Porucha očních pohybů s dvojitým viděním

Přítomnost dvojitého vidění u pacienta s dostatečnou zrakovou ostrostí naznačuje zapojení očních svalů nebo okohybných nervů či jejich jader do patologického procesu. Odchylka očí od neutrální polohy (strabismus) je vždy zaznamenána a lze ji detekovat přímým vyšetřením nebo pomocí přístrojů. Takový paralytický strabismus se může vyskytnout s následujícími třemi lézemi:

A. Svalové poškození nebo mechanické poškození očnice:

1. Oční forma svalové dystrofie.
2. Kearnsův-Sayreův syndrom.
3. Akutní oční myozitida (pseudotumor).
4. Orbitální nádory.
5. Hypertyreóza.
6. Brownův syndrom.
7. Myasthenia gravis.
8. Jiné příčiny (orbitální trauma, dysthyroidní orbitopatie).

B. Poškození okulomotorických (jednoho nebo více) nervů:

1. Zranění.
2. Komprese nádorem (často paraselárním) nebo aneurysmatem.
3. Arteriovenózní píštěl v kavernózním sinu.
4. Celkové zvýšení intrakraniálního tlaku (abducens a okulomotorické nervy).
5. Po lumbální punkci (abdukuje nerv).
6. Infekce a parainfekční procesy.
7. Tolosa-Huntův syndrom.
8. Meningitida.
9. Neoplastická a leukemická infiltrace mozkových plen.
10. Kraniální polyneuropatie (jako součást Guillain-Barréova syndromu, izolované kraniální polyneuropatie: Fisherův syndrom, idiopatická kraniální polyneuropatie).
11. Diabetes mellitus (mikrovaskulární ischemie).
12. Oftalmoplegická migréna.
13. Roztroušená skleróza.
14. Izolovaná léze abducens nervus nebo oculomotoric nervus idiopatické povahy (zcela reverzibilní).

C. Léze okulomotorických jader:

1. Cévní mozkové příhody (cévní mozkové příhody) v mozkovém kmeni.
2. Nádory mozkového kmene, zejména gliomy a metastázy.
3. Trauma s hematomem v oblasti mozkového kmene.
4. Syringobulbie.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Svalové poškození nebo mechanické poškození očnice

Takové procesy mohou vést k poruchám očních pohybů. Pokud se proces rozvíjí pomalu, dvojité vidění není detekováno. Poškození svalů může být pomalu progresivní (okulomotorická dystrofie), rychle progresivní (okulární myozitida), náhlé a intermitentní (Brownův syndrom); může mít různou intenzitu a lokalizaci (myastenie).

Oční forma svalové dystrofie postupuje v průběhu let, vždy se projevuje jako ptóza a později (vzácně) postihuje svaly krku a ramenního pletence.

Kearnsův-Sayreův syndrom, který zahrnuje kromě pomalu progresivní externí oftalmoplegie také retinitis pigmentosa, srdeční bloky, ataxii, hluchotu a nízký vzrůst.

Akutní oční myozitida, nazývaná také orbitální pseudotumor (rychle se zhoršuje během dne, obvykle bilaterálně, je zaznamenán periorbitální edém, proptóza (exoftalmus), bolest.

Orbitální nádory. Léze je jednostranná, vede k pomalu se zvyšující proptóze (exoftalmus), omezení pohybů oční bulvy a později k narušení inervace zornic a postižení zrakového nervu (zrakové postižení).

Hypertyreóza se projevuje exoftalmem (při výrazném exoftalmu se někdy vyskytuje omezení rozsahu pohybů oční bulvy s dvojitým viděním), který může být jednostranný; pozitivním Graefeho příznakem; a dalšími somatickými příznaky hypertyreózy.

Brownův syndrom (silně zvětšený), který je spojen s mechanickou obstrukcí (fibrózou a zkrácením) šlach horního šikmého svalu (zaznamenávají se náhlé, přechodné, opakující se příznaky, neschopnost pohybovat okem nahoru a dovnitř, což vede k dvojitému vidění).

Miasthenia gravis (postižení očních svalů s různou lokalizací a intenzitou, obvykle s výraznou ptózou, zhoršující se během dne, obvykle postihující obličejové svaly a s poruchou polykání).

Jiné příčiny: orbitální trauma postihující svaly: dysthyroidní orbitopatie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Poškození okulomotorických (jednoho nebo více) nervů:

Příznaky závisí na tom, který nerv je postižen. Takové poškození způsobuje paralýzu, kterou lze snadno rozpoznat. V případě parézy okulomotorického nervu lze kromě strabismu pozorovat i mírný exoftalmus, způsobený hypotonií přímého svalu loketního při zachovaném tonusu šikmých svalů, které přispívají k vnějšímu vyčnívání oční bulvy.

Následující příčiny mohou vést k poškození jednoho nebo více okulomotorických nervů:

Trauma (anamnéza pomáhá) někdy vede k bilaterálním orbitálním hematomům nebo v extrémních případech k ruptuře okulomotorického nervu.

Komprese nádorem (nebo obřím aneuryzmatem), zejména paraselárním aneuryzmatem, způsobuje pomalu se zvyšující parézu okulomotorických svalů a je často doprovázena postižením zrakového nervu a také první větve trojklanného nervu.

Další léze zabírající prostor, jako jsou supraklinoidní nebo infraklinoidní aneurysmata karotické tepny (charakterizována všemi výše uvedenými příznaky, pomalu se zvyšujícím postižením okulomotorického nervu, bolestí a poruchami citlivosti v oblasti první větve trojklanného nervu, vzácně kalcifikací aneurysmatu, která je viditelná na prostém rentgenovém snímku lebky; později - akutním subarachnoidálním krvácením).

Arteriovenózní píštěl v kavernózním sinu (důsledek opakovaného traumatu) vede nakonec k pulzujícímu exoftalmu, synchronnímu šumu s pulsem, který je vždy slyšitelný, k přetížení spojivkových žil a na očním pozadí. Při kompresi okulomotorického nervu je časným příznakem mydriáza, která se často objevuje před paralýzou očních pohybů.

Celkové zvýšení intrakraniálního tlaku (obvykle je nejprve postižen nervus abducens, později nervus oculomotoric).

Po lumbální punkci (po níž je někdy zaznamenán obraz poškození abducens nervus, ale se spontánním zotavením).

Infekce a parainfekční procesy (zde je také pozorováno spontánní uzdravení).

Tolosa-Huntův syndrom (a paratrigeminální Raederův syndrom) jsou velmi bolestivé stavy charakterizované neúplnou zevní oftalmoplegií a někdy postižením první větve trojklanného nervu; charakteristická je spontánní regrese během několika dnů nebo týdnů; steroidní terapie je účinná; relapsy jsou možné.

Meningitida (zahrnuje příznaky jako horečka, meningismus, celková malátnost, poškození dalších hlavových nervů; může být bilaterální; syndrom mozkomíšního moku).

Neoplastická a leukemická infiltrace mozkových plen je jednou ze známých příčin poškození okulomotorických nervů v oblasti mozkové báze.

Kraniální polyneuropatie jako součást spinálních polyradikulopatií typu Guillain-Barré; izolované kraniální polyneuropatie: Miller-Fisherův syndrom (často se projevuje pouze jako bilaterální neúplná externí oftalmoplegie; zaznamenává se také ataxie, areflexie, paralýza obličeje a disociace proteinů a buněk v mozkomíšním moku), idiopatická kraniální polyneuropatie.

Diabetes mellitus (méně častá komplikace diabetu, pozorovaná i v jeho mírné formě, obvykle postihující okulomotorický a abducens nervus, bez poruch zornic; tento syndrom je doprovázen bolestí a končí spontánním zotavením do 3 měsíců. Je založen na mikrovaskulární ischemii nervu.

Oftalmoplegická migréna (vzácný projev migrény; anamnéza migrény pomáhá při diagnóze, ale vždy je nutné vyloučit jiné možné příčiny).

Roztroušená skleróza. Poškození okulomotorického nervu je často prvním příznakem onemocnění. Rozpoznání je založeno na obecně uznávaných diagnostických kritériích pro roztroušenou sklerózu.

