Retinitis pigmentosa: příčiny, příznaky, diagnóza, léčba

Pigmentární retinitida (přesnější termín je „pigmentární retinální dystrofie“, protože v tomto procesu nedochází k zánětu, difúzní retinální dystrofie s převážným poškozením tyčinkového systému. Pigmentární retinitida (pigmentární degenerace sítnice, tapetoretinální degenerace) je onemocnění charakterizované poškozením pigmentového epitelu a fotoreceptorů s různými typy dědičnosti: autozomálně dominantní, autozomálně recesivní nebo vázaná na pohlaví. Prevalence je 1:5000. Vzniká v důsledku vzniku defektů v genetickém kódu, což má za následek abnormální složení specifických proteinů. Průběh onemocnění s různými typy dědičnosti má některé zvláštnosti. Gen pro rodopsin je prvním identifikovaným genem, jehož mutace způsobují rozvoj pigmentové retinitidy s autozomálně dominantním typem dědičnosti.

[ 1 ]

Vzorec dědičnosti retinitis pigmentosa

Věk nástupu onemocnění, rychlost progrese, prognóza zrakových funkcí a související oftalmologické rysy často souvisí se způsobem dědičnosti. Nejčastější jsou mutace v genu pro rodopsin. Elektrokupogram se může vyskytovat sporadicky nebo má autozomálně dominantní, autozomálně recesivní nebo X-vázaný způsob dědičnosti a může být také součástí hereditárních syndromů, obvykle autozomálně recesivních.

• Izolovaný, bez dědičné zátěže, je běžný.
• Autozomálně dominantní forma je častá a má lepší prognózu.
• Autozomálně recesivní je častý a má horší prognózu.
• X-vázaný - nejvzácnější a má nejhorší prognózu. Fundus nositelek může být normální nebo mít kovový tapetální reflex, atrofická nebo pigmentovaná ložiska.

Příznaky retinitis pigmentosa

Pigmentární retinitida se projevuje v raném dětství a je charakterizována triádou symptomů: typickými pigmentovanými ložisky na středním okraji fundu a podél venul (nazývají se kostní tělíska), voskovou bledostí optického disku a zúžením arteriol.

U pacientů s retinitis pigmentosa se mohou v důsledku degenerace fotoreceptorů časem rozvinout pigmentové změny v makulární oblasti, což je doprovázeno snížením zrakové ostrosti, odchlípením zadního sklivce a ukládáním jemného pigmentu v něm. Makulární edém se může objevit v důsledku pronikání tekutiny z cévnatky přes pigmentový epitel a s postupujícím procesem dochází k preretinální makulární fibróze. Pacienti s retinitis pigmentosa mají ve srovnání s běžnou populací vyšší pravděpodobnost výskytu drúz optického disku, zadní subkapsulární katarakty, glaukomu s otevřeným úhlem, keratokonu a myopie. Cévnatka zůstává dlouhodobě intaktní a do procesu je zapojena pouze v pozdních stádiích onemocnění.

Noční slepota neboli nyktalopie vzniká v důsledku poškození tyčinkového systému. Adaptace na tmu je narušena již v počáteční fázi onemocnění, práh citlivosti na světlo je zvýšen v tyčinkové i čípkové části.

Atypické formy retinitis pigmentosa

Mezi další formy retinitis pigmentosa patří invertovaná retinitis pigmentosa (centrální forma), nepigmentovaná retinitis pigmentosa, tečkovitá retinitis pigmentosa a pseudopigmentovaná retinitida. Každá z těchto forem má charakteristický oftalmoskopický obraz a elektroretinografické příznaky.

1. Sektorová retinitis pigmentosa je charakterizována změnami v jednom kvadrantu (obvykle nosním) nebo v jeho polovině (obvykle dolním). Postupuje pomalu nebo vůbec.
2. Pericentrální retinitis pigmentosa, při které se pigmentace rozprostírá od optického disku do temporálních arkád a nazálně.
3. Retinitis pigmentosa s exsudativní vaskulopatií je charakterizována oftalmoskopickým obrazem podobným Coatsově chorobě s lipidovými depozity v periferní sítnici a exsudativním odchlípením sítnice.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Retinitis pigmentosa inverta (centrální forma)

Na rozdíl od typické formy pigmentové retinitidy začíná onemocnění v makulární oblasti a poškození čípkového systému je výraznější než tyčinkového. V první řadě se snižuje centrální a barevné vidění, objevuje se fotofobie (světloplachost). V makulární oblasti jsou zaznamenány charakteristické pigmentové změny, které mohou být kombinovány s dystrofickými změnami v periferii. V takových případech je jedním z hlavních příznaků absence denního vidění. V zorném poli je centrální skotom, na ERG jsou čípkové složky výrazně redukovány ve srovnání s tyčinkovými.

