určité potíže, protože nemají úplný soubor rezervních léků proti tuberkulóze.

Před začátkem chemoterapie je nezbytné vyjasnit citlivost mykobakterie tuberculosis na léky a vyšetřit pacientku před zahájením léčby. V tomto ohledu je žádoucí použít akcelerované metody bakteriologického vyšetření a stanovení citlivosti na léky.

Léčba se provádí v souladu s individuálním režimem chemoterapie. Pacienti jsou léčeni ve specializovaných institucích proti tuberkulóze, kde se provádí centralizovaná kontrola kvality mikrobiologických studií a existuje potřebná sada rezervních léků proti tuberkulóze.

Intenzivní fáze léčby podle IV chemoterapie je 6 měsíců. Během něhož jsou určeny kombinace alespoň pěti antituberkulózních léčiv. Zároveň je možná kombinace rezervy a základních léků, pokud k nim zůstane citlivost patogenu.

Existují různé varianty režimu IV chemoterapie u pacientů s plicní tuberkulózou, které vylučují mykobakteriální tuberkulózu MDR.

Intenzivní fáze by měla pokračovat až do pozitivní klinické a radiologické dynamiky a alespoň dvou negativních výsledků mikroskopie a sputové kultury. Během tohoto období jsou umělé pneumotoraxy a chirurgické zákroky důležitými složkami komplexní léčby plicní tuberkulózy způsobené mykobakterií tuberkulózy s MDR. Nicméně, průběh chemoterapie by měl být prováděn v plném rozsahu.

Indikace pro přechod do pokračovací fáze léčby jsou zastavení uvolňování bakterií, pozitivní klinická a radiologická dynamika specifického procesu v plicích a stabilizace průběhu onemocnění. Kombinace antituberkulózních léků by měla obsahovat alespoň tři rezervní nebo hlavní léky, které si zachovají citlivost patogenu. Doba trvání léčby by měla být nejméně 12 měsíců

Nicméně s tím nemůžeme souhlasit. že výsledky chemoterapie, a to i se správnou metodou léčby, závisí pouze na citlivosti patogenu na léky proti tuberkulóze. V procesu chronické tuberkulózy s vývojem fibrotických změn v plicní tkáni je narušena cirkulace krve a lymfy v postižené oblasti, což vede k výraznému zpomalení šíření léků. V této situaci je ve stěně a obsahu vláknité dutiny v nižších koncentracích v porovnání s krevním sérem umístěn i isoniazid, který má baktericidní účinek a proniká dobře do tkáně. Morfologické studie plic u pacientů dlouhodobě léčených dlouhodobými antituberkulózními léčivými přípravky také potvrzují údaje o pomalém hojení rozsáhlých ložiskových ložisek. V souvislosti s tímto je při léčbě takových pacientů nutné zvednout otázku použití chirurgických metod. Je důležité zdůraznit, že chirurgický zákrok musí být proveden před vznikem komplikací, které mohou rušit chirurgickou léčbu. Úloha antituberkulózních léčiv v léčbě pacientů s těmito formami tuberkulózy je nadhodnocena. Tak, s vývojem chronického destruktivního procesu s uvolněním mykobakterií s MDR. Není-li možné dosáhnout stabilizace choroby a zastavit uvolňování bakterií pomocí anti-tuberkulózních léků, je nutná chirurgická intervence. Je-li tento proces omezen, je nutná jeho činnost, neboť operace může být ekonomická a následná chemoterapie zachová zdraví. Při příznivém průběhu událostí lze vyléčit s malou anatomickou poruchou.

Celková doba léčby pacientů je určeno povahou a prevalenci původní specifického procesu v plicích, MDR patogenů povahy, rychlosti a načasování resorpce lézí, uzavření dutiny v plicích, bakteriologických a vymizení klinických příznaků onemocnění. Stejně jako možnost použití kolapsu a chirurgického zákroku. Vzhledem k nebezpečí nedostatečné účinnosti léčby kombinací rezervních antituberkulózních léčiv a možného vývoje recidivy tuberkulózy způsobené mykobakterií s MDR. Chemoterapie se provádí nejméně 12-18 měsíců. Je velmi důležité zajistit dlouhodobou léčbu takových pacientů s rezervními léky proti tuberkulóze.

Identifikace pacientů s plicní tuberkulóza patogenů MDR kombinaci primární a záložní výrobků staví lékaře v mimořádně obtížné situaci, pokud jde o možnosti chemoterapie. V tomto případě je režim chemoterapie je stimulována, a plán může léčba zahrnovat záložní produkty, které zůstaly citlivé a některé základní, jako je pyrazinamidu a ethambutolu. Léková rezistence k těmto lékům a amino kyseliny salicylové se rozvíjí pomaleji, ve stejné době, kdy jsou do jisté míry zabránit jeho rozvoji na jiné anti-TB léčivy. Tak kombinace pyrazinamid, ethambutol, příprava fluorochinolony a capreomycin vykazující aktivitu proti kmenům MDR, ale bohužel stejně účinný jako kombinace sestávající z isoniazidu, rifampicinu a pyrazinamidu proti citlivým patogenu.

Nucené režimy chemoterapie jsou zvláště nutné při přípravě pacientů na chirurgické zákroky av pooperačním období. V současné době jsou nejúčinnější následující chemoterapeutické režimy:

• režim zahrnující kombinaci hlavních anti-TB léčiv: isoniazidu, rifampicinu, ethambutolu a pyrazinamidu pro léčbu nově diagnostikovaných plicní tuberkulózy způsobené mykobakterií citlivé na tyto léky;
• režim zahrnující kombinaci hlavních anti-TB léčiv v kombinaci s fluorochinolony a kanamycinu (kapreomycin) u pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózy a pacientů s recidivující plicní tuberkulózy způsobené mykobakterií MDR.

Pokud jde o režim chemoterapie používaný k léčbě pacientů s plicní tuberkulózou způsobenou mykobakterií s MDR, který zahrnuje kombinace rezervních antituberkulózních léků, neexistuje konsenzus. Ve většině případů je tento režim chemoterapie a načasování jeho použití empirické.

Chirurgické metody léčby tuberkulózy

V ekonomicky prosperujících zemích Evropy, severní Americe, Austrálii a Japonsku, protože výskyt tuberkulózy klesá, nutnost operací a jejich počet výrazně klesl.

Na pozadí vysoké morbidity je chirurgická léčba tuberkulózy nadále nezbytnou a běžnou metodou. Každý rok je provozováno více než 10 tisíc pacientů.

Indikace pro provoz

U pacientů s plicní tuberkulózou je chirurgie obvykle indikována v následujících případech:

• nedostatečná účinnost chemoterapie, zejména s léčebnou rezistencí mycobacterium tuberculosis;
• nevratné morfologické změny v plicích, průduškách, pleury, lymfatických uzlinách způsobených tuberkulózním procesem;
• komplikace a důsledky tuberkulózy, které ohrožují život, mají klinické projevy nebo mohou vést k nežádoucím následkům.

Chirurgická léčba se nejčastěji používá v tuberkulome a fibrocavernous tuberkulózy, alespoň - v cirhóza plic, pleurální empyem tuberkulózy, kaseózní-nekrotické léze lymfatických uzlin, kaseózní pneumonie.

Chirurgická léčba se doporučuje pro komplikace a důsledky tuberkulózního procesu;

• plicní krvácení;
• spontánní pneumotorax a pyopneumotorax;
• nodulobronchiální píštěl;
• cévní stenóza hlavního nebo lobárního bronchu;
• bronchiektázii s nadouváním;
• bronchitida (průdušek);
• pneumofibróza s hemoptýzou;
• bronchiální pleurisy nebo perikarditidy s poruchami respiračních a oběhových funkcí.

Absolutní většina operací na tuberkulózu se provádí plánovaným způsobem. Nicméně je někdy nutné eliminovat bezprostřední ohrožení života pacienta a indikace pro chirurgii mohou být naléhavé a dokonce i naléhavé.

Možné pokyny pro naléhavé operace:

• progrese tuberkulózního procesu proti intenzivní chemoterapii;
• opakované plicní krvácení. Možné údaje pro nouzové operace:
• těžké plicní krvácení;
• intenzivní pneumotorax.

U nově diagnostikovaných pacientů v podmínkách kombinované chemoterapie jsou stanoveny individuální údaje pro plánovanou resekci plic a časování operace. Obvykle pokračuje léčba, dokud chemoterapie neposkytuje pozitivní dynamiku procesu. Ukončení pozitivní dynamiky je základem pro diskusi o otázce chirurgické intervence.

U většiny pacientů s omezenou dobou trvání tuberkulózy po 4-6 měsících léčby neexistuje laboratorně stanovené bakteriální uvolňování, ale stabilní radiologický vzorek patologických změn může být základem pro malou resekci plic. Úplně mezi nově diagnostikovanými pacienty s aktivní tuberkulózou se indikace pro chirurgický zákrok vyskytují přibližně u 12-15%. Při tuberkulóze včasná resekce plic zabraňuje postupu tuberkulózy, zkracuje dobu trvání léčby, umožňuje pacientovi kompletní rehabilitaci z klinického, pracovního a sociálního hlediska. V některých případech operace zabraňuje častým chybám v diferenciální diagnostice tuberkulózy a periferního karcinomu plic.

U pacientů s fibro-kavernózní tuberkulózou je vyléčení konzervativní metodou výjimkou, nikoliv pravidlem. Bohužel mezi tímto kontingentem jsou často kontraindikace k chirurgické léčbě. Obvykle pouze 15% těchto pacientů podaří operovat.

Při cirhóze tuberkulózy a plicní poruchy jako důsledek kauzální pneumonie je v problematice lékařské taktiky důležité i hodnocení nejen indikací, ale i kontraindikací k chirurgické léčbě.

V případě vícečetné rezistence mykobakterie tuberculosis na léky je resekce plic, je-li to možné, alternativou k dlouhodobé chemoterapii s léky druhé řady nebo doplňuje tuto léčbu, pokud je neúčinná.

Kontraindikace k chirurgickému zákroku

Ve většině případů jsou kontraindikace k chirurgické léčbě pacientů s plicní tuberkulózou způsobeny prevalencí procesu. Mezi časté kontraindikace k chirurgickému zákroku patří také špatný celkový stav pacientů, stáří, dysfunkce dýchání, krevní oběh, játra a ledviny. Posouzení těchto porušení vyžaduje multidisciplinární přístup k pacientovi.

Je třeba mít na paměti, že u mnoha pacientů po odstranění hlavního zaměření infekce a zdroje intoxikace funkční ukazatele zlepšují a dokonce normalizují. Nejčastěji se to děje s případovou pneumonií, plicním krvácením. Chronický pleurální empyém se širokou bronchopleurální píštělou.

[12], [13], [14], [15]

Příprava na operaci

Při přípravě pacienta k chirurgickému zákroku je nezbytné maximálně zlepšit jeho celkový stav, zastavit nebo snížit uvolňování mykobakterie tuberculosis, snížit intoxikaci, omezit proces, potlačit nespecifickou flóru. Při všech chirurgických zákrocích pro tuberkulózu v předoperačním a pooperačním období se provádí kombinovaná chemoterapie. Aplikujte také patogenetickou, desensitizující a imunitní terapii, léčbu souběžných onemocnění. Při zvláštních indikacích se provádí hemosorpce, plazmaferéza, parenterální výživa. Po ukončení operace by měl být počet pacientů zařazen do sanatoria. Je účelné provést operaci ve fázi remise, která je určena klinickými, laboratorními a röntgenologickými daty. V tomto případě je třeba vzít v úvahu, že příliš dlouhá příprava pacienta na operaci je často škodlivá. Může vést ke zvýšení rezistence mykobakterií vůči tuberkulóze na léky ak dalšímu vypuknutí tuberkulózního procesu. Klinické zkušenosti také ukazují, že v případech prodlouženého čekání na chirurgický zákrok pacienti často odmítnou navrhovanou chirurgickou intervenci.

