Strabismus - chirurgie

Cílem operace strabismu na extraokulárních svalech je dosáhnout správného umístění očí a pokud možno obnovit binokulární vidění. Prvním krokem v léčbě dětského strabismu je však korekce jakýchkoli významných refrakčních vad a/nebo amblyopie.

Jakmile je dosaženo maximálních možných zrakových funkcí u obou očí, musí být jakákoli zbytková odchylka chirurgicky korigována. Existují 3 hlavní operace u strabismu: oslabení, snížení síly trakce, posílení, zvýšení síly trakce, změna směru svalové činnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operace, které oslabují činnost svalu

Existují 3 typy operací, které oslabují činnost svalu: recese, myektomie, stehy zadní fixace.

Recese

Jedná se o oslabení svalu posunutím jeho úponu dozadu směrem k počátku svalu. Recesi lze provést na jakémkoli svalu kromě horního šikmého svalu břišního.

Recese přímého svalu

• Po odkrytí svalu se na vnější čtvrtinu šířky šlachy umístí dva vstřebatelné stehy;
• šlacha se odřízne od bělimy, změří se velikost recese a vyznačí se na bělimě kaliperem;
• Pahýl je přišit k bělmě za původním místem připojení.

Recese dolního šikmého svalu

• odhalení břišního svalu se provádí inferotemporálním obloukovitým řezem;
• na sval poblíž místa jeho úponu se umístí jeden nebo dva vstřebatelné stehy;
• Sval se odřízne a pahýl se přišije k bělmě 2 mm od temporálního okraje (místo úponu dolního přímého svalu).

Strabismus: myektomie

Zákrok spočívá v přeříznutí svalu v místě jeho úponu bez jeho opětovného připevnění. Tato technika se nejčastěji používá k úlevě od hyperfunkce dolního šikmého svalu. Tento zákrok se velmi zřídka provádí na přímých svalech, když je sval silně zkrácen.

Strabismus: operace zadní fixace stehem

Principem tohoto zákroku (Fadenova operace) je snížení síly svalů v jejich směru působení bez změny místa úponu. Fadenovu operaci lze použít jak pro VDD, tak pro oslabení horizontálních přímých svalů. Při korekci VDD se obvykle nejprve recesí horní přímý sval. Bříško svalu se poté přišije k bělmě nevstřebatelnou nití ve vzdálenosti 12 mm za jeho úponem.

Strabismus: operace, které zesilují činnost svalu

• Resekce svalu zvyšuje jeho efektivní trakci. Tento postup je vhodný pouze pro přímé svaly a zahrnuje následující zákroky:
  • a) po odkrytí svalu se svalem protáhnou dva vstřebatelné stehy v označených bodech za místem jeho úponu;
  • b) část svalu před stehy se vyřízne a pahýl se přišije k původnímu místu úponu;
• Vytvoření svalového nebo šlachového záhybu se obvykle používá k posílení činnosti horního šikmého svalu při vrozené paréze čtvrtého páru hlavových nervů.
• Přemístění (přišití svalu blíže k limbu) může poskytnout zvýšenou akci po předchozí recesi přímého svalu.

Léčba paralytického strabismu

Paralýza zevního přímého svalu

Chirurgický zákrok při paralýze šestého páru hlavových nervů by měl být prováděn pouze v případech, kdy nedojde ke spontánnímu zlepšení, které lze posoudit nejdříve po 6 měsících. Existují 2 hlavní zákroky, které zlepšují abdukci:

Operace Hummelsheim

• recese vnitřního přímého svalu;
• Boční poloviny horního a dolního přímého svalu jsou odříznuty a přišity k hornímu a dolnímu okraji paretických laterálních přímých svalů.

Vzhledem k tomu, že během tohoto zákroku jsou všechny tři svaly odděleny od oční bulvy, existuje riziko pooperační ischemie předního segmentu oka. Aby se této komplikaci předešlo, lze recesi vnitřního přímého svalu nahradit chemodenervací s CI botulotoxinem.

Jensenova procedura zlepšuje abdukci a kombinuje se s recesí nebo s injekcí botulotoxinu CI do laterálního přímého svalu.

• Horní, boční a dolní přímý sval jsou podélně rozděleny;
• Pomocí nevstřebatelných stehů se vnější polovina horního přímého svalu fixuje k horní polovině laterálního přímého svalu a dolní polovina laterálního přímého svalu se fixuje k vnější polovině dolního přímého svalu.

Vynikající paralýza šikmých svalů

Chirurgický zákrok je indikován v případech vynucené polohy hlavy a diplopie, které nelze korigovat hranoly.

1. Vrozená hypertropie s velkým úhlem v primární poloze. V tomto případě se provádí přehyb horního šikmého svalu.
2. Získané
   • malé hypertropie se korigují ipsilaterálním oslabením dolního šikmého svalu;
   • Získané hypertropie se středními a velkými úhly se eliminují ipsilaterálním oslabením dolního šikmého svalu v kombinaci s ipsilaterálním oslabením horního přímého svalu a/nebo kontralaterálním oslabením horního přímého svalu. Je třeba vzít v úvahu, že oslabení dolního šikmého svalu a horního přímého svalu téhož oka může vést k hyperelevaci;
   • Excyklotropie bez hypertropie se koriguje Harada-Itovou operací, která zahrnuje rozdělení a anterolaterální transpozici vnější poloviny horní šikmé šlachy.

Strabismus: nastavitelné stehy

Indikace

V některých případech se nejlepších chirurgických výsledků dosahuje pomocí nastavitelných stehů. Mezi speciální indikace patří nutnost správného umístění očí a případy, kdy je obtížné předvídat výsledky tradičních zákroků. Například získané vertikální odchylky u endokrinní myopatie nebo následky impaktované zlomeniny dna očnice. Další relativní indikace zahrnují paralýzu šestého páru hlavových nervů, exotropii u dospělých a opakované operace s jizvením okolních tkání, kdy výsledek operace může být nepředvídatelný. Hlavní kontraindikací je nízký věk pacienta nebo nemožnost pooperační úpravy stehů.

První fáze

1. Sval je obnažený, jsou aplikovány stehy, šlacha je oddělena od bělimy (jako při recesi přímého svalu).
2. Dva konce nitě se protáhnou těsně u sebe pahýlem v místě připojení.
3. Druhý steh se zaváže a pevně stáhne kolem svalového stehu vpředu, aby se zajistil k pahýlu.
4. Jeden konec švu se odstřihne a oba konce se svážou k sobě, čímž se vytvoří smyčka.
5. Spojivka zůstává otevřená.

Pooperační regulace

1. Zhodnoťte polohu očí.
2. Pokud je poloha očí uspokojivá, svalový steh se zaváže a dlouhé konce nitě se zkrátí.
3. Pokud je nutná větší recese, uzel se zatáhne dopředu podél svalového švu, čímž se zajistí další uvolnění vpadlého svalu, a zatlačí se dozadu.
4. Pokud je požadována menší recese, svalový steh se táhne dopředu a uzel se táhne ve směru opačném k svalovému pahýlu.
5. Spojivka je zašita.

Podobná technika se používá pro resekci přímého svalu loketní opěrky.

Strabismus: chemodenervace s botulotoxinem CI

Dočasná paralýza extraokulárního svalu může být vytvořena vedle dříve popsané transpozice nebo izolovaně. Hlavní indikace pro chemodenervaci jsou:

• Pro stanovení funkce zevního přímého svalu (m. rectus externalis) při paralýze šestého páru hlavových nervů, kdy kontraktura vnitřního přímého svalu narušuje abdukci, se pod elektromyografickou kontrolou injekčně aplikuje malá dávka botulotoxinu CI do břicha antagonisty v hyperfunkci (vnitřní přímý sval). Dočasná paralýza svalu způsobí jeho uvolnění a vyrovná se činnost horizontálních svalů oka, což umožňuje posoudit funkci zevního přímého svalu.
• Stanovení rizika pooperační diplopie a posouzení potenciálu pro binokulární vidění. Například u dospělého pacienta s levým divergentním strabismem a vysokou zrakovou ostrostí v obou očích povede injekce botulotoxinu CI do laterálního přímého svalu levého oka buď k zarovnání očí, nebo k konvergenci.

Umístění korekčního hranolu před vychýlené oko je však často jednodušší a přesnější metodou pro posouzení rizika pooperační diplopie. Pokud některá z metod naznačuje možnost diplopie, lze pacienta na to upozornit. Taková diplopie však obvykle spontánně odezní.