Vyšetření oka

Během externího (obecného) vyšetření pacienta se zaznamenávají znaky, které přímo či nepřímo souvisejí se změnami v orgánu vidění. Přítomnost jizev na obličeji, které vznikly po úrazech nebo operacích, zejména v oblasti očních víček, vnějších a vnitřních koutků oční štěrbiny, může tedy naznačovat předchozí poškození oční bulvy.

Přítomnost vezikulárních vyrážek na kůži čela a spánkové oblasti v kombinaci s blefarospasmem nejčastěji naznačuje herpetickou lézi oční bulvy. Stejnou kombinaci lze pozorovat u rosaceové keratitidy, při které kromě silné bolesti, podráždění oční bulvy a poškození rohovky dochází k poškození kůže obličeje - rosacei.

Pro stanovení správné diagnózy je při obecném vyšetření důležité určit také charakteristické vnější změny v jiných oblastech, které jsou kombinovány s patologií zrakového orgánu, jako je například asymetrie obličeje (u trigeminální neuralgie v kombinaci s neuroparalytickou keratitidou), neobvyklé tělesné proporce ( brachydaktylie ), věžovitý (oxycefalie) nebo lodičkový (skafocefalie) tvar lebky, exoftalmus ( tyreotoxikóza ). Po dokončení této fáze vyšetření se pokračuje k objasnění stížností pacienta a sběru anamnézy.

Analýza stížností a sběr anamnézy

Analýza stížností pacienta nám umožňuje zjistit povahu onemocnění: zda vzniklo akutně nebo se rozvíjelo postupně. Zároveň je důležité mezi stížnostmi charakteristickými pro mnoho obecných onemocnění těla vyčlenit stížnosti charakteristické pouze pro oční onemocnění.

Některé stížnosti jsou pro konkrétní oční onemocnění natolik charakteristické, že je lze použít ke stanovení předběžné diagnózy. Například pocit tečky, písku nebo cizího tělesa v oku a tíha víček naznačují patologii rohovky nebo chronickou konjunktivitidu a slepení víček ráno v kombinaci s hojným výtokem ze spojivkové dutiny a zarudnutím oka bez znatelného snížení zrakové ostrosti naznačuje akutní konjunktivitidu, zarudnutí a svědění v oblasti okrajů víček - přítomnost blefaritidy. Zároveň je na základě některých stížností snadné určit lokalizaci procesu. Fotofobie, blefarospasmus a silné slzení jsou tedy charakteristické pro poškození a onemocnění rohovky a náhlá a bezbolestná slepota pro poškození a onemocnění světločivného aparátu. V takových případech však samotné stížnosti ještě neumožňují určit povahu onemocnění, jsou pouze počátečním vodítkem.

Některé stížnosti, jako je rozmazané vidění, si stěžují pacienti s kataraktou, glaukomem, onemocněními sítnice a zrakového nervu, hypertenzí, cukrovkou, mozkovými nádory atd. Pouze cílené dotazování (objasnění anamnézy a stížností) však lékaři umožňuje stanovit správnou diagnózu. Postupné zhoršování nebo ztráta zraku je tedy charakteristická pro pomalu se vyvíjející patologické procesy (katarakta, glaukom s otevřeným úhlem, chorioretinitida, atrofie zrakového nervu, refrakční vady ) a náhlá ztráta zrakových funkcí je spojena s poruchami krevního oběhu v sítnici (spasmus, embolie, trombóza, krvácení), akutními zánětlivými procesy (optická neuritida, centrální chorioiditida a chorioretinitida), těžkými poraněními, odchlípením sítnice atd. Prudký pokles zrakové ostrosti se silnou bolestí v oční bulvě je charakteristický pro akutní ataku glaukomu nebo akutní iridocyklitidu.

Je vhodné shromažďovat anamnézu postupně. Zpočátku je nutné věnovat pozornost nástupu onemocnění, zeptat se pacienta na podezřelou příčinu onemocnění a její dynamiku, na provedenou léčbu a její účinnost. Je nutné zjistit povahu onemocnění: náhlý nástup, akutní nebo pomalu se rozvíjející, chronický, způsobený nepříznivými vnějšími faktory. Například akutní záchvat glaukomu může nastat v důsledku emocionálního přetížení, dlouhodobého pobytu v temné místnosti, únavy nebo podchlazení. Chronická onemocnění cévního traktu (iritida, iridocyklitida, chorioretinitida) mohou být spojena s podchlazením a oslabenou imunitou. Zánětlivé infiltráty a hnisavé vředy rohovky vznikají v důsledku předchozích traumatických poranění, podchlazení, po celkových infekčních onemocněních.

Pokud existuje podezření na vrozenou nebo dědičnou patologii, objasňuje se rodinná anamnéza, jedná se o zonulární kataraktu, hydroftalmus, syfilitickou keratitidu nebo například familiární optickou atrofii, familiární amaurotickou idiocii.

Je nutné se pacienta zeptat na jeho pracovní a životní podmínky, protože některá onemocnění zrakového orgánu mohou být spojena s vystavením pracovním rizikům: brucelóza u zemědělských pracovníků, progresivní myopie u pacientů s neustálým zrakovým stresem za nepříznivých pracovních podmínek, elektroftalmie u elektrických svářečů atd.

Vnější vyšetření oka

Nejprve věnujte pozornost tomu, zda mají oči stejnou velikost. Podívejte se, zda jsou oční víčka symetrická a zda je jejich retrakce při pohledu nahoru normální. Ptóza je pokles horního víčka a absence normální retrakce při pohledu nahoru. Podívejte se, zda není spojivka zanícená. Prohlédněte rohovku lupou - jsou na ní nějaké škrábance? Pokud máte podezření na škrábance, vstříkněte do oka 1% fluorescein, abyste odhalili defekty v epitelu rohovky.

Zevní vyšetření se provádí za dobrého denního nebo umělého světla a začíná posouzením tvaru hlavy, obličeje a stavu pomocných orgánů oka. Nejprve se posuzuje stav oční štěrbiny: může být zúžená v důsledku fotofobie, uzavřená oteklými víčky, výrazně rozšířená, zkrácená v horizontálním směru (blefarofimóza), ne zcela uzavřená ( lagoftalmus ), má nepravidelný tvar (everze nebo inverze víčka, dakryoadenitida ), uzavřená v místech srůstu okrajů víček (ankyloblefaron). Poté se posuzuje stav víček, který může odhalit částečné nebo úplné poklesnutí horního víčka (ptóza), defekt (kolobom) volného okraje víčka, růst řas směrem k oční bulvě ( trichiáza ), přítomnost svislého kožního záhybu v koutku víčka / ( epicanthus ), inverzi nebo everzi ciliárního okraje.

Při vyšetření spojivky lze zjistit těžkou hyperémii bez krvácení ( bakteriální konjunktivitida ), hyperémii s krvácením a hojným výtokem ( virová konjunktivitida ). U pacientů s patologií slzných orgánů lze pozorovat slzení.

V případě zánětu slzného vaku nebo slzných kanálků se detekuje hlenový, hlenohnisavý nebo hnisavý výtok, objevení se hnisavého výtoku ze slzných bodů při tlaku na oblast slzného vaku ( dakryocystitida ). Zánětlivý otok vnější části horního víčka a zakřivení oční štěrbiny ve tvaru písmene S naznačují dakryoadenitidu.

Dále se posuzuje stav oční bulvy jako celku: její absence ( anoftalmus ), recese ( enoftalmus ), vystoupání z očnice ( exoftalmus ), odchylka do strany od bodu fixace ( strabismus ), zvětšení (buftalmus) nebo zmenšení (mikroftalmus), zarudnutí (zánětlivá onemocnění nebo oční hypertenze), nažloutlé ( hepatitida ) nebo namodralé (Van der Hoeveův syndrom nebo syndrom modré bělmy ) zbarvení, a také stav očnice: deformace kostních stěn (následky poranění), přítomnost otoku a další tkáně (nádor, cysta, hematom).

Je třeba vzít v úvahu, že onemocnění zrakového orgánu se vyznačují rozmanitostí a jedinečností klinických projevů. Pro jejich rozpoznání je nutné pečlivé vyšetření zdravého i nemocného oka. Studie se provádí v určitém pořadí: nejprve se posoudí stav pomocných orgánů oka, poté se vyšetří jeho přední a zadní část. V tomto případě se vždy začíná vyšetřením a instrumentálním studiem zdravého oka.

Vyšetření očnice a okolních tkání začíná vyšetřením. Nejprve se vyšetřují části obličeje obklopující oční důlek. Zvláštní pozornost se věnuje poloze a pohyblivosti oční bulvy, jejíž změna může sloužit jako nepřímý příznak patologického procesu v očnici (nádor, cysta, hematom, traumatická deformace).

Při určování polohy oční bulvy v očnici se posuzují následující faktory: stupeň jejího vystoupání nebo recese (exoftalmometrie), odchylka od střední linie (strabometrie), velikost a snadnost posunutí do orbitální dutiny vlivem dávkovaného tlaku (orbitotonometrie).

Exoftalmometrie je posouzení stupně vysunutí (zasunutí) oční bulvy z kostěného prstence očnice. Studie se provádí pomocí Hertelova zrcadlového exoftalmometru, což je horizontální destička s milimetrovou stupnicí, na jejíž každé straně jsou 2 zrcadla křížící se pod úhlem 45°. Přístroj je těsně přiložen k vnějším obloukům obou očnic. V tomto případě je v dolním zrcátku viditelný vrchol rohovky a v horním číslo udávající vzdálenost, ve které se obraz vrcholu rohovky nachází od bodu aplikace. Je nezbytné vzít v úvahu výchozí bod - vzdálenost mezi vnějšími okraji očnice, ve které bylo měření provedeno, což je nezbytné pro provedení exoftalmometrie v dynamice. Normálně je vysunutí oční bulvy z očnice 14-19 mm a asymetrie v poloze párových očí by neměla překročit 1-2 mm.

Potřebná měření výčnělku oční bulvy lze provést také pomocí běžného milimetrového pravítka, které se umístí přesně kolmo k vnějšímu okraji oční jamky, přičemž hlava pacienta je otočena z profilu. Hodnota výčnělku se určí dělením, které je na úrovni vrcholu rohovky.

Orbitotonometrie je metoda pro stanovení stupně posunutí oční bulvy v očnici nebo stlačitelnosti retrobulbárních tkání. Metoda umožňuje rozlišit mezi nádorovým a nenádorovým exoftalmem. Studie se provádí pomocí speciálního zařízení - piezometru, který se skládá z příčky se dvěma zarážkami (pro vnější úhel očnice a kořen nosu) a dynamometru se sadou vyměnitelných závaží instalovaných na oku překrytém kontaktní rohovkovou čočkou. Orbitotonometrie se provádí vleže po předchozí kapkové anestezii oční bulvy roztokem dikainu. Po instalaci a upevnění zařízení se začne s měřením, přičemž se postupně zvyšuje tlak na oční bulvu (50, 100, 150, 200 a 250 g). Velikost posunutí oční bulvy (v milimetrech) se určí podle vzorce: V = E0 - Em

Kde V je posunutí oční bulvy během působení síly pro změnu polohy; E0 je počáteční poloha oční bulvy; Em je poloha oční bulvy po působení síly pro změnu polohy.

Normální oční bulva se při každém zvýšení tlaku o 50 g posune přibližně o 1,2 mm. Při tlaku 250 g se posune o 5–7 mm.

Strabometrie je měření úhlu odchylky mhouřícího oka. Studie se provádí pomocí různých metod, a to jak přibližných - podle Hirschberga a Lawrence, tak i poměrně přesných - podle Golovina.

Oční víčka se vyšetřují pravidelnou inspekcí a palpací, přičemž se věnuje pozornost jejich tvaru, poloze a směru růstu řas, stavu ciliárního okraje, kůže a chrupavky, pohyblivosti očních víček a šířce oční štěrbiny. Šířka oční štěrbiny je v průměru 12 mm. Její změna může souviset s různou velikostí oční bulvy a jejím posunem dopředu nebo dozadu, s poklesnutím horního víčka.

[ 1 ]

Vyšetření spojivky

Spojivka lemující dolní víčko se po stažení dolů snadno vyklopí. Pacient by se měl podívat nahoru. Střídavě se stahuje vnitřní a vnější okraj, vyšetřuje se spojivka víčka a dolní přechodový záhyb.

K vyklopení horního víčka je zapotřebí určité zručnosti. Vyklopí se prsty a k vyšetření horního přechodového záhybu se používá skleněná tyčinka nebo zvedák víček. Pacient se dívá dolů a palcem levé ruky se zvedne horní víčko. Palcem a ukazováčkem pravé ruky se uchopí řasnatý okraj horního víčka a stáhne se dolů a dopředu. Současně se pod kůži víčka vytyčí horní okraj chrupavčité ploténky, na kterou se přitlačí palcem levé ruky nebo skleněnou tyčinkou. V tomto okamžiku prsty pravé ruky posunou spodní okraj víčka nahoru a zachytí ho palcem levé ruky, zafixují ho za řasy a přitlačí k okraji očnice. Pravá ruka zůstává volná pro manipulaci.

Pro vyšetření horního přechodového záhybu, kde se často nacházejí různá cizí tělesa způsobující ostrou bolest a podráždění oční bulvy, je nutné lehce zatlačit na oční bulvu přes spodní víčko směrem nahoru. Ještě lepší způsob vyšetření horního přechodového záhybu je pomocí zvedáku víček: jeho okraj se přiloží na kůži u horního okraje chrupavky mírně staženého víčka a otočí se naruby, čímž se natáhne na konec zvedáku víček. Po vyklopení víčka se ciliární okraj přidrží palcem levé ruky na okraji očnice.

Normální spojivka očních víček je světle růžová, hladká, průhledná a vlhká. Skrz ni jsou viditelné Meibomské žlázy a jejich vývody, které se nacházejí v tloušťce chrupavčité ploténky kolmo k okraji víčka. Za normálních okolností v nich není detekován žádný sekret. Objeví se, pokud stlačíte okraj víčka mezi prstem a skleněnou tyčinkou.

Cévy jsou jasně viditelné v průhledné spojivce.

Vyšetření slzných orgánů

Slzné orgány se vyšetřují inspekcí a palpací. Při odtažení horního víčka a rychlém pohledu pacienta dovnitř se vyšetří palpebrální část slzné žlázy. Tímto způsobem je možné odhalit ptózu slzné žlázy, její nádor nebo zánětlivou infiltraci. Při palpaci je možné určit bolest, otok, zhutnění orbitální části žlázy v oblasti horního vnějšího úhlu očnice.

Stav slzných kanálků se zjišťuje inspekcí, která se provádí současně s vyšetřením polohy očních víček. Posuzuje se náplň slzného říčky a jezírka, poloha a velikost slzných bodů u vnitřního koutku oka a stav kůže v oblasti slzného vaku. Přítomnost hnisavého obsahu v slzném vaku se zjišťuje tlakem pod vnitřní komisuru víček zdola nahoru ukazováčkem pravé ruky. Současně se levou rukou stáhne spodní víčko dolů, aby se viděl vylitý obsah slzného vaku. Za normálních okolností je slzný vak prázdný. Obsah slzného vaku je vytlačován přes slzné kanálky a slzné body. V případech poruchy tvorby a odtoku slzné tekutiny se provádějí speciální funkční testy.

Žáci

Zornice by měly mít stejnou velikost. Měly by se zúžit, když je do oka namířen paprsek světla, a také při pohledu na blízký předmět ( akomodace ).

Extraokulární pohyby

Zvláště důležité je vyšetřit je při diplopii. Požádejte pacienta, aby očima sledoval hrot tužky, jak se pohybuje v horizontální a vertikální rovině. Vyhýbejte se extrémním a náhlým pohybům očí, protože to znemožňuje dosažení fixace pohledu, která simuluje nystagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Zraková ostrost

Odráží centrální vidění a neodhaluje žádné poruchy v zorných polích.

Vždy zkoumejte zrakovou ostrost, protože náhlá ztráta zraku je závažným příznakem. V ideálním případě by se měla použít Snellenova tabulka, ale lze použít i jednoduchý test, jako je čtení knihy s malým písmem – v případě patologie trpí vidění na blízko častěji než vidění na dálku. Pacient, který nedokáže přečíst řádek č. 5 ani s brýlemi nebo pomocí stenopické clony, vyžaduje konzultaci s odborníkem. Snellenova tabulka se čte ze vzdálenosti 6 m pro každé oko zvlášť. Poslední řádek v této tabulce, plně a správně přečtený, udává zrakovou ostrost na dálku pro dané oko. Snellenova tabulka je umístěna tak, aby horní řádek písmen mohl přečíst člověk s normálním zrakem ze vzdálenosti 60 m, druhý řádek z 36 m, třetí z 24 m, čtvrtý z 12 m a pátý z 6 m. Zraková ostrost se vyjadřuje následovně: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 nebo 6/6 (poslední označuje, že subjekt má normální zrak) a závisí na řádcích, které pacient čte. Osoby, které obvykle nosí brýle, by si měly nechat otestovat zrakovou ostrost pomocí brýlí. Pokud si pacient brýle nepřinesl, měla by se zraková ostrost otestovat pomocí stenopického otvoru, aby se snížila refrakční vada. Pokud je zraková ostrost horší než 6/60, lze pacienta přiblížit k tabulce do vzdálenosti, ze které dokáže přečíst řadu horních písmen (například ze vzdálenosti 4 m), a pak bude jeho zraková ostrost vyjádřena jako 4/60. Existují i jiné metody pro stanovení zrakové ostrosti, například počítání prstů ze vzdálenosti 6 m, a pokud je zrak ještě slabší, pak se zaznamenává pouze pacientovo vnímání světla. Vidění na blízko se také stanovuje pomocí standardního otisku, který se odečítá ze vzdálenosti 30 cm.

Zorné pole

Požádejte pacienta, aby upřel svůj pohled na lékařův nos, a poté do zorného pole z různých stran vpíchněte prst nebo špičku kloboukové jehly s červenou hlavicí. Pacient lékaři sdělí, kdy začne tento objekt vidět (druhé oko je zakryté ubrouskem). Porovnáním zorného pole pacienta s vaším vlastním můžete, byť zhruba, identifikovat vady v jeho zorném poli. Pečlivě nakreslete zorná pole pacienta na příslušnou mapu. Je třeba také zaznamenat velikost slepé skvrny.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskopie

Tato metoda poskytuje představu o částech oka nacházejících se za duhovkou. Postavte se vedle pacienta (bokem). Pacient upře svůj pohled na předmět, který mu vyhovuje. Lékař vyšetří pravé oko pacienta pravým okem a levé oko levým okem. Vyšetření začněte tak, aby se zjistily opacity čoček. Normální oko vydává červený záblesk (červený reflex), dokud se sítnice nezaostří. Červený reflex chybí u hustého šedého zákalu a krvácení do oka. Jakmile se vám podaří sítnici zaostřit, pečlivě prohlédněte optický disk (měl by mít jasné okraje s centrální prohlubní). Všimněte si, zda je optický disk bledý nebo oteklý. Pro vyšetření vyzařujících cév a žluté skvrny (makuly) rozšiřte zornici a požádejte pacienta, aby se podíval do světla.