Retinitis pigmentosa bez pigmentu

Název je spojen s absencí pigmentových ložisek ve formě kostních tělísek, které jsou charakteristické pro retinitis pigmentosa, za přítomnosti symptomů podobných projevům retinitis pigmentosa a nezaznamenané ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Charakteristickým oftalmoskopickým znakem jsou mnohočetné bílé tečkovité skvrny po celém očním pozadí s přidruženými pigmentovými změnami nebo bez nich („tkáň sežraná moly“). Funkční příznaky jsou podobné jako u retinitis pigmentosa. Onemocnění je nutné odlišit od stacionární vrozené šerosleposti a fundus albipunctatus.

Pseudopigmentová retinitida

Pseudopigmentová retinitida je nedědičné onemocnění. Může být způsobena zánětlivými procesy v sítnici a cévnatce, vedlejšími účinky léků (thioridazin, meliril, chlorochin, deferoxamin, klofazamin atd.), stavy po traumatu, odchlípením sítnice atd. Oční pozadí vykazuje změny podobné těm u pigmentové retinitidy. Hlavním rozlišovacím příznakem je normální nebo mírně snížená ERG. U této formy se nikdy nevyskytuje nezaznamenaná nebo prudce snížená ERG.

V současné době neexistuje patogeneticky podložená léčba retinitis pigmentosa. Substituční nebo stimulační terapie je neúčinná. Pacientům s retinitis pigmentosa se doporučuje nošení tmavých ochranných brýlí, aby se zabránilo škodlivým účinkům světla, zvolit maximální brýlovou korekci zrakové ostrosti a předepsat symptomatickou léčbu: v případě makulárního edému - systémové a lokální užívání diuretik (inhibitory karboanhydrázy), jako je diakarb, diamox (acetazolamid); v přítomnosti opacity čočky se provádí chirurgická léčba katarakty ke zlepšení zrakové ostrosti, v přítomnosti neovaskularizace se provádí fotokoagulace cév k prevenci komplikací, předepisují se cévní léky. Pacienti, jejich příbuzní a děti by měli podstoupit genetické poradenství, vyšetření dalších orgánů a systémů k vyloučení syndromických lézí a dalších onemocnění.

Identifikace patologického genu a jeho mutací je základem pro pochopení patogeneze onemocnění, predikci průběhu procesu a nalezení způsobů racionální terapie.

V současné době se provádějí pokusy o transplantaci pigmentových epiteliálních buněk a neuronálních buněk sítnice z týden starého embrya. Slibný nový přístup k léčbě retinitis pigmentosa zahrnuje genovou terapii založenou na subretinálním podávání adenoviru obsahujícího zdravé minichromozomy uvnitř svého pouzdra. Vědci se domnívají, že viry, které pronikají do pigmentových epiteliálních buněk, pomáhají nahradit mutované geny.

Generalizovaná dědičná retinální dystrofie spojená se systémovými onemocněními a metabolickými poruchami

Existuje mnoho systémových onemocnění, která jsou kombinována s atypickými formami pigmentové retinitidy. K dnešnímu dni je známo asi 100 onemocnění s různými očními poruchami, způsobenými poruchou metabolismu lipidů, sacharidů a bílkovin. Nedostatek intracelulárních enzymů vede k genovým mutacím, které určují různé genetické patologie, včetně vymizení nebo dystrofie fotoreceptorových buněk.

Mezi specifická systémová onemocnění spojená s retinitis pigmentosa patří poruchy metabolismu sacharidů (mukopolysacharidózy), lipidů (mukolipidózy, fukosidózy, serózní lipofuscinózy), lipoproteinů a proteinů, léze centrálního nervového systému, Usherův syndrom, Lawrence-Moon-Bardet-Biedlův syndrom atd.

Diagnóza retinitis pigmentosa

Funkční vyšetřovací metody umožňují detekovat progresivní změny fotoreceptorů. Během perimetrie se na střední periferii (30-50°) nacházejí anulární kompletní a neúplné skotomy, které se rozšiřují do periferie a centra. V pozdním stádiu onemocnění se zorné pole koncentricky zužuje na 10°, zachováno je pouze centrální tubulární vidění.

Absence nebo prudký pokles celkové ERG je patognomickým příznakem retinitis pigmentosa.

Lokální ERG zůstává dlouhodobě normální a ke změnám dochází, když je do patologického procesu zapojen čípkový systém makulární oblasti. Nositelé patologického genu mají snížené ERG a prodlouženou latentní dobu b-vlny ERG, a to i přes normální oční pozadí.