Typy operací pro plicní tuberkulózu

U plicní tuberkulózy, pleury, intrathorakických lymfatických uzlin, průdušek jsou používány následující chirurgické zákroky:

• resekce plic, pneumonektomie:
• torakoplastika:
• extra pleurální výplň;
• operace záchrany (drenáž, kavernometrie, kavernoplastika);
• videothorakoskopické sanace pleurální dutiny;
• pleurrektomie, dekolizace plic;
• torakostomie;
• operace na průduškách (okluze, resekce a plastika, převzorkování pařezů);
• odstranění intraorakálních lymfatických uzlin;
• destrukce pleurálních kloubů pro korekci umělého pneumotoraxu.

Samostatně by se mělo zmínit endoskopické odstranění granulací nebo bronchiolitidy s bronchoskopií a rentgenovou endovaskulární okluzí bronchiálních tepen s plicním krvácením. Operace na nervu a hlavních plicích jako samostatný zákrok se v současné době neprodukují.

Všechny operace na hrudní stěně, plicích, pleury, intrathorakických lymfatických uzlinách a bronchiích se provádějí za anestézy s intubací průdušnice nebo průdušek a umělou ventilací plic.

Plicní resekce, pneumonektomie

Plicní resekce může být operace různých objemů. Pacienti s tuberkulózou často používají tzv. Malé nebo ekonomické resekce. Při takových operacích je část laloku odstraněna (segmentektomie, klínovitá, okrajová, planární resekce). Ekonomičtější je přesnost ("vysoká přesnost") při resekci konglomerátních ložisek, tuberkulómu nebo jeskyně s velmi malou vrstvou plicní tkáně. Technická realizace většiny malých resekcí plic je velmi usnadněna použitím sešívaček a uložením mechanického švu s konzolami tantalu. Přesná resekce se provádí bodovým elektrokoagulačním nebo neodymovým laserem. Na poměrně velkých cévních a průduškových větvích se ukládají ligatury.

Odstranění jednoho laloku plic (lobektomie) nebo ze dvou částí (bilobektomiya) se obvykle provádí při nebo kavernózní tuberkulóza fibrocavernous s jednou nebo několika dutinami v jediném plicního laloku. Lobektomie se také vyrábějí s kaseózní pneumonie, velký tuberkulomah s významnými centry ve stejném poměru, podíl světla v cirhózy, jizva stenóza vlastního nebo segmentového průdušek. Pokud zbývající část plíce není dostatečná k vyplnění celé pleurální dutiny, použije se další pneumoperitoneum pro zvednutí membrány. Někdy se při snížení objemu odpovídající poloviny hrudníku resekují zadní segmenty tří nebo čtyř rebier.

Resuscita plic, zejména malých, je možná na obou stranách. V tomto případě se rozlišují po sobě jdoucí operace s časovým intervalem (3-5 týdnů) a jednostupňovými intervencemi. Malé resekce plic jsou dobře tolerovány a jsou vysoce účinné. Převážná většina operovaných pacientů je léčena tuberkulózou.

Pneumonektomie vyrábějí především v prevalence jednostranným léze - procesu polikavernoznom v jedné lehké, fibrocavernous tuberkulózy s bronchogenního kolonizace, obří dutiny, kaseózního pneumonie, jizevnaté stenózy hlavním bronchu. Při rozsáhlém poškození plic, komplikovaném empyem pleurální dutiny, je zobrazena pleuropneumonektomie, tj. Odstranění plic s purulentním pleurálním vakem. Pneumonektomie je často jedinou možnou, absolutně ukázanou a účinnou činností.

Torakoplastika

Operace spočívá v resekci žeber na straně postižených plic. Výsledkem je snížení objemu příslušné poloviny hrudníku a snížení pružného napětí plicní tkáně. Respirační exkurze plic se stávají omezenými kvůli narušení integrity žeber a funkce dýchacích svalů. Potom se z levého okraje periosteum vytvoří fixované kostní regeneráty. U zhroucených plic se sníží absorpce toxických produktů, vytváří se podmínky pro pád dutiny a vývoj fibrózy. Takže torakoplastika spolu s mechanickým účinkem způsobuje určité biologické změny, které přispívají k nápravě tuberkulózy.

Jeskyně po torakoplastice je zřídka uzavřena vytvořením jizvy nebo hustého zapouzdřeného kufru. Častěji se stává úzkou štěrbinou s epiteliální vnitřní stěnou. V mnoha případech jeskyně spadne, ale zůstává lemováno uvnitř granulačním tkanivem s ložisky kazovní nekrózy. Samozřejmě, zachování takové dutiny může být příčinou zhoršení procesu a jeho postupu po různých podmínkách po operaci.

Nejčastěji se vyrábí torakoplastika. V případech kontraindikace k resekci plic. Operujte ve fázi stabilizace tuberkulózního procesu v malých a středních velikostech dutiny, pokud se v plicní tkáni a stěně dutiny nevyvinula expresní fibróza. Naléhavou indikací pro torakoplastiku může být krvácení z dutiny. Pacienti se zbytkovým pleurální dutiny během chronického pleurálních empyémem bronchokonstrikcí pleurální píštěle thoracoplasty v kombinaci se svalovou plastikou (torakomioplastika) často slouží podstatnou efektivní provoz.

Thorakoplastika je dobře snášena lidmi mladého a středního věku. Ve věku více než 55-60 let je svědectví o něm omezené. Často se jednostupňová torakoplastika používá s resekcí zadních segmentů horních 5-7 žeber. Žebra jsou odstraněna jednou nebo dvěma pod místem dolního okraje dutiny (anteroposteriorní rentgen). U velkých jeskyní s horním lalokem by měly být horní 2-3 žebra téměř zcela odstraněny. Po operaci se působí tlakovým bandáží po dobu 1,5-2 měsíců.

Komplikací po torakoplastice může být atelectáza plic na straně operace. Pro její prevenci je nutné kontrolovat expektoraci sputa a v případě potřeby i sanitovat bronchiální strom s fibrobronchoskopií.

Kolaps plic může být také zajištěn působením extrapleurální pneumolýzy. Údržba extrapleurální dutiny je zajištěna periodickým vzduchem foukáním nebo vložením plnicího materiálu, například silikonového těsnění.

Operace na jeskyni

Pro odvodnění do dutiny je vložen katétr propichnutím hrudní stěny. Prostřednictvím katétru se stálou aspirací obsahu dutiny vytvoří speciální sací systém. Pravidelně se drogy zavádějí do dutiny. Při použití tenkého drenážního katétru (mikro-zavlažovače) je možné prodloužené sanace dutiny s lokální aplikací léků.

Ve výhodných případech zaznamenávají pacienti výrazné klinické zlepšení. Obsah jeskyně se postupně stává tekutější, průhlednější a získává serózní charakter, Mycobacterium tuberculosis v obsahu jeskyně zmizí. Dutina se zmenšuje. Nicméně, hojení jeskyně obvykle nedochází. V tomto směru se před jinou operací - resekce, thorakoplastika nebo kavernoplastika často používá jako pomocná metoda drenáž.

Otevření a otevřený léčba dutina (kavernotomiya) se používá pro velkých a obřích dutin s pevnými stěnami, jsou-li další operace kontraindikovány - obvykle kvůli vysoké prevalenci funkčního procesu nebo špatný stav pacienta. Před operací je nutné přesně určit umístění dutiny v počítačové tomografii. Po operaci po dobu 4-5 týdnů otevřete místní léčbu tamponádou s chemoterapií. Dutina je ošetřena nízkofrekvenčním ultrazvukem nebo laserem. Stěny jeskyně jsou postupně vyčištěny, bakteriální izolace se zastaví, intoxikace klesá. V druhé fázi chirurgického zákroku je dutina uzavřena thorakoplastikou, svalovou plastikou nebo kombinací těchto metod - thoracomioplastika.

S dobrou hygienou jediné jeskyně a bez tuberkulózy mykobakterií je v jejím obsahu možné jednostupňová operace - kavernotomie s kavernoplastikou. Za tím účelem je jeskyně otevřena, její stěny jsou oškrábány a ošetřovány antiseptickými látkami, ústí odvodňovacích průdušek jsou šití a pak je dutina v plicích. Je také možné uzavřít dutinu svalovou klapkou na noze (cavernomyoplastika). Někdy je možná také kavernoplastika se dvěma těsně umístěnými jeskyněmi. Během provozu jsou vzájemně propojeny v jedné dutině. Jednorázová kavernoplastika je klinicky účinná operace, kterou pacienti dobře tolerují.

Videotorakoskopická hygiena pleurální dutiny

Podstata operace spočívá v mechanickém odstranění hnisů, kazových hmot a fibrinových překryvů z pleurální dutiny. Klastry patologického obsahu jsou eliminovány, dutina je omyta roztoky anti-tuberkulózních preparátů intiseptiků. Takové sanace jsou zpravidla pokračováním diagnostické videotorakoskopie. Po vyšetření pleurální dutiny pomocí optického thorakoskopu připojeného k monitoru je pro druhý thoracoport vybráno místo. Prostřednictvím něj se vstřikuje do pleurální dutiny aspirátor, kleště a další nástroje pro hygienu. Po ukončení manipulace pomocí torakoforů se do pleurální dutiny zavede 2 drenáže, aby se docílilo stálé aspirace.

Pleurorektomie, dekorace plic

Při tuberkulóze se tato operace provádí u pacientů s chronickým pleurálním empyémem, pyopneumotoraxem, chronickou exudační pleurisou. Operace spočívá v odstranění celého pytlíku hnisem, kazuózními hmotami, fibrinem. Tloušťka stěny sáčku tvořeného pohrudnice a superponované na viscerální pleury může být vyšší než 2-3 cm. Provoz je někdy nazýván „empiemektomiya“, s důrazem na jeho zbytek s pleurální empyémem. U řady pacientů s empyémem a současným léčením plic se odstranění vaku empyému kombinuje s resekcí plic. V některých případech spolu s purulentním pleurálním vakem musí být odstraněny také plíce (pleuropneumoniaktomie).

Po odstranění vakuového empyému a vláknité skořápky z plic se rozprostírá a vyplňuje odpovídající polovinu hrudní dutiny. Dýchací funkce plic se postupně zlepšuje. Na rozdíl od thorakoplastiky je pleurektomie s plicní dekortizací restabilizací.

Thorakostomie

Podstatou operace je resekce segmentů 2-3 žeber s otevřením empyémové dutiny. Hrany kůže jsou ušité do hlubokých vrstev rány. V hrudní stěně vzniká "okno". Umožňuje otevřenou léčbu pleurálního empyému praním a tamponádou dutiny, zpracováním nízkofrekvenčním ultrazvukem a ozařováním laserem. Dřívější torakostomie s tuberkulózním empyémem byla široce používána jako první fáze před torakoplastikou. V současné době jsou náznaky pro thoracostomii zúžené.

Chirurgie na průduškách

Šití a překročení bronchusu postiženého laloku plic vede k obstrukční atelectázi. V důsledku toho jsou vytvořeny podmínky pro reparativní procesy v oblasti dutiny a uzavření bronchiálního lumenu pomáhá zastavit vylučování bakterií. Klinická účinnost operací zaměřených na vytvoření atelectázy obturace je však často nízká vzhledem k bronchiální rekanalizaci. V tomto ohledu se zřídka používají na zvláštní indikace. Resekce průdušek s nadměrnou bronchiální anastomózou je mnohem důležitější. Je indikován u pacientů s posttuberkulózní stenózou hlavního bronchu, bronchodilatancia, bronchodulární píštěle. Excizie postiženého segmentu bronchu a obnovení průdušnosti průdušek může ušetřit řadu pacientů všech plic nebo jejich části.

Odstranění lymfatických uzlin

S chronicky aktuální primární tuberkulózou jsou kazio-nekrotické lymfatické uzliny v kořene plic a mediastinu často zdrojem intoxikace a šíření tuberkulózní infekce. Někdy tam je současně tuberkulózní průdušky porážka průlom sýrové hmoty v průsvitu průdušek s tvorbou bronhonodulyarnym píštěle v průduškách kamene - bronholita. Velikost postižených uzlů, jejich topografie, stupeň kalcifikace a možné komplikace se velmi liší. Chirurgické odstranění kazuo-nekrotických lymfatických uzlin je velmi efektivní operace. Počet komplikací je minimální, okamžité a dlouhodobé výsledky jsou dobré. Je-li nezbytný dvoustranný zásah, lze postupovat buď postupně nebo současně.

