Vyšetření slzných orgánů

Zevní vyšetření slzných orgánů

1. Před dalšími manipulacemi s víčky nebo instilací lokálních léků, které mohou změnit klinický obraz, se marginální slzný kanálek obou očí vyšetřuje štěrbinovou lampou. Mnoho pacientů se slzením nemá významné slzení, ale při vyšetření mají na postižené straně vysoký marginální slzný kanálek.
2. Oční víčka se vyšetřují na everzi slzného bodu. Dolní slzný bod obvykle směřuje k očnímu bulbu a není viditelný bez everze okraje víčka. Jednou z nejčastějších příčin everze očních víček a následně i slzného bodu je ektropium, které může mít involuční, paralytickou nebo jizevnatou etiologii. Takové ektropium může postihnout i slznou část slzného bodu. Vzácnou příčinou slzení je Centurionův syndrom. U pacientů s tímto syndromem začíná slzení v dětství a je spojeno s everzí středního víčka s posunem slzného bodu ze slzného jezera v důsledku silně vyčnívajícího kořene nosu. Někdy může být stagnace slz způsobena velkým slzným karunkulem, který vytlačuje dolní slzný bod směrem ven od očního bulbu, nebo obstrukcí dolního slzného bodu nadměrným záhybem spojivky (konjunktivochaláza).
3. Je nutné vyhodnotit dynamiku zavírání víček. Obvykle, když jsou okraje víček zcela zavřené, jsou slzné body propojeny. U pacientů se slabostí dolního víčka může horní víčko převrátit dolní nebo slzný bod zakrýt.
4. Slzný bod se nejlépe vyšetřuje pod štěrbinovou lampou. Kromě everze může být slzný bod zanícený, stenotický nebo ucpaný, někdy řasou. Kanalikulitida je charakterizována otokem slzného bodu a uvolněním hnisu při tlaku na kanálky prstem nebo skleněnou tyčinkou. Patologie u dětí je reprezentována nedostatečným vývojem slzného bodu, dalším slzným bodem nebo vrozenou slznou píštělí.
5. Nejprve se prohmatá slzný vak. Při tlaku na slzné kanálky lze u pacientů s mukokélou pozorovat vylučování hlenu v kanálkovém systému, ale za přítomnosti obstrukce distálně od dolního konce slzného vaku. Při akutní dakryocystitidě je palpace velmi bolestivá a je nejlepší se vyhnout silnému tlaku. Někdy se při palpaci slzného vaku zjistí zhutnění nebo nádor.
6. Test retence (vymývání) fluoresceinu se provádí instilací 2% fluoresceinu do obou spojivkových dutin. Obvykle po 3 minutách již fluorescein není žádný nebo zbývá jen minimální množství. Jeho delší zadržování v spojivkové dutině naznačuje nedostatečný odtok slz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sondování a laváž

Provádí se až po zajištění průchodnosti slzného bodu. V místním znecitlivění se do dolního slzného bodu zavede mírně zakřivená, tupá slzná kanyla na injekční stříkačce obsahující 2 ml hypertonického roztoku a posouvá se podél kanálu. Při pokusu o vstup do slzného vaku, jehož střední stěna se nachází naproti kostěné slzné jamce, se kanyla může opírat o tvrdou nebo měkkou stěnu.

1. Tvrdá obstrukce. Pokud kanyla vstoupí do slzného vaku, opře se o jeho mediální stěnu, skrz kterou lze nahmatat tvrdou slznou kůstku. Tím se vyloučí úplná obstrukce slzného systému. Lékař umístí prst nad slznou jamku a vstříkne roztok. Pokud se roztok dostane do nosu, jsou slzné kanálky pacienta průchodné. Pokud je slzný kanál ucpaný, roztok se do nosu nedostane, což znamená buď stenózu slzných kanálků, nebo poruchu mechanismu slzné pumpy. V této situaci se slzný vak během irigace zvětšuje a tekutina proudí zpět přes horní slzný bod. Regurgitovaný materiál může být čirý, hlenovitý, hlenohnisavý nebo hnisavý, v závislosti na obsahu slzného vaku.
2. Měkká obstrukce. Pokud kanyla dosedne na proximální spojení společných kanálků a slzného vaku, tj. na laterální stěnu vaku, aniž by k ní dosáhla, je cítit měkký odpor, protože kanyla dosedá na měkké tkáně společných kanálků a laterální stěnu vaku. Během irigace se vak nezvětšuje. V případě obstrukce dolních kanálků prochází reflux roztoku dolním slzným bodem. Reflux horním slzným bodem v případě obstrukce společných kanálků indikuje průchodnost horních i dolních kanálků.

Jonesův test

Provádí se u pacientů s podezřením na částečnou obstrukci drenáže. Mají výraznější slzení, ale slzný systém může být dobře průchodný. Barvicí test nemá žádnou hodnotu u úplné obstrukce.

Kanalikulární test (první test) rozlišuje částečnou obstrukci slzných cest od primární hypersekrece slz. Nejprve se do spojivkové dutiny vkápne 2% fluorescein. Asi po 5 minutách se do dolní nosní dutiny u ústí nasolakrimálního kanálku vloží vatový tampon namočený v lokálním anestetiku. Výsledek se interpretuje následovně.

• pozitivní: vatový tampon odebraný z nosu a obarvený fluoresceinem indikuje průchodnost slzných kanálků. Slzení je způsobeno primární hypersekrecí, takže další vyšetření není nutné;
• negativní: vatový tampon není obarvený, proto je zde částečná obstrukce (místo neznámé) nebo slzná pumpa nefunguje. V této situaci se test ihned opakuje.

U 22 % zdravých lidí je první Jonesův test negativní.

Nosní test (druhý test) identifikuje pravděpodobnou oblast částečné obstrukce na základě přítoku fluoresceinu odstraněného v prvním testu. Instilace lokálního anestetika odplaví veškerý zbytkový fluorescein. Poté se do slzného drenážního systému vstříkne vatovým tamponem v oblasti dolní nosní dutiny fyziologický roztok.

• pozitivní: do nosu se dostane fyziologický roztok obarvený fluoresceinem, což naznačuje, že fluorescein pronikl do slzného vaku. Tím je potvrzena funkční kompetence horních slzných kanálků, částečná obstrukce slzných kanálků je vyloučena;
• negativní: do nosu proudí nezbarvený fyziologický roztok, což naznačuje, že fluorescein nevstoupil do slzného vaku. To naznačuje částečnou obstrukci horního slzného kanálku (punctum, canaliculus nebo common canaliculus) nebo poruchu mechanismu sání slz.