Diagnostickým kritériem pro retinitis pigmentosa jsou bilaterální léze, snížené periferní vidění a progresivní zhoršování funkčního stavu tyčinkových fotoreceptorů. Klasická triáda retinitis pigmentosa: snížený kalibr arteriol

• pigmentace sítnice ve formě „kostních tělísek“
• vosková bledost optického disku.

Pigmentární retinitida se projevuje jako nyktalopie ve 3. dekádě života, ale může se objevit i dříve.

Diagnostická kritéria pro retinitis pigmentosa

• Zúžení arteriol, jemná prachovitá intraretinální pigmentace a defekty RPE, oftalmoskopický obraz pigmentové retinitidy sine pigmenlo. Méně častá je „bíloskvrnitá“ retinitida – bílé skvrny, jejichž hustota je maximální v rovníkové oblasti.
• Na střední periferii se nacházejí velké perivaskulární pigmentové usazeniny ve formě „kostních tělísek“.
• Oftalmoskopický obraz je mozaikový v důsledku atrofie RPE a obnažení velkých chorioideálních cév, výrazného zúžení arteriol a voskovité bledosti optického disku.
• Makulopatie může být atrofická, „celofánová“, nebo se projevovat jako cystický makulární edém, který se zmírňuje systémovým podáváním acetazolamidu.
• Skotopický (tyčinkový) a smíšený elektroretinogram jsou redukovány; později se redukuje i fotopický elektroretinogram.
• Elektrookulogram je subnormální.
• Adaptace na tmu je pomalá a je nezbytná v raných stádiích, kdy diagnóza vyžaduje upřesnění.
• Centrální vidění je narušeno.
• Perimetrie odhaluje prstencovitý skotom ve střední periferii, který se rozšiřuje směrem ke středu a periferii. Centrální část zorného pole zůstává intaktní, ale časem se může ztratit.
• FAG není pro diagnózu nezbytný. Odhaluje difúzní hyperfluorescenci způsobenou „konečnými“ defekty PE, malé zóny hypofluorescence (stínění pigmentem).

[ 5 ], [ 6 ]

Diferenciální diagnostika retinitis pigmentosa

Terminální stadium chlorochinové retinopatie

• Podobnost: bilaterální difúzní atrofie RPE demaskující velké cévy chorioidey a ztenčení arteriol.
• Rozdíly: Pigmentární změny se liší od změn „kostního těla“; atrofie optického disku bez voskovitého zbarvení.

Terminální thioridazinová retinopatie

• Podobnost: bilaterální difúzní atrofie RPE.
• Rozdíly: plakovité pigmentové změny, žádná nyktalopie.

Terminální syfilitická neuroretinitida

• Podobnosti: výrazné zúžení zorných polí, zúžení cév a pigmentové změny.
• Rozdíly: nyktalopie je slabě vyjádřena, změny jsou asymetrické, s mírným nebo výrazným odmaskováním chorioidey.

Retinopatie spojená s rakovinou

• Podobnosti: nyktalopie, zúžení zorného pole, vazokonstrikce a slábnoucí elektroretinogram.
• Rozdíly: rychlý postup, drobné nebo žádné pigmentové změny.

Související systémová onemocnění

Retinitis pigmentosa, zejména atypická, může být doprovázena širokou škálou systémových onemocnění. Nejčastější kombinace jsou:

1. Bassen-Kornzweigův syndrom, autozomálně dominantní onemocnění, je způsoben nedostatkem b-lipoproteinu, což vede k malabsorpci ve střevě.
   • příznaky: spinocerebelární ataxie a akantocytóza periferní krve;
   • retinopatie - na konci první dekády života. Pigmentové bulky jsou větší než u klasické retinitis pigmentosa a nejsou omezeny na rovník; charakteristické jsou periferní změny ve tvaru "bílých teček";
   • další příznaky: oftalmoplegie a ptóza;
   • Denní užívání vitamínu E ke zmírnění neurologických změn.
2. Refsumova choroba je autozomálně recesivní vrozená chyba metabolismu: nedostatek enzymu 2-hydroxylázy kyseliny fytanové vede ke zvýšeným hladinám kyseliny fytanové v krvi a tkáních.
   • příznaky: polyneuropatie, mozečková ataxie, hluchota, aiosmie, kardiomyopatie, ichtyóza a zvýšené hladiny bílkovin v mozkomíšním moku při absenci pinocytózy (inverze cytoalbuminu);
   • Retinopatie se projevuje ve druhé dekádě života generalizovanými změnami typu „sůl a pepř“.
   • další projevy: katarakta, mióza, ztluštění rohovkových nervů;
   • Léčba: v první řadě plazmaferéza, později - dieta bez kyseliny fytanové, která může zabránit progresi systémových poruch a retinální dystrofie.
3. Usherův syndrom je autozomálně recesivní onemocnění, které se u 5 % dětí projevuje těžkou hluchotou a v asi 50 % případů kombinací hluchoty a slepoty. Retinitis pigmentosa se rozvíjí v prepubertě.
4. Kearnsův-Sayreův syndrom je mitochondriální cytopatie spojená s delecemi mitochondriální DNA. Retinitis pigmentosa je atypická a je charakterizována ukládáním pigmentových hrudek, převážně v centrální sítnici.
5. Bardetův-Biedlův syndrom je charakterizován mentální retardací, polydaktylií, obezitou a hypogonadismem. Retinitis pigmentosa je závažná: 75 % pacientů oslepne do 20 let věku a u některých se rozvine makulopatie typu „býčí oko“.