Idiopatická a zcela reverzibilní izolovaná léze n. abducens (nejčastěji se vyskytuje u dětí) nebo oculomotoric nervus.

Infekční onemocnění, jako je záškrt a intoxikace botulismem (zaznamenává se polykací paralýza a porucha akomodace).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Léze okulomotorických jader:

Vzhledem k tomu, že se okulomotorická jádra nacházejí mimo jiné v mozkovém kmeni, projevuje se poškození těchto jader nejen parézou zevních očních svalů, ale také dalšími příznaky, které je umožňují odlišit od poškození odpovídajících nervů:

Takové poruchy jsou téměř vždy doprovázeny dalšími příznaky poškození centrálního nervového systému a obvykle jsou bilaterální.

U jaderné okulomotorické obrny vykazují různé svaly inervované okulomotorickým nervem zřídka stejný stupeň slabosti. Ptóza se obvykle objeví až po paralýze vnějších očních svalů („opona padá poslední“). Vnitřní oční svaly jsou často ušetřeny.

Internukleární oftalmoplegie má za následek strabismus v určitém směru pohledu a diplopii při pohledu do strany. Nejčastějšími příčinami poruch očního pohybu v jaderné oblasti jsou:

Cévní mozková příhoda v mozkovém kmeni (náhlý nástup, doprovázený dalšími kmenovými příznaky, zejména křížovými příznaky a závratěmi). Kmenové příznaky, obvykle zahrnující poruchy nukleární okulomotoriky, se projevují známými alternujícími syndromy.

Nádory, zejména kmenové gliomy a metastázy.

Traumatické poranění mozku s hematomem v oblasti mozkového kmene.

Syringobulbie (dlouhodobě neprogreduje, příznaky poškození podél osy délky, disociované poruchy citlivosti na obličeji) jsou pozorovány.

Dvojité vidění může být pozorováno i u některých dalších poruch, jako je chronická progresivní oftalmoplegie, toxická oftalmoplegie způsobená botulismem nebo záškrtem, Guillain-Barréův syndrom, Wernickeho encefalopatie, Lambert-Eatonův syndrom, myotonická dystrofie.

Konečně, diplopie je popsána v případech opacity čočky, nesprávné refrakční korekce a onemocnění rohovky.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokulární diplopie (dvojité vidění při pohledu jedním okem)

Monokulární diplopie je pro neurologa vždy zajímavá. Tento stav může být často buď psychogenní, nebo způsoben refrakční vadou oka (astigmatismus, porucha průhlednosti rohovky nebo čočky, dystrofické změny rohovky, změny duhovky, cizí těleso v oku, defekt sítnice, cysta v ní, vadné kontaktní čočky).

Další možné příčiny (vzácné): poškození týlního laloku (epilepsie, mrtvice, migréna, nádor, trauma), tonická odchylka pohledu (současná), narušení spojení mezi frontálním zorným polem a týlní oblastí, palinopsie, monokulární oscilopsie (nystagmus, mokimie horního šikmého svalu, záškuby očních víček)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dvojité vidění ve vertikální rovině

Tato situace je vzácná. Jejími hlavními příčinami jsou: zlomenina báze orbity postihující dolní přímý sval; tyreoidální orbitopatie postihující dolní přímý sval, oční myastenie, léze třetího (okulomotorického) hlavového nervu, léze čtvrtého (trochleárního) hlavového nervu, šikmá deviace, myastenie.

Mezi méně časté příčiny patří: orbitální pseudotumor; myozitida extraokulárního svalu; primární orbitální nádor; zachycení dolního přímého svalu; neuropatie třetího nervu; aberantní reinervace při poranění třetího nervu; Brownův syndrom (silně zvětšený) - forma strabismu způsobená fibrózou a zkrácením šlachy horního šikmého svalu oka; obrna dvojitého elevátoru; chronická progresivní zevní oftalmoplegie; Miller-Fisherův syndrom; botulismus; monokulární supranukleární obrna pohledu; vertikální nystagmus (oscilopsie); superiorní šikmá myokymie; disociovaná vertikální deviace; Wernickeho encefalopatie; vertikální syndrom jeden a půl; monokulární vertikální diplopie.