Komplikace po operaci

Nouzové operace při komplikacích plicní tuberkulózy jsou zřídka využívány v klinické praxi. Jsou však důležité, protože mohou být jediným způsobem, jak zachránit život pacienta. V případech plicního krvácení, spolu s resekcí plic, pneumonektomií nebo kolapsoterapií, je rentgenová endovaskulární chirurgie velmi účinná. Skládá se z katetrizace průduškové arterie, bronchiální arteriografie a následné terapeutické okluze arterie se speciálním materiálem, které se vstřikují katétrem.

Pokud je intenzivní pneumotorax, okamžitým opatřením by mělo být aspirační drenáž pleurální dutiny. Vylučuje okamžitou hrozbu smrti. Pak se v případě přerušení jeskyně nebo plicních býků rozhoduje o účelnosti operace na plicích.

Po malých resekcích plic je úmrtnost nyní pod 1%, počet vytvrzených TB je 93-95%. Po lobektomii je letalita 2-3%, po pneumonektomii - 7-8%. Doba pooperační rehabilitace v hladkém průběhu se pohybuje od 2-3 týdnů (po malých resekcích) po 2-3 měsíce (po pneumonektomii). Funkční výsledky po malých resekcích a lobectomii jsou zpravidla dobré. Schopnost pracovat je obnovena během 2-3 měsíců. Po pneumonektomii jsou funkční výsledky u mladých a středních lidí obvykle uspokojivé. U starších lidí je horší, jejich fyzická aktivita by měla být omezená.

U pacientů s léčebnou rezistencí mykobakterie tuberculosis na chemoterapii jsou infekční a jiné pooperační komplikace zpravidla způsobeny ne samotnou rezistencí na léky, ale z mnoha dalších důvodů. Důležitý je dlouhodobý průběh onemocnění, rozsáhlý a komplikovaný destruktivní proces, oslabená imunita, složitost operace, špatná tolerance léků. Pro zlepšení výsledků léčby pacientů s plicní tuberkulózou je důležité využít možností chirurgického zákroku a za vhodných indikací pacientů včas obsluhovat. Z tohoto hlediska je s nedostatečnou účinností konzervativní léčby a komplikovaného průtoku doporučováno pacientům s plicní tuberkulózou hrudní chirurg.

[16], [17], [18], [19], [20]

Léčba extrapulmonární tuberkulózy

Léčba extrapulmonární tuberkulózy má tyto cíle:

• eliminace místního specifického procesu a jeho komplikací;
• obnovení funkce postiženého orgánu;
• eliminace rizika vývoje předpokládaných následků onemocnění.

Řešení těchto problémů není vždy možné bez včasné a odpovídající chirurgické léčby. Přes individuální (pro každé umístění extrapulmonární tuberkulózy) metody chirurgických zákroků je možné vymezit obecné principy a typy operací.

V závislosti na účelu jsou rozlišovány diagnostické, terapeutické nebo terapeutické diagnostické operace (manipulace).

Cíle diagnostické operace (manipulace):

• objasnění struktury a povahy patologického vzdělávání;
• získání materiálu pro výzkum (bakteriologický, cytologický, histologický, biochemický);
• objasnění stupně prevalence patologického procesu, vztah postižených orgánů;
• vizuální prohlídka postiženého orgánu.

Pro diagnostické zákroky zahrnují prorazit biopsii a abscesy, léze, orgánů a tkání, a abstsessografiyu fistulography endoskopické postup (artroskopie, laparoskopie, cystoskopie), diagnostické kyretáž a jiné rušení.

Terapeutické intervence se používají k dosažení určitého klinického účinku. Rozdělit radikální, rekonstrukční, rekonstrukční a pomocné operace.

Radikální operace jsou zákroky, během nichž jsou zcela odstraněny všechny patologické tkáně postiženého orgánu. Metody radikální operací - nekrektomii (odstranění patologické tkáně), resekce (odstranění zasažené části těla v rámci zdravé tkáně), hysterektomie (odstranění celého orgánu), a jejich kombinace, aby se odstranily abscesy a fistulas.

Pro dosažení nejlepších anatomických a funkčních výsledků je radikální chirurgie zpravidla doplněna o rekonstrukční a rekonstrukční intervence. V takových případech je radikální operace hlavní fází kombinované intervence.

Restorativní operace - obnovení anatomické struktury zničené nebo resekované části orgánu výměnou plastů s podobnou (nebo podobnou strukturou) tkáně nebo umělým materiálem.

Rekonstrukční chirurgie se používá pro těžké poškození orgánů, při ztrátě (zničení nebo odstranění) anatomických struktur obnovují uměle se pohybující orgány nebo jejich fragmenty, tkáně v nepřirozené poloze. Jednou z variant rekonstrukcí je endoprotéza (nahrazení postižené části nebo celého orgánu umělou protézou).

Pomocné operace se používají k ovlivnění jakékoliv složky patologického procesu kromě radikálních, rekonstruktivních a rekonstruktivních operací nebo jako nezávislé metody léčby. Většina pomocných operací: abscesotomie (abscessektomie) a fistulotomie (fistuloectomy) - jsou zaměřeny na eliminaci komplikací nebo následků onemocnění. Provádějí se s nemožností uplatnění radikálního zásahu, správné deformace a velikosti orgánu (segmentu). Aplikujte mobilizační a stabilizační operace (například fixaci instrumentů), intervence zaměřené na zlepšení přívodu krve postiženého orgánu (revaskularizace) a další typy operací.

Optimální provoz s aktivní tuberkulózou by současně řešit více úloh (úplné odstranění patologické tkáně, obnova anatomické integritu a funkci orgánu), aby prováděné operace jsou často kombinovány v přírodě, jako jsou radikály, redukce, radikální rekonstrukční a korekční operaci (v tuberkulózní spondylitida pracovat radikální rekonstrukci páteř, včetně resekce obratlů, dekomprese míchy, přední spondylóza, zadní nástroj th fixace).

Léčebné diagnostické operace zahrnují prvky uvedených intervencí.

Provozní přístupy a použité prostředky:

• tradiční (otevřená) metoda s přístupem prostřednictvím kožní incize poskytující dostatečný pohled;
• mikrochirurgická metoda s využitím speciálních přístrojů a nástrojů (u mikrochirurgických zákroků zahrnují laserové operace s tuberkulózou výhledu);
• endoskopickou metodou s použitím speciálních optických přístrojů (artroskopie, laparoskopie, cytoskopie).

Varianty endoskopických operací jsou zákroky prováděné pomocí operace video-asistence. Operace se provádí z uzavřeného (perkutánního) přístupu pomocí speciálních manipulátorů, proces provádění intervence je řízen monitorem.

Někdy se používá metoda k nahrazení defektů tkání a poraněných orgánů. Nejrozšířenější plastické intervence pro tuberkulózu kostí a kloubů, orgány močového systému. Používejte plastové materiály biologického původu (štěpy) nebo syntetické implantáty (implantáty). Možnost využití biologických tkání zvířecího původu v extrapulmonární tuberkulóze je experimentálně studována. Nicméně, významná legální, etické, imunologickou a epidemiologickou mez jejich použití nevěstí nic dobrého pro provádění této metody v klinické praxi v několika příštích letech.

Plastový materiál pro transplantaci se získává z vlastních tkání pacienta (autograft) nebo od dárce (aloimplantátu). Pro výměnu vad kostí a kloubů použití štěpů kortikální i spongiózní kosti, osteochondrálních, transplantace perihondrialnye. Zjistěte volný kostní plast, který není volný. Krmná noha je tvořena buď pouze cévami nebo tkáněmi (cévy, periostem, svaly). Revaskularizace je speciální variantou transplantační výživy (uměle vytvořená krmná noha).

Při intervencích na genitourinárním systému se plastická chirurgie provádí pomocí lokálních tkání nebo pohyblivými úlomky dutých orgánů gastrointestinálního traktu (žaludku, malého a tlustého střeva).

Zvláštním typem implantace, používaného pro osteoartikulární léze, je úplná náhrada postiženého orgánu (segmentu) umělou protézou.

Rychlý vývoj lékařských technologií v posledních desetiletích výrazně rozšiřuje chirurgickou léčbu extrapulmonární tuberkulózy, její komplikace a následky. Vymezují se hlavní klinické formy extrapulmonární tuberkulózy a indikací pro chirurgický zákrok. Indikace pro chirurgický zákrok jsou definovány jako absolutní v případě, že volbou pro tuto formu extrapulmonární tuberkulózy nebo její komplikací je operace. Jednotlivé indikace: otázka operace závisí na konkrétních klinických projevech onemocnění u konkrétního pacienta. Další vývoj vědy může rozšířit (nebo snížit) indikace pro chirurgické zákroky v extrapulmonárních formách tuberkulózy.

Patogenetická léčba tuberkulózy

Termín "patogenetická léčba tuberkulózy" znamená použití nešpecifických způsobů účinku na tělo. Cíle jejich působení jsou oddělené prvky patogeneze tuberkulózy, mechanizmů. Definování rysů průběhu onemocnění a jeho výsledku. Racionální aplikace patogenetických prostředků je možná pouze při zohlednění mechanismů patogeneze a vlivu endogenních a exogenních faktorů na ně.

Dlouhá zkušenost s použitím antibakteriálních léků při tuberkulóze ukazuje, že pro klinickou a "společenskou" léčbu pacienta nestačí dosáhnout sterilizace zaměření a eliminovat specifické morfologické změny v něm. Hojení ohniska vede ke sklerotizování, které zachycuje větší plochu než počáteční léze tuberkulózy. Proto je úloha patogenetických činidel, která nejen posiluje působení antituberkulózních antibakteriálních látek, ale také umožňuje kontrolu nedokonalých reparačních procesů, je velká. Účinnost etiotropní léčby určuje stav obranyschopnosti těla, jehož aktivita se zvyšuje v důsledku patogenetické léčby.

Arzenál prostředků nešpecifického patogenetického účinku, který v současnosti disponují ftiziologové, je rozsáhlý. K omezení zánětlivé reakce se používají glukokortikoidy. Protizánětlivé léky a heparin sodný, aby se zabránilo vzniku fibrotických změn - glukokortikoidy, hyaluronidáza, pyrogen, penicilamin. Nežádoucí účinky antibiotika zabránit nebo eliminovat pomocí antihistaminika, pyridoxin, kyselina glutamová, piracetamu a jiných drog. Široce používané imunomodulátory a imunokorektory. Často na pozadí prodloužené chemoterapie proti tuberkulóze pacient současně přijímá několik patogenetických a symptomatických látek. To zvyšuje zatížení léků adaptivními schopnostmi těla.

Hlavní pozornost je věnována patogenetickým prostředkům polyvalentního působení, které mohou současně zabránit nebo odstranit řadu patofyziologických poruch způsobených společnými mechanismy.

Rozdíly v typech plicní tuberkulózy

Ne všichni pacienti potřebují patogenetickou léčbu. U 20% pacientů s nově diagnostikovanou tuberkulózou plic je možné dosáhnout klinického vyléčení s minimálními zbytkovými změnami plicního tkáně během rutinní chemoterapie. U mnoha pacientů je však patrná individuální patogenetická léčba, která bere v úvahu klinické projevy a charakteristiky průběhu onemocnění (jak před léčbou, tak v různých stádiích antibakteriální léčby).

Vzhledem k technickým obtížím, že není vždy možné provést více laboratorní vyšetření, takže jsou zvláště důležité obecné změny u pacientů určitých skupin s jasně definovanými klinických projevů onemocnění (jako v okamžiku detekce nemoci, jakož i různé stupně jeho průběhu v průběhu léčby).

Existují dva typy tuberkulózy, které se liší v klinických a biochemických aspektech patogeneze.

První typ proudu je charakterizován akutní (subakutní) nástup, závažné projevy intoxikace tuberkulóza detekce bacterioscopic Mycobacterium tuberculosis, plic, degradace tkáně vzorek na běžný film. V plicní tkáni reakce převládají exsudativní, infiltrativní proces pokračuje typ perestsissurita (infiltruje interlobárních štěrbinami) Lobito tvořit kaseózní nekrózy.

