Vykloubení víčka: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Everze víčka (syn. ektropium) je stav, kdy se víčko pohybuje směrem od oka, což má za následek odhalení palpebrální a bulbární spojivky. Spodní víčko se téměř vždy everzuje. I při mírném stupni everze spodního víčka se spodní slzný bod posune, což vede k slzení. Epitel palpebrální části spojivky dolního víčka začíná keratinizovat. Pokles víčka, everze spodního slzného bodu vede k slzení a neustálému slzení, které je pro pacienty bolestivé, k rozvoji chronické blefaritidy a konjunktivitidy. Těžký lagoftalmus může přispět ke vzniku rohovkového vředu.

Rozlišují se následující formy everze okraje víčka: vrozená, věkem podmíněná, paralytická, jizva.

Vrozená everze víčka

Vrozená everze víčka, zejména izolovaná, je nejvzácněji pozorovanou formou; je způsobena zkrácením vnější - kožně-svalové - ploténky víčka. Při nízkém stupni maladaptace víčka zpravidla není nutná chirurgická korekce.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Věkem podmíněná everze víčka

Věkem podmíněná everze víčka je nejčastější formou; je způsobena nadměrným natažením vazů víčka, což vede k poklesu víčka. Léčba je chirurgická - horizontální zkrácení dolního víčka. V případě izolované everze dolního slzného bodu se ambulantně provádí vertikální zkrácení spojivky a aplikace stehů, které repozici dolního slzného bodu reponují.

Toto vykloubení dolního víčka je pozorováno u starších pacientů. Projevuje se slzením a pokud přetrvává delší dobu, vede k zánětu, ztluštění a keratinizaci tarzální spojivky.

Patogeneze věkem podmíněné everze víčka

1. Horizontální laxita víčka je diagnostikována, když je střední část víčka odtažena o 8 mm nebo více od oční bulvy a nevrací se do normální polohy bez mrknutí.
2. Slabost šlachy mediálního koutku oka se detekuje odtažením spodního víčka směrem ven, přičemž se zaznamená poloha nejnižšího bodu. Pokud je víčko zdravé, nejnižší bod se nepohybuje o více než 1-2 mm. Pokud je slabost mírná, nejnižší bod dosahuje limbu a v těžkých případech - zornice.
3. Slabost šlachy laterálního koutku oka se vyznačuje jeho zaobleným vzhledem a schopností mediálně stáhnout spodní víčko o více než 2 mm.

Léčba věkem podmíněného zvlnění očního víčka

Při volbě chirurgické techniky se bere v úvahu: stupeň everze (převaha mediálního nebo celkového ektropia), stupeň horizontální slabosti víčka, závažnost horizontální insuficience šlach úhlu oční štěrbiny, objem „přebytečné“ kůže.

1. V případě mediálního ektropia se používá technika Lazy-T: vyříznutí tarzokonjunktiválního obdélníkového laloku o výšce 4 mm a délce 8 mm rovnoběžně s kanálkem a jeho ústím a pod ním v kombinaci s průchozí excizí pětiúhelníkového laloku laterálně od ústí.
2. V případě generalizovaného ektropia se provádí horizontální zkrácení víčka excizí průchozího pětiúhelníkového laloku víčka v oblasti největší everze. Vyrovná se výrazná šlachová insuficience mediálního úhlu oční štěrbiny.
3. 3. Generalizovaný ektropium s „přebytečnou“ kůží se eliminuje pomocí techniky dle Kuhnla-Szymanowského, jejíž podstatou je excize laterálně penetrujícího pětiúhelníkového laloku víčka v kombinaci s vyříznutím trojúhelníkového laloku v oblasti „přebytečné“ kůže. Těžká šlachová insuficience mediálního úhlu oční štěrbiny se vyrovnává.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paralytická everze víčka

Paralytická everze víčka se pozoruje při paralýze lícního nervu a může se objevit po denervaci vláken kruhového očního svalu (botulotoxin). Léčba spočívá v neustálém zvlhčování očí; během léčby se oční víčka přelepují páskou. V případě dlouhodobé patologie (více než 6 měsíců) se provádí horizontální zkrácení zevního vazu víčka a v případě potřeby i blefarorea.

