Strabismus: chirurgie

Účelem operace se strabismem na extraokulárních svalech je dosažení správné polohy očí a pokud je to možné, obnovení binokulárního vidění. Nicméně první fází léčby pediatrického strabismu je korekce jakýchkoliv významných abnormalit refrakce a / nebo amblyopie.

Jakmile se dosáhne maximální možné vizuální funkce na dvou očích, musí být odstraněna jakákoli zbytková odchylka. Existují 3 základní operace s strabismus: oslabení, snížení tažné síly, zpevnění, zvýšení tažné síly, změna směru svalu.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strabismus: operace, které oslabují působení svalů

Existují 3 druhy operací, které oslabují působení svalu: recese, myektomie, stehy fixace zad.

Recese

Toto oslabení svalu tím, že pohybuje místo připevnění k zadní části směrem k začátku svalu. Recese může být provedena na libovolném svalu, s výjimkou horní šikmé.

Přímá svalová recese

• po expozici svalu jsou na vnější čtvrti šířky šlachy umístěny dvě absorbovatelné stehy;
• šlacha je odříznuta od sklery, míra recese je měřena a vyznačena na skleře kompasem;
• Pytlík je šitý na bělici zadní k původnímu místu připojení.

Recese spodního šikmého svalu

• Expozice břicha svalu se dosahuje prostřednictvím dolního časového obloukového řezu;
• Jedna nebo dvě absorbovatelné stehy se aplikují na svaly v blízkosti místa připojení;
• sval je odříznut a pahýl je přišroubován k bělce 2 mm od časového okraje (body připevnění dolního konce svalu).

Strabismus: operace myektomie

Postup zahrnuje řezání svalu v místě připojení bez dalšího spojení. Tato technika se nejčastěji používá k omezení hyperfunkce spodního šikmého svalu. Na přímých svalech je tato intervence velmi zřídka prováděna s velkou svalovou kontrakcí.

Strabismus: operace zadních fixovacích stehů

Zásadou této intervence (operace Faden) je snížit sílu svalů ve směru jejich působení bez změny místa uchycení. Fadenova operace může být použita v DDA a také oslabovat vodorovné přímé svaly. Při korekci DVD bývá většinou recese horního rektálního svalu. Břicho svalu se pak přišroubuje k bělici s neabsorbovatelným vláknem 12 mm od místa připojení.

Strabismus: operace posilování svalů

• Resekce svalu zvyšuje jeho efektivní trakci. Tento postup je vhodný pouze pro rectus svaly a zahrnuje následující intervence:
  • a) po expozici svalu se dvěma vstřebatelnými stehy procházejí svaly v označených místech do zadní části místa připojení;
  • b) část svalu je vyříznutá dopředu ze stehů a pahýl je šit do původního připevňovacího místa;
• Tvorba záhybů svalů nebo šlach je obvykle používána ke zvýšení účinku horního šikmého svalu s vrozenou parézou IV páru kraniálních nervů.
• Pohybování (připevnění svalu blíž k údům) může poskytnout zvýšení účinku po předchozí recesi svalů rectus.

Léčba paralytického strabismu

Paralýza vnějšího rektálního svalu

Chirurgická intervence v případě paralýzy páru kraniálních nervů VI by měla být provedena pouze v případě, že nedojde k žádnému spontánnímu zlepšení, které lze posoudit nejdříve o 6 měsíců později. Existují dva hlavní zásahy, které zlepšují únos:

Operace Hummelsheim

• recese vnitřního rektálního svalu;
• boční poloviny horních a spodních rektusových svalů jsou odříznuty a lemovány na horní a dolní okraje laterálních rektálních svalů.

Protože všechny tři svaly jsou při tomto zákroku odříznuty od oka, existuje riziko pooperační ischémie předního segmentu. Aby se zabránilo této komplikaci, může být recese vnitřního rektálního svalu nahrazena chemodenurace s toxinem CI. Botulinu.

Operace Jensen zlepšuje únos a je kombinována s recesí nebo injekcí toxinu CI. Botulinu do vnějšího rektálního svalu.

• horní, vnější a dolní pravé svaly jsou rozděleny po celé délce;
• s pomocí neabsorbovatelných nití je vnější polovina horního pravého svalu upevněna k horní polovině vnější přímky a dolní polovina vnější přímky k vnější polovině spodní přímky.

Paralýza nadřízeného šikmého svalu

Chirurgická intervence je indikována v nucené poloze hlavy a diplopie, která není vyloučena hranoly.

1. Vrozená hypertrofie s velkým úhlem v primární poloze. V tomto případě se provádí záhyb horního šikmého svalu.
2. Získané
   • malá hypertropie je korigována ipsilaterálním snížením dolního šikmého svalu;
   • získané hypertropie se středním a velkým úhlem jsou vyloučeny ipsilaterálním snížením spodního šikmého svalu v kombinaci s ipsilaterálním ulehčením nadřazeného rektu a / nebo kontralaterálním oslabením horního rectusového svalu. Je třeba vzít v úvahu, že oslabení dolních šikmých a horních svalů stejného oka může vést k hyper-eluci;
   • Hypertrofické exkrece jsou eliminovány operací Harada-Ito, zahrnující štěpení a anterolaterální transpozici vnější poloviny šlachy s horní šikmou částí.

Strabismus: nastavitelné stehy

Indikace

V některých případech jsou nejlepší výsledky chirurgické léčby zajištěny technikou řízených stehů. Zvláštní indikace jsou potřeba správné polohy očí a případů, kdy je těžké předpovědět výsledky tradičních intervencí. Například získané vertikální odchylky s endokrinní myopatií nebo účinky punkované fraktury dna orbity. Dalšími relativními indikacemi jsou paralýza šesté dvojice kraniálních nervů, exotrofie dospělých a opakovaná operace při zjizvení okolních tkání, kdy výsledek operace může být nepředvídatelný. Hlavní kontraindikací je mladý věk pacienta nebo neschopnost pooperačně regulovat stehy.

První etapy

1. Expozice svalu, stehy jsou aplikovány, šlacha je odříznuta od sklery (jako v recesi rectus svalu).
2. Dva konce závitu jsou drženy těsně vedle pece v místě upevnění.
3. Druhý šev je vázán a pevně utažen kolem svalového švu před ním, aby byl chráněn před pahýlem.
4. Jeden z konců ševu je řezán a oba konce jsou spojeny dohromady a tvoří smyčku.
5. Spojivka zůstává otevřená.

Pooperační regulace

1. Posoudit polohu očí.
2. Je-li pozice očí uspokojivá, svalová steha je vázána a dlouhé konce nití jsou zkráceny.
3. Pokud je zapotřebí rozsáhlé recese, uzel se vytahuje dopředu podél svalového švu, poskytuje další relaxaci recesivního svalu a tlačí ji zpět.
4. Pokud je zapotřebí menší recese, svalová sutura se rozšiřuje dopředu a uzel se vytáhne a směr opačný k pahýlku.
5. Spojka je šitá.

Podobná technika se používá při resekci svalů rectus.

Strabismus: chemodenurace s toxinem CI. Botulinu

Dočasná paralýza extraokulárního svalu může být vytvořena vedle transpozice popsané dříve nebo izolovaně. Hlavní příznaky chemodenakce:

• Stanovení funkce vnějšího rectusového svalu v případě paralýzy páru VI kraniálních nervů, u kterého se kontraktura vnitřního rektálního svalu interferencí s únosem. Malá dávka toxinu CI. Botulinu se injektuje do břicha antagonisty v hyperfunkci (vnitřní svaly rectus) pod elektromyografickou kontrolou. Dočasná paralýza svalu způsobuje, že se uvolní a působení vodorovných svalů oka je vyvážené, což vám umožní zhodnotit funkci vnějšího rektálního svalu.
• Určit riziko pooperační diplopie a zhodnotit potenciál binokulárního vidění. Například u dospělého pacienta s odlišným strabismem vlevo a vysokou zrakovou ostrostí v obou očích se injekce toxinu CI. Botulinu do vnějšího rektálního svalu levé oko bude vést buď k narovnání polohy očí nebo ke sbližování.

Umístění korekčního hranolu před odkloněné oko je však často jednodušší a přesnější metodou pro posouzení rizika pooperační diplopie. Pokud některý ze způsobů naznačuje možnost diplopie, může být o tom informován pacient. Taková diplopie zpravidla spontánně zmizí.