Druhý typ toku: mírné projevy (nebo nedostatek symptomů), torpivní proud, absence intoxikace. Převládající produktivní tkáňové reakce v plicní tkáni pro detekci patogenů v čase TB těchto osob patologické změny v plicích vymezených, kolem jednotlivých lézí vytvořených kaseózní nekróza vazivové membrány a ložiska fibrózy. Zpravidla se mykobakterium tuberculosis u takových pacientů detekuje pouze očkováním. Zničení plicní tkáně je diagnostikováno pouze s cílovou tomografií.

Rozdíly v typech plicní tuberkulózy jsou způsobeny interakcí protizánětlivých a prozánětlivých hormonů. Hormony zahrnují protizánětlivé glukokortikoidy (mají antihistaminikum opatření, snížit propustnost stěn kapilár a buněčných membrán, snižují proliferaci fibroblastů, inhibuje interakci protilátek s antigeny). Podporuje rozvoj zápalových minerálokortikoidů a hypofýzy růstového hormonu (STH). Prozánětlivý účinek těchto sloučenin, jsou různé: mineralokortikoidní příčinou mobilizace endogenního histaminu podporovat zrání granulomů, mukopolysacharidů a degenerace základní látky pojivové tkáně; STH vykazuje antinektický účinek, stimuluje exsudaci a zvyšuje počet fibroblastů. Interakce různých hormonů v normě je vyvážená. Porušení této rovnováhy přispívá k výskytu alergických reakcí nebo anergie.

[21], [22], [23], [24]

Následná aplikace prostředků nešpecifického patogenetického působení

Na pozadí antibakteriální léčby se aplikují nešpecifické patogenetické činitele s přihlédnutím ke snášenlivosti léků a rezistenci mykobakterií na tuberkulózu. Použití patogenních agens závisí na stupních průběhu tuberkulózního procesu a fázách etiotropní antituberkulózní chemoterapie. V intenzivní fázi léčby má patogenetická léčba protizánětlivý a antihypoxický účinek, zabraňuje vzniku nežádoucích toxických a alergických účinků antituberkulózních léků. V druhé fázi antituberkulózní terapie se patogenetické látky používají k stimulaci reparativních procesů.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy používané při léčbě tuberkulózy mají následující vlastnosti:

• protizánětlivý účinek (schopnost snížit exsudaci a migraci buněk z cév);
• účinek desenzitizace (imunosupresivní a antihistaminová vlastnost);
• potlačení biosyntézy kolagenu.

Farmakokinetika

V současné době se používá jako náhradní terapie nejaktivnější přírodní glukokortikoid - 17-hydroxy-kortikosteron (hydrokortizon, kortizol). V klinické praxi se používají syntetické glukokortikoidy s minimální mineralokortikoidní aktivitou.

In vivo Glukokortikoidy jsou vylučovány v lidském těle pravidelně zvýšená sekrece epizody dojít 8-12 krát denně, maximální emisní hormon - ráno, večer a noc vylučování hormonu klesá (koncentrace kortisolu v krvi v závislosti na denní době se může měnit v 10-krát ). U každého jednotlivce je cirkadiánní rytmus sekrece stabilní, musí být při léčbě glukokortikoidy zohledněn.

Syntetické glukokortikoidy podléhají inaktivaci v játrech pomaleji než kortizol a mají delší dobu působení. Prednisolon a methyl prednisolon - glukokortikoidy průměrná délka (T _1/2 z plasmy asi 200 minut), triamcinolon (T _1/2 v průběhu 200 minut) a dexamethason (T _1/2 během 300 min) - dlouhodobě působící přípravky. Dexamethason se nepoužívá pro kontinuální léčení cirkadiánního rytmu oscilací koncentraci glukokortikoidů v krvi.

Syntetické glukokortikoidy se váží na albumin (asi 60%), 40% hormonů cirkuluje v krvi ve volné formě. Při nedostatku albumin se zvyšuje množství nenavázaných biologicky aktivních molekul glukokortikoidů a vznikají vedlejší účinky. Některé léky (např. Indometacín) nahrazují glukokortikoidy z komplexu bílkovinami a zvyšují jejich účinnost.

Hlavní syntetické glukokortikoidy

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion nebo δ'-degidrogidrokortizon) - standardní farmakoterapie ve farmakodynamických dávkách glukokortikoidů často poukazují z hlediska prednisolonu. Poměr glukokortikoidní aktivity k aktivitě mineralokortikoidů je 300: 1.

Methylprednisolon (6-α-methylprednisolon) má méně (ve srovnání s prednisolonem) schopnost stimulovat chuť k jídlu, nemá minerální kortikální aktivitu. 4 mg methylprednisolonu - dávka odpovídající 5 mg prednisolonu.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) podporuje vylučování sodíku a zvyšuje diurézu, málo povzbuzuje chuť k jídlu, vývoj aplikací může myopatie, hirsutismus a vyrážka. Dávka ekvivalentní 5 mg prednisolonu je 4 mg.

Dexamethason (9α-fluor-16α-methylprednisolon) má mineralokortikoidní aktivitu ( „čistý“ glukokortikoidů), inhibuje funkci hypofýzy má negativní vliv na metabolismus vápníku, výrazně zvyšuje chuť k jídlu má psychoaktivní účinky. Dávka ekvivalentní 5 mg prednisolonu je 0,75 mg. Jako léčivo s dlouhodobým účinkem není dexamethason vhodný pro trvalý příjem.

Indikace pro použití

Prednisolon je předepsán pacientům s prvním typem tuberkulózy na počátku léčby (bezprostředně po určení adekvátní etiotropní léčby). Pacienti s druhým typem onemocnění, glukokortikoidy jsou zařazeni do integrované terapie ve věku 1,3-2 měsíců od začátku léčby, protože v tomto období se zvyšuje aktivita mineralokortikoidů u pacientů.

Glukokortikoidy urychlují tvorbu kolagenu a stimulují tvorbu fibrózy jako důsledek aktivace inhibitoru kolagenázy. Vzhledem k tomu, že kolagenasa je jediný enzym, který rozkládá zralý kolagen, použití prednizolonu podporuje tvorbu méně běžných, ale hrubších a perzistentních fibrotických změn.

Stimulace tvorby ložisek fibrózy pod vlivem prednisolonu spolu s velkým množstvím kontraindikací pro jeho použití odůvodňuje omezení jeho použití. Přednizolon je předepsán pro masivní zánětlivé změny plicního tkáně a závažné alergické reakce.

Kontraindikace

Souběžná onemocnění (diabetes, hypertenze stupně II-III, žaludeční a duodenální vřed, ulcerózní kolitida, duševní choroba), chronický alkoholismus, jizvení ran.

[31],

Způsob použití

Glukokortikoidy dávka patogenetického léčbu tuberkulózy (pokud jde o prednisolonu) 15 mg denně pro jednotlivce s hmotností nižší než 65 kg, a 20 mg pro jednotlivce o hmotnosti 65 kg. Tato dávka u pacientů obdrží po dobu 4 týdnů: 9,00 - 10 mg (2 tablety), 14,00 - 5 mg (1 tableta) v dávce 15 mg za den: 9,00 až 10 mg (2 tablety) na 14,00 - 10 mg (2 tablety) v dávce 20 mg denně. Užívejte lék po 16 hodinách se nedoporučuje.

Nad hlavním průběhu léčby glukokortikoidy lékař změří krevní tlak alespoň dvakrát týdně, aby pečlivě sledovat celkový stav pacienta (pozor na vzniku úzkosti, zhoršení spánku). Během období léčby se může v krvi objevit mírná leukocytóza, která posunuje leukocytový vzorec doleva. Po zrušení glukokortikoidů se změněné klinické a laboratorní parametry normalizují.

Glukokortikoidy zrušit postupně, počínaje od 6. Týdne po jejich přijetí, denní dávka snížena o 5 mg (pokud jde o prednisolonu) pro každý následující týden dokončit zrušení glukokortikoidů. Při procesu snižování dávky léčiva by měl být pozorně sledován celkový stav pacienta.

Když jste v období nízkého dávkování glukokortikoidy kloubů, slabost, ztráta chuti k jídlu léčby se prodlužuje dobu 1-2 týdnů. Během níž pacient obdrží 2,5 mg prednisolonu denně.

Během období užívání glukokortikoidů by pacienti měli užívat přípravky obsahující draslík (asparaginát draselný a hořečnatý), kyselinu askorbovou ve standardních dávkách. Vzhledem k katabolickému účinku glukokortikoidů během doby jejich zrušení a během 7 dnů po přerušení léčby je doporučeno předepisovat antihistaminiky ve standardních dávkách.

Hyaluronidáza

Indikace pro použití

Hyaluronidáza se používá na počátku léčby u pacientů s druhým typem plicní tuberkulózy. U pacientů s prvním typem onemocnění je hyaluronidáza předepsána ve druhém období 2-3 týdny po ukončení léčby prednisonem za předpokladu pokračujícího uvolňování mycobacterium tuberculosis. Ve třetím období se lék užívá u pacientů s prvním a druhým typem onemocnění, aby se snížila závažnost zbytkových změn v plicní tkáni.

Kontraindikace

Nežádoucí alergické reakce na antibakteriální léky, opakované krvácení. Léčbu nelze používat během rekonvalescence po operaci, během období zotavení po zlomeninách kostí.

[32],

Způsob aplikace

Hyaluronidáza se podává intramuskulárně v dávce 64 jednotek denně. 15 injekcí za kurs. Při pokračujícím přidělení mykobakterie tuberkulózy se léčba opakuje. Interval mezi oběma kurzy je 1 měsíc.

Pyrogenní

Pyrogenní látka je předepsána ve druhé fázi (2-4 měsíce od zahájení léčby) u pacientů s prvním typem onemocnění. Časem se to shoduje s ukončením léčby prednisolonem. Doporučuje se sledovat interval mezi 2-3 týdny mezi ukončením léčby prednisolonem a začátkem léčby pyrogeny.

Indikace pro pyrogenní použití

Zachování dutin na pozadí fibrotických změn v plicní tkáni a oblastech kazutické nekrózy, tendence tvořit tuberkulózu.

Kontraindikace

Horečka, výrazné nežádoucí alergické účinky antibakteriálních léků, opakované plicní krvácení.

Ve třetím období (4 měsíce nebo déle od zahájení léčby) se pyrogeny užívají při komplexní terapii pacientů s prvním a druhým typem onemocnění v přítomnosti zbytkových dutin.

[33], [34]

Aplikační schéma

Pyrogenalum podávány intramuskulárně v dávce 50 MTD (minimální pyrogenní dávka) každý druhý den s postupným zvyšováním dávky 50-100 MTD, maximální jednorázová dávka MTD dosáhne 1800-2000, samozřejmě dávka je 19 000 až 20 000 MTD.

Reakce na podání pyrogenu se objeví po 2 hodinách (nebo později) po aplikaci léku a je vyjádřena ve zhoršení celkového zdravotního stavu, bolesti hlavy, artralgie, teploty subfebrilu. Následující den tyto jevy procházejí, dochází ke změnám ve vzorcích leukocytů (leukocytóza na 10 tisíc, posun leukocytového vzorce doleva), zvýšení ESR na 15-20 mm / h. U některých pacientů s popsanými změnami neexistuje žádná klinická symptomatologie.

V případě závažné reakce (horečka, zvýšení tělesné teploty na 38 ^o C) pirogenal nadále podávána v dávce, která způsobila tuto odpověď. V závažnějších (maximální) reakce na zavedení Pyrogenalum (křeče, nevolnost, zvracení, zvýšení tělesné teploty na 40 ° C, prudké zvýšení počtu leukocytů až 35 000-40 000, výrazný posun k levé leukocyty) podávání pyrogenal zastavil. Obvykle všechny nežádoucí účinky zmizí za jeden den, stav pacientů je normalizován.

Je třeba poznamenat, že při absenci nežádoucích účinků v reakci na podávání pyrogeny je účinek léčby minimální.

Při pozitivní radiologické dynamice se po trojtýdenní přestávce provádí další cyklus pyrogénní léčby.

