Blefaritida očních víček: šupinatá, demodetická, alergická, seboroická, ulcerózní.

Blefaritida je bilaterální zánět okrajů očních víček, který může být akutní nebo chronický. Mezi příznaky patří svědění, pálení, zarudnutí a otok očních víček.

Diagnóza je založena na anamnéze a vyšetření. Při akutní ulcerózní blefaritidě se obvykle předepisují lokální antibiotika a také systémová antivirotika. Při akutní neulcerózní blefaritidě lze předepsat lokální glukokortikoidy. Chronické onemocnění vyžaduje hygienu očních víček (seboroická blefaritida), vlhké obklady (dysfunkce Meibomských žláz) a náhražky slz (seboroická blefaritida, dysfunkce Meibomských žláz).

[ 1 ], [ 2 ]

Co způsobuje blefaritidu?

V závislosti na etiologii se rozlišuje infekční (primární), zánětlivá nebo nezánětlivá blefaritida. Infekční blefaritidu nejčastěji způsobují bakterie (Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella lacunata), pravděpodobněji ji způsobují viry (virus herpes simplex, virus herpes zoster, molluscum contagiosum), houby (Pityrosporum ovale a P. orbiculare), členovci (roztoči - Demodex folliculorum humanis a D. brevis, vši - Phthirus pubis). Neinfekční blefaritida se nejčastěji rozvíjí při seboreě, rosacei, ekzému. Blefaritida je mnohem častěji diagnostikována u důchodců a při imunodeficienci různých etiologií (HIV, imunosupresivní chemoterapie).

Blefaritida může být akutní (ulcerózní nebo neulcerózní) nebo chronická (seboroická blefaritida nebo dysfunkce Meibomských žláz). Akutní ulcerózní blefaritida je obvykle způsobena bakteriální infekcí (obvykle stafylokokovou) okraje očního víčka v místě kořene řas, která postihuje řasové folikuly a Meibomské žlázy. Může být také způsobena viry (např. virus herpes simplex, virus herpes zoster). Akutní neulcerózní blefaritida je obvykle způsobena alergickou reakcí postihující stejnou oblast (např. atopická blefarodermatitida, sezónní alergická blefarokonjunktivitida, kontaktní dermatoblefarokonjunktivitida).

Chronická blefaritida je neinfekční zánět neznámé etiologie. Seboroická blefaritida je často kombinována se seboroickou dermatitidou obličeje a pokožky hlavy. K sekundární bakteriální kolonizaci často dochází na šupinách, které se tvoří na okrajích očních víček.

Meibomské žlázy očních víček produkují lipidy (meibum), které stabilizují slzný film tvorbou lipidové vrstvy před vodnou vrstvou, čímž snižují její odpařování. Při dysfunkci meibomských žláz je složení lipidů abnormální, vývody a otvory žláz jsou vyplněny voskovými zátkami a většina pacientů pociťuje zvýšené odpařování slz a „suchou“ keratokonjunktivitidu. Toto onemocnění je často spojeno s rosaceou a anamnézou recidivujících ječných zrn nebo chalazionu.

Sekundární blefaritida - ze slzných kanálků, dutin, spojivky. U infekční blefaritidy jsou patogeny nejčastěji stafylokoky, streptokoky, viry herpes simplex a herpes zoster, molluscum contagiosum, patogenní houby a případně poškození členovci (klíšťata a vši). Neinfekční blefaritida se vyskytuje při seboreě, rosacei, ekzému.

Blefaritida postihuje hlavně děti a mladé lidi.

Blefaritida začíná v raném dětství a často trvá mnoho let. Blefaritidu způsobují nepříznivé hygienické podmínky, práce ve špatně větraných, prašných a zakouřených místnostech; v místnostech, kde je vzduch znečištěn chemikáliemi. Celkový stav těla má při rozvoji blefaritidy velký význam. Blefaritida se častěji vyskytuje u seborey, ekzémových kožních lézí nebo sklonu k nim, anémie, nedostatku vitamínů, skrofulózy a chronických gastrointestinálních onemocnění doprovázených stagnací v systémovém oběhu. Onemocnění se často kombinuje s patologickými chronickými procesy v nosní dutině (grafická a hypertrofická rýma, polypy), nosohltanu (zvětšené mandle) a vedlejších nosních dutinách.

Rozvoj blefaritidy je také usnadněn refrakčními anomáliemi, zejména hypermetropií a astigmatismem, a také věkem podmíněnými změnami akomodace (presbyopie), které nejsou včas korigovány vhodnými čočkami.

