Onemocnění sítnice

Onemocnění sítnice jsou velmi rozmanitá. Onemocnění sítnice jsou způsobena působením různých faktorů vedoucích k patologickým a patologicky fyziologickým změnám, které následně určují poruchy zrakových funkcí a přítomnost charakteristických symptomů. Mezi onemocněními sítnice se rozlišují dědičné a vrozené dystrofie, onemocnění způsobená infekcemi, parazity a alergickými agens, cévní poruchy a nádory. Navzdory rozmanitosti onemocnění sítnice mohou být patologické a patologicky fyziologické projevy u různých nozologických forem podobné.

Mezi patologické procesy pozorované v sítnici patří dystrofie, které mohou být geneticky podmíněné nebo sekundární, zánět a edém, ischemie a nekróza, krvácení, ukládání tvrdých nebo měkkých exsudátů a lipidů, retinoschiza a odchlípení sítnice, fibróza, proliferace a tvorba neovaskulárních membrán, hyperplazie a hypoplazie pigmentového epitelu, nádory, angioidní proužky. Všechny tyto procesy lze detekovat oftalmoskopií očního pozadí.

Sítnice nemá citlivou inervaci, takže patologické stavy jsou bezbolestné. Subjektivní příznaky u onemocnění sítnice nemají žádnou specifičnost a jsou spojeny pouze s dysfunkcí, která je typická pro onemocnění nejen sítnice, ale i zrakového nervu. V závislosti na lokalizaci patologického procesu je narušena funkce centrálního vidění, periferní vidění, detekují se omezené ztráty v zorném poli (skotomy) a snižuje se adaptace na tmu. Při poškození sítnice se nevyskytují bolestivé pocity.

Oftalmoskopický obraz u onemocnění sítnice se v podstatě skládá ze čtyř prvků:

1. změny cév, jejich stěn, kalibru a jejich průběhu v sítnici;
2. krvácení v různých vrstvách sítnice;
3. opacity normálně průhledné sítnice ve formě difúzních, velkých ploch nebo omezených bílých skvrn - ložisek;
4. pigmentace sítnice ve formě malých teček a velkých tmavých skvrn.

Zánětlivá onemocnění sítnice (retinida, retinovaskulitida). Zánětlivé procesy v sítnici (retinitida) se nikdy nevyskytují izolovaně kvůli těsnému kontaktu sítnice a cévnatky. Proces, který začne jako retinitida, se rychle šíří do cévnatky a naopak, proto se v klinické praxi ve většině případů pozoruje chorioretinitida a retinovaskulitida.

Onemocnění sítnice jsou způsobena různými endogenními faktory, jako například:

1. infekce (tuberkulóza, syfilis, virová onemocnění, hnisavé infekce, toxoplazmóza, paraziti);
2. infekční a alergické procesy v sítnici (revmatismus, kolatenóza);
3. alergické reakce;
4. krevní choroby.

Retinovaskulitida se dělí na primární a sekundární. Primární se vyvíjejí v sítnici v důsledku celkové alergické reakce bez předchozích celkových očních projevů.

Sekundární - důsledek nějakého zánětlivého procesu (uveitida). Sekundárně je postižena sítnice.

Různé etiologické faktory způsobující zánětlivé změny v zadním pólu fundusu způsobují multifokální postižení sítnice a cévnatky v patologickém procesu.

Oftalmoskopický obraz fundusu často hraje hlavní roli v diagnóze, protože neexistují žádné specifické diagnostické laboratorní testy k identifikaci příčiny onemocnění.

Rozlišují se akutní a chronická zánětlivá onemocnění sítnice. Anamnestické údaje jsou pro stanovení diagnózy velmi důležité. Histologicky je rozdělení zánětlivého procesu na akutní a chronický založeno na typu zánětlivých buněk nacházejících se v tkáních nebo exsudátu. Akutní zánět je charakterizován přítomností polymorfonukleárních lymfocytů. U chronického nematózního zánětu jsou detekovány lymfocyty a plazmatické buňky a jejich přítomnost naznačuje zapojení imunitního systému do patologického procesu. Aktivace makrofágů a obrovských zánětlivých buněk je známkou chronického granulomatózního zánětu, proto jsou imunologická vyšetření často nezbytná nejen pro stanovení diagnózy, ale i pro volbu léčebné taktiky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky onemocnění sítnice

1. Hlavním příznakem je snížené centrální vidění. Pacienti s makulárním onemocněním uvádějí zhoršené centrální vidění, které je potvrzeno perimetrií (pozitivní skotom). Naproti tomu s optickou neuropatií si pacienti nestěžují na změny v zorném poli (negativní skotom).
2. Metamorfopsie (zkreslení vnímaného obrazu) je častým příznakem makulární patologie. Není typická pro optickou neuropatii.
3. Mikropsie (zmenšení velikosti vnímaného obrazu ve srovnání se skutečným obrazem) je vzácný příznak způsobený „zředěním“ foveálních kuželů.
4. Makropsie (zvětšení vnímaného objektu ve srovnání se skutečným objektem) je vzácný příznak způsobený „shlukováním“ foveálních čípků.

Zhoršené barevné vidění je častým příznakem onemocnění zrakového nervu v rané fázi, ale není typické pro mírné formy makulární patologie.

Zranění se zhoršuje, pozoruje se metamorfóza, makropsie, mikropsie a fotopsie.

V periferním vidění - skotomy různých lokalizací. Pokud je léze lokalizována na periferii, pak je typická hemeralopie. Vždy je léze (shluk buněčných elementů) na očním pozadí. Pokud je léze lokalizována ve vnějších vrstvách, může se v komůrce vyskytnout malé pigmentové ložisko. Pokud je léze lokalizována ve vnitřních vrstvách, pak může být do procesu zapojena i ploténková oblast zrakového nervu (edém, hyperémie).

Při rhinoskulitidě je narušena průhlednost sítnice a v oblasti léze dochází k otoku intersticiální látky. V preretinálních vrstvách se mohou objevit krvácení - velké, masivní. Jedná se o tzv. "syndrom obrácené misky". Pokud ve vnitřních vrstvách krvácení vypadají jako pruh, pak ve vnějších vrstvách jsou hluboká - ve formě teček. Výskyt pigmentu v oblasti léze naznačuje chorioretinitidu (tj. je postižena cévní membrána).

Pokud jsou postiženy cévy sítnice, dochází k retinovaskulárnímu onemocnění.

Zánětlivý proces v tepnách se nazývá arteritida. Rozlišuje se endoarteritida, periarteritida a panvaskulitida.

Endoarteritida je ztluštění arteriální stěny. Lumen cév se zužuje, průtok krve se zpomaluje, někdy dochází k úplné obliteraci a vzniká ischemický edém.

Periarteritida - manžeta (řídké nahromadění exsudátu) kolem cévy se zanítí. Zakrývá cévu, takže ji nelze sledovat po celé její délce.

Panarteritida - postiženy jsou všechny cévní stěny.

Změny na sítnici tedy vznikají v důsledku poškození jejích cév, zejména kapilár. Nejčastějšími patologickými změnami v cévách sítnice jsou ateromatóza, ateroskleróza, zánětlivé změny stěn cév a dystrofické poruchy.

Při ateroskleróze a ateroskleróze se stěny tepen ztlušťují, lumen se zužuje, pruh průsvitné krve se ztenčuje a bílé pruhy (stěny tepny) se rozšiřují, barva krve skrz ztluštělou stěnu se zdá nažloutlá (tepny připomínají měděný drát). Silně ztluštělé stěny tepen, zejména tepen třetího řádu, se stávají neprůhlednými, krev neprosvítá, připomínají lesklý stříbrný drát. Při ateroskleróze se stěny tepen zhušťují a v místech křížení, kde tepna leží na žíle, tepna stlačuje žílu a narušuje průtok krve v ní. Aterosklerotické změny stěn cév jsou nerovnoměrné, v důsledku čehož se v místech podél průběhu cév tvoří drobná aneurysmata. Mění se i kapiláry, které zpočátku začínají propouštět formované elementy krve a plazmy do vrstev sítnice a později se zcela zatlučou.

Při periflebitidě jsou žíly obklopeny jemnými opacitami ve formě manžet, které cévu ve větší či menší míře obalují. Vnější vrstvy žíly prorůstají v důsledku zánětlivé infiltrace s následnou organizací do srůstů pojivové tkáně. Kalibr žíly se stává nerovnoměrným, místy céva mizí a schovává se v zánětlivé infiltraci nebo v srůstech pojivové tkáně. Při zničení stěny žíly se objevují krvácení ve sklivci, někdy tak významná, že oftalmoskopie není možná.

Krvácení do sítnice

Cévní léze jsou doprovázeny krvácením v sítnici. V závislosti na tvaru a velikosti krvácení je možné určit lokalizaci krvácení ve vrstvách sítnice. Když krev proudí do vnějších nebo středních vrstev sítnice, má krvácení tvar malých kruhů, protože zabírá prostor mezi gliovými podpůrnými vlákny ve formě sloupců kolmých k rovině sítnice, které v její rovině vypadají jako kulaté skvrny. Když krvácení přechází z kapilár do vnitřní vrstvy - vrstvy nervových vláken, je krev rozložena podél těchto vláken a má tvar pruhů. Kolem centrální fovey, stejně jako kolem optického disku, jsou krvácení do vnitřních vrstev umístěna v radiálních pruzích. Krev z velkých cév, nejvnitřnějších vrstev sítnice, proudí mezi sítnicí a sklivcem ve formě velké (4-5 průměrů optického disku) kulaté „louže“, jejíž horní část je světlejší v důsledku hromadění krevní plazmy a spodní část je tmavší v důsledku sestouplého sražení s formovanými elementy, které často tvoří horizontální rovinu.

Typy retinovaskulitidy:

1. hemoragické - krvácení a poruchy vnějšího oběhu v sítnici;
2. exsudativní - převládají jevy exsudace;
3. proliferativní - výsledek angiitidy, která je doprovázena poruchami krevního oběhu (ischemie dává impuls k proliferaci - tvorbě pojivové tkáně). Prognóza je závažná.

Diagnostika onemocnění sítnice

1. Zraková ostrost je nejdůležitějším testem stavu makulární funkce a je extrémně rychlá na provedení. U pacientů s makulární patologií je zraková ostrost při použití bráničního otvoru často nižší.
2. Biomikroskopie fundusu s kontaktní nebo silnou konvexní čočkou umožňuje dobrý pohled na makulu. Monochromatické světlo se používá jak pro běžnou oftalmoskopii, tak i pro detekci těch nejjemnějších poruch. Použití zeleného (bez červené) světla umožňuje detekci povrchového poškození sítnice, zvrásnění vnitřní mezní membrány, cystického edému a jemných kontur odchlípení serózních neuritů. Léze pigmentového epitelu sítnice a cévnatky se nejlépe detekují ve světle závěrečné části červeného spektra.
3. Amslerova mřížka je test, který hodnotí centrálních 10 zorných polí při screeningu a monitorování makulárních onemocnění. Test se skládá ze 7 karet, z nichž každá obsahuje čtverec o straně 10 cm:
   • Mapa 1 je rozdělena na 400 malých čtverců o straně 5 mm, z nichž každý je vnímán pod úhlem 1, když je mřížka zobrazena ze vzdálenosti 1/3 metru;
   • Mapa 2 je podobná mapě 1, ale má diagonální čáry, které pomáhají pacientovi se slabozrakým zrakem zaostřit pohled;
   • Mapa 3 je identická s mapou 1, ale obsahuje červené čtverečky. Test pomáhá identifikovat poruchy barevného vidění u pacientů s onemocněním zrakového nervu;
   • Mapa 4 s náhodně umístěnými tečkami se používá jen zřídka;
   • Mapa 5 s vodorovnými čarami je navržena tak, aby identifikovala metamorfopsii v konkrétním meridiánu, což umožňuje objektivní posouzení takové stížnosti, jako jsou potíže se čtením;
   • Mapa 6 je podobná mapě 5, ale má bílé pozadí a středové čáry jsou blíže k sobě;
   • Mapa 7 obsahuje jemnější centrální mřížku, jejíž každý čtverec je vnímán pod úhlem 0,5. Test je citlivější. Testování se provádí následovně:
   • pacient si v případě potřeby nasadí brýle na čtení a zavře jedno oko;
   • Pacient je požádán, aby se s jedním otevřeným okem díval přímo na centrální tečku a hlásil jakékoli zkreslení, rozmazané čáry nebo plné skvrny kdekoli na mřížce;
   • Pacienti s makulopatií často uvádějí, že linie jsou zvlněné, zatímco u optické neuropatie linie nejsou zkreslené, ale často chybí nebo jsou rozmazané.
4. Fotostres. Test lze použít v diagnostice makulární patologie s nejasným oftalmoskopickým obrazem a v diferenciální diagnostice makulopatie a optické neuropatie. Test se provádí následovně:
   • korekce zrakové ostrosti do dálky je povinná;
   • pacient pozoruje světlo perové baterky nebo nepřímého oftalmoskopu ze vzdálenosti 3 cm po dobu 10 sekund;
   • Doba zotavení po fotostresu se rovná době, kterou pacient potřebuje k přečtení libovolných tří písmen z řádku přečteného před testem. Normálně - 15-30 sekund;
   • Test se poté provede na druhém, pravděpodobně zdravém oku a výsledky se porovnají.

Doba zotavení po fotostresu je u makulární patologie prodloužená ve srovnání se zdravým okem (někdy 50 sekund nebo více), ale není typická pro optickou neuropatii.

5. Reakce zornic na světlo u onemocnění makuly obvykle nebývá narušena, ale při mírném poškození zrakového nervu je narušená konsenzuální reakce zornic na světlo časným příznakem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]