Zraková ostrost: test zrakové ostrosti

Centrální vidění je vidění, které určuje vnímání objektu fixovaného pohledem. Centrální vidění je uskutečňováno senzory centrální fovey makuly sítnice a vyznačuje se největší zrakovou ostrostí. Impuls z každého čípku centrální fovey sítnice prochází samostatnými nervy všemi částmi zrakové dráhy, což zaručuje nejvyšší zrakovou ostrost.

Prostorová zraková ostrost je schopnost rozlišit jednotlivé prvky objektu nebo jej vnímat jako celek. Kvantitativně je ekvivalentní minimálnímu úhlu diskriminace, vypočítanému z uzlového bodu oka mezi dvěma objekty, což umožňuje jejich vidění odděleně. Minimální úhel diskriminace je 1 oblouková minuta nebo méně, což odpovídá linii 6/6 na Snellenových optotypech ze vzdálenosti 6 m.

Zraková ostrost je citlivost vizuálního analyzátoru, která odráží schopnost rozlišovat složky a hranice pozorovatelných objektů; je orientována minimální úhlovou vzdáleností mezi dvěma body, při které jsou vnímány odděleně. Nejmenší úhlová vzdálenost přibližně odpovídá jedné minutě, při této hodnotě je velikost obrazu na sítnici 0,004 mm, což odpovídá průměru čípku. Zrakový analyzátor je schopen zachytit objekty, které jsou větší než průměr čípku. Součásti objektu se rozliší, když jsou excitované čípky odděleny byť jen jedním neexcitovaným.

Pro studium zrakové ostrosti se používají speciální tabulky, které obsahují optotypy různých velikostí (písmena, čísla, znaky).

Indikace pro vyšetření zrakové ostrosti

Stížnosti pacientů na zhoršené vidění. Zraková ostrost se také stanovuje během preventivních prohlídek.

Příprava na vyšetření zrakové ostrosti

Vybavení: Rothův aparát, Golovin-Sivtsevův stůl (dětské visometrické stoly), ukazovátko, jasný zdroj světla (pro stanovení projekce světla).

Před zahájením vyšetření pro stanovení zrakové ostrosti je pacientovi vysvětlen postup provedení studie.

Metodika a interpretace testování zrakové ostrosti

Pacient sedí ve vzdálenosti 5 metrů od stolu. Zraková ostrost se provádí střídavě: nejprve pro pravé (OD), poté pro levé (OS) oko. Oko, které se testu neúčastní, je zakryto štítem (list papíru, dlaň). Symboly v tabulce jsou zobrazeny na 2–3 sekundy a pacient je požádán, aby je pojmenoval. Ujistěte se, že ukazovátko nepřekáží při čtení symbolů. Zraková ostrost se určuje symboly minimální velikosti, kterou pacient dokáže rozpoznat. Při čtení prvních 7 řádků nesmí dojít k chybám; od 8. řádku se jedna chyba v řádku zanedbává (zraková ostrost se uvádí v libovolném řádku napravo od optotypů).

Příklad registrace dat: Visus OD=1.0; Visus OS 0.6.

Pokud je zraková ostrost menší než 0,1 (pacient nevidí první řádek tabulky ze vzdálenosti 5 metrů), měl by být přiveden do vzdálenosti (d), ze které bude schopen pojmenovat symboly první řady (normální oko rozpoznává symboly této řady z 50 m; D = 50 m). Výpočet pomocí Snellenova vzorce:

Visus=d/D (m),

Kde Visus (Vis, V) je zraková ostrost;

D - vzdálenost, ze které pacient čte 1. řádek:

D je vypočítaná vzdálenost, ze které jsou komponenty symbolů v tomto řádku viditelné pod vizuálním úhlem 1 (uvedeno v libovolném řádku nalevo od optotypů).

Pokud pacient nerozpoznává symboly 1. řady ze vzdálenosti 50 cm, pak je zraková ostrost charakterizována vzdáleností, ze které je schopen spočítat roztažené prsty ruky předložené lékařem (příklad: Visus OD = počítání prstů ze vzdálenosti 15 cm od obličeje). Pokud pacient nedokáže spočítat prsty, ačkoli vidí pohyb ruky v blízkosti obličeje, pak se údaje o zrakové ostrosti zaznamenávají takto: Visus OS = pohyb ruky v blízkosti obličeje.

