Dakryocystitida

Akutní hnisavá dakryocystitida neboli flegmóna slzného vaku je hnisavý zánět slzného vaku a tukové tkáně, která ho obklopuje. Hnisavá dakryocystitida se může vyvinout bez předchozího chronického zánětu slzných kanálků, když infekce pronikne ze zánětlivého ložiska na nosní sliznici nebo paranazálních dutinách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny dakryocystitidy

V etiopatogenezi dakryocystitidy hraje roli mnoho faktorů: pracovní rizika, náhlé změny teploty okolního vzduchu, onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin, úrazy, snížená imunita, virulence mikroflóry, diabetes mellitus atd. K ucpání slzného kanálku nejčastěji dochází v důsledku zánětu jeho sliznice během rýmy. Někdy je příčinou ucpání slzného kanálku jeho poškození při poranění, často chirurgickém (při punkci maxilárních dutin, maxilární antrotomie). Většina autorů se však domnívá, že hlavní příčinou dakryocystitidy je přítomnost patologických procesů v nosní dutině a jejích vedlejších nosních dutinách.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky akutní dakryocystitidy

Při flegmoně slzného vaku se v oblasti vnitřního koutku oční štěrbiny a na odpovídající straně nosu nebo tváře objevuje zarudnutí kůže a hustý, ostře bolestivý otok. Oční víčka otékají, oční štěrbina se zužuje nebo se oko úplně uzavře. Šíření zánětlivého procesu do tkáně obklopující slzný vak je doprovázeno prudkou celkovou reakcí těla (zvýšená teplota, celkové zhoršení stavu, slabost atd.).

Příznaky chronické hnisavé dakryocystitidy

Chronický zánět slzného vaku (chronická dakryocystitida) se nejčastěji rozvíjí v důsledku ucpání slzného kanálku. Zadržování slz ve vaku vede k výskytu mikroorganismů v něm, nejčastěji stafylokoků a pneumokoků. Tvoří se hnisavý exsudát. Pacienti si stěžují na slzení a hnisavý výtok. Spojivka očních víček, polomunární rýha a slzný karunkl jsou zarudlé. Je zaznamenán otok oblasti slzného vaku a při stisknutí se ze slzných bodů uvolňuje hlenohnisavý nebo hnisavý obsah. Neustálé slzení a hnisavý výtok ze slzného vaku do spojivkové dutiny nejsou jen „nepohodlným“ onemocněním, ale také faktorem, který snižuje pracovní kapacitu. Omezují výkon řady profesí (soustružníci, klenotníci, chirurgičtí pracovníci, řidiči dopravy, lidé pracující s počítači, umělci, sportovci atd.).

Chronická dakryocystitida je častější u lidí středního věku. Dakryocystitida je častější u žen než u mužů. Slzení se často zvyšuje na čerstvém vzduchu, nejčastěji v mrazu a větru, za jasného světla.

Komplikace

Dakryocystitida často vede k závažným komplikacím a invaliditě. I sebemenší defekt v epitelu rohovky, kdy se do něj dostane smítko nečistoty, se může stát vstupním bodem pro kokovou flóru ze stagnujícího obsahu slzného vaku. Vzniká plíživý rohovkový vřed, který vede k přetrvávajícímu zhoršení zraku. Závažné komplikace mohou nastat i v případě, že hnisavá dakryocystitida zůstane nerozpoznána před operací břicha na oční bulvě.

[ 7 ]

Léčba akutní dakryocystitidy

Na vrcholu zánětu se předepisují antibiotika, sulfonamidy, léky proti bolesti a antipyretika. Postupně infiltrát změkčuje, vzniká absces. Fluktuující absces se otevře a hnisavá dutina se odvodní. Absces se může otevřít sám, po čemž zánět postupně ustoupí. Někdy v místě otevřeného abscesu zůstává nezhojená píštěl, ze které vytéká hnis a slzy. Po akutní dakryocystitidě existuje tendence k opakovaným vzplanutím flegmonózního zánětlivého procesu. Aby se tomu zabránilo, provádí se v klidném období radikální operace - dakryocystorinostomie.

Léčba chronické dakryocystitidy

V současné době se chronická dakryocystitida léčí převážně chirurgickými metodami: provádí se radikální operace - dakryocystorinostomie, která obnoví slzný odtok do nosní dutiny. Podstatou dakryocystorinostomie je vytvoření anastomózy mezi slzným vakem a nosní dutinou. Operace se provádí zevním nebo intranazálním přístupem.

Princip zevní chirurgie navrhl v roce 1904 rhinolog Toti a později byl vylepšen.

Dupuy-Dutant a další autoři provádějí dakryocystorinostomii v místní infiltrační anestezii. V měkkých tkáních se provede 2,5 cm řez až ke kosti, ustupující 2-3 mm od úponu vnitřního palpebrálního vazu směrem k nosu. Měkké tkáně se od sebe odsunou raspatorem, prořízne se periost, který se spolu se slzným vakem odloupne od kosti laterální stěny nosu a slzné jamky k nasolakrimálnímu kanálku a posune se směrem ven. Pomocí mechanické, elektrické nebo ultrazvukové frézy se vytvoří kostní okénko o rozměrech 1,5 x 2 cm. Nosní sliznice v kostním „okně“ a stěna slzného vaku se podélně proříznou, katgutové stehy se aplikují nejprve na zadní laloky nosní sliznice a vaku, poté na přední. Před aplikací předních stehů se do oblasti anastomózy směrem k nosní dutině zavede drenáž. Okraje kůže se sešijí hedvábnými nitěmi. Aplikuje se aseptický tlakový obvaz. Do nosu se zavede gázový tampon. První obvaz se provede po 2 dnech. Stehy se odstraní po 6-7 dnech.

Endonasální dakryocystorinostomie podle Westa s modifikacemi se provádí také v místním znecitlivění.

Pro správnou orientaci v poloze slzného vaku se sondou zavedenou skrz dolní slzný kanálek propíchne mediální stěna slzného vaku a slzná kůstka. Konec sondy, který bude viditelný v nose, odpovídá posteroinferiorálnímu úhlu slzné jamky. Na laterální stěně nosu, před střední nosní skořápkou, se podle projekce slzné jamky vyřízne lalok nosní sliznice o rozměrech 1 x 1,5 cm a odstraní se. V místě projekce slzného vaku se odstraní kostní fragment o rozměrech 1 x 1,5 cm. Stěna slzného vaku, vyčnívající sondou zavedenou skrz slzný kanálek, se v kostěném okně preparuje do tvaru písmene „c“ a použije se k ostektomii. Tím se otevře vývod pro obsah slzného vaku do nosní dutiny.

Obě metody (externí i intranazální) poskytují vysoké procento zotavení (95–98 %). Mají jak indikace, tak i omezení.

Intranazální operace slzného vaku se vyznačují nízkou traumatičností, ideální kosmetickou úpravou a menším narušením fyziologie slzného drenážního systému. Současně s hlavní operací je možné eliminovat anatomické a patologické rinogenní faktory. Takové operace se úspěšně provádějí v jakékoli fázi flegmonózní dakryocystitidy.

V posledních letech se vyvinuly endoskopické léčebné metody: endokanalikulární laserová a intranazální chirurgie s využitím operačních mikroskopů a monitorů.

V případě kombinované obstrukce průchodnosti slzných kanálků a nasolakrimálního kanálku byly vyvinuty operace s externími a intranazálními přístupy - kanalikulorhinostomie se zavedením intubačních materiálů - trubiček, nití atd. - do slzného drenážního traktu po dlouhou dobu.

V případě úplné destrukce nebo obliterace slzných kanálků se provádí lakorinostomie - vytvoření nového slzného kanálku ze slzného jezera do nosní dutiny pomocí silikonové nebo plastové lakoprotézy, která se zavádí na dlouhou dobu. Po epitelizaci stěn lakostomie se protéza odstraní.