Paralytický ektropium je způsoben paralýzou ipsilaterálního lícního nervu a je spojen s retrakcí horních a dolních víček a poklesem obočí. To může způsobit zúžení oční štěrbiny.

Možné komplikace

• Expoziční keratopatie je způsobena kombinací lagoftalmu a nedostatečného rozložení slz na rohovce očními víčky.
• Slzení je vyvoláno špatnou apozicí dolního slzného bodu, dysfunkcí slzné pumpy a zvýšenou produkcí slz, což způsobuje suchost rohovky.

Dočasná léčba

Zaměřeno na ochranu rohovky, dokud se neobnoví funkce lícního nervu.

1. Používání umělých slz nebo masti během dne. V mírných případech se obvykle aplikuje obvaz na oční víčko během spánku.
2. Použití dočasné tarsorafie (laterální spojení dolních a horních víček), zejména u pacientů s nedostatkem Bellova fenoménu, kdy rohovka není při mrkání zakryta víčky, což vede k jejímu vysychání.

Probíhající léčba

Používá se při deficitu Hellova fenoménu po dobu 3 měsíců nebo v případě dlouhodobého poškození lícního nervu, například po odstranění neurinomu sluchového nervu. Cílem léčby je zmenšení horizontálních a vertikálních rozměrů oční štěrbiny pomocí následujících postupů.

1. Provedení mediální kantoplastiky, pokud není poškozena šlacha mediálního koutku. Oční víčka se sešijí mediálně od slzného bodu tak, aby se slzný bod obrátil a mezera mezi vnitřním koutkem a slzným bodem se zmenšila.
2. Mediální klínová resekce s přišitím tarzální šlachy k zadnímu slznému hřebenu se používá k korekci mediálního ektropia v kombinaci s mediální kanthální insuficiencí.
3. Laterální kantální suspenze se používá ke korekci zbytkového ektropia a k elevaci laterálního kanthu.

Jizva na everzi víčka

Jizva v očním víčku se vyvíjí v důsledku popálení, po úrazech a operacích a během kožních infekcí. V době tepelného popálení může pevné stisknutí zabránit poškození okrajů očních víček.

Jizvavý ektropium je způsoben zjizvením nebo kontrakturou kůže a podkožních tkání, což vede k odchýlení víčka od oční bulvy. Pokud je kůže prstem přitažena k orbitálnímu okraji, everze se zmenší a víčka se zavřou. Při otevírání úst se everze stává výraznější. V závislosti na etiologii mohou být postižena obě víčka: lokální poškození (trauma) nebo generalizované (popáleniny, dermatitida, ichtyóza).

Léčba jizevnatého ektropia je složitá a obvykle zdlouhavá.

1. V případech omezeného poškození se používá kombinace excize jizvy a Z-plastiky (prodloužení kůže ve vertikálním směru).
2. V závažných běžných případech se používá taktika posunutí nebo transplantace kožního laloku. Autotransplantáty se odebírají z horního víčka, zadní a přední parotidní plochy a supraklavikulární oblasti.

V co nejbližší možné době po objevení se everze je vhodné provést blefaroreu a v oddáleném období může být nutný volný kožní štěp. Často je nutná lokální aplikace proteolytických enzymů a fyzioterapie. Prognóza po provedení vhodného zákroku je dobrá, efekt je obvykle stabilní, ale v závažných případech jsou možné relapsy.

[ 7 ], [ 8 ]

Mechanické vykloubení víčka (ektropium)

Mechanický ektropium je způsoben nádory umístěnými na okraji víčka nebo v jeho blízkosti, které ho mechanicky vyvracejí. Léčba spočívá v odstranění příčiny, pokud je to možné, a v úpravě významné horizontální insuficience víčka.