Leberova amauróza: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Leberova vrozená amauróza je nejzávažnějším projevem retinitis pigmentosa (generalizované formy), pozorovaným od narození; - velmi vzácné a závažné onemocnění se systémovými projevy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co způsobuje Leberovu amaurózu?

Příčinou onemocnění je nedostatečná diferenciace pigmentových epiteliálních buněk a fotoreceptorů.

Toto onemocnění se častěji přenáší autozomálně recesivně a v poslední době bylo spojováno se dvěma různými geny, včetně mutace v genu pro rodopsin. Leberova amauróza je nyní považována za heterogenní skupinu poruch, které postihují tyčinky a čípky.

Příznaky Leberovy amaurózy

Hlavní příznaky: absence centrálního vidění, nezaznamenatelná nebo výrazně subnormální ERG, nystagmus. Diagnóza vrozené Leberovy amaurózy je velmi obtížná, protože příznaky zjištěné u pacientů: strabismus, keratokonus, vysoká hyperopie, neurologické a neuromuskulární poruchy, ztráta sluchu, mentální retardace, mohou být přítomny i u jiných systémových onemocnění. Projevuje se slepotou při narození nebo v prvních měsících života. U mnoha dětí se zrak zlepšuje při jasnějším osvětlení.

U této nemoci se děti buď rodí slepé, nebo ztratí zrak kolem 10 let. Během prvních 3–4 měsíců života si většina rodičů všímá, že jejich děti nemají schopnost fixovat předměty ani reagovat na světlo, a typických očních symptomů charakteristických pro děti narozené slepé: bludný pohled a nystagmus, které jsou zaznamenány již v prvních měsících života. U kojenců může oční pozadí vypadat normálně, ale časem se nevyhnutelně objevují patologické změny. Mezi oční příznaky patří různé pigmentové změny v zadním pólu oka od hyperpigmentovaných až po nepigmentované léze typu sůl a pepř, migrace pigmentu sítnice a pigmentové shluky, atrofie pigmentového epitelu a cévnatých kapilár a méně často mnohočetné, nerovnoměrně rozložené žlutobílé skvrny na periferii a střední periferii sítnice. Pigmentová ložiska ve formě kostních tělísek na periferii očního pozadí se nacházejí téměř u všech pacientů s Leberovou amaurózou ve věku 8–10 let, ale tato ložiska mohou být velmi malá a připomínat vyrážku při zarděnkách. Optický disk je obvykle bledý, cévy sítnice jsou zúžené. Změny na očním pozadí obvykle progredují, ale na rozdíl od typické pigmentové retinitidy zůstávají funkční změny (zraková ostrost, zorné pole, ERG) obvykle stejné jako při vstupním vyšetření. Postupem času, po 15 letech, se u pacientů s Leberovou amaurózou může vyvinout keratokonus.

Diagnóza Leberovy amaurózy

Mikroskopické vyšetření odhaluje subretinální inkluze sestávající z odmítnutých vnějších segmentů fotoreceptorů a makrofágů v oblastech odpovídajících oftalmoskopicky viditelným bílým skvrnám. Vnější segmenty tyčinek chybí, malý počet změněných čípků je zachován, ostatní buněčné prvky jsou nediferencované fotoreceptory a embryonální buňky pigmentového epitelu.

Diferenciální diagnóza se provádí s dominantní atrofií zrakového nervu, u které je prognóza zraku výrazně lepší, stejně jako s podobnými změnami u zarděnek a vrozeného syfilisu.

Hlavním příznakem Leberovy vrozené amaurózy, na kterém je založena diferenciální diagnóza, je buď nezaznamenatelná, nebo výrazně subnormální ERG, zatímco u atrofie zrakového nervu, syfilisu a zarděnek je ERG buď normální, nebo subnormální. U Leberovy vrozené amaurózy jsou možné různé rozšířené neurologické a neurodegenerativní poruchy, mozková atrofie, mentální retardace a onemocnění ledvin. Intelektuální vývoj dětí s Leberovou vrozenou amaurózou však může být normální.

Diagnostická kritéria pro Leberovu amaurózu:

• Pupilární reflexy jsou pomalé nebo chybí.

• Navzdory nízké zrakové ostrosti nemusí být na očním pozadí žádné změny.
• Nejčastějším příznakem jsou oblasti periferní chorioretinální atrofie a redistribuce pigmentu.
• Mezi další příznaky patří papiloma edém, změny typu sůl a pepř, difúzní bílé skvrny, makulární kolobom a makulopatie typu terčového oka.
• Bledost optického disku a zmenšený kalibr arteriol se objevují současně s oftalmoskopickými projevy.

Další oftalmologické příznaky:

• Hypermetropie, keratokonus a keratoglobus.
• Katarakta se může objevit ve druhé dekádě života.
• Nystagmus, bludné pohyby očí, strabismus.
• Charakteristickým příznakem je okulofinguální syndrom, při kterém časté tření očních bulv vede k enoftalmu a resorpci orbitální tukové tkáně.

Elektroretinogram se obvykle nezaznamenává ani v raných stádiích s normálním očním pozadím.

Prognóza je extrémně nepříznivá. Může být doprovázena mentální retardací, hluchotou, epilepsií, abnormalitami CNS a ledvin, vrozenými vadami kostry a endokrinní dysfunkcí.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]