Vyšetření štěrbinovou lampou

Obvykle se provádí v nemocnicích a jasně odhalí přítomnost ložisek (nahromadění různých hmot) v přední a zadní komoře oka. Tonometrické přístroje umožňují měření nitroočního tlaku.

Podmínky pro úspěšnou oftalmoskopii

• Ujistěte se, že jsou baterie nabité.
• Zatemněte místnost co nejvíce.
• Sundejte brýle a požádejte pacienta, aby si brýle sundal a vybral vhodné čočky ke korekci refrakčních vad (- čočky korigují krátkozrakost, + čočky korigují dalekozrakost).
• Pokud má pacient těžkou krátkozrakost nebo nemá čočku, provádí se oftalmoskopie bez sundání brýlí. Optický disk se bude jevit velmi malý.
• Pokud máte potíže s provedením oftalmoskopie nedominantním okem, zkuste vyšetřit oční pozadí na obou očích pacienta dominantním okem; postavte se za sedícího pacienta s plně nataženým krkem. Před vyšetřením očního pozadí vždy dvakrát zkontrolujte čistotu čoček, které používáte.
• Vždy zůstaňte co nejblíže pacientovi, i když jeden z vás snědl česnek během oběda.
• Zvažte použití krátkodobě působícího mydriatika k rozšíření zornice.
• Nezapomeňte, že trhliny sítnice se nejčastěji vyskytují v periferii a je obtížné je vidět bez speciálního vybavení, a to i přes rozšířenou zornici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zvláštnosti vyšetření zrakového orgánu u dětí

Při vyšetřování zrakového orgánu u dětí je nutné vzít v úvahu charakteristiky nervového systému dítěte, jeho sníženou pozornost a neschopnost dlouhodobě upoutat pohled na konkrétní objekt.

Externí (vnější) vyšetření, zejména u dětí mladších 3 let, je tedy nejlépe provádět společně se zdravotní sestrou, která v případě potřeby dítěti fixuje a přitlačí ruce a nohy.

Everze víček se dosahuje jejich stlačením, přitažením a posunutím k sobě.

Vyšetření přední části oční bulvy se provádí pomocí zvedáků víček po předběžné anestezii kapkami roztokem dikainu nebo novokainu. Dodržuje se stejná sekvence vyšetření jako při vyšetření dospělých pacientů.

Vyšetření zadního segmentu oční bulvy u velmi mladých pacientů se obvykle provádí pomocí elektrického oftalmoskopu.

Proces studia zrakové ostrosti a zorného pole by měl mít charakter hry, zejména u dětí ve věku 3-4 let.

V tomto věku je vhodné určovat hranice zorného pole pomocí orientační metody, ale místo prstů je lepší dítěti ukazovat hračky různých barev.

Výzkum pomocí přístrojů se stává poměrně spolehlivým přibližně od 5 let věku, i když v každém konkrétním případě je nutné zohlednit charakteristické rysy dítěte.

Při vyšetřování zorného pole u dětí je důležité si uvědomit, že jeho vnitřní hranice jsou širší než u dospělých.

Tonometrie u malých a neklidných dětí se provádí v maskové anestezii, přičemž se oko opatrně fixuje v požadované poloze mikrochirurgickou pinzetou (šlachou horního přímého svalu).

V tomto případě by konce nástroje neměly deformovat oční bulvu, jinak by se přesnost studie snížila. V tomto ohledu je oftalmolog nucen kontrolovat data získaná během tonometrie a provádět palpační vyšetření tónu oční bulvy v oblasti rovníku.

[ 11 ], [ 12 ]