[35], [36], [37],

Antioxidanty

Hyaluronidáza a pyrogenní se nedoporučují používat samostatně, aby omezily tvorbu fibrotických změn nebo ovlivnily vzniklé vláknité struktury. Při léčbě pacientů s plicní tuberkulózy je nutné použít jiné než patogenetické činidla, které mají různé účinky: protizánětlivé, antialergické, antitoxická, antifibrosní a stimuluje reparační procesy.

Tyto účinky mají antioxidanty regulující procesy LPO v biologických membránách - základním molekulárním mechanismem rozvoje mnoha patologických procesů.

Peroxidová oxidace lipidů - vznik přebytku volných radikálů (vysoce reaktivní molekuly nesoucí páry elektronů). Kombinace s molekulárním kyslíkem vytváří volné radikály nové radikály - peroxidové radikály. Interaktují s komponentou biologické membrány - molekuly nenasycené mastné kyseliny s tvorbou vysoce toxických hydroperoxidů a volných radikálů. Proces řetězce lze přerušit pouze interakcí s antioxidantem (vzniká antioxidační radikál, který není schopen pokračovat v řetězci). Zájem o peroxidace vzhledem k tomu, že se zesílení procesu je doprovázeno zvýšenou zánětlivé reakce a vznik vláknitých změn, vývoj toxických účinků kardiovaskulárního systému, jater, slinivky břišní a dalších orgánů. Produkty LPO potlačují opravné procesy.

Dopad na LPO procesy pomocí antioxidantů otevírá další možnosti léčby pacientů s tuberkulózou. Uvedeny v tuberkulóza LPO aktivity a nedostatečná antioxidační ochrany pro oba typy onemocnění (snížení krevního hlavní antioxidant lidského těla - a-tokoferol) vysvětlit užitečnost komplexu v léčbě TB pacientů antioxidantů klinice.

V současné době se používají dva antioxidanty: vitamín E a thiosíran sodný. Tyto léky jsou schopny ovlivnit základní mechanismy LPO, které za stresových podmínek přispívají k rozvoji patologických stavů.

Antioxidanty se doporučují používat v počátečním stadiu léčby pro první typ onemocnění a u druhého typu 2-3 měsíce po zahájení léčby.

Indikace pro použití

Vitamin E je důležitou strukturní složkou membránových lipidů, která zabraňuje akumulaci peroxidů interakcí s volnými radikály, což vede k tvorbě antioxidačních radikálů. Thiosíran sodný nemá antiradikální aktivitu, ale považuje se za antioxidant, protože brání akumulaci peroxidů, což snižuje rychlost oxidace nenasycených mastných kyselin. Antioxidační účinek thiosíranu sodného je poněkud menší než účinek vitaminu E, avšak lék má široké spektrum farmakologické aktivity a výrazný antialergický účinek.

Vitamin E narušuje tvorbu ohnisek fibrózy. Tato vlastnost je nezbytná pro léčbu druhého typu tuberkulózy.

Uvedené údaje umožňují definovat diferencované indikace pro aplikaci vitaminu E a thiosulfátu sodného při komplexní léčbě pacientů s plicní tuberkulózou.

Thiosíran sodný je indikován k prevenci a eliminaci nežádoucích účinků antituberkulózních přípravků alergické povahy. Použití thiosíranu sodného je volbou pro infiltrační tuberkulózu s převážně exudativními tkáňovými reakcemi a fibro-kavernózní tuberkulózou.

Vitamín E se používá k prevenci a eliminaci nežádoucích účinků toxických antibiotik při léčbě pacientů s infiltrační tuberkulózou (obě s produktivními a exsudačními tkáňovými reakcemi). Lék je předepsán, aby zabránil vzniku respiračního selhání nebo korekci respiračního selhání v III. Stupni u pacientů s fibro-kavernózní plicní tuberkulózou.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Stimulace terapie

Biogenní stimulátory (plazmol, aloe) jmenovaní chronických strnulý vyskytujících formách (fokální, infiltrativní, šířena, kavernózní fibróza) a pacienty s novým nástupem procesu po 2-3 měsících chemoterapie. 1 ml subkutánně každý den nebo každý druhý den.

Pyrogenní stimulanty (bakteriální polysacharidy) podporují resorpci infiltračních změn a ohnisek, snížení velikosti kavernů a jejich následné uzavření. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskulárně jednou týdně (5-6 injekcí).

Pyrogenní - počínaje dávkou 20-25 MTD intramuskulárně každý druhý den s postupným zvýšením o 25-50 MTD. Poslední dávka je 1000 MTD (individuální výběr dávky z důvodu odlišné snášenlivosti).

Přípravky kostní dřeně

Myelopid je přípravek s peptidovou povahou, získaný kultivací buněčných elementů kostní dřeně prasat nebo telat. Obnovuje ukazatele B- a T-vazeb imunitního systému, stimuluje tvorbu protilátek. Uvolnění formy: lyofilizovaný prášek v 10 ml lahvičkách (3 mg léčiva). Úvod subkutánně pro 3-6 mg denně nebo každý druhý den, průběh 3-5 injekcí.

Thymické hormony jsou polypeptidy z thymusové žlázy dobytka, normalizují hladinu a zvyšují diferenciaci T buněk a jejich funkční aktivity.

Timalin (thymusový extrakt), forma uvolnění: v injekční lahvičce pro injekce 5-10 mg. Intramuskulární injekce 5-20 mg denně po dobu 7-10 dnů. Opakovaný kurz může být proveden po 1-6 měsících

Taktin (extrakt z brzlíku), forma uvolňování: v 0,01% roztoku v injekční lahvičce o objemu 1 ml. Zavedení subkutánně do horní třetiny ramene 1 denně za den (v noci) od výpočtu 40 mcg / m ² tělesného povrchu (1-2 mcg / kg) po dobu 5-14 dnů.

Tystimulin je 1 mg / kg denně po dobu 14 dnů, pak 2krát týdně po dobu 12 týdnů.

Timoptin - forma uvolňování: v lahvičkách se 100 μg léčiva. Úvod subkutánně, kurzy 4-5 injekcí v 4denních intervalech.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Imunoterapie při léčbě tuberkulózy

Jednou ze složek komplexní léčby respirační tuberkulózy je korekce sekundárních stavů imunodeficience. Výsledky metaanalýzy doposud neumožňují klasifikaci imunoterapeutických zařízení s vysokou mírou důkazů. U pacientů s aktivní formou tuberkulózy se zjistí narušení většiny indikátorů buněčné a humorální imunity. Zejména následující změny:

• poměr populací a subpopulací lymfocytů;
• fagocytární aktivita krevních buněk;
• obsah IgA, IgM, IgG, IgE;
• obsahu cytokinů.

Existují různé klasifikace imunomodulátorů. V souladu s klasifikací navrženou PM Haitovem a B.V. Pinegin (1996, 2002) rozlišuje:

• přípravky mikrobiálního původu - BCG vakcína, tuberkulín, pyrogeny, prodigiozan, ribomunil, nukleát sodný,
• přípravky endogenního původu, včetně tymií (thymusový extrakt, imunofan, atd.);
• přípravky původem z kostní dřeně (myelopid);
• cytokiny: leukocytový lidský interferon, IL-1p, IL-2, molragostim;
• syntetické a polosyntetické (levamisol, glutoxim, polyoxidonium, lykopid).

Klasifikace navržená M.M. Averbakh (1980), zahrnuje alokační imunomodulátory specifické tuberkulózní zánět (tuberkulinových, vakcíny BCG) a nespecifické prostředky (levamisol, brzlík přípravky, nukleinat sodný, methyluracil et al.).

V praxi phthisiology poslední době nejběžnější použití takových moderních imunomodulačními činidly lidský leukocytární interferon, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukin-2 lidský rekombinantní. Ve stejné době, neztratily jejich hodnotu nespecifické imunomodulační činidla, se již dlouho používá v TB: levamisol, nukleinat sodný, Methyluracilum, brzlík a jiná léčiva, jakož i nástroje, jako specifická imunoterapie u pacientů s tuberkulózou jsou tuberkulinu a BCG vakcíny.

Tuberkuloterapie

V současné době používá tuberkulínová terapie v standardním ředění purifikovaný tuberkulín (standardní zředění z alergenové tuberkulózy).

Mechanismus účinku tuberkulínové terapie:

• snížená excitabilita nervového systému;
• zvýšený lymfatický oběh;
• rozšíření kapilár v postižené oblasti;
• zvýšená propustnost histohematologických bariér:
• zvýšená fagocytární funkce retikuloendotelového systému;
• intenzifikace reaktivních procesů v ložiskách tuberkulózy;
• aktivace proteolytických systémů.

Předpokládá se také, že terapeutický účinek tuberkulinu je založen na reakci "antigen-protilátka". Někteří autoři zaznamenávají desenzibilizující účinek tuberkulinu. Výraznější účinek tuberkulínové terapie u pacientů s plicní tuberkulózou s vysokou senzibilizací a sníženou celkovou reaktivitou těla. Tuberculinoterapie je předepsána pro zlepšení reparativních reakcí se zpožděnou involucí specifických změn v plicích.

Metoda elektroforézy tuberkulinu

Počáteční dávka injekčního tuberkulinu je 5 TE PPD-L a na každém zasedání se zvyšuje o 5 TE. Dávka injekčního tuberkulinu je stanovena individuálně pro každého pacienta, na konci kurzu je to až 100 TE.

Elektroforéza byla prováděna s použitím tuberkulinový elektrody použité pro galvanické pokovování, tuberkulin v požadované dávce aplikované na předem smáčené teplou destilovanou vodou a podávat ubrousek s kladným pólem. Pacient v poloze ležící elektrodami pevně umístěný na hrudi, respektive projekci postižené oblasti plic. Proud je určen zaměřením na pocity pacienta (lehké brnění na kůži pod elektrodami), ale nesmí být vyšší než 10 mA. Doba trvání tkáňové elektroforézy je 20 minut. Průměrně 20 zasedání. Doporučuje se provádět tuberkulínovou terapii intermitentním způsobem (3x týdně každý druhý den). Otázka samozřejmě dávkou tuberkulinu a počet relací elektroforéze rozhodovat individuálně v závislosti na formě tuberkulózy procesu v plicích, těchto klinických a radiologických a laboratorních studiích, cílem určení tuberkulinoterapii a objasnit postup vykonanou tuberkulinoterapii s ohledem na přenositelnost postupů pro pacienty, datové trendy rentgenotomograficheskogo a laboratorní výzkumu. I při dobré tolerovatelnosti léčby je žádoucí provést kontrolní vyšetření rentgenovým vyšetřením uprostřed průběhu (při dávce tuberkulinu 40-50 TE). Pokud se u pacienta objeví obecná, lokální nebo kombinovaná reakce na tuberkulinu, následné podání se provádí ve stejné dávce. Pokud je to nutné, může být průběh tuberkulínové terapie opakován s přestávkou 1-1,5 měsíců.

Cvičení tuberkulínové terapie se doporučuje provést ve všech případech na pozadí odpovídající chemoterapie v období 2 týdnů a více od okamžiku jejího nástupu. Nezbytnou podmínkou je tolerance pacienta k použité chemoterapii. Je žádoucí předepisovat tuberkulínovou terapii pacientům s hospitalizací v zařízení proti tuberkulóze (specializované oddělení), aby byla zajištěna lepší kontrola tolerance léčby pacienty. Tento požadavek však není povinný vzhledem k dobré tolerovatelnosti postupů u pacientů.

Indikace pro předpis

• klinické;
• aktivní formy plicní tuberkulózy se sklonem k vyčerpání a tvoření tuberkulózou, se zpožděnou involucí dutin rozpadu;
• převážně produktivní typ zánětlivé reakce;
• imunologické;
• středních a vysokých tygrů protilátek proti látce vyvolávající tuberkulózu (IgG) v ELISA, -. Pokud mají vysokou citlivost vůči tuberkulinu.

Uvolnění formy: roztok purifikovaného tuberkulinu v ampulích o objemu 5 ml. Obsahující 2 TE PPD-L v 0,1 ml. BCG terapie

Mechanismus účinku

• stimuluje reaktivitu těla:
• aktivuje opravné procesy.

