Strabismus - léčba

Konečným cílem léčby souběžného strabismu je obnovení binokulárního vidění, protože pouze za této podmínky lze obnovit zrakové funkce a eliminovat asymetrii v poloze očí.

Používají systém komplexní léčby souběžného strabismu, který zahrnuje:

• optická korekce ametropie (brýle, kontaktní čočky);
• pleoptická léčba (pleoptika - léčba amblyopie);
• chirurgická léčba;
• Ortoptodiploptická léčba zaměřená na obnovení binokulárních funkcí (před a po operaci) a hloubkového vidění.

[ 1 ], [ 2 ]

Optická korekce strabismu

Optická korekce ametropie pomáhá obnovit zrakovou ostrost a normalizovat poměr akomodace a konvergence. To vede ke zmenšení nebo eliminaci úhlu strabismu a v konečném důsledku pomáhá obnovit binokulární vidění (u akomodačního strabismu) nebo pro něj vytvořit podmínky. Korekce ametropie je indikována u jakékoli formy strabismu. Brýle by měly být předepsány k neustálému nošení za systematického sledování zrakové ostrosti (jednou za 2-3 měsíce).

Pleoptika

Pleoptika je systém metod pro léčbu amblyopie.

Jednou z tradičních a hlavních metod pleoptické léčby je přímá okluze - vypnutí zdravého (fixujícího) oka. Vytváří podmínky pro fixaci předmětů mhouřícím okem, zařazuje ho do aktivní zrakové činnosti a ve značném počtu případů, zejména při včasném vyšetření, vede k obnovení zrakové ostrosti mhouřícího oka. K tomuto účelu se používají speciální plastové okludery připevněné k obroučce brýlí, nebo domácí měkké záclony (záclony), stejně jako průsvitné (s různým stupněm hustoty) okludery, protože k léčbě amblyopie stačí vyloučit pouze tvarované vidění.

S rostoucí zrakovou ostrostí amblyopického oka se může zvýšit stupeň průhlednosti okluderu před dominantním okem. Průsvitná okluze také podporuje rozvoj binokulární koordinace obou očí. Režim okluze určuje lékař. Okluze se předepisuje na celý den (okluder se na noc odstraňuje), na několik hodin denně nebo obden, v závislosti na stupni snížení zrakové ostrosti.

Je třeba si uvědomit, že přímá okluze může vést k dysfunkci a redukci binokulárních kortikálních neuronů, což má za následek zhoršení binokulárního vidění, proto se používá postupný přechod na jiné léčebné metody nebo použití penalizace. Princip penalizace (z francouzského penalite - pokuta, trest) spočívá ve vytvoření umělé anizometropie u pacienta pomocí speciálních dočasných brýlí. Důvodem pro vývoj metody bylo pozorování francouzských vědců (Pfandi, Pouliquen a Quera), kteří poznamenali, že amblyopie chybí u anizometropie na pozadí slabé myopie jednoho oka a emetropie nebo slabé hypermetropie druhého oka.

Penalizační brýle „penalizují“ lépe vidící oko. Jsou vybírány individuálně, přičemž se uměle vytváří anizometropie, například hyperkorekcí (o 3,0 D) lépe vidícího oka pomocí plusových čoček, někdy v kombinaci s jeho atropinizací. V důsledku toho se přední oko stává krátkozrakým a jeho vidění do dálky se zhoršuje, zatímco amblyopické oko je plnou optickou korekcí napojeno na aktivní práci. Zároveň je na rozdíl od přímé okluze zachována schopnost vidět oběma očima, takže penalizace je fyziologičtější, ale účinnější je v mladším věku – 3–5 let.

V kombinaci s okluzí nebo samostatně se používají metody světelné stimulace amblyopického oka: metoda lokální „oslepující“ stimulace centrální jamky sítnice světlem, vyvinutá E. S. Avetisovem, metoda postupných vizuálních obrazů podle Küppersa, osvětlení paracentrální oblasti sítnice (oblasti excentrické fixace) podle Bangerterovy metody. Tyto metody poskytují dezinhibiční účinek a odstraňují fenomén suprese z centrální zóny sítnice.

Metoda se volí v závislosti na věku dítěte, charakteristikách jeho chování a inteligence a stavu vizuální fixace.

Pro léčbu Avetisovovou metodou, kterou lze kombinovat s přímou okluzí, se používají různé zdroje jasu: světlovod, laserové osvětlení. Procedura trvá několik minut, takže ji lze použít i u malých dětí.

Metoda postupných Küpperových obrazů je založena na jejich excitaci osvětlením očního fundusu za současného ztmavení centrální fovey kulatým testovacím objektem. Po osvětlení se na bílém stínítku pozorují postupné vizuální obrazy a jejich tvorba je stimulována přerušovaným osvětlením stínítka. Při použití této metody jsou na intelekt pacienta kladeny vyšší nároky než při léčbě Avetisovovou metodou.

Léčba výše uvedenými metodami, stejně jako s použitím celkového osvětlení, osvětlení červeným filtrem a dalších jejich variant, se provádí na monobinoskopu. Zařízení umožňuje při fixaci hlavy dítěte provést vyšetření očního pozadí, vizuální fixaci, pleoptickou a diploptickou léčbu pod kontrolou oftalmoskopie.

Všechny výše uvedené metody musí být používány v kombinaci s aktivním každodenním vizuálním tréninkem (kreslení, hraní si s malými díly, jako je „mozaika“, „lego“ atd.).

Laserové záření se v pleoptické léčbě používá ve formě odraženého laserového světla, tzv. speckles, pozorováním laserové „granulární struktury“, která má stimulační účinek na sítnici. Používají se domácí přístroje „LAR“ a „MAKDEL“: první je dálkový, druhý se aplikuje na oči. Laserové speckles lze použít i na monobinoskopu.

Uvedené metody umožňují ovlivnit především světelnou a jasovou citlivost oka. Komplexní ovlivnění různých typů citlivosti u amblyopie se úspěšně provádí pomocí dynamických barevných a frekvenčně-kontrastních podnětů s různou jasností, tvarem a sémantickým obsahem. To je realizováno ve speciálních domácích počítačových programech „EUE“ (cvičení „Střelnice“, „Honička“, „Kříže“, „Pavouk“ a další). Cvičení jsou pro děti zajímavá, vyžadují jejich aktivní účast. Stimulační testy jsou dynamické a snadno se mění. Princip dynamické změny barevných a kontrastně-frekvenčních podnětů se používá i v metodě založené na jevu ^ interference polarizovaného světla podle A. E. Vakuriny. Komplexní ovlivnění různých typů zrakové citlivosti významně zvyšuje účinnost pleoptické léčby.

Chirurgická léčba strabismu

V případě strabismu je cílem operace obnovit symetrickou nebo téměř symetrickou polohu očí změnou svalové rovnováhy. Slabé svaly se posílí nebo silné svaly oslabí.

Mezi operace, které oslabují činnost svalů, patří recese (posunutí místa úponu svalu za anatomické místo), parciální myotomie (provedení příčných okrajových řezů na obou stranách svalu), prodlužování svalu různými plastickými manipulacemi a tenotomie (přeříznutí svalové šlachy). Tenotