Děložní myom

Děložní myom je benigní, hormonálně závislý nádor, který se vyvíjí ze svalové vrstvy dělohy.

Nádor se skládá z hladkých svalových vláken s příměsí pojivové tkáně. Svalová tkáň tvoří parenchym nádoru a pojivová tkáň stroma. Vývoj nádorů tohoto typu je doprovázen absolutní nebo relativní hyperestrogenismem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Jedná se o jeden z nejčastějších nádorů ženských pohlavních orgánů. Je zjištěn u 10–27 % gynekologických pacientek a při preventivních prohlídkách je poprvé zjištěn u 1–5 % vyšetřených.

Po 50 letech se myomy vyvíjejí u 20 % – 80 % žen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Příčiny děložní myomy

Přesná příčina vzniku děložních myomů není jasná. Předpokládá se však, že na vzniku onemocnění hraje roli hormonální nerovnováha, obezita a genetická predispozice.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Symptomy děložní myomy

Děložní myom má velmi polymorfní příznaky a ty závisí na věku pacientky, délce trvání onemocnění, lokalizaci a velikosti nádoru, jeho morfogenetického typu a také na souběžných genitálních a extragenitálních onemocněních. Ve 42 % případů se nádory vyvíjejí asymptomaticky po dlouhou dobu.

Riziko maligní transformace děložních myomů je poměrně nízké - v rozmezí 0,25-0,75 % (v postmenopauze - 2,6-3,7 %). Zároveň jsou tyto novotvary často kombinovány s rakovinou endometria (4-37 %), mléčných žláz (1,3-5,7 %), slinivky břišní (až 16,5 %).

Příznaky úzce souvisí s umístěním myomatózního uzlu, jeho velikostí a rychlostí růstu nádoru. První příznaky děložního myomu se ve většině případů projeví ve věku třiceti pěti až čtyřiceti let, protože právě v tomto období začíná produkce pohlavních hormonů v těle klesat. V raných stádiích mohou být některé formy onemocnění asymptomatické.

Hlavní vlastnosti:

• děložní krvácení;
• silné a prodloužené menstruace;
• tažná a tlačící bolest v podbřišku;
• vyzařování bolesti do bederní oblasti, dolních končetin;
• časté močení;
• zácpa;
• návaly horka;
• anémie.
• bolest,
• krvácející,
• dysfunkce sousedních orgánů,
• růst nádoru.

Časté nutkání k močení se objevuje, pokud nádor roste směrem k močovému měchýři a vyvíjí na něj tlak. Zácpa je spojena s růstem nádoru směrem ke konečníku, což stlačuje jeho lumen a způsobuje zadržování stolice. Důležité je také věnovat pozornost tomu, jaké příznaky děložních myomů jsou sekundární. Patří mezi ně závratě, bolesti hlavy a celkové zhoršení zdravotního stavu, často spojené s anémií v důsledku snížení hladiny hemoglobinu a červených krvinek, může být problémem bolest srdce a nepříjemné pocity a bolest se mohou objevit i při pohlavním styku.

Bolest

Bolest je zpravidla lokalizována v podbřišku a dolní části zad. Subperitoneální myom doprovází neustálá bolestivá bolest, která je způsobena natažením pobřišnice a/nebo kompresí pánevních nervových plexů. Silná a dlouhodobá bolest je často spojena s rychlým růstem nádoru. Akutní bolest se vyskytuje hlavně při narušení krevního zásobení nádoru, jehož progrese může vést k rozvoji klinického obrazu akutního břicha. Křečovitá bolest během menstruace doprovází submukózní lokalizaci nádoru a naznačuje dlouhodobý patologický proces. Zároveň může být bolest u pacientek s děložním myomem způsobena onemocněními jiných orgánů nebo systémů: cystitidou, kolitidou, endometriózou, zánětem děložních přívěsků, neuritidou různého původu atd.

Krvácející

Krvácení je nejčastějším příznakem děložních myomů. Silná a prodloužená menstruace (menoragie) je typická pro submukózní lokalizaci nádoru. Jejich vznik je dán snížením děložního tonusu, zvětšením menstruačního povrchu a také strukturálními rysy cév zásobujících submukózní myomatózní uzliny (v těchto cévách se ztrácí adventitia, což zvyšuje jejich propustnost a současně snižuje kontraktilní aktivitu při narušení integrity cév). Acyklické děložní krvácení (metrorragie) je typičtější pro intermuskulární a subperitoneální lokalizaci nádoru, ale jeho nejčastější příčinou jsou souběžné patologické změny v endometriu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dysfunkce sousedních orgánů

Změny ve funkci sousedních orgánů jsou obvykle pozorovány při subperitoneální, cervikální a interligamentózní lokalizaci uzlin a/nebo relativně velkých velikostech nádorů. Uzliny umístěné před dělohou vyvíjejí tlak na močové cesty a přispívají ke zhoršenému močení s následnou tvorbou hydroureteru, hydronefrózy a pyelonefritidy; retrocervikální nádory komplikují akt defekace. V některých případech však může být příčinou dysfunkce sousedních orgánů malý děložní myom; tato skutečnost je vysvětlena společnými mechanismy inervace, krevního a lymfatického oběhu reprodukčního a močového systému u žen, jakož i anatomickými a embryonálními vztahy mezi orgány těchto systémů.

Růst nádoru

Růst děložního myomu často určuje klinický průběh onemocnění. Obecně platí, že nádor roste pomalu, ale dochází i k rychlému zvětšení velikosti nádoru. Rychlý růst nádoru znamená zvýšení jeho parametrů během roku nebo kratšího období o množství odpovídající 5týdennímu těhotenství. Příčinami rychlého růstu nádoru mohou být zrychlené proliferační procesy v nádorové tkáni, jeho maligní transformace. Zvětšení velikosti dělohy je možné s rozvojem edému uzliny v důsledku narušení jejího krevního zásobení.

Submukózní děložní myom

Jedním z nejčastějších příznaků vzniku submukózního myomu je děložní krvácení. Může se objevit jak během menstruace, tak i v období mezi nimi. Během menstruace se mohou objevit křečovité bolesti. A pouze ve velmi vzácných případech se nemusí nijak projevit. Množství vytékající krve nemá žádnou souvislost s velikostí uzlíkového útvaru. Mezi příznaky submukózního myomu patří také anemický stav pacientky, charakterizovaný celkovou slabostí, bledostí kůže, spojenou s velkou ztrátou krve, a to jak během menstruace, tak i mezi ní.

Formuláře

Děložní myomy lze klasifikovat podle histologické struktury, morfogenetického typu, stejně jako podle počtu a umístění myomových uzlin.

Podle histologické struktury nádoru se rozlišují: vlastní myom - nádor, který se vyvíjí primárně ze svalové tkáně; fibromyom - nádor z pojivové tkáně; fibradenomyom - nádor primárně z žlázové tkáně.

Podle morfogenetického typu se v závislosti na funkčním stavu svalových prvků rozlišují:

• jednoduchá (benigní svalová hyperplazie, žádné mitózy);
• proliferující (nádorové buňky si zachovávají normální strukturu, nicméně ve srovnání s jednoduchým děložním myomem je jejich počet na jednotku plochy výrazně vyšší, počet mitóz nepřesahuje 25 %);
• presarkomy (nádory s přítomností vícečetných ložisek proliferace myogenních elementů s atypií, počet mitóz dosahuje 75%).

Podle lokalizace myomatózních uzlin se rozlišují následující typy:

• subserózní - ložiska se nacházejí hlavně pod pobřišnicí na povrchu dělohy;
• intramurální - s uzly umístěnými v tloušťce myometria;
• submukózní nebo submukózní - s myomatózními uzlinami lokalizovanými pod endometriem a narušujícími tvar děložní dutiny;
• intrapigmentární - ložiska se nacházejí v tloušťce širokého vazu dělohy a mění topografii děložních cév a močovodů;
• Cervikální nádory se vyznačují nízkou lokalizací novotvaru v oblasti děložního čípku a děložní šíje.

Myomatózní uzliny nejsou dostatečně zásobeny krevními cévami, z nichž většina prochází pouzdrem pojivové tkáně.

Stupeň vývoje cév závisí na umístění uzlin. Intramurální uzliny mají výrazný cévní pedikl; subserózní uzliny jsou cévním zásobením špatně; submukózní uzliny cévní pedikl nemají. Přímo v myomatózních uzlinách jsou cévy rovné, slabě větvené a chybí v nich adventicie. To vše predisponuje k nekrobiotickým procesům v nádoru, kongesci, křečovým žilám, trombóze, hemoragickým infarktům.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikace a důsledky

Komplikace spojené se zhoršeným krevním oběhem v oblasti nádoru jsou ve většině případů doprovázeny klinickým obrazem akutního zánětlivého procesu, a to až po rozvoj akutního břicha.

1. Edém. Uzliny jsou na řezu měkké, bledé barvy, vlhké s „zploštělým“ homogenním povrchem. Pojivová tkáň a svalové elementy jsou od sebe tlačeny vytékáním tekutiny a podléhají degenerativním změnám. Stejné procesy probíhají ve stěnách cév. Intersticiální myomy nejčastěji podléhají edému. S postupujícím edémem se tvoří dutiny vyplněné tekutinou. Svalová vlákna podléhají hyalinní degeneraci. Když uzel otéká, hyalinizuje se a dochází k různým poruchám jeho výživy. Takové novotvary se nazývají cystické.
2. Nekróza uzlin. Vyskytuje se v 6,8–16 % případů. Nejčastěji se vyskytuje u subserózních a submukózních uzlin, zejména během těhotenství a v poporodním období. Vyskytuje se suchá, vlhká a červená nekróza. Suchá (koagulační) nekróza je charakterizována smrštěním tkáně a v oblastech vystavených nekróze se tvoří dutiny. Tyto změny se vyskytují hlavně v období menopauzy. Vlhká nekróza je charakterizována změknutím a vlhkou nekrózou s tvorbou cystovitých dutin vyplněných nekrotickou tkání. Červená nekróza (hemoragický infarkt) se nejčastěji rozvíjí během těhotenství a u intramurálních myomů. Uzlina zčervená nebo hnědočervená, má měkkou konzistenci a zapáchá po shnilé rybě. Mikroskopicky - dilatace a trombóza žil s hemolýzou krve. Klinické projevy nekrózy uzlin jsou silná bolest v podbřišku, někdy křeče, zvýšená tělesná teplota a zimnice.
3. Infekce uzlin, hnisání a absces. Tyto změny se často vyskytují v důsledku nekrózy submukózních uzlin v důsledku ascendentní infekce. Podobné změny jsou možné i v subserózních a intramurálních uzlinách - hematogenní cestou. Nejčastěji jsou příčinou streptokoky, stafylokoky a E. coli. Příznaky hnisání uzliny se projevují horečkou, zimnicí, změnami celkového stavu, bolestí v podbřišku.
4. Solné usazeniny v uzlinách. Jsou pozorovány v ložiskách, která prošla sekundárními změnami. Jsou impregnovány fosforečnými, uhličitými a síranovými solemi. Tyto usazeniny jsou často pozorovány na povrchu nádoru a tvoří kamenitou strukturu. Možná je i úplná kalcifikace nádoru.
5. Mukózní transformace. Jsou odhaleny myxomatózní změny. Nádor má rosolovitý vzhled s masivními průsvitnými nažloutlými inkluzemi.
6. Atrofie uzlin. Stanovuje se postupné zmenšování a zmenšování nádoru. Nejčastěji k těmto změnám dochází v období menopauzy. Atrofie je možná i při kastraci nebo léčbě androgeny.
7. Často se vyskytuje hyperplazie endometria různých typů. Glandulární-cystická hyperplazie endometria je pozorována ve 4 % případů, bazální hyperplazie - ve 3,6 %, atypická a fokální adenomatóza - v 1,8 % a polypy endometria - v 10 % pozorování. Podle Ya. V. Bohmana (1985) je atypická hyperplazie pozorována v 5,5 %, adenokarcinom - v 1,6 % případů.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika děložní myomy

Anamnéza. Věk pacientek je charakteristický, jelikož děložní myomy se vyskytují častěji v aktivním reprodukčním věku, premenopauze; menstruační dysfunkce, bolestivý syndrom, známky komprese sousedních orgánů.

Gynekologický stav. Při vyšetření děložního čípku je nutné vyloučit přítomnost cervikálních uzlin, cervicitidy, onemocnění děložního čípku a provést kolposkopii.

V případě cervikálního myomu se určuje posunutí zevního ústí, zvětšení velikosti děložního čípku, jeho zhutnění a deformace.

Při vaginálním vyšetření je nutné věnovat pozornost pohyblivosti a velikosti děložního čípku, velikosti, konzistenci a vlastnostem povrchu dělohy. Pro určení lokalizace uzlin je nutné věnovat pozornost stavu vazivového aparátu a umístění přívěsků.

Ultrazvuková diagnostika pomáhá přesně identifikovat nádor, jeho lokalizaci, velikost a odlišit myomatózní uzliny od nádorů vaječníků a dalších procesů v malé pánvi. Moderní principy diagnostiky děložních myomů zahrnují stanovení objemu dělohy během ultrazvukového vyšetření, protože tento ukazatel nejobjektivněji odráží skutečnou velikost nádoru.

Velikost dělohy při objektivním a ultrazvukovém vyšetření

Menstruace (týdny)	Doba početí (týdny)	Délka (mm)	Šířka (mm)	Rozměr vpředu-vzadu (mm)	Objem ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45 let	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetická rezonance u pacientek s děložním myomem a endometriózou pomáhá určit lokalizaci uzlin, včetně cervikálních, a zjistit degenerativní změny. V případě subserózních uzlin je možné určit „pedikul“ uzliny, její dostředivý růst. Kromě toho je odhalen jasný obraz vztahu k dutině a stěnám dělohy a je konturována kapsule ložisek.

Mezi diagnostickými metodami hrají hlavní roli invazivní vyšetřovací metody, jako jsou: sondáž dělohy, hysteroskopie a diagnostická kyretáž děložní dutiny.

Sondování. V případě intramurálních a submukózních uzlin se děložní dutina zvětšuje a v přítomnosti submukózních uzlin se odhaluje vyčnívání stěn dělohy.

Diagnostická kyretáž. Provádí se k diagnostice změn stavu endometria: fází menstruačního cyklu, polypózy a rakoviny. V praxi se k vyloučení rakoviny děložního hrdla provádí samostatná diagnostická kyretáž sliznice dělohy a děložního hrdla.

Sondování a zejména kyretáž dělohy v případě myomu jsou nebezpečné z důvodu možnosti zavlečení infekce do uzlin a narušení integrity submukózních uzlin. Vzhledem k výše uvedenému je vhodné hysteroskopii používat širší využití.

Hysteroskopie. Používá se k diagnostice submukózních uzlin a určení stavu endometria.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Léčba děložní myomy

Taktika pasivního lékařského pozorování pacientů by měla být vyloučena.

Léčba děložních myomů závisí na symptomech, velikosti, počtu a umístění myomových uzlin, přání pacientky zachovat reprodukční funkci, věku, přítomnosti souběžné patologie, charakteristikách patogeneze a morfogeneze nádoru a lokalizaci ložisek.

Patogeneticky podložený koncept léčby je kombinovaný účinek - chirurgický a medikamentózní. Proto i přes vznik nových chirurgických technologií (použití endoskopických zařízení, laserů, elektro- a kryochirurgie) hormonální terapie neztratila svůj význam. Cílem konzervativní léčby je snížit závažnost klinických symptomů a/nebo velikost novotvaru. K tomuto účelu se v současnosti široce používají gestageny, androgeny, antiandrogeny a agonisté gonadotropin uvolňujícího hormonu (a-Gn-RH).

Agonisté GnRH (zoladex) jsou pacientům předepisováni jako předoperační příprava za účelem:

• zmenšení objemu nádoru a vytvoření příznivých podmínek pro chirurgický zákrok;
• snížení očekávané intraoperační krevní ztráty.

Indikace pro chirurgickou léčbu pacientů jsou:

• velká velikost nádoru (více než 14 týdnů těhotenství);
• submukózní umístění novotvaru, doprovázené prodlouženou a silnou menstruací, anémií;
• rychlý růst nádoru;
• subperitoneální myom na tenké bázi (na „pedikulu“); tyto nádory jsou spojeny s vysokým rizikem torze báze uzlu a následného rozvoje jeho nekrózy;
• nekróza myomatózního uzlu;
• dysfunkce sousedních orgánů;
• cervikální myom dělohy lokalizovaný v pochvě;
• kombinace novotvaru s jinými onemocněními pohlavních orgánů vyžadujícími chirurgický zákrok;
• neplodnost (v případech, kdy bylo přesvědčivě prokázáno, že příčinou neplodnosti jsou děložní myomy).

Chirurgická léčba se dělí na radikální, semiradikální a konzervativní. Podle povahy přístupu k pánevním orgánům se operace dělí na břišní a vaginální. Rozsah chirurgického zákroku závisí na věku pacientky, souběžných gynekologických onemocněních (stav endometria, děložního čípku, vaječníků, vejcovodů), reprodukční funkci.

Radikální operace zahrnují:

• hysterektomie;
• supravaginální amputace dělohy.

Semiradikální operace, po kterých je menstruační funkce zachována, ale reprodukční funkce ženy chybí, mohou zahrnovat:

• odtok dělohy;
• vysoká amputace dělohy.

Pro konzervativce:

• enukleace uzlin (konzervativní myomektomie);
• odstranění submukózních uzlin.

Konzervativní myomektomie se provádí u mladých žen, které mají zájem o zachování reprodukčních funkcí. Konzervativní myomektomie u subserózních nádorů se provádí laparotomií i laparoskopií. U submukózních nádorů lze myomektomii provést pomocí hysteroresektoskopie.

Radioterapie děložních myomů má především historický význam.

Indikace pro použití radioterapie jsou nemožnost použití chirurgické a hormonální léčby.

Účinnost radioterapie je dána vypnutím funkce vaječníků a projevuje se zmenšením velikosti nádoru a zastavením krvácení.