Způsob léčby vakcínou

Metoda vakcinační terapie spočívá v zavedení vakcíny do subthreshold dávky, které mají výrazný terapeutický účinek a současně jsou pro pacienty zcela bezpečné. Terapeutická dávka BCG je stanovena výsledky testu Mantoux s 2 TE. Velikost dávky vakcíny je nepřímo závislá na závažnosti odpovědi na tuberkulinu. Pokud má pacient infiltrát o průměru 1 až 15 mm, léčba začíná koncentrovanější BCG suspenzí: 0,1 ml třetího po sobě následujícího 10násobného zředění vakcíny. Při infiltrátu o velikosti 16-21 mm se podává 0,1 ml čtvrtého po sobě následujícího 10násobného zředění vakcíny. Je-li infiltrace větší než 21 mm. Potom se podává 0,1 ml pátého po sobě následujícího 10násobného zředění vakcíny. Po stanovení počáteční dávky vakcíny se příslušné ředění vakcíny BCG podává přísně intradermálně na okraji střední a horní třetiny vnějšího povrchu ramene v postupně se zvyšujícím se dávkách podle následujícího schématu:

1. 0,000001 mg (0,1 ml pátého 10násobného zředění vakcíny);
2. 0.00001 mg (0,1 ml čtvrtého 10násobného ředění vakcíny);
3. 0,0001 mg (0,1 ml třetího 10násobného ředění vakcíny);
4. 0,001 mg (0,1 ml druhého 10násobného ředění vakcíny):
5. 0,01 mg (0,1 ml prvního 10násobného ředění vakcíny).

Každá následná injekce se provádí 3-4 týdny poté, co reakce zmizely na místě předchozího. Pro dosažení optimálního účinku je zpravidla nutné provést 3 injekce. Počet injekcí je nastaven individuálně pro každého pacienta.

Indikace pro předpis

• klinické:
  • aktivní formy plicní tuberkulózy s přítomností infiltrace a destrukce plicní tkáně;
  • převážně exsudativního typu zánětlivé reakce.
• imunologické:
  • nízkých a středních titrů protilátek proti látce vyvolávající tuberkulózu (IgG) v ELISA bez ohledu na jejich korelaci s úrovní citlivosti na tuberkulinu.

Forma výrobku: Tuberkulóza vakcína (BCG) vakcíny pro intradermální suchý - lahvičky obsahující 0,5 mg (10 dávek) nebo 1,0 mg (20 dávek) přípravku spolu s rozpouštědlem - 0,9% roztok chloridu sodného.

Interleukin-2 lidský rekombinant

Strukturální a funkční analog endogenního IL-2 se izoluje z buněk nepatogenních pekařských kvasinek Saccharomyces cerevisiae. v genetickém aparátu, do kterého je vložen gen lidského IL-2. Imunotropní účinky lidského IL-2 rekombinantního (rhyikoleukinu) zahrnují redukci endogenní syntézy IL-2 aktivovanými buňkami CD4 ⁺ a CD8 ⁺.

Mechanismus účinku

• kompenzuje nedostatek endogenního IL-2;
• ovlivňuje cílové buňky: NK buňky, T-pomocníky, cytotoxické T-lymfocyty, B-lymfocyty, monocyty, jsou faktorem aktivace proliferace a diferenciace;
• reguluje Th1 / Th2 rovnováhu;
• Zrušuje imunologickou toleranci, chrání aktivované T buňky před předčasnou smrtí;
• provádí interakci a regulaci mechanismů vrozené a získané imunity;
• stimuluje realizaci závislé imunitní odpovědi nezávislé na antigenu, ovlivňuje buněčné a humorální jednotky imunity.

Indikace pro předpis

• klinické:
  • destruktivní plicní tuberkulóza s převahou exsudativního zánětu (také způsobeného kmeny Mycobacterium tuberculosis rezistentními na léky);
  • fibro-kavernózní tuberkulóza plic ve fázi nekontrolovatelné progrese procesu s masivním uvolňováním bakterií na pozadí probíhající polychemie;
• imunologické:
  • buněčná deficience imunity (počtu lymfocytů ≤18%, RBTL s PHA ≤50%, RBTL na PPD-l <3%, produkce PHA-indukované IL-2 <10,0 U / ml);
  • s poklesem počtu lymfocytů ≤1200 buněk / ml. Zralých T-lymfocytů ≤55%. Index CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50%, PPD RBTL ≤ 3% a PHA-indukovaná produkce IL-2 ≤5 U / ml u pacientů fibrocavernous tuberkulózy v přípravě na operaci.

Schémata aplikace:

• Při postupující, akutní progresivní formy plicní tuberkulózy (infiltrativní, diseminovaná; kaseózní pneumonie): nitrožilní kapka v den třikrát (500 ml 0,9% chloridu sodného, stabilizátor nálevu - lidský sérový albumin 10% - 10 ml). Rychlost podávání je 10-14 kapek za minutu. Jednorázová dávka 500 000 ME; dávka kurzu 1500 000 ME.
• s progresivní fibrózně-kavernózní plicní tuberkulózou: standardní plán (výměna dávky 3 miliony ME) - 1 milion ME v 48 hodinách třikrát; (dávka kurzu 7 milionů ME) - první týden 1 milion ME v 48 hodinách třikrát a pak 1 milion ME 2 x týdně po dobu 2 týdnů.

Uvolnění formy: ampule z neutrálního skla s obsahem 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU) a 1 mg (1 000 000 IU) lyofilizovaného přípravku.

Lidský interleukin-1 beta je rekombinantní

Lék byl získán genetickým inženýrstvím z E. Coli. Lidský interleukin-1p je rekombinantní (betaleukin) polypeptid o molekulové hmotnosti 18 kDa.

Mechanismus účinku

• zvyšuje funkční aktivitu neutrofilních granulocytů;
• indukuje diferenciaci T-lymfocytových progenitorů;
• zvyšuje proliferaci buněk závislých na IL-2;
• zvyšuje tvorbu protilátek.

Indikace pro předpis

• klinické:
  • první zjištěná plicní tuberkulóza omezené délky s převahou produktivního druhu reakce tkáně (s destrukcí a bez ní);
  • zachování průměrné velikosti produkčních ložisek v plicní tkáni a "zbytkových" dutinách po dobu 4-5 měsíců léčby, bez ohledu na počáteční formu plicní tuberkulózy;
• imunologické:
  • počet lymfocytů ≤18%; RBTL na PPD-L <3% nebo ≥5%. S produkcí IL-2 indukovanou PHA v normě (≥ 10,0 U / ml).

Způsob aplikace

Aplikujte v dávce 5 ng / kg, rozpusťte v 500,0 ml 0,9% roztoku chloridu sodného. Zaveďte intravenózně kapat na 3 hodiny, denně, kurz - 5 procedur.

Forma produktu: lahvičky (lahve) z neutrálního skla s obsahem 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng) 0.00005 mg (50 ng) lyofilizované formulace.

Polyoxidon

Polioksidony - kopolymer N-hydroxy-1,4-etilenpiperazina a (N-karboxyethyl) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fyziologicky aktivní vysokomolekulární sloučeninu, která má výrazný imunotropního.

Mechanismus účinku

• imunomodulátor, obnoví a aktivuje funkci tří hlavních subpopulace fagocytů: pohybující tkáňovými makrofágy, fagocyty cirkulující krve, usadil fagocytární retikuloendoteliální tkáně;
• detoxikační látka: schopnost funkčních skupin polyoxidonia interagovat s vysoce reaktivními sloučeninami;
• antioxidant;
• membránový stabilizátor.

Má výrazné detoxifikační vlastnosti, nezpůsobuje alergické reakce, dobře snáší pacienty, dobře kombinuje s antibiotiky, antihistaminiky a kortikosteroidy; lék se používá pro různé infekční a neinfekční patologie. Normalizace imunitního stavu u pacientů s tuberkulózou s použitím polyoxidonia se projevuje rychlou eliminací CIC, stimulací dříve ztracené funkční aktivity buněk makrofágového spojení. Polyoxidonium aktivuje mechanismy baktericidních fagocytů závislých na kyslíku i na kyslíku. Cílovými buňkami pro polyoxidonium jsou primárně monocyty / makrofágy, neutrofily a NK buňky.

Polioksidonija začlenění do komplexní terapie u pacientů s plicní tuberkulózy má silný klinický účinek, projevující se eliminací intoxikace rychleji, zrychlit proces resorpce infiltrativních změn a uzavření destrukci plicní tkáně. Výsledkem je, že zvýšení imunoterapie polioksidoniem bodu v absorpční kapacity nárůstu monocytů relativního obsahu CD3 ⁺ lymfocytů, snížení počáteční zvýšení funkční aktivity neutrofilů, hodnoceno na chemiluminiscenční testy. Z povahy vlivu na imunitní systém polyoxidonium je to pravda, imunomodulátor: zlepšuje snížena a zvýšené rychlosti snižuje neutrofilní funkční aktivitu, aniž by to ovlivnilo imunologické parametry jsou beze změny.

Indikace pro použití u pacientů s respirační tuberkulózou

• klinické:
  • aktivní tuberkulóza plic s přítomností obecné intoxikace těla, infiltrace, destrukce plicní tkáně, progresivní a akutní progresivní formy plicní tuberkulózy.

Indikace pro endobronchiální podávání polyoxidonium:

• bronchiální tuberkulóza, destruktivní formy plicní tuberkulózy;
• imunologické:
  • Vysoké hladiny IgA v séru (400 mg / dl nebo vyšší) vysoké hladiny spontánní luminolem závislá chemiluminiscence (L3XL) (30 mV / min), s nízkou spontánní LZXL (1,5 mV / min nebo méně), s nízkou relativní výskyt lymfocytů periferní krve (20% a nižší).

Způsob aplikace

Intramuskulární a endobronchiální (ultrazvukové inhalace) podávání polyoxidonu v dávce 6 mg dvakrát týdně - 10 injekcí po dobu 5 týdnů.

Uvolnění formy: ampule neutrálního skla obsahující 0,006 g polyoxidonia.

Interferonový leukocyt člověk

Je komplexní přírodní interferon-α a jiných cytokinů, první fáze imunitní odpovědi (IL-1, IL-6, IL-8 a IL-12, TNF-α, faktory inhibici migrace makrofágů a leukocytů) v jejich přirozeném poměru má imunomodulační, protizánětlivým a detoxikačním účinkem.

Mechanismus účinku

• normalizace fagocytární funkce a aktivity B-lymfocytů;
• stimulační účinky na buněčné imunity T na přednostní aktivaci T-pomocných buněk prvního typu: aktivace lymfocytů se projevuje stimulací diferenciace T-lymfocytů, normalizaci poměru CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulace lymfoidní infiltrace zánětlivých ložisek;
• aktivace všech parametrů fagocytózy: funkce zabíjení, počet fagocytických buněk a jejich aktivity;
• normalizace hematologických parametrů (eliminace leukocytózy, leukopenie, normalizace počtu krevních destiček, lymfocytů, neutrofilů, erytrocytů).

Zahrnutí léku do komplexní terapie pacientů s tuberkulózou pomáhá urychlit regresi symptomů intoxikace a také zlepšit snášenlivost léků proti tuberkulóze.

Indikace pro předpis

• klinické:
  • nově diagnostikované formy aktivní plicní tuberkulózy jsou omezené a běžné; převážně exsudativního typu zánětlivé reakce.
• imunologické:
  • stimulační účinek leukinferonu na fagocytární aktivitu polymorfonukleárních leukocytů v in vitro testu v klinickém krevním testu - změnách ve vzorcích leukocytů.

Způsob aplikace

Intramuskulární, endobronchiální injekce (ultrazvukové inhalace), jakož i kombinace cest podání. Jednorázová dávka 10 000 ME; běžné dávky 100 000 až 160000 ME. Možná intrapleurální, endolymfatické a endobronchiální (s endoskopickým vyšetřením) podáváním léků. Minimální průběh léčby je 3-4 týdny, ale delší kursy (3-6 měsíců nebo více) jsou žádoucí, dokud nebude dosažena stabilní remise.

