Porucha rovnosti zornic (anizokorie)

Vyšetření zornic má zvláštní význam pro diagnostiku velkého množství patologických stavů.

Mírný rozdíl ve velikosti zornic se vyskytuje u 15–20 % zdravých lidí a je vrozený. Vyjádřená anizokorie může mít dva původy:

• I. „Oftalmologické“: strukturální vada duhovkových svalů, následky irity, uveitidy, traumatu, refrakčních vad atd. V tomto případě je často detekována rozdílná zraková ostrost v levém a pravém oku.
• II. „Neurologická“ anizokorie:
  • anizokorie je výraznější ve tmě
  • Anizokorie je výraznější za jasného světla.

Pro vyšetření zornic ve tmě (zatemněné místnosti) vypněte všechny zdroje světla a držte baterku blízko brady pacienta tak, aby poskytovala dostatek rozptýleného světla pro měření velikosti zornice.

Jasné světlo je zajištěno zapnutím světelných zdrojů a nasměrováním paprsku baterky přímo do zornice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anizokorie je výraznější ve tmě

V této situaci je abnormální zornice menší, protože se obtížně rozšiřuje. Zde je nutné rozlišit čtyři možné situace.

Jednoduchá (fyziologická) anizokorie se vyskytuje u 20 % zdravých lidí. Zornice mají pravidelný tvar s živou reakcí na světlo. Někdy má podobu „houpačky“ („střídavá“ anizokorie). Velikost anizokorie je obvykle menší než 1 mm.

Hornerův syndrom (ptóza, mióza a anhidróza). Mióza je malá, takže anizokorie má v osvětlené místnosti průměrně asi 1 mm, v jasném světle se zmenšuje a ve tmě je znatelnější. Nejspecifičtějším příznakem Hornerova syndromu je zpoždění dilatace miotické zornice ve srovnání s normální zornicí při jejím pozorování po dobu 15–20 sekund ve tmě.

Aberantní regenerace. V případě neischemického poškození okulomotorického nervu (trauma, komprese) se regenerující axony tohoto nervu (například k dolnímu přímému svalu) mohou aberantně rozrůstat a dosáhnout až k m. sphincter iris. V tomto případě se při pokusu o pohled dolů zornice také zúží. Toto zúžení zornice je synkineze. Ačkoli je anizokorie při aberantní regeneraci výraznější ve tmě, abnormální zornice je ve tmě užší a v jasném světle širší.

Adiho přetrvávající tonická (rozšířená) zornice je výsledkem dlouhodobé denervace (pupilotonie). Může se také zmenšit než normální zornice. Při pupilotonii se zornice na světlo nerozšiřuje nebo na světlo reaguje pomalu. Její příčina není zcela známa.

II. Anizokorie je výraznější za jasného světla

V této situaci je abnormalitou větší zornice, protože se obtížně stahuje. Tato situace je možná v následujících třech případech.

Eddieho tonická zornice. Mechanismus tonické zornice je dvojí. Zaprvé, poškození ciliárního tělesa vede k postgangliové parasympatické denervaci svěrače a ciliárního svalu. Pokud jsou tyto svaly denervovány, postižená zornice se rozšíří a špatně reaguje na světlo. Kromě toho je v důsledku poruchy akomodace obtížné čtení.

Během několika dní po denervaci se rozvine cholinergní přecitlivělost a aberantní regenerace parasympatických vláken, což vede k segmentální paralýze a kontrakci sfinkteru s červovitými pohyby a pomalým tonickým kontrakcím sfinkteru během pokusu o akomodaci. Po měsících nebo letech se tonická zornice zmenší a dochází k paralýze segmentálního sfinkteru se špatnou reakcí na světlo, tonickou reakcí zornic na akomodaci a cholinergní přecitlivělostí.

Paralýza okohybného (III) nervu. Okohybný nerv zahrnuje pregangliová parasympatická vlákna vedoucí ke svěrači a ciliárnímu svalu, inervuje m. levator palpebrae, m. rectus superior, m. rectus medialis a m. obliqus inferior. Mezi klinické projevy jeho poškození patří ptóza, mydriáza a oftalmoplegie. Zornice je rozšířená více než normálně a špatně reaguje na světlo.

Farmakologická mydriáza. Rozšíření zornic může být důsledkem užívání sympatomimetik, která stimulují dilatátor, nebo anticholinergik, která blokují konstriktor (kokain, amfetamin, atropin, skopalamin atd.).

Izolovaná fixní rozšířená zornice.Při absenci známek oftalmoparézy je pravděpodobnost poškození třetího nervu jako příčiny izolované fixované rozšířené zornice velmi nevýznamná. Je třeba zvážit varianty tonické zornice nebo farmakologické mydriázy.