Ektropium

Ektropium je vyvrácení sliznice děložního čípku, které může vzniknout v důsledku primárních nebo sekundárních příčin. Toto onemocnění má z onkopatologického hlediska nepříznivou prognózu, proto je nutné jej včas identifikovat a stanovit hlavní klinické příznaky. Některé klinické znaky ovlivňují léčbu každého případu onemocnění, proto je nutný individuální přístup.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny ektropium

Pokud hovoříme o příčinách patologie, jako je ektropium, je nutné v první řadě znát strukturální rysy cervikálního kanálu v normě. Anatomické rysy vnitřních ženských orgánů jsou následující: pochva přechází do děložního čípku, který začíná zevním ústím, poté začíná cervikální kanál děložního čípku, který končí vnitřním ústím a přechází do dutiny děložní. Cervikální kanál má tedy tvar protáhlé trubice, která je z obou stran omezena ústím čípku. Ektropium je patologie, při které je taková normální struktura narušena a zevní ústí s částí cervikálního kanálu sestupuje nebo prolabuje do dutiny poševní.

Existuje několik hlavních příčin vzniku ektropia. V první řadě je nutné rozlišit primární ektropium, které je vrozené, a také sekundární - jehož příčinou může být mnoho faktorů. Vrozené ektropium se vyskytuje zřídka a jeho hlavní příčinou jsou hormonální poruchy s kombinací vrozených anomálií ve struktuře vnitřních pohlavních orgánů.

Sekundární nebo získaná ektropie se nejčastěji rozvíjí po traumatu nebo chirurgickém zákroku. Často této patologii předchází trauma po porodu s velkým plodem nebo operace dělohy a děložního čípku. V tomto případě je narušena normální struktura děložního kanálu a stehy mohou změnit konfiguraci nejen sliznice, ale i svalu. To narušuje kontrakci a strukturu celého děložního kanálu, po čemž může dojít k everzi sliznice. Další častou příčinou je ukončení těhotenství v pozdějším stádiu s traumatem děložních tkání - což vede k sekundárním změnám sliznice.

[ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Pro včasnou diagnózu a lékařské vyšetření těchto pacientů je nutné identifikovat hlavní rizikové faktory této patologie, mezi které patří:

1. více než tři porody v anamnéze s velkým plodem;
2. přítomnost chirurgických zákroků na děloze nebo děloze;
3. opakované ukončení těhotenství, zejména v pozdějších stádiích;
4. poranění porodních cest po porodu;
5. porodnický pesar;
6. vrozené anomálie ve struktuře vnitřních pohlavních orgánů.

Tyto faktory zvyšují riziko vzniku ektropia, zejména v pozdějších stádiích, kdy dochází k fyziologické poruše svalového tonu a vazivového aparátu vnitřních pohlavních orgánů. Proto je lékařské vyšetření této skupiny pacientek velmi důležité, aby se zabránilo pokročilým případům.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneze

Patogeneze ektropia a jeho změn je způsobena primárním vlivem etiologického faktoru. Pod vlivem traumatu sliznice a svalové membrány je narušena trofika tkání cervikálního kanálu. V tomto případě je narušeno prokrvení a nervová regulace sliznice, což vyvolává dystrofické změny v buňkách, a to následně vede k dystopii endocervixu a prolapsu sliznice. Čím déle jsou tyto změny projevovány, tím obtížnější je takový stav léčit a korigovat. Koneckonců, další patogenetické změny spočívají v prohlubování dystrofických změn v buňkách a jejich metaplazii. Histologická struktura cervikálního kanálu děložního čípku má své vlastní charakteristiky. Pochva, nazývaná také exocervix, je vystlana vícevrstvým plochým nerohovatějícím epitelem a cervikální kanál neboli endocervix je tvořen jednovrstvým válcovým epitelem. Mezi těmito zónami je obvykle malý okraj, který se nazývá přechodová zóna a obvykle se nachází na úrovni zevního ústí. Pokud je sliznice evertována s ektropiem, je tato struktura narušena a riziko metaplazie se výrazně zvyšuje, což zvyšuje pravděpodobnost maligní transformace takového endotelu.

[ 10 ], [ 11 ]

Symptomy ektropium

Pokud jde o klinické příznaky vývoje ektropia, je třeba poznamenat, že klinický obraz se liší v závislosti na typu patologie. Proto nejsou rozlišeny specifické příznaky a průběh může být po dlouhou dobu asymptomatický.

Na základě klinického průběhu a hlavního morfologického obrazu lze rozlišit následující typy ektropia:

• zánětlivý;
• erozivní;
• ektropium s keratózou.

Zánětlivý ektropium je velmi podmíněný pojem, protože v každém případě, když sliznice vypadne, dochází také k mírné zánětlivé reakci. Pokud však jde o zánětlivý ektropium, znamená to výrazný zánět části vypadlé sliznice děložního čípku. To je velmi důležité nejen pro diagnostiku patologie, ale i pro léčebnou taktiku. Příznaky zánětlivého ektropium často začínají výskytem patologického vaginálního výtoku. V tomto případě se objevuje zelený, žlutý nebo bílý výtok s nepříjemným zápachem, který způsobuje svědění a nepříjemné pocity. Pak může existovat podezření na infekční proces. Při výrazné zánětlivé reakci se mohou objevit projevy intoxikačního syndromu (zvýšená tělesná teplota, bolesti těla, snížená chuť k jídlu a výkonnost).

Erozivní ektropium má často výraznější klinický obraz v důsledku eroze sliznice děložního čípku a narušení její integrity a ochranné funkce. Tato forma je nejčastější, protože everze sliznice je vystavena mírně kyselému prostředí pochvy, což přispívá k podráždění buněk s narušením membrány. Takové eroze jsou nejčastěji poměrně významné, a to jak co do velikosti, tak i hloubky. To se projevuje různými příznaky - krvavým výtokem mimo menstruaci, bolestí a krvácením při pohlavním styku, dyspareunií (nedostatek orgasmu u žen). Pokud je proces příliš prodloužený, mohou se připojit infekční agens. Častým příznakem erozivního ektropium je také neplodnost. K tomu dochází v důsledku toho, že je narušena normální funkce děložního čípku, jeho struktura a sekrece neumožňují normální pohyb spermií. Pokud došlo k oplodnění, pak je pohyb takové zygoty obtížný a implantace je nemožná. Proto může být neplodnost jediným příznakem ektropium, zejména v kombinaci s erozí.

Cervikální ektropium s keratózou patří mezi případy, které jsou prekancerózní a vyžadují okamžitý zásah. Zpravidla se jedná o pokročilé případy, kdy dochází k dlouhodobému působení vaginálního sekretu na sliznici. Jedná se o faktor, pod jehož vlivem dochází k přestavbě buněk a dysplastickým procesům v nich – takto se rozvíjí keratóza – ztluštění a keratinizace sliznice. Jedná se o nebezpečný stav, protože počáteční metaplastické procesy v těchto buňkách již začaly a poté se může vyvinout nekontrolovaný buněčný růst. Tento typ ektropia je často asymptomatický, jediné změny mohou být během pohlavního styku – bolest nebo výtok.

První příznaky ektropia se často objevují, když jsou změny již výrazné, a proto jsou včasná preventivní vyšetření tak důležitá, která umožňují odhalit onemocnění v rané fázi.

Ektropium a těhotenství je široce diskutovaným tématem z hlediska budoucího těhotenství a z hlediska predikce průběhu těhotenství, pokud již existuje. Ačkoli je toto onemocnění nebezpečné z hlediska neplodnosti, pokud je žena včas léčena, může těhotenství vynést a porodit normální dítě. Pokud se těhotenství vyvine na pozadí ektropium, zvyšuje se riziko poporodních komplikací v podobě traumatu porodních cest a zhoršení stávajících změn. Současně se zvyšuje i riziko vzniku mimoděložního těhotenství a předčasného ukončení těhotenství v důsledku krátkého děložního čípku (k tomu dochází po korekci ektropium). Proto by měla být otázka těhotenství se souběžným ektropiem pečlivě prostudována a naplánována. Je lepší léčit stávající patologii před otěhotněním, aby se snížilo riziko komplikací během těhotenství a poporodních komplikací.

[ 12 ]

Komplikace a důsledky

Pokročilá ektropie může být velmi nebezpečná z hlediska rozvoje komplikací v budoucnu. Koneckonců, změna sliznice a neustálý vliv vaginální šťávy na everzi sliznice může způsobit epiteliální metaplazii, což v budoucnu vede k rozvoji rakoviny děložního čípku. Proto lze za jednu z komplikací everze považovat onkopatologii. Důsledky předčasné korekce této patologie u mladých žen se mohou projevit také ve formě neplodnosti. K tomu dochází v důsledku porušení normální struktury děložního čípku a jeho reprodukční funkce, což neumožňuje normální implantaci vajíčka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika ektropium

Anamnéza je velmi důležitá při diagnostice ektropia, a zejména při identifikaci jeho příčin. Je velmi důležité znát počet těhotenství a porodů v anamnéze, jejich průběh a přítomnost chirurgických zákroků. Tato data umožňují určit riziko vzniku určitých komplikací spojených s ektropiem. Je obtížné podezřívat tuto patologii pouze na základě stížností nebo anamnézy. Nejinformativnější a nejjednodušší metodou je vyšetření ženy v zrcadle. To umožňuje identifikovat vizuální změny nejen v everzi sliznice, ale také ověřit typ ektropia. V této oblasti je vidět mírný otok, zarudnutí sliznice a také přítomnost zánětlivého plaku na zevním ústí děložního čípku. Vizuálně lze také posoudit stupeň změn a rozsah zákroku, který je třeba provést. Pokud mluvíme o erozivním ektropiu, pak je pouhým okem vidět porušení integrity sliznice v místě everze. Ektropium s keratózou má vzhled slizniční oblasti, která je vyvýšená nad povrchovou hladinou a má tmavší barvu a keratinizaci.

Pro potvrzení diagnózy a objasnění rozsahu změn jsou nutné podrobnější vyšetřovací metody. Provádějí se testy k vyloučení nebo potvrzení infekčního procesu a také k identifikaci stupně dysmetabolických změn v buňkách sliznice v místě ektropia. Za tímto účelem se vyšetřuje stěr z pochvy a děložního čípku na patologickou flóru a také stěr z děložního čípku k cytologickému vyšetření. Pokud je ektropium doprovázeno zánětlivou reakcí, lze identifikovat specifický patogen s následnou cílenou léčbou. Je velmi důležité provést histologické vyšetření, protože dysplastické procesy v buňkách v místě ektropia vyžadují jiný rozsah intervence, proto je nutné tyto údaje zjistit. Důležité je také znát změny v buňkách, aby bylo možné predikovat komplikace. Výsledky takového vyšetření mohou naznačovat vysoký stupeň metaplazie nebo pouze zánětlivé změny.

Pro účely diferenciální diagnostiky se provádí také instrumentální diagnostika. Velmi důležitou diagnostickou metodou je kolposkopie. Toto vyšetření umožňuje zavést speciální senzor do pochvy a vidět děložní čípek v několikanásobném zvětšení. Je možné vidět změněné oblasti sliznice, stejně jako eroze, které nejsou viditelné pouhým okem. Lze použít speciální barviva - jód nebo Lugolův roztok, které umožní rozlišit hranice normální sliznice od keratózy nebo eroze s ektropiem. Kolposkopií je také možné odebrat vzorek k biopsii, což umožní přesně určit stupeň změn a hloubku patologického procesu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciální diagnostika

Ektropium je nutné jasně odlišit od mnoha patologií. V první řadě je nutné provést důkladnou diagnostiku eroze a erozivní formy ektropia. Eroze a ektropium se často vzájemně doprovázejí, ale samotná eroze je příznivější formou. Proto je nutné tyto dvě patologie rozlišovat, a pokud dojde k everzi sliznice, pak již můžeme hovořit o ektropiu.

Je také nutné rozlišovat ektropium a prolaps děložního hrdla. Tyto dvě patologie mají podobný klinický obraz a anamnéza obsahuje údaje o chirurgickém zákroku nebo traumatu. Charakteristickým rysem prolapsu děložního hrdla je však prolaps všech vrstev - sliznic i svalových, zatímco u ektropia je do patologického procesu zapojena pouze sliznice. To lze ověřit jednoduchým prohmatáním - u prolapsu je to obtížné. Také při palpaci špičkou prstu v případě prolapsu děložního hrdla bude cítit napětí svalové vrstvy, což by u ektropia být nemělo.

Pokud je ektropium významné velikosti a zasahuje do děložního hrdla a hluboko do dělohy, musí být odlišeno od děložních myomů. V tomto případě pomůže bimanuální palpace, která umožňuje identifikovat zvětšení objemu dělohy a přítomnost nodulární struktury dělohy nebo její zvýšenou hustotu. Toto je hlavní diagnostický znak. V tomto případě je také důležité provést ultrazvuk, který pomůže identifikovat zvětšení samotné dělohy a velikost myomu. U ektropia zůstanou ultrazvuková data nezměněna, protože proces postihuje pouze vnitřní vrstvu děložního čípku.

Léčba ektropium

Při léčbě ektropia je nutné vzít v úvahu typ patologie a také její etiologii. Existují případy, kdy je jako hlavní typ léčby indikována medikamentózní léčba, v některých případech se jedná o předoperační přípravu. Hlavními směry, které léčba patologie zahrnuje, jsou korekce everze sliznice, odstranění zánětlivého procesu nebo eroze a normalizace pH a mikroflóry pochvy a děložního čípku. Z toho vyplývá, že u zánětlivého ektropia je nutné nejprve provést protizánětlivou terapii a poté, v případě významného defektu sliznice, je nutné léčbu dokončit chirurgicky. Normalizace anatomické struktury děložního čípku je nezbytná, protože to zabraňuje vzniku komplikací.

Jako protizánětlivé látky se doporučuje používat komplexní látky, které působí na bakterie, houby a mají také antiseptickou aktivitu.

1. Neotrizol je kombinovaný přípravek, který obsahuje dva antibakteriální léky (neomycin a ornidazol), antimykotikum (mikonazol) a hormonální lék (prednisolon). Díky tomuto složení má široké spektrum účinku a v rámci terapie umožňuje zbavit se mnoha problémů současně. V případě zánětlivého ektropia Neotrizol zmírňuje zánětlivou reakci děložního čípku a pomáhá s následnou farmakoterapií zmírňovat příznaky. Lék je k dispozici ve farmakologické formě tablet a dávkování je jedna tableta na noc po dobu osmidenní kúry. Způsob aplikace léku - jedna vaginální tableta se musí vložit do aplikátoru a v noci se aplikátorem zavést do pochvy. Poté je třeba si na nějakou dobu lehnout do vodorovné polohy, aby lék lépe účinkoval. Bezpečnostní opatření - během těhotenství se léčba tímto lékem nedoporučuje kvůli hormonálnímu činidlu, které obsahuje. Nežádoucí účinky jsou vzácné kvůli převážně lokálnímu účinku léku, ale mohou se objevit závratě a bolesti hlavy, stejně jako lokální pálení a svědění v oblasti pochvy.

U erozivní formy ektropia lze protizánětlivou léčbu provádět pouze lokálním antiseptikem, protože bakteriální zánět nebyl potvrzen.

