Strabismus

Strabismus (heterotropie) je odchylka jednoho oka od společného fixačního bodu, doprovázená porušením binokulárního vidění. Toto onemocnění se projevuje nejen vznikem kosmetické vady, ale také porušením monokulárních i binokulárních zrakových funkcí.

Strabismus je jednou z nejčastějších forem patologie zrakových orgánů. Strabismus je zjištěn u 1,5–2,5 % dětí. Kromě kosmetické vady, která je psychicky velmi znepokojivá, je strabismus doprovázen závažnou poruchou binokulárních funkcí. To komplikuje zrakovou činnost a omezuje možnosti volby povolání.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny strabismu

Strabismus je polyetiologický. Jeho rozvoj může být způsoben ametropií (hypermetropie, myopie, astigmatismem), anizometropií (rozdílná refrakce obou očí), nerovnoměrným tonem okohybných svalů, dysfunkcí jejich funkce, onemocněními vedoucími k slepotě nebo významnému snížení zraku jednoho oka, vrozenými vadami binokulárního vidění. Všechny tyto faktory ovlivňují dosud nevytvořený a nedostatečně stabilní mechanismus binokulární fixace u dětí a v případě vystavení nepříznivým faktorům (infekční onemocnění, stres, zraková únava) mohou vést k rozvoji strabismu.

Typy a příznaky strabismu

Existují dva typy strabismu - souběžný a paralytický, které se liší jak patogenezí, tak klinickým obrazem.

U imaginárního strabismu je úhel mezi zrakovou linií a optickou osou oka o 2–3° větší než jeho normální hodnota (obvykle se úhel pohybuje v rozmezí 3–4“). Dojem strabismu může být vytvářen epikantem, znaky šířky oční štěrbiny, neobvykle malou nebo velkou vzdáleností mezi zornicemi obou očí. Absence korekčních pohybů a přítomnost binokulárního vidění potvrzují diagnózu imaginárního strabismu, v takovém případě není nutná léčba.

Latentní strabismus (heteroforie) se vyznačuje správnou polohou obou otevřených očí, absencí binokulárního vidění. Při latentním strabismu se oko může vychylovat dovnitř, ven, nahoru nebo dolů.

Ideální svalová rovnováha obou očí se nazývá ortoforie. Heteroforie je mnohem častější než ortoforie. Heteroforii lze detekovat pozorováním adjustačního pohybu a vyloučením podmínek pro binokulární vidění. Pokud se jedno oko odchyluje na jednu nebo druhou stranu podle typu heteroforie a po oddálení ruky provede adjustační pohyb na stranu opačnou, než na kterou bylo odchýleno, naznačuje to přítomnost strabismu, korigovaného impulsem k binokulárnímu vidění. Při ortoforii zůstává oko v klidu. Imaginární strabismus, většina typů heteroforie, se nepovažuje za patologii okulomotorického aparátu. Patologií je pouze pravý strabismus, který se dělí na komorbiditu a paralytickou.

Latentní strabismus nebo heteroforie

Ideální svalová rovnováha obou očí se nazývá ortoforie (z řeckého ortos - rovný, správný). V tomto případě, i když jsou oči odděleny (například zakrytím), je zachována jejich symetrická poloha a binokulární vidění.

Většina (70-80 %) zdravých lidí má heteroforii (z řeckého heteros - jiný) neboli skrytý strabismus. U heteroforie neexistuje ideální rovnováha funkcí okulomotorických svalů, ale symetrická poloha očí je zachována díky binokulární fúzi vizuálních obrazů obou očí.

Heteroforie může být způsobena anatomickými nebo nervovými faktory (zvláštnosti struktury očnice, tonus okohybných svalů atd.). Diagnóza heteroforie je založena na vyloučení podmínek pro binokulární vidění.

Jednoduchým způsobem, jak zjistit heteroforii, je test zakrývání. Pacient fixuje předmět (konec tužky, prst vyšetřujícího) oběma očima a poté lékař zakryje jedno oko rukou. Pokud je přítomna heteroforie, zakryté oko se vychýlí ve směru převládajícího svalu: dovnitř (při ezoforii) nebo ven (při exoforii). Pokud je ruka oddálena, toto oko, kvůli snaze o binokulární fúzi (která je při zakrytí rukou vyloučena), provede nastavovací pohyb do výchozí polohy. V případě ortoforie bude symetrická poloha očí zachována.

V případě heteroforie není nutná žádná léčba, pouze pokud je výrazná, může se objevit binokulární dekompenzace a astenopie (bolest v oblasti očí, nad obočím). V těchto případech se předepisují brýle (sférické nebo prizmatické) pro usnadnění vidění.

Falešné šilhání

Většina lidí má malý úhel (3-4°) mezi optickou osou procházející středem rohovky a uzlovým bodem oka a zrakovou osou směřující od centrální jamky makuly k objektu fixace – tzv. gama úhel (y). V některých případech tento úhel dosahuje 7-8° nebo více. Při vyšetření takových pacientů je světelný reflex z oftalmoskopu na rohovce posunut z jejího středu k nosu nebo spánku, což má za následek dojem strabismu. Správnou diagnózu lze stanovit po stanovení binokulárního vidění: u imaginárního strabismu je binokulární vidění přítomno a nevyžaduje léčbu.

Současný strabismus

Současný strabismus je patologie pozorovaná převážně v dětství, nejčastěji se vyvíjející forma okulomotorických poruch, která se kromě odchylky oka od společného fixačního bodu vyznačuje porušením binokulárního vidění. Je zjištěna u 1,5-2,5 % dětí. Při souběžném strabismu jsou funkce okulomotorických svalů zachovány, přičemž jedno oko bude fixovat a druhé mhouřit.

Podle směru vychýlení mhouřícího oka se rozlišuje konvergentní strabismus (ezotropie), divergentní strabismus (exotropie), vertikální strabismus s vychýlením jednoho oka nahoru nebo dolů (hyper- a hypotropie). Při torzních posunech oka (naklonění jeho vertikálního meridiánu směrem k nosu nebo spánku) hovoříme o cyklotropii (ex- a incyklotropie). Možný je i kombinovaný strabismus.

Ze všech typů souběžného strabismu jsou nejčastěji pozorovány konvergentní (70–80 % případů) a divergentní (15–20 %). Vertikální a torzní odchylky jsou obvykle pozorovány u paretické a paralytické strabismu.

Podle povahy vychýlení oka se rozlišuje jednostranný, tj. monolaterální, strabismus, kdy jedno oko neustále mhouří oči, a střídavý, kdy mhouří oči střídavě jedno a pak druhé oko.

V závislosti na míře účasti akomodace na vzniku strabismu se rozlišuje akomodační, částečně akomodační a neakomodační strabismus. Impuls k akomodaci je zvýšený u hypermetropie a snížený u myopie. Normálně existuje mezi akomodací a konvergencí určitá souvislost a tyto funkce jsou vykonávány současně. U strabismu jsou jejich vztahy narušeny. Zvýšený impuls k akomodaci u hypermetropie, nejčastěji pozorovaný v dětství, zesiluje stimul ke konvergenci a způsobuje vysokou frekvenci konvergentního strabismu.

Současný strabismus

Akomodační strabismus

Akomodační strabismus (více než 15 % pacientů) se vyznačuje tím, že deviace (vychýlení oka) je eliminována optickou korekcí ametropie, tj. neustálým nošením brýlí. V tomto případě se binokulární vidění často obnoví a pacienti nepotřebují chirurgickou léčbu. V případě neakomodačního strabismu nošení brýlí deviaci neodstraňuje a léčba musí nutně zahrnovat chirurgický zákrok. V případě parciálně akomodačního strabismu nošení brýlí deviaci snižuje, ale neodstraňuje ji úplně.

Strabismus může být také trvalý nebo periodický, kdy se přítomnost odchylky střídá se symetrickým postavením očí.

Současný strabismus je doprovázen následujícími senzorickými poruchami: snížená zraková ostrost, excentrická fixace, funkční skotom, diplopie, asymetrické binokulární vidění (abnormální sítnicová korespondence) a zhoršené hloubkové vidění.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Léčba strabismu

Léčba strabismu zahrnuje předepisování brýlí, pleoptických čoček, ortoptických pomůcek a chirurgický zákrok na okulomotorických svalech.

Brýle na strabismus se předepisují ke korekci refrakční vady. Zlepšují zrak, významně ovlivňují polohu očí, normalizují vztah mezi akomodací a konvergencí a vytvářejí podmínky pro rozvoj binokulárního vidění. Brýle se předepisují na základě objektivních refrakčních dat za podmínek medikamentózní relaxace akomodace (insilace atropinu). Následně, jak oko roste a refrakce se mění směrem k emetropii, by se měla síla korekčních čoček snižovat a nakonec může být nošení brýlí zcela vysazeno.

S konvergentním strabismu má téměř 70 % dětí hypermetropii. Je plně korigována slevou 0,5-1 D pro tonus ciliárního svalu. U 60 % dětí s divergentním strabismu se vyvíjí krátkozrakost. V těchto případech je předepsána úplná korekce krátkozrakosti.

Strabismus - Léčba

Léčba strabismu chirurgicky

K odstranění strabismu se používají dva typy operací: posílení a oslabení činnosti svalů. Mezi operace, které posilují činnost svalů, patří resekce - zkrácení svalu vyříznutím jeho úseku v místě úponu k bělmě a jeho přišitím zpět na toto místo. Z operací, které oslabují činnost svalů, je nejčastější recese - posunutí svalu, přeříznutého v místě úponu, dozadu (při zákrocích na přímých svalech) nebo dopředu (při zákrocích na šikmých svalech) s jeho přišitím k bělmě.

Optimální věk pro provedení operace souběžného strabismu by měl být považován za 3-5 let, kdy je již zcela zřejmá neúčinnost optické korekce ametropie a lze provádět aktivní ortoptická cvičení v pre- a pooperačním období.

Typ chirurgického zákroku, velikost resekce nebo recese se volí v závislosti na typu a úhlu strabismu. V mnoha případech je nutné uchýlit se ke kombinovaným operacím (například recese a resekce současně), intervencím na obou očích (v případě střídavého strabismu) a provést chirurgickou korekci strabismu v několika fázích. Pokud po první fázi operace zůstane zbytkový úhel strabismu, pak se druhá fáze operace provádí po 6-8 měsících.

V pooperačním období pokračuje pleopto-ortoptická léčba, zaměřená na obnovení a posílení binokulárního vidění pomocí výše uvedených metod.

Strabismus - Operace