Uvolnění formy: ampule neutrálního skla obsahující 10 000 ME interferonem-α.

Lycopide

Likopid (glukosaminylmuramylový dipeptid) je lékem ze série muramylpeptidů, který má imunotropní aktivitu. Chemickou strukturou je N-acetyl-l-glukosaminyl-N-acetylmuramyl-L-alanyl-D-isoglutamin. Léčba má mnohostranný účinek na lidský imunitní systém, stimuluje vývoj buněčné i humorální imunitní odpovědi, stimuluje leukopoézu, má protiinfekční a protinádorovou aktivitu. Likopid - syntetický analog komponenty buněčné stěny všech bakterií, který má výrazné imunomodulační vlastnosti.

Mechanismus účinku

Hlavním bodem aplikace lykopenu v těle jsou buňky monocyt-makrofágového systému, které aktivují, které lykopid zvyšuje:

• aktivita lysozomálních enzymů:
• tvorba reaktivních druhů kyslíku;
• absorpce a usmrcování mikrobů;
• cytotoxické vlastnosti s ohledem na buňky infikované virem a nádorové buňky;
• exprese HLA-DR antigenů;
• syntéza cytokinů: IL-1, TNF, faktor stimulující kolonie, IFN-y.

Imunologického účinku, když se licopid v komplexní léčbě tuberkulózy u pacientů projevuje zvýšením celkového počtu T-lymfocytů. Zvýšené absorpční a baktericidní funkce fagocytů. Klinický účinek imunoterapie licopid u pacientů s plicní tuberkulózy je charakterizována zrychlení eliminačních procesů intoxikace, resorpce infiltrativních změny a zavření destrukci plicní tkáně, stejně jako Bakteriologická v kratším čase.

Indikace pro předpis

• klinické:
  • nově diagnostikované a chronické formy plicní tuberkulózy, včetně rozšířené infiltrační tuberkulózy, kauzální pneumonie, progrese chronických forem tuberkulózy;
  • formy plicní tuberkulózy s intoxikací, prevalence destrukce, destrukce plicní tkáně, masivní uvolňování bakterií;
  • se zpožděnou klinickou a radiologickou regresí změny tuberkulózy v plicích;
  • kdy je tuberkulóza kombinována se zánětlivými nešpecifickými respiračními onemocněními;
• imunologické:
  • snížení absorpčních a baktericidních funkcí fagocytů; pokles počtu a funkční aktivity T-lymfocytů a jejich subpopulací;
  • nerovnováha pomocníků a cytotoxických lymfocytů s normálním obsahem T buněk.

Způsob aplikace

• formy s omezenou dýchací tuberkulózy vyskytující se špatnou skvrna, bez degradace nebo s malou dutiny v plicní tkáni rozpadu a zpoždění léze regrese - 1-2 rychlost 1 tableta (10 mg) se nechají po dobu 10 po sobě jdoucích dnů. Přestávky mezi kurzy po dobu 2 týdnů;
• s rozsáhlými, rozšířenými formami tuberkulózy dýchacího ústrojí - 1 tableta (10 mg) ráno na prázdný žaludek po dobu 10 po sobě jdoucích dnů ve dvou kúrach;
• s chronickými formami tuberkulózy - 3 kúry 10 mg ráno na prázdný žaludek po dobu 10 po sobě jdoucích dnů s 2-týdenními přestávkami.

Uvolnění formy: 10 tablet v blistru ve dvou dávkách - 1 mg a 10 mg.

Glutoxime

Glutoxim - bis- (gama-L-glutamyl) -L-cystein-bis-glycinu disodná sůl - vztahuje se ke podskupiny nízkou imunomodulátoru molekulové hmotnosti. Droga patří do nové třídy léků - tiopoetinam, které modulují intracelulární procesy thiolovou výměnu, přispívají k zahájení systému cytokinů, aktivací fagocytózy a zvýšit aktivitu tkáňových makrofágů. Jako strukturální analog oxidovaného glutathionu má glutoxim vysokou biologickou dostupnost. Řada výzkumných pracovníků ukázaly vysokou účinnost glutoksima jak profylaxi a léčbě sekundárního imunodeficitu stavů spojených s radiační chemické a infekčních činitelů, akutní a chronické virové hepatitidy B a C, jakož i s pooperační komplikace.

V podmínkách experimentu potvrdily, že mechanismus terapeutického účinku esenciální glutoksima má pozitivní vliv na jeho funkční aktivitu peritoneálních makrofágů: stimulaci absorpci a schopnosti trávícího traktu, stejně jako produkci superoxidových radikálů.

Mechanismus účinku

• ovlivňuje oxidační-redukční metabolizmus buňky;
• stimuluje endogenní produkci cytokinů a homoeopoetických faktorů, včetně IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erythropoietinu;
• reprodukuje účinky IL-2 prostřednictvím exprese jeho receptorů;
• má diferencovaný účinek na normální (stimulace proliferace a diferenciace) a transformované (indukce apoptózy) buněk;
• produkuje systémový cytoprotektivní účinek.

Klinická účinnost glutoksima u pacientů s plicní tuberkulózy projevuje snížení, pokud jde o odstranění intoxikace, normalizace krevního obrazu (obnovuje v periferní krvi neutrofilů, monocytů a lymfocytů), a sputu - MBT. Zapnutí glutoksima tuberculosis ošetření umožňuje dosáhnout výraznější resorpce infiltrativní změny v plicní tkáni, a perifokální perikavitarnoy infiltrace ohniska snížení velikosti, částečné regrese-pneumonic kaseózního ohnisek.

Způsob aplikace

Při komplexní terapii tuberkulózy se glutoxim užívá denně v denní dávce 60 mg (30 mg dvakrát denně) intravenózně nebo intramuskulárně po dobu 2 měsíců. Po přechodu specifického zánětu do produktivní fáze se předepisuje intramuskulárně 1-2 krát denně 3x týdně v denní dávce 10-20 mg po dobu 1-2 měsíců.

Uvolnění formy: injekce pro 1% a 0,5% (1 ml ampulí a 2 ml).

Derinat

Derinat (sodná sůl 2-helikální ultračisté depolymerován nativní nízkomolekulárních deoxyribonukleové kyseliny) má antioxidační a membránové stabilizační vlastnosti, detoxikační účinek.

Imunotropní účinek se projevuje:

• zvýšení počtu lymfocytů (T buněk: zvýšení počtu a procentuální podíl zralých lymfocytů, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-buněk, zvýšené množství NK-buněk);
• obnovení baktericidní aktivity leukocytů;
• vliv na humorální faktory (aktivace komplementu, pokles nebo zvýšení CEC, zvýšení počtu aktivovaných a aktivovaných B-lymfocytů):
• vliv na fagocytózu (zvýšení adheze, zvýšení počtu a aktivity neutrofilů a makrofágů).

Použití derinaty při komplexní terapii pulmonální tuberkulózy zvyšuje imunoregulační index (Th1 / Th2), snižuje negativní vliv použitých anti-TB léků a zlepšuje celkový klinický stav pacientů.

Způsob aplikace

Jako součást komplexní terapie se přípravek Derinat používá intramuskulárně (od 5 do 10 injekcí za kurs). První 5 injekcí se provádí denně, dalších 5 injekcí - po 48 hodinách.

Uvolnění formy: injekce na 1,5% (5 ml ampulí).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihydrochlorid-2,7-bis [2 (diethylamino) ethoxy] fluoren-9-onu) - orální nízkomolekulární syntetický induktor endogenního IFN-y, má přímý antivirový účinek.

Mechanismus účinku

• obnoví poměr T-pomocníků / T-supresorů;
• zvyšuje aktivitu přírodních zabijáků;
• normalizuje humorální imunitní odpověď;
• reguluje pro a proti zápalové cytokiny.

Klinický účinek u pacientů s plicní tuberkulózou se projevuje rychlejším vyloučením klinických projevů, častějším zastavením uvolňování bakterií, častějším uzavřením destrukce plicní tkáně.

Způsob aplikace

V prvních 2 dnech na 0,25 g, pak na 0,125 g každý druhý den, pro průběh 20 tablet.

Uvolnění formy: tablety s obsahem 0,125 gramů a 0,06 gramů, potažené pláštěm.

Levamisole

Levamizol je syntetický imunomodulátor.

Mechanismus účinku

• urychluje diferenciaci a zrání T-lymfocytů;
• stimuluje funkci zralých T-lymfocytů;
• zvyšuje aktivitu přírodních zabijáků, makrofágů, T-supresorů;
• stimuluje tvorbu interferonu, aktivuje lymfocyty;
• selektivně stimuluje buněčnou imunitu (imitace působení thymusového hormonu);
• stimuluje funkci lymfocytů bez ohledu na jejich úlohu v imunitní odpovědi:
• zvyšuje produkci lymfocytů lymfocyty (faktor inhibující migraci lymfocytů a faktor aktivující makrofágy);
• ovlivňuje funkční stav makrofágů - zvyšuje jejich funkci prezentující antigen a fagocytární aktivitu mononukleárních fagocytů;
• obnovuje poruchy buněčné imunity a interakce T- a B-lymfocytů; ne tak výrazně mění hladinu T- nebo B-lymfocytů, kolik snižuje počet neaktivních lymfocytů;
• inhibuje tvorbu imunních komplexů a protilátek.

Nezvyšuje imunologické odpovědi nad normální hladiny.

Způsob aplikace

Uvnitř pro 100 mg nebo 150 mg denně po dobu 3 týdnů po dobu 8 týdnů.

Produkt: 1 tableta (150 mg) v balení.

Methyluracil

Methyluracil je syntetická (chemicky čistá) látka, která má převažující vliv na nespecifické obranné faktory.

Mechanismus účinku

• urychluje proces buněčné regenerace;
• stimuluje buněčné a humorální obranné faktory;
• má imunostimulační a protizánětlivý účinek:
• je stimulátorem leukopoézy;
• má anabolickou a antikatabolickou aktivitu.

Dávkování a podávání

Dospělí 0,5 g 4x denně během jídla a po jídle.

Produkt: 500 mg tablety.

[57], [58], [59], [60]

Fyzikální metody léčby tuberkulózy

Navzdory hlavnímu významu a zjevné účinnosti moderních chemoterapeutických režimů jsou fyzikální metody stále ve velké míře využívány ve ftiziopulmonologii a zůstávají důležitou rezervou pro zvýšení účinnosti léčby tuberkulózy. Fyzikální faktory jako součást patogenního vlivu nejsou alternativní s ohledem na farmakoterapii, nenahrazují ji, ale doplňují a zesilují možnosti antibakteriálních látek.

Adekvátní klinická situace, je použití fyzikální terapie faktorů stimuluje opravu plicní tkáně, urychluje regrese tuberkulózní zánětu, který se projevuje při uzavírání načasování redukce a zničení dutin bakteriologické a určuje nejen klinickým, ale i ekonomickou účinnost způsobu, zkrácení doby trvání hospitalizaci. Zároveň je třeba zdůraznit, že nekvalifikovaný využití fyzikálních faktorů v léčbě pacientů může být nebezpečné, jako je jmenování stimulovat metod před operací nebo chemoterapií neefektivní.

Účel fyzioterapie musí předcházet podrobná analýza povahy průběhu určitého procesu. V tomto případě byste měli zvážit:

• klinická forma procesu;
• typ reakce tkáně (exsudativní, proliferační);
• lokalizace a délka procesu;
• věk a přizpůsobivost pacienta;
• přítomnost a závažnost souběžné patologie.

Indikace pro použití fyzikálních faktorů na pozadí standardizované chemoterapie jsou všechny klinické formy nově diagnostikované aktivní tuberkulózy respiračních orgánů, ale jejich účel je nejvhodnější.

• v rozšířené (více než 1 segmentu) nebo ve formě klinických projevů po zahájení adekvátní chemoterapie a snížení symptomů intoxikace;
• se zpožděnou regresí specifického zánětu;
• se zachováním ničivých změn v plicích;
• se souběžným broncho-obstrukčním syndromem, přítomnost "blokovaných" jeskyní.