2. Hexicon je lokální protizánětlivý lék, jehož hlavní účinnou látkou je antiseptikum chlorhexidin. Inhibuje funkci bakteriálních buněk tím, že působí na jejich membrány a narušuje syntézu DNA. Léčivo je dostupné ve formě roztoku a vaginálních čípků a dávkování je jeden čípek vaginálně jednou denně s desetidenní léčebnou kúrou. Způsob použití léku je stejný jako u jakýchkoli čípků - čípky je lepší používat večer po hygienických procedurách. Bezpečnostní opatření - roztok nepoužívejte vnitřně. Možné jsou nežádoucí účinky ve formě svědění, suché kůže a sliznic pochvy a perianální oblasti.
3. Flamax je protizánětlivý čípek doporučený k použití v případech těžkého zánětu sliznice v oblasti ektropia se silnou bolestí. Léčivou látkou tohoto léku je ketoprofen, který zmírňuje otok sliznice, zánětlivou reakci a má bakteriostatický účinek. Lék snižuje intenzitu bolesti, erozivní změny sliznice a zánět, což přispívá k lepšímu účinku při přípravě na chirurgickou léčbu ektropia. Flamax se používá ve farmakologické formě rektálních čípků v dávce 100 miligramů. Způsob aplikace - zavádí se do konečníku dvakrát denně po umytí genitálií. Minimální doba léčby je týden. Bezpečnostní opatření - nedoporučuje se používat při bronchiálním astmatu, gastritidě s vysokou kyselostí a gastroezofageální refluxní chorobě. Nežádoucí účinky se mohou projevit ve formě působení na sliznici trávicího systému a tvorbou erozí a vředů ve formě léky indukované ezofagitidy a gastritidy. Možné je také potlačení hematopoézy a snížení počtu formovaných elementů v periferní krvi.
4. Vagilak je přípravek, který pomáhá normalizovat vaginální mikroflóru a lze jej použít v předoperačním i pooperačním období. Hlavní účinnou látkou léku jsou laktobacily různých kmenů, které normálně osídlí pochvu a pomáhají normalizovat pH a inhibují proliferaci patogenní flóry. Dávkování léku je jedna vaginální tableta denně, léčebná kúra je deset dní. Způsob podání léku - je nutné používat vaginální čípky, ale pouze při absenci aktivního zánětlivého procesu. Nežádoucí účinky jsou možné pouze ve formě nepříjemného pálení nebo svědění v pochvě.

Vitamíny a fyzioterapeutická léčba ektropia umožňují aktivní užívání těchto prostředků v období remise, zejména v časném pooperačním období. Použití laserové terapie a elektroforézy zabraňuje vzniku srůstů děložního čípku a vejcovodů. Vitamíny lze užívat sezónně, což zvyšuje lokální imunitní mechanismy vaginální ochrany a zabraňuje rozvoji sekundárních bakteriálních procesů.

Chirurgická léčba ektropia je založena na destrukci patologického vyvrácení sliznice a používá se metoda s ohledem na individuální charakteristiky. Hlavními metodami chirurgického zákroku jsou použití laseru, vysokých a nízkých teplot.

Diatermokoagulace je léčebná metoda, při které se elektrický proud aplikuje na speciální skalpel, který je schopen působit na tkáň a odříznout sliznici.

Laserová vaporizace je metoda využívající laser k nápravě patologie, která zahrnuje použití laseru jako prostředku, který současně odstraňuje tkáň a kauterizuje patologický proces ve formě eroze.

Kryodestrukce je kauterizace ektropia dusíkem, kterou lze použít u malých defektů bez významného poškození okolních tkání. Jedná se o nejšetrnější metodu, která se doporučuje pro použití u mladých žen.

Lidová léčba ektropionu

Tradiční metody léčby ektropia nejsou hlavním typem léčby, protože nebudou schopny korigovat anatomické změny. Léčba je však možná pomocí bylin, které zmírňují zánětlivou reakci a zabraňují vzniku komplikací a také působí na erozivní změny. Hlavní recepty pro tradiční léčbu jsou následující:

1. Roztok z olše a březové kůry pomáhá normalizovat metabolické procesy v buňkách endocervixu. Pro přípravu vezměte sto gramů suché kůry obou stromů, zalijte je vroucí vodou a vařte půl hodiny. Poté, co roztok vychladne, užívejte 100 gramů tohoto nálevu místo čaje dvakrát denně.
2. Květy bílé akácie by měly být smíchány s listy heřmánku a zality vroucí vodou, poté, co roztok vychladne, by se měly po dobu patnácti minut provádět sprchování nebo sedací koupele.
3. Březová houba by se měla zalít litrem převařené teplé vody, louhovat na tmavém místě po dobu tří dnů a poté užívat polévkovou lžíci třikrát denně a přidat tři kapky citronové šťávy.

Bylinné roztoky a tinktury se také široce používají:

1. Erozivní ektropium lze úspěšně léčit infuzí léčivých bylin, které normalizují proliferaci buněk a obnovují slizniční defekt. K tomu vezměte listy heřmánku, kozlíku lékařského a máty, zalijte je vodou a nechte deset minut působit. Pijte sklenici tohoto roztoku dvakrát denně.
2. Bobule kalina by se měly zalít 500 mililitry převařené horké vody, poté louhovat a pít ve sklenici jednou denně s přidáním plátku citronu.
3. Dřišťál by se měl louhovat v horké vodě a užívat jednu polévkovou lžíci čtyřikrát denně. Je obzvláště účinný při vaginálním krvácení a také při doplňkové léčbě sedacími koupelemi.
4. Jetel lékařský je účinný při dlouhodobé léčbě ektropiem. Pro léčivé tinktury vezměte sto gramů byliny a přidejte sto gramů lihu, poté nechte týden louhovat. Tato tinktura by se měla užívat jednu polévkovou lžíci ráno nalačno.

Homeopatická léčba může být použita v pooperačním období pro lepší regeneraci tkání a obnovení hormonální rovnováhy. Za tímto účelem je možné použít léky, které ovlivňují nejen trofiku tkání, ale i úroveň hormonálních změn.

1. Ruta Plus je kombinovaný homeopatický lék doporučený k léčbě zánětlivého ektropia. Léčivo je dostupné ve formě homeopatických granulí a jeho dávkování je osm granulí na dávku třikrát denně. Způsob podání - pod jazyk, rozpustit až do úplného rozpuštění po jídle. Nežádoucí účinky jsou vzácné, možné jsou pouze alergické reakce. Bezpečnostní opatření - u pacientů s diabetem je nutné zohlednit množství glukózy.
2. Sepia Plus je kombinovaný homeopatický lék v tekuté formě. Je k dispozici ve formě kapek a dávkování léku je osm kapek na dávku. Návod k použití: roztok nakapejte do 100 mililitrů převařené vody a vypijte půl hodiny před jídlem. Léčebná kúra je nejméně tři měsíce. Bezpečnostní opatření: s opatrností používejte v případě nedávného traumatického poranění mozku a mozkové cévní patologie. Nežádoucí účinky jsou vzácné, možné jsou alergické kožní reakce.
3. Cinchona je jednosložkový homeopatický přípravek, jehož hlavní účinnou látkou je kůra rostliny cinchona. Lék se doporučuje k léčbě ektropia, které je doprovázeno krvavým výtokem a výraznou erozivitou sliznice. Lék se uvolňuje ve formě standardních homeopatických granulí a jeho dávkování je deset granulí třikrát denně. Způsob podání - pod jazyk po jídle po půl hodině. Bezpečnostní opatření - neužívejte, pokud jste alergičtí na jehličnany. Nežádoucí účinky se mohou projevit v podobě menstruačních nepravidelností, které po úpravě dávky vymizí.
4. Thuja je homeopatický jednosložkový lék používaný k úpravě hormonální nerovnováhy po léčbě ektropia, zejména u mladých žen. Lék je dostupný ve formě kapek a granulí. Způsob podání a dávkování - sedm granulí třikrát denně nebo deset kapek na sklenici teplé vody. Nežádoucí účinky jsou vzácné, možné jsou dyspeptické potíže.

Tradiční metody léčby a homeopatické přípravky lze použít v kombinaci s lokálními antibakteriálními látkami, stejně jako na pozadí chirurgického zákroku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prevence

Velmi důležitá je nejen včasná diagnostika takové patologie, ale také prevence vzniku ektropia. Hlavní preventivní opatření jsou nespecifická a zahrnují zamezení předčasného ukončení těhotenství, časté chirurgické zákroky léčbou chronických zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů. Nezbytná je správná taktika vedení porodu s vyhýbáním se poranění porodních cest. Pro včasnou detekci ektropia je nutné podstoupit všechna plánovaná preventivní vyšetření u gynekologa, zejména pokud jsou v anamnéze rizikové faktory.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Předpověď

Prognóza ektropia s včasnou chirurgickou korekcí a komplexní léčbou léky je příznivá; v případě metaplazie je nutné provést co nejrozsáhlejší vyšetření a urgentní léčbu, pak je prognóza na uzdravení příznivá.

Ektropium je patologie děložního čípku, která se vyznačuje everzí sliznice s následnými změnami buněk zánětlivé nebo dysplastické povahy. Patologie se často vyvíjí na pozadí traumatu během porodu, ale mohou existovat i jiné příčiny této patologie. Příznaky se mohou poprvé objevit až při vzniku komplikací, proto je velmi důležité onemocnění předcházet včasným vyšetřením.