[ 7 ], [ 8 ]

Léčba retinitis pigmentosa

V současné době neexistuje lék na retinitis pigmentosa, ale existují léčebné postupy a možnosti léčby, které zpomalují progresi onemocnění a zlepšují kvalitu života pacientů.

Konzervativní léčba

• Vitaminoterapie: Studie prokázaly, že užívání vitaminu A může v některých případech zpomalit progresi onemocnění. Vitamin A by se však měl užívat pouze pod dohledem lékaře kvůli riziku hypervitaminózy.
• Omega-3 mastné kyseliny: Existují předběžné důkazy, že doplňky stravy s omega-3 mastnými kyselinami mohou pomoci zpomalit ztrátu zraku.

Produkty na ochranu před sluncem

Používání slunečních brýlí k ochraně očí před ultrafialovým a modrým světlem může pomoci zpomalit progresi onemocnění.

Progresivní léčebné metody

• Genová terapie: Nedávný výzkum se zaměřuje na korekci genetických defektů, které způsobují retinitis pigmentosa. Například v roce 2017 schválil Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) první genovou terapii na světě k léčbě dědičné poruchy sítnice způsobené mutacemi ve specifickém genu zvaném RPE65.
• Implantace mikroelektronických zařízení: V současné době se zkoumá a vyvíjí různé typy sítnicových implantátů, které mohou u pacientů s retinitis pigmentosa do určité míry obnovit zrak.
• Kmenové buňky: Výzkum v oblasti terapie kmenovými buňkami si klade za cíl opravit poškozené sítnice.

Podpůrné technologie

• Používání speciálních vizuálních pomůcek, jako jsou teleskopické brýle, elektronické zvětšovací zařízení a software pro čtení obrazovky, může pacientům pomoci lépe se orientovat v okolí a udržet si samostatnost.

Životní styl a strava

• Udržování zdravého životního stylu, včetně pravidelného cvičení a vyvážené stravy bohaté na antioxidanty, může podpořit celkové zdraví a zpomalit progresi onemocnění.

Léčba retinitis pigmentosa by měla být komplexní a individualizovaná s přihlédnutím ke stádiu onemocnění, genetickým charakteristikám a celkovému zdravotnímu stavu pacienta. Pravidelné sledování oftalmologem je důležité pro sledování onemocnění a úpravu léčebné strategie.

Předpověď

Dlouhodobá prognóza je špatná, změny ve foveální zóně způsobují postupný pokles centrálního vidění. Denní užívání vitamínu A může zpomalit progresi.

Obecná předpověď

• Asi 25 % pacientů si zachovává zrakovou ostrost nezbytnou pro čtení po celou dobu produktivního věku, a to i přes absenci elektroretinogramu a zúžení zorného pole na 2-3.
• Do 20 let věku je zraková ostrost u většiny lidí >6/60.
• Do 50 let věku má mnoho pacientů zrakovou ostrost

Související oční patologie

Pacienti s retinitis pigmentosa by měli být pravidelně sledováni, aby se identifikovaly další příčiny ztráty zraku, včetně těch léčitelných.

• Zadní subkapsulární katarakta je detekována u všech typů retinitis pigmentosa a chirurgický zákrok je účinný.
• Glaukom s otevřeným úhlem - u 3 % pacientů.
• Krátkozrakost je běžná.
• Keratokonus je diagnostikován jen zřídka.
• Změny sklivce: odchlípení zadního sklivce (časté), periferní uveitida (vzácná).
• Drúzy optického disku jsou častější než u normální populace.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]