Nejnižší zraková ostrost je schopnost oka rozlišit světlo od tmy; ta se testuje v zatemněné místnosti osvětlením oka jasným paprskem světla. Pokud pacient vidí světlo, pak je zraková ostrost rovna vnímání světla (Visus OD= 1/*, neboli perceptio lutis). Nasměrováním paprsku světla na oko z různých stran (shora, dole, vpravo, vlevo) se provádí test, který zkoumá, jak dobře je zachována schopnost jednotlivých oblastí sítnice zachytit světlo. Správné odpovědi jsou zobrazeny na správné projekci světla (Visus OD=1/* proectio lucis certa). V případě zakalení očních médií oka (rohovka, čočka, CT) může být zraková ostrost snížena na vnímání světla, ale projekce světla je téměř vždy určena správně. V případě chybné projekce světla je nutné ukázat, ze které strany pacient světlo vidí (například vnímání světla od spánku, shora a zdola).

Absence správné projekce světla (perceptio et proectio lucis incerta) u subjektu nebo absolutní absence vnímání světla (Visus=O) naznačuje poškození sítnice nebo zrakového nervu.

V anglicky mluvících zemích se zraková ostrost tradičně určuje ze vzdálenosti 20 stop neboli 6 m (jedna stopa má 30,5 cm) a zapisuje se pomocí Snellenova vzorce jako zlomek.

Testování zrakové ostrosti u dětí v preverbální fázi vývoje

Srovnávací posouzení zraku obou očí se provádí pouhým pozorováním dítěte.

1. Zakrývání jednoho oka, které dítě vnímá negativně, naznačuje nízkou zrakovou ostrost druhého oka.
2. Fixační test se provádí následovně:
   • 16D hranol je umístěn základnou dolů před jedním okem, zatímco druhé oko je zakryté;
   • oko za hranolem se odchyluje nahoru a udržuje fixaci;
   • pozorujte oko umístěné za hranolem;
   • fixace se posuzuje jako centrální nebo necentrální, stabilní nebo nestabilní;
   • otevřete druhé oko a zjistěte schopnost udržet fixaci;
   • pokud se mírně pootevřené oko fixuje, zraková ostrost se sníží;
   • pokud fixace přetrvává i po mrknutí, zraková ostrost je vysoká;
   • pokud se fixace střídá, je zraková ostrost v obou očích stejná;
   • test se opakuje umístěním hranolu před druhé oko;
   • Monokulární fixace musí být centrální, stabilní a udržovaná každým okem.
3. Test stovek a tisíců sladkostí je rozsáhlý test, který se provádí jen zřídka. Dítě je obvykle schopno vidět a zvednout malé sladkosti ve vzdálenosti 33 cm se zrakovou ostrostí alespoň 6/24.
4. Rotační test je kvantitativní a hodnotí schopnost dítěte fixovat pohled s oběma otevřenýma očima. Provádí se následovně:
   • Vyšetřující drží dítě čelem k sobě a rychle ho otočí o 360 stupňů;
   • s normálním viděním je pohled dítěte pod vlivem vestibulo-okulárního reflexu zaměřen na rotaci. Oční bulvy se přerušovaně vracejí do primární polohy, což je doprovázeno rotačním nystagmem;
   • po zastavení rotace nystagmus mizí a potlačení postrotačního nystagmu obnovením fixace;
   • Pokud je vidění výrazně sníženo, indukovaný nystagmus po zastavení rotace nezmizí, protože vestibulo-okulární reflex není blokován principem vizuální zpětné vazby.
5. Techniky preferenční fixace lze používat již od kojeneckého věku. Kojenci mají tendenci reagovat spíše na určitý vzorec než na homogenní podnět. Kojeneci je ukázán podnět a vyšetřující pozoruje fixační pohyby očí. Mezi příklady podnětů patří Tellerovy tabulky pro testování zrakové ostrosti, které se skládají z černých pruhů různé tloušťky, a Cardiffovy tabulky, které se skládají z tvarů s různými konturami. Silné pruhy nebo tvary s tlustými konturami (s nízkou prostorovou frekvencí) jsou viditelné lépe než ty s tenkými konturami a zraková ostrost se posuzuje podle toho. U amblyopie je zraková ostrost stanovená pomocí mřížek často vyšší než zraková ostrost odhadnutá pomocí Snellenových optotypů; zraková ostrost stanovená pomocí Tellerových tabulek může být zase nadhodnocena.
6. Zrakové kortikální potenciály evokované vzorem odrážejí prostorovou kontrastní citlivost. Používají se primárně k diagnostice optické neuropatie.
7. Optokinetický nystagmus může naznačovat zrakovou ostrost v závislosti na velikosti proužků.