Tenká, citlivá kůže, která je častější u lidí se světlými vlasy, predisponuje k rozvoji blefaritidy.

Klasifikace chronické blefaritidy

1. Přední strana

1. stafylokokový
2. seboroický
3. smíšený

2. Zpět

1. meibomská seboroická
2. meibomit

3. Smíšené (přední a zadní)

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky blefaritidy

Mezi běžné příznaky všech blefaritid patří svědění a pálení očních víček, stejně jako podráždění spojivky se slzením a fotofobií.

Při akutní ulcerózní blefaritidě se v řasových folikulech tvoří malé pustuly, které se nakonec rozpadají a vytvářejí povrchové okrajové vředy. Pevně přilnuté krusty po odstranění zanechávají krvácející povrch. Během spánku se oční víčka slepují zaschlými sekrety. Opakující se ulcerózní blefaritida může způsobit ztrátu řas a zjizvení očních víček.

Při akutní neulcerózní blefaritidě okraje očních víček otékají a zčervenají; řasy se mohou pokrývat krustami zaschlé serózní tekutiny.

Při seboroické blefaritidě se na okrajích očních víček tvoří mastné, snadno oddělitelné šupinky. V případě dysfunkce meibomských žláz se při vyšetření odhalí rozšířené, zhutněné otvory žláz, z nichž se po stisknutí uvolňuje voskovitý, hustý, nažloutlý sekret. Většina pacientů se seboroickou blefaritidou a dysfunkcí meibomských žláz má sekundární „suchou“ keratokonjunktivitidu, která se vyznačuje pocitem cizího tělesa, písku, namáháním a únavou očí a rozmazaným viděním při dlouhodobém zrakovém namáhání.

Blefaritida: typy

V závislosti na lokalizaci procesu se rozlišují přední (přední marginální blefaritida) a zadní (zadní marginální blefaritida) oční víčka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Šupinatá (seboroická) blefaritida

Šupinatá (seboroická) blefaritida se vyznačuje typickými příznaky: výskytem velkého množství drobných šupinek na povrchu kůže okraje očních víček a řas, které připomínají lupy. Pacient si stěžuje na pálení, svědění, těžkost očních víček, rychlou únavu očí. Okraje očních víček jsou obvykle zarudlé a ztluštělé. Příznaky progrese zánětlivého procesu: vyhlazení předního a zadního okraje volného okraje očního víčka a zhoršené přizpůsobení dolního víčka oční bulvě. Šupinatá blefaritida se často kombinuje s chronickou konjunktivitidou a je často doprovázena marginální keratitidou. Onemocnění je obvykle bilaterální, v důsledku čehož je v případě dlouhodobé jednostranné patologie nutné vyloučit nádorovou lézi očního víčka.

V případě šupinaté blefaritidy bude nutné denně aplikovat alkalické roztoky ke změkčení šupin a následně očistit okraje očních víček směsí alkoholu a éteru nebo roztokem brilantní zeleně. Tento postup se provádí mírně navlhčeným vatovým tamponem, aby se alkohol nedostal do spojivkové dutiny. Kromě toho se 1-2krát denně na okraje očních víček aplikuje 0,5% hydrokortizonová mast (po dobu až 2-3 týdnů). Do spojivkové dutiny se vkape 0,25% roztok síranu zinečnatého.

Ulcerózní (stafylokoková) blefaritida

Ulcerózní (stafylokoková) blefaritida je charakterizována tvorbou hnisavých krust, srůstem řas a ulcerací kůže okrajů očních víček. U této formy blefaritidy způsobuje postižení vlasových folikulů patologickým procesem (folikulitida) zkrácení a křehkost řas, zjizvení okraje očního víčka, což někdy vede k abnormálnímu růstu, šedivění nebo ztrátě řas. V závažných případech se provádí bakteriologické vyšetření stěru z povrchu vředu.

Při ulcerózní blefaritidě se okraje očních víček čistí stejným způsobem jako u šupinaté formy onemocnění. Také v případě bakteriální infekce se na okraje očních víček 2–3krát denně aplikují masti, pod jejichž vlivem krusty změknou a poté se snáze odstraní; lze aplikovat gázové proužky namočené v roztoku antibiotik (0,3% roztok gentamicinu) až 3krát denně po dobu 4 dnů. Mast s antibiotikem (tetracyklin, erythromycin) se vybírá podle výsledků bakteriologické studie; často se používají oční masti obsahující antibiotika a kortikosteroidy (Dexa-Gentamicin, Maxitrol). Možná je lokální aplikace 0,25% roztoku síranu zinečnatého, 0,3% roztoku cipromedu.