Kontraindikace pro použití všech fyzikálních metod

Obecné kontraindikace:

• hypertenzní onemocnění stupně II-III s častými krizemi;
• ischemické onemocnění funkčních tříd III-IV, život ohrožující poruchy rytmu;
• přítomnost maligních a benigních novotvarů (děložní myom, adenom prostaty, mastopatie, endometrióza, lipomatóza, neurofibromatóza);
• dekompenzované poruchy oběhové, respirační, koagulační krve, další základní systémy podpory života;
• těhotenství;
• individuální nesnášenlivost faktoru.

Kontraindikace způsobené tuberkulózním procesem:

• progrese specifického zánětu ve formě horečky, zvýšení syndromu intoxikace, zvýšení infiltračních změn a výskytu nových dutin destrukce;
• nedostatečná antibiotická léčba kvůli nesnášenlivosti k chemoterapii nebo multidruhovou rezistenci mykobakteriální populace;
• hemoptýza nebo plicní krvácení.

Navíc pro každý z fyzikálních faktorů existují specifické omezení aplikace, jejichž údaje jsou uvedeny v popisu metody.

Charakteristika hlavních fyzikálních faktorů léčby

Všechny fyzikální faktory používané v komplexu terapeutických účinků na tuberkulózu podle povahy terapeutického účinku lze rozdělit do tří skupin s určitým stupněm konvenčnosti.

První skupina zahrnuje fyzikální faktory, které jsou převážně protizánětlivé. Včetně tuberkulostatických a hyposenzitivních účinků. Metody léčby založené na nich také přispívají ke zvýšení koncentrace antibakteriálních léčiv v zánětlivém zaměření, aktivaci reakcí lokálních ochranných tkání. Mezi hlavní představitele této skupiny patří: expozice ultrahigh-frekvenčního rozsahu (UHF-terapie) elektromagnetickému záření. Extrémně vysokofrekvenční (milimetrový) rozsah (EHF terapie), stejně jako kombinované fyzikální a léčebné účinky - inhalační terapie, elektroforéza. Jsou předepsány v počátečním stadiu plicní tuberkulózy s převážně exsudativním-nekrotickým typem zánětu.

Druhá skupina faktory zahrnují ultrazvuk, laser a magnetoterapie propagaci resorpci tuberculosis procesu, zlepšení schopnosti regeneraci tkání a opravy, urychlení dutin jizvy a hojení píštěle. Tato skupina faktorů se používá po dobu 2-3 měsíců od začátku chemoterapie vysokého stupně. Během tohoto období prochází specifický proces v plicním parenchymu zpětným vývojem. Existuje resorpce infiltračních změn, zjizvení dutin destrukce, fibróza ohnisek. Aplikace fyzikálních faktorů 2. Skupiny umožňuje urychlit tyto procesy. Kromě toho se zdá, že vícesložkové klinické účinky laserové a magneto-laserové terapie jsou odlišné a v mnoha ohledech mají jedinečný biostimulační a adapogenní účinek. Podpora stabilizace homeostázy a aktivace přirozených ochranných mechanismů těla pacienta. Fyzioterapeutické metody 2. Skupiny jsou nejúčinnější v období změny exudativ-nekrotického typu zánětlivé reakce tkáně na proliferativní.

Třetí skupina fyzikálních faktorů přispívá k minimalizaci zbytkové změny tuberkulózní a plně funkční regeneraci poškozené tkáně plic v postupný útlum produktivní fáze specifický zánět aktivity. Hlavními úkoly konečné fázi jsou aby se zabránilo nadměrnému vytváření vláknité tkáně, resorpce adhezí a jizev, zvýšení metabolismu, zlepšení mikrocirkulace a plicní tkáň trofiku. Nejvýznamnějším představitelem této skupiny je vystavení ultrafrekvenčním elektromagnetickým polím - mikrovlnné terapii.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metody extrakorporální hemokorce v tuberkulóze

Mimotělní hemocorrection založen na odstraňování toxických látek z krevního oběhu nebo prokrvení přes různé adsorbenty (hemosorbtion), nebo na úkor dispozici společně s částí plazmatu (plazmaferézu). Když hemosorpce výhodně odstraní střednědobé a vysoce toxické metabolity, zatímco s plazmaferézu s plazmovou část dále poskytnout evakuaci nízkomolekulárních toxických produktů a některých elektrochemicky inertních sloučenin není adsorbovaných na hemosorbents. To slouží jako předpoklad pro kombinované použití těchto metod extrakorporálního zpracování krve. Tak bylo dosaženo korekční faktory přitěžující pro hlavní proces v plicích nebo pleurální dutiny a snižuje účinnost jeho léčby: endogenní intoxikace, toxické a alergické reakce na anti-TB a jiných drog, poruchy funkce jater, selhání ledvin, a také zlepšit klinický průběh komorbidit (bronchiální astma, diabetes mellitus).

Indikace

Aplikace pacientů mimotělní krevní korekčních tuberculosis dýchacích cest je znázorněno s nedostatečnou účinností kombinovanou léčbu tuberkulózy nebo nemožnost provést proces této léčby, způsobené těmito faktory (v případě nevyhovující korekce za použití obvyklých způsobů):

• syndrom endogenní intoxikace způsobené přítomností specifického procesu nebo specifické plicní hnisavou procesu v pleurální dutině, při současném plicní tuberkulózy nebo pleurální onemocnění nontubercular etiologie, akutních onemocnění hnisavých jiných orgánů:
• toxické a alergické reakce na anti-tuberkulózu a jiné léky, alergie na potraviny a domácnosti, které snižují obtíže při léčbě hlavního procesu;
• poruchy funkce jater různého původu (toxická alergická hepatitida, důsledky infekční hepatitidy atd.), rezistentní vůči hepatotropní terapii;
• selhání ledvin (akutní a chronické) způsobené přítomností kombinace tuberkulózy plic a ledvin, prodloužená intoxikace tuberkulózou, toxické účinky léků proti TBC a jiných příčin;
• komorbidity časté u pacientů s respiračním tuberkulózy a přitěžující pro konkrétní proces, - astma a diabetes mellitus (zejména pokud je složité s jevy vývoj toku polyneuropatie, retinopatie, angiopatie, atd).

Kontraindikace

Kontraindikace k operaci extrakorporální hemokorekce se shodují s obecnými kontraindikacemi užívání velkých dávek heparinu. Kromě toho je exprimovaná arteriální hypo- nebo hypertenze, agonální stav pacienta, kontraindikací k hemoperfúzii.

[70], [71]

Technologie metody

Při použití mimotělního metody hemocorrection běžně připravit pacienti TB respirační k Hemoperfuze by měly být zaměřeny na prevenci a odstranění počátečního hypovolémie, změny krevního reologie, korekce vodě elektrolytové nerovnováhy, deficit proteinu, anémie a dalších posuny homeostázy v nepřítomnosti příčinné souvislosti těchto poruch s faktorem, který byl důvodem pro použití těchto metod krevního zpracování.

Hemosorpce u pacientů s respirační tuberkulózou by se měla provádět podle standardní schématu, která zajistí maximální klinický účinek a minimalizuje riziko komplikací během postupu. Extrakorporální obvod by měl obsahovat jednu sorpční kolonu. Hemokarperfuzie by měla být prováděna venenózní metodou za podmínek dočasné hemodiluce. Heparinizace je obecná, s rychlostí 250 jednotek / kg tělesné hmotnosti. Rychlost krevního oběhu by neměla překročit 70-80 ml / min, zatímco trvání postupu by mělo být dostatečné k perfúzi krve v objemu od 1 do 1,5 násobku objemu cirkulující krve.

Technika provádění plazmaferézy je určena zařízením, které má obsluha k dispozici. Při hardwarové odstřeďování (gravitační) plazmaferéza pro odstranění plazmy z krve nebo krve se odstředí ve speciálních kontejnerech, jako jsou například „krevních vaků“ (přerušovaný plazmaferéza) v chlazené odstředivce nebo odlučovače v různých krocích kontinuálně teče (kontinuální plazmaferéza). Cévní přístup se provádí katetrizací jedné periferní nebo centrální žíly. Heparinizace je obecná, v dávce 200 U / kg tělesné hmotnosti.

Filtrace za použití plasmafilters plazmaferéza (plazma filtrace), které se provádí v bloku PF 0,5 přístrojů čerpadla FC-3,5, jakékoliv čerpadla nebo jiné specifické válec krev z frakcionační zahraniční firmy (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Perfuze krve by měla být provedena pomocí veno-venózní metody na pozadí dočasné hemodiluce. Celková heparinizace až do 300 jednotek / kg. Domácí membrána plazmový filtr PFM (St. O „optika“) umožňují jeden jehly bezapparatny plazmaferéza membránu pod vlivem gravitace samotného použití speciálního vedení systému. Při provádění odstředivé hardwaru nebo plazma filtrace plazmaferéza u pacientů s tuberkulózou respiračního v jednom sezení evakuován na 1 litr plasmy, který doplňování se provádí s 0,9% chloridu sodného, rheopolyglucin, a v některých případech nativní plazmy.

Nutnost opakované mimotělním operací a doba trvání intervalů mezi každého pacienta musí být stanovena přesně individuálně s ohledem na klinickou účinnost předcházejícího hemosorpce nebo plazmaferézou a dynamiky laboratorních parametrů, je doba trvání udržovat pozitivní klinický účinek, taktiky dále kombinovaná léčba (pokračování konzervativní terapie nebo přípravu na operaci). Je třeba také vzít v úvahu omezené kapacity časté plasmapheresis exfusion značné množství plazmy u pacientů s těžkou tuberkulózou původní disprotennemiey. V případě nedostatečné účinnosti jedné z metod používaných pro opravu návrhy mimotělní krevní kombinované aplikace schéma hemosorpce a plazmaferéza. Zároveň drží hemosorpce a plazmaferéza (v jakékoliv varianty způsobu) se střídají po dobu 3-4 týdnů. Interval mezi procedurami je 4-6 dní.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace korekčních operací mimotělní krve jsou pyrogenní reakce (zimnice, bolesti svalů a křeče, hypertermie) a hemodynamická porucha (kollaptoidnye reakce). S rozvojem komplikací, jako je přestaňte vodivých mimotělní opatření a provede odpovídající indikace symptomatickou terapii: podání antihistaminika trimeperedina, v některých případech 30 až 60 mg prednisonu, intravenózní roztoky, atd. Plazmozameshchath.

Z technických komplikací by měla být izolována trombóza mimotělního obvodu a jeho odtlakování. V případě takových situacích by měl být okamžitě přerušena a perfúze krve do dokončení mimotělní operaci, protože jeho pokračování za těchto okolností může vést k rozvoji trombózy, embolie, nebo vzduchové embolie v plicní arteriální systém. Maximální standardizace postupu, pečlivá příprava mimotělního obrysu, sledování monitorování, gramotnost zdravotnického personálu může výrazně snížit pravděpodobnost komplikací a jejich počet.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Výsledky použití metody

Použití extrakorporálních metod hemokorce u pacientů s respirační tuberkulózou umožňuje napravit většinu narušených parametrů homeostázy. Pozorujte pozitivní dynamiku ukazatelů odrážejících stav myokardu a centrální hemodynamiky, jater a ledvin; snížené ventilační poruchy (zejména spojené s obstrukčními změnami); zlepšuje mikrocirkulaci v plicích: snižuje toxicitu krevního séra; korigovaná hypokalémie, parametry peroxidové homeostázy, posuny v acidobazickém stavu a složení krve v plyne. Kromě toho, imunomodulační účinek se projevuje ve vztahu k faktory buněčné a humorální imunity, zvýšenou metabolickou aktivitu fagocytů (neutrofilů a monocytů) a krevní bakteriostatickou aktivitu vůči Mycobacterium tuberculosis.

Způsoby aplikace hemosorpce plazmaferéza a vytváří příznivé prostředí pro hlavní chod anti-TB zacházení v ftizioterapevticheskoy klinice umožňuje léčbu pomocí chirurgických metod, rozšiřuje hranice provozuschopnosti. Pozitivní klinický efekt lze dosáhnout u více než 90% pozorování a stabilní korekce různých faktorů, které zhoršily průběh hlavního procesu a způsobily obtížné léčení - u 75%.