Testování zrakové ostrosti u dětí ve verbální fázi vývoje

1. Do 2 let věku si většina dětí osvojí dostatečné jazykové dovednosti k pojmenování optotypických obrázků, jako jsou ty podle Kaua.
2. Do 3 let věku dokáže většina dětí rozpoznat jednotlivé optotypy v Sheridan-Gardinerově testu. Nevýhodou této metody je, že nadhodnocuje zrakovou ostrost u amblyopie, protože nevyvolává fenomén „shlukování“. Keelerův LogMAR test je více podobný tabulkovému a přesnější pro stanovení zrakové ostrosti u amblyopie, protože vyžaduje, aby dítě porovnalo pár ze skupiny optotypů.
3. Do 4 let věku si většina dětí může nechat otestovat zrakovou ostrost pomocí Snellenových tabulek.

Studium stereopse

Stereopse se měří v obloukových sekundách (1 = 60 obloukových minut; 1 oblouková minuta = 60 obloukových sekund). Je třeba si uvědomit, že normální prostorová zraková ostrost je 1 oblouková minuta a normální stereostrofie je 60 sekund (což odpovídá 1 minutě). Čím nižší hodnota, tím vyšší je zraková ostrost.

Titmusův test

Jedná se o trojrozměrný polaroidový vektorograf ve formě brožury, která se skládá ze dvou tabulek, které si pacient prohlíží přes polaroidové brýle. Na pravé straně brožury je velká moucha, na levé - kruhy a zvířata. Test se provádí ze vzdálenosti 405 mm.

1. „Moucha“ – test hrubé stereopse (3000 obloukových sekund), obzvláště informativní pro malé děti. Moucha by měla vypadat trojrozměrně a dítě je požádáno, aby ji „zvedlo“ za jedno z jejích křídel. Při absenci hrubé stereopse vypadá moucha ploše, jako na fotografii (pokud otočíte brožuru, obraz se zploští). Pokud pacient trvá na tom, že křídla mouchy vyčnívají, je posouzení stereoskopického vidění nesprávné.
2. „Kruhy“ je série krokových testů pro posouzení stereo vidění. Každý z čtverců Y se skládá ze 4 kruhů. Každý z kruhů má určitý stupeň disparity a při normální stereopsi vyčnívá před rovinu. Stereoskopická zraková ostrost se vypočítává pomocí tabulky připojené k testu. Úhel disparity je od 800 do 40 obloukových sekund. Pokud pacient vidí posun kruhu do strany, nemá stereoskopické vidění a je orientován monokulárně.
3. „Zvířata“. Test je podobný kruhovému testu a skládá se ze 3 řad zvířat, z nichž jedno vyčnívá před rovinu. Stupeň odlišnosti je od 400 do 100 obloukových sekund.

TNO test

Test náhodných teček se skládá ze 7 tabulek pozorovaných přes červenozelené brýle. Každá tabulka zobrazuje různé obrazce (čtverce, křížky atd.) tvořené náhodnými tečkami doplňkových barev. Některé obrazce jsou viditelné bez červenozelených brýlí, zatímco jiné jsou „skryté“ a viditelné pouze stereoskopickým viděním v červenozelených brýlích. První 3 tabulky jsou určeny k identifikaci stereoskopického vidění a následující k jeho kvantifikaci. Protože TNO test neobsahuje monokulární „nápovědy“, měří stereopsi přesněji než Tiimusův test. Disparita se pohybuje od 480 do 15 obloukových sekund.

Langův test

Tento test nevyžaduje speciální brýle. Objekty jsou vizualizovány každým okem odděleně pomocí vestavěných prvků s válcovými čočkami. Posunutí teček vytváří disparitu. Pacient je požádán, aby pojmenoval nebo ukázal na jednoduchý obrazec na kartě, například na hvězdu. Langův test je obzvláště informativní pro posouzení stereopse u malých dětí a kojenců, protože instinktivně natahují ruce a ukazují na obrázky. Vyšetřující může sledovat pohyby očí dítěte z jednoho obrázku na druhý. Disparita se pohybuje od 1200 do 600 obloukových sekund.

Frisbyho test

Test se skládá ze 3 průhledných plastových desek různé tloušťky. Na povrchu každé destičky jsou natištěny 4 čtverečky s malými náhodnými obrázky. V jednom ze čtverců je „skrytý“ kruh, uvnitř kterého jsou obrázky natištěny na zadní straně destičky. Pacient musí tento skrytý kruh identifikovat. Test nevyžaduje speciální brýle, protože rozdíl je vytvořen tloušťkou destičky a lze jej měnit přibližováním a oddalováním od destičky. Rozdíl se pohybuje od 600 do 15 obloukových sekund.

Hranol s podstavou směřující ven

Rychlá a snadná metoda pro detekci binokulárního vidění u dětí, které nemohou podstoupit stereotestování. Test se provádí následovně: hranol 20 D se umístí základnou směrem ven před oko (v tomto případě doprava). Tím se obraz na sítnici posune směrem k spánku, což vyvolá diplopii. Vyšetřující pozoruje pohyb při nastavování:

• pohyb pravého oka doleva pro obnovení fixace (addukce vpravo) s odpovídajícím pohybem levého oka doleva (abdukce vlevo) v souladu s Heringovým zákonem;
• levé oko provede přizpůsobovací pohyb doprava (readdukce doleva);
• po odstranění hranolu pozorujte pohyb obou očí doprava;
• levé oko se pohybuje doprava, aby se obnovila fúze.

Většina dětí s dobrým binokulárním viděním by měla být schopna překonat hranol 20 D, jinak by se měly používat slabší hranoly (16 D nebo 12 D).

Vyšetření senzorických abnormalit

Worthův čtyřbodový test

Dirigování

• Pacientovi se před pravé oko vloží červená čočka, která odstraňuje všechny barvy kromě červené; před levé oko se vloží zelená čočka, která odstraňuje všechny barvy kromě zelené;
• Pacientovi je ukázán bubínek se 4 kruhy: 1 červeným, 2 zelenými a 1 bílým.

Výsledky

• Všechny obrázky jsou viditelné - normální fúze.
• Viditelnost všech postav při přítomnosti manifestní formy strabismu naznačuje ACS.
• Pacient vidí 2 červené postavy - potlačení levého oka.
• Pacient vidí 3 zelené postavy - potlačení pravého oka.
• Pacient vidí 2 červené a 3 zelené postavy - přítomnost diplopie.
• Pokud se střídají zelené a červené číslice, pak je přítomno střídavé potlačení.

Pruhované brýle Bagolini

Každá čočka je pokryta drobnými proužky a bodový zdroj světla pozorovaný skrz ně se stává linií, podobnou Maddoxově hůlce.

Dirigování

• Před každé oko se umístí dvě čočky pod úhlem 45 a 135 a pacient fixuje pohled na bodový zdroj světla;
• každé oko vnímá šikmou světelnou linii, kolmou k linii vnímané párovým okem;
• Za podmínek biookulárnosti se před každým okem objevují různé obrazy.

Výsledky nelze správně interpretovat, dokud není známa existence manifestního strabismu.

• Dva pruhy se protínají uprostřed a tvoří šikmý kříž („X“) - pacient má ortotropii nebo ACS.
• Jsou viditelné dvě čáry, ale ne ve tvaru kříže - pacient má diplopii.
• Pokud je viditelný pouze jeden proužek, pak k simultánnímu vnímání nedochází.
• V jednom z pruhů je viditelná malá mezera - je zde centrální supresní skotom.

Sekvenční obraz

Test demonstruje vizuální směr fovey.

Dirigování

• jedna fovea je stimulována vertikálním pruhem jasného světla a druhá horizontálním;
• Svislý pruh je obtížnější potlačit, proto se promítá do fovey mhouřícího oka.

Výsledky: Pacient nakreslí relativní polohy po sobě jdoucích obrázků.

• Dva po sobě jdoucí obrazy se protínají ve tvaru kříže - korespondence sítnic je normální.
• Pokud se dva po sobě jdoucí obrazy neprotínají, je diagnostikován AKS.
• Pokud je u esotropie s ACS horizontální sekvenční obraz promítán na pravou foveu, je vidět nalevo od vertikálního obrazu.
• Opačných výsledků se dosahuje s exotropií.
• Pacient s excentrickou fixací také uvidí kříž. Excentrická fixace je unilaterální stav, kdy se extrafoveální část fovey používá k fixaci za binokulárních i monokulárních podmínek. K přeorientaci senzorických a motorických funkcí dochází tak, že tato oblast uzurpuje primární vizuální obraz patřící fovei. Na foveu dominantního oka se následný obraz promítá přímo ze zorného prostoru. Následný obraz na excentrickou oblast mhouřícího oka bude také promítán přímo ze zorného prostoru, protože tato oblast „ztratila“ primární vizuální směr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kontraindikace pro testování zrakové ostrosti

Žádný.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]