Zadní (marginální) blefaritida nebo dysfunkce meibomských žláz

Zadní (marginální) blefaritida neboli dysfunkce meibomských žláz je charakterizována lokální nebo difúzní zánětlivou reakcí: zarudnutím a ztluštěním okrajů očních víček, tvorbou teleangiektázií v místě ucpaných otvorů meibomských žláz, jejich hypo- nebo hypersekrecí, hromaděním žlutošedého pěnového sekretu ve vnějších koutcích oční štěrbiny a na zadním okraji volného okraje víček, hyperémií spojivky oka a narušením prekorneálního filmu. Při stlačení okraje očního víčka mezi prstem a skleněnou tyčinkou z meibomských žláz vytéká pěnivý sekret.

V případě dysfunkce meibomských žláz je nutná denní léčba okrajů očních víček podle dříve popsané metody, použití alkoholu s éterem, použití teplých alkalických obkladů (2% roztok hydrogenuhličitanu sodného) po dobu 10 minut. Po jednorázové instilaci 0,5% roztoku dikainu masírujte oční víčka skleněnou tyčinkou. Okraje očních víček je vhodné promazat mastí Dexa-Gentamicin nebo Maxitrol a v případě přetrvávajícího průběhu oka 0,5% hydrokortizonovou mastí (až 2 týdny).

Demodektická blefaritida

Demodektická blefaritida se projevuje zarudnutím a ztluštěním okrajů očních víček, přítomností šupin, krust, bílých manžet na řasách. Roztoč se usazuje v lumenech meibomských žláz, řasových folikulů. Hlavní stížností pacientů je svědění v oblasti očních víček. Pokud existuje podezření na demodektickou povahu blefaritidy, pro diagnostické účely se z každého očního víčka odebere pět řas a umístí se na podložní sklíčko. Diagnóza demodektické blefaritidy se potvrdí detekcí larev kolem kořene řasy a šesti nebo více mobilních roztočů. Detekce menšího počtu jedinců naznačuje pouze nosičství (obvykle u zdravých jedinců dosahuje 80 %).

Po očištění okrajů očních víček směsí alkoholu a éteru proveďte masáž očních víček a poté v noci volné okraje očních víček štědře namažte neutrálními mastmi (vazelína, Vidisik-gel) a v případě souběžné bakteriální flóry použijte v krátké kúře kombinované masti obsahující antibiotikum a kortikosteroid („Dexa-Gentamicin“, „Maxitrol“). Vnitřně se užívají protizánětlivé a desenzibilizující léky, lze předepsat Trichopolum.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Přední blefaritida

Příznaky přední blefaritidy: pálení, pocit "písku", mírná fotofobie, krusty a zarudnutí okrajů očních víček. Obvykle se ráno stav očních víček zhoršuje. Překvapivě často neexistuje žádná korelace mezi přítomností obtíží a závažností onemocnění.

Příznaky přední blefaritidy

• stafylokoková blefaritida je charakterizována hyperémií a telangiektázií předního okraje víčka s tvrdými šupinami, lokalizovanými hlavně na bázi řas (svorky);
• Seboroická blefaritida je charakterizována hyperémií a mastným povlakem na předním okraji víčka a slepenými řasami. Měkké šupinky jsou rozptýleny podél okraje víčka v blízkosti řas;
• Těžká chronická přední blefaritida, zejména stafylokoková, může vést k hypertrofii a jizevnatým změnám okraje očních víček, madaróze, trichiáze a polióze.

Kombinace s dalšími očními projevy

• Když se infekce rozšíří do Mollových a Zeisových žláz, může se vnější ječné zrno lišit.
• V 30–50 % případů je pozorována nestabilita slzného filmu.
• Přecitlivělost na stafylokokový exotoxin může vést k papilární konjunktivitidě, tečkovitým erozím dolní rohovky a marginální keratitidě.

Diferenciální diagnostika

• Syndrom suchého oka může mít podobné příznaky, ale na rozdíl od blefaritidy se podráždění oka zřídka vyskytuje ráno a obvykle se objevuje později během dne.
• U pacientů s asymetrickou nebo jednostrannou chronickou blefaritidou, zejména v kombinaci s madarózou, je třeba mít podezření na infiltrativní růst nádorů očních víček.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnóza blefaritidy

Diagnóza blefaritidy se obvykle stanoví vyšetřením štěrbinovou lampou (biomikroskopií). Chronická blefaritida, která nereaguje na léčbu, vyžaduje biopsii k vyloučení nádorů očních víček, které mohou onemocnění způsobovat.

[ 23 ], [ 24 ]

Léčba blefaritidy

Pacienti by si měli být vědomi toho, že stabilizace procesu je obvykle možná i přes nestálou, někdy únavnou léčbu. V chronických případech vede ke zlepšení několik týdnů intenzivní léčby.

1. Hygiena očních víček spočívá v každodenním odstraňování krust a nahromaděného výtoku z okrajů řas vatovým tamponem (froté nebo kapesníkem) namočeným v 25% roztoku dětského šamponu nebo slabém roztoku hydrogenuhličitanu sodného. Užitečná je také hygiena očních víček zředěným šamponem při mytí vlasů. Postupně, v případě zlepšení, lze tyto manipulace provádět méně často, ale nelze je zastavit, protože blefaritida se může opět zhoršit.
2. K léčbě akutní folikulitidy se používá antibiotická mast, například fucidin nebo chloramfenikol. Mast se vtírá do předního okraje očního víčka vatovým tamponem nebo čistým prstem. V chronických případech nemusí být tato léčba účinná.
3. V případech sekundární papilární konjunktivitidy nebo marginální keratitidy jsou užitečné mírné lokální steroidy, jako je fluorometholon, používané 4krát denně po krátkou dobu.
4. Náhrady slz se používají při sekundární instabilitě slzného filmu. Pokud se tento aspekt onemocnění nevyšetří, léčba bude neúplná a příznaky onemocnění budou přetrvávat.

Při akutní ulcerózní blefaritidě se předepisuje antibiotická mast (např. bacitracin/polymyxin B nebo 0,3% gentamicin 4krát denně po dobu 7–10 dnů). Akutní virová ulcerózní blefaritida se léčí systémovými antivirovými látkami (např. při herpes simplex acyklovir 400 mg 3krát denně po dobu 7 dnů; při herpes zoster acyklovir 800 mg 5krát denně po dobu 7 dnů).

Léčba akutní neulcerózní blefaritidy začíná odstraněním dráždivého faktoru (např. tření) nebo látky (např. nových očních kapek). Studené obklady na zavřená víčka mohou urychlit hojení. Pokud otok přetrvává déle než 24 hodin, lze použít lokální glukokortikoidy (např. oční mast s fluorometolonem 3krát denně po dobu 7 dnů).

Primární léčba seboroické blefaritidy i meibomské dysfunkce je zaměřena proti rozvoji sekundární „suché“ keratokonjunktivitidy. U většiny pacientů jsou účinné náhražky slz a okluzivní pomůcky. V případě potřeby zahrnuje další léčba seboroické blefaritidy jemné čištění okraje víček dvakrát denně vatovým tamponem namočeným ve zředěném roztoku dětského šamponu (2–3 kapky do 1/2 šálku teplé vody). Pokud samotná hygiena víček není dostatečná, lze přidat antibiotickou mast (bacitracin/polymyxin B nebo 10% sulfacetamid dvakrát denně po dobu 3 měsíců). V případě potřeby zahrnuje další léčba meibomské dysfunkce teplé, vlhké obklady k rozpuštění voskových zátek a někdy i masáž víček k uvolnění sekretu. Účinný může být také tetracyklin 1000 mg denně a 25–500 mg denně po klinickém zlepšení po 2–4 týdnech nebo doxycyklin 100 mg dvakrát denně, který se během 2–4 týdnů léčby snižuje na 50 mg denně. Isotretinoin lze také použít k léčbě dysfunkce meibomských žláz, ale může způsobit pocit suchého oka.

Léčba blefaritidy je obvykle dlouhodobá, ke zlepšení dochází velmi pomalu (je nutné odstranit příčinu onemocnění). Provádí se korekce refrakčních anomálií, eliminace nepříznivých endogenních a exogenních faktorů (fokální infekce, prach, chemické výpary), vyšetření a léčba gastroenterologem, endokrinologem, dermatologem a alergologem.

Jaká je prognóza blefaritidy?

Při kontinuální léčbě je prognóza příznivá, i když klinický průběh onemocnění je zdlouhavý a mohou se vyskytnout časté relapsy. Nejobtížněji léčitelná je stafylokoková blefaritida, která může vést ke vzniku ječných zrn, chalazionů, deformací okrajů očních víček, trichiáze, chronické konjunktivitidě a keratitidě.

Většina akutních blefaritid reaguje na léčbu pozitivně, ale může se vyvinout relaps a/nebo chronická blefaritida. Chronická blefaritida je pomalé, recidivující a na léčbu rezistentní onemocnění. Exacerbace způsobují nepohodlí a kosmetické defekty, ale obvykle nedochází k jizvení rohovky ani ke ztrátě zraku.