Strabismus - co se děje?

Senzorická adaptace na strabismus

Zrakový senzorický systém u dětí se dokáže přizpůsobit patologickým stavům (zmatenost a diplopie) prostřednictvím dvou mechanismů: suprese, abnormální sítnicové korespondence. Jejich výskyt je spojen s plasticitou vyvíjejícího se zrakového systému u dětí do 6-8 let. Dospělí se strabismu jsou jen zřídka schopni ignorovat druhý obraz a nepociťovat diplopii.

K supresi dochází, když zraková kůra aktivně potlačuje obraz přicházející z jednoho oka, zatímco jsou obě oči otevřené. Mezi podněty pro supresi patří diplopie, zmatenost a rozostřené obrazy v důsledku astigmatismu nebo anizometrie. Klinicky se suprese dělí následovně:

• centrální nebo periferní. Při centrální supresi je obraz z fovey deviovaného oka potlačen, aby se zabránilo záměně. Diplopie je naopak eliminována periferní supresí, která potlačuje obraz z periferní sítnice deviovaného oka;
• monokulární nebo střídavé. Suprese je monokulární, pokud obraz z dominantního oka dominuje nad obrazem z deviovaného (neboli ametronického) oka, obraz druhého oka je neustále potlačován. Tento typ suprese vede k rozvoji amblyopie. Pokud je suprese střídavá (tj. obraz z jednoho a druhého oka je střídavě potlačován), pak se amblyopie nerozvíjí;
• povinné nebo volitelné. K volitelnému potlačení dochází pouze tehdy, když jsou oči v nesprávné poloze. Obligatorní potlačení je konstantní, bez ohledu na polohu očí.

Anomální sítnicová korespondence je stav, kdy nekorespondující prvky sítnice vyžadují společný subjektivní zrakový směr: fovea fixujícího oka je spárována s nefoveálním prvkem deviujícího oka. Anomální sítnicová korespondence je pozitivní senzorická adaptace na strabismus (na rozdíl od suprese), která udržuje určité binokulární vidění s omezenou fúzí za přítomnosti heterotropie. Anomální sítnicová korespondence je nejčastější u esotropie s malým úhlem a je vzácná u akomodativního strabismu kvůli nekonzistenci úhlu nebo u velkých úhlů kvůli oddělení sítnicových obrazů. Anomální sítnicová korespondence je také vzácná u exotropie kvůli časté intermitentní deviaci. Při výskytu strabismu dochází k následujícímu:

• fovea mhouřícího oka je potlačena, aby se eliminoval zmatek;
• diplopie vzniká, protože nesouvisející prvky sítnice přijímají stejný obraz;
• aby se zabránilo diplopii, dochází k fenoménu periferního potlačení mhouřícího oka nebo abnormální korespondenci sítnice;
• Výskyt suprese vede k disbinokulární amblyopii.

Nevýhodou narušené abnormální sítnicové korespondence je, že po chirurgické korekci strabismu pacient nezíská normální sítnicovou korespondenci, takže úhel strabismu lze obnovit při pokusu o obnovení binokulárního vidění.

Motorická adaptace na strabismus

Projevuje se změnou polohy hlavy a vyskytuje se u dospělých, kteří nemají fenomén suprese, nebo u dětí s potenciálně dobrým binokulárním viděním. U strabismu umožňuje vynucená poloha hlavy zachovat binokulární vidění a eliminuje diplopii. Hlava je otočena směrem k zóně působení postiženého svalu, čímž je pohled odkloněn na opačnou stranu, co nejdále od zóny postiženého svalu (otočení hlavy na stranu, při které je otáčení očních bulv nemožné).

Horizontální odchylka je charakterizována otočením obličeje. Například pokud je jeden z horizontálních svalů, které otáčejí oční bulvy doleva, paralyzován, otočení obličeje doleva kompenzuje nedostatek pohybu v tomto směru.

Vertikální odchylka je charakterizována zvedáním nebo klesáním brady. Když je jeden z levatorů oslabený, brada se zvedne, což způsobí relativní snížení očních bulv.

Torzní deviace je charakterizována nakloněním hlavy směrem k pravému nebo levému rameni. Například při paralýze intortoru (horního šikmého svalu levého oka) bude levé oko ve stavu extorze. Naklonění hlavy směrem k pravému rameni účinně kompenzuje deviaci levého oka.

Vertikální odchylka je zpravidla doprovázena náklonem hlavy. Náklon směrem k oku u hypotropie není určen vertikální odchylkou, ale doprovodnou (ale méně výraznou) torzní odchylkou.