Ztráta zraku

Fovea je jediná část oka se zrakem 6/6. Při jejím poškození dochází ve většině případů ke ztrátě zraku.

• V takových případech pacient vždy čeká na odpověď na otázku: „Jsem slepý?“
• Každý takový pacient vyžaduje pozornost specialisty, pokud ovšem příčinou ztráty zraku není migréna.
• V takových případech vždy určete ESR, protože tímto způsobem je možné identifikovat temporálnu arteritidu, což může zachránit zrak druhého oka.

Přerušovaná slepota (amaurosis fugax) je dočasná ztráta zraku. V takových případech pacient uvádí, že jako by mu před očima spadla opona. U temporální arteritidy to někdy předchází nevratné ztrátě zraku. Příčinou může být také embolie odpovídající tepny, takže správná diagnóza může zrak zachránit.

Hlavní příčiny ztráty zraku:

Ischemická optická neuropatie. Pokud je narušen průtok krve v ciliárních tepnách (uzávěr v důsledku zánětlivé infiltrace nebo arteriosklerózy), dochází k poškození zrakového nervu. Fundoskopie odhalí bledý a oteklý optický disk.

Temporální arteritida (obří arteritida). Je důležité toto onemocnění rozpoznat, protože pokud není léčba zahájena včas, existuje vysoké riziko ztráty zraku na druhém oku. Stav může být doprovázen celkovou slabostí, náhlou přechodnou bolestí při žvýkání (mandibulární intermitentní klaudikace) a citlivostí při palpaci pokožky hlavy v oblasti temporálních tepen (při kontrole jejich pulzace). Toto onemocnění je často kombinováno s revmatickou polymyalgií. ESR může překročit 40 mm/h, což nám umožňuje podezření na toto onemocnění; biopsie temporální tepny může také poskytnout falešně negativní výsledek, pokud je do biopsie zahrnut i úsek nepostižené tepny. V takových případech by měl být rychle předepsán prednisolon v dávce 80 mg/den perorálně. Postupné snižování dávky steroidů, jakmile se klinický obraz stabilizuje a ESR klesá, může trvat déle než rok.

Arteriosklerotická ischemická optická neuropatie. Hypertenze, poruchy metabolismu lipidů a diabetes mellitus mohou predisponovat k tomuto onemocnění a lze jej pozorovat i u relativně mladých lidí. Vhodná léčba pomůže zachovat zrak na druhém oku.

Okluze centrální retinální tepny. V tomto případě oko nevnímá světlo a je zaznamenán defekt aferentní pupily. Sítnice je velmi bledá (téměř bílá), ale v makule je vidět třešňově červená tečka. Optický disk je oteklý. K okluzi tepny obvykle dochází v důsledku trombu nebo embolu (v takových případech je nutné poslechnout karotické tepny, aby se detekoval šum). Mohu se pokusit silně zatlačit na oční bulvu, aby se posunulo to, co tepnu zablokovalo, ale pokud okluze trvá déle než hodinu, dochází k atrofii zrakového nervu s následnou slepotou. Pokud je jedna větev retinální tepny ucpaná, pak se změny na sítnici a zraku dotknou pouze té části sítnice, kde je narušeno krevní zásobení.

Krvácení do sklivce. Toto je obzvláště častá příčina ztráty zraku u pacientů s diabetes mellitus, u kterých se vyvíjejí nové cévy. K takovému krvácení může dojít také při hemoragické diatéze s odchlípením sítnice. Pokud je krvácení dostatečně velké a dojde ke ztrátě zraku, červený reflex mizí a sítnice není viditelná. Krvácení do sklivce podléhá spontánní resorpci, takže léčba samotného krvácení je vyčkávací, ale obecně by měla být zaměřena na příčiny, které ho způsobily (například fotokoagulace nově vytvořených cév). Malé krevní výrony vedou k tvorbě plovoucích tělísek ve sklivci, která nemusí výrazně zhoršit zrak.

Okluze centrální retinální žíly. Výskyt tohoto onemocnění se zvyšuje s věkem. Je častější než okluze centrální retinální tepny. Mezi predisponující faktory patří chronický jednoduchý glaukom, arterioskleróza, hypertenze a polycytémie. Pokud je celá centrální retinální žíla trombózována, dochází k náhlé ztrátě zraku a jeho ostrost klesá na „prsty počítání“. Oční fundus má vzhled „západu slunce před bouří“, je hyperemický, žíly jsou ostře klikaté, s krváceními po svém průběhu. Dlouhodobá prognóza je variabilní, zlepšení je možné v období od 6 měsíců do 1 roku, zlepšuje se především periferní vidění, zatímco makulární vidění zůstává zhoršené. Může začít tvorba nových cév s vysokým rizikem krvácení do oka (v 10–15 % případů). Pokud jsou postiženy pouze větve centrální žíly, změny na fundusu jsou sledovány pouze v odpovídajícím kvadrantu. Neexistuje žádná specifická léčba.

Ztráta zraku na jednom oku může nastat v důsledku odchlípení sítnice, akutního glaukomu (bolestivého) a migrény. Pacienti po cévní mozkové příhodě si někdy stěžují na slepotu na jedno oko, ale vyšetření zorného pole v takových případech obvykle odhalí homonymní hemianopsii. Náhlá slepota na obě oči je extrémně vzácná, například při cytomegalovirové infekci u pacientů s AIDS.

Subakutní ztráta zraku

Optická neuritida je zánět zrakového nervu. Jednostranná ztráta zrakové ostrosti trvá hodiny nebo dny. Je zhoršeno vnímání barev: červená se jeví méně červená; pohyby očí mohou být bolestivé. V zornici se nachází aferentní defekt. Optický disk může být oteklý (papilitis), pokud ovšem není zánět lokalizován centrálněji (pak mluvíme o retrobulbární neuritidě). Léčba prakticky neexistuje, ale mladí lidé se obvykle uzdraví, i když u některých z těchto pacientů se později rozvine roztroušená skleróza.

Postupná ztráta zraku

Možnými příčinami postupné ztráty zraku na jednom oku může být chorioitida, „šířící“ odchlípení dolní sítnice nebo melanom chorioidey. Pokud ke ztrátě zraku dochází na obou očích (obvykle asymetrické), pak jsou jejími příčinami často katarakta, chronický glaukom, diabetická a hypertenzní retinopatie, senilní makulární degenerace nebo atrofie zrakového nervu.

Choroiditida (chorioretinitida). Choroidea je součástí cévní membrány oční bulvy. (Kromě chorioidey zahrnuje chorioidea také duhovku a řasnaté těleso.) Zánětlivé procesy postihující uveu proto postihují i chorioideu. Sítnice může být napadena mikroorganismy, což obvykle způsobuje granulosmatózní reakce (které je nutné odlišit od retinoblastomu). Toxoplazmóza a toxokaróza jsou v současnosti častější než tuberkulóza. Příčinou takové reakce může být i sarkoidóza. Vyšetření pacienta - rentgen hrudníku, Mantouxův test, sérologické testy, Kveimův test. V akutní fázi může být vidění rozmazané, nejasné; na sítnici mohou být viditelné vyvýšené bělavě šedé skvrny, sklivec může být zakalený a v přední komoře oční se mohou nacházet buňky. Později se objeví chorioretinální jizva (bílá skvrna s pigmentací kolem ní). To není doprovázeno žádnými příznaky, pokud ovšem není do procesu zapojena oblast makuly. Léčba je etiologická.

Maligní melanom cévnatky. Jedná se o nejčastější maligní nádor oka. Zpočátku se na očním pozadí objevují šedočerné skvrny a s jejich růstem dochází k odchlípení sítnice. Nádor se šíří hematogenně nebo lokální invazí do očnice. Léčba spočívá v enukleaci postižené oční bulvy, ale v některých případech je možná i lokální léčba.

Senilní makulární degenerace. Toto je nejčastější příčina registrované slepoty ve Spojeném království. Senilní makulární degenerace začíná u starších lidí, kteří si stěžují na zhoršení centrálního vidění. Dochází ke ztrátě zrakové ostrosti, ale zorná pole nejsou postižena. Optický disk je normální, ale v makule je pigment, drobný exsudát a krvácení. V některých případech je makula oteklá a zvednutá velkým množstvím exsudátu – tomu se říká diskoidní degenerace. Ve většině případů neexistuje účinná léčba. Někdy se však používá laserová terapie. Použití adjuvantních opatření může přinést symptomatickou úlevu.

Tabáková amblyopie. Jedná se o atrofii zrakového nervu v důsledku kouření, respektive otravy kyanidem. To způsobuje postupnou ztrátu centrálního vidění. Časným a stálým příznakem je ztráta schopnosti rozlišovat mezi červenou a zelenou barvou.

Atrofie zrakového nervu. Zrakový disk se jeví bledý, ale stupeň bledosti ne vždy odpovídá ztrátě zraku. Atrofie zrakového nervu může být sekundární ke zvýšenému nitroočnímu tlaku (glaukom), poškození sítnice (choroiditida, retinitis pigmentosa, cerebromakulární degenerace), ale může být také spojena s ischemií (okluze retinální tepny). Kromě tabáku může být atrofie zrakového nervu způsobena toxickými látkami, jako je methanol, olovo, arsen, chinin a sirovodík. Mezi další příčiny patří Leberova atrofie zrakového nervu, roztroušená skleróza, syfilis, vnější tlak na nerv (intraorbitální nebo intrakraniální nádory, Pagetova choroba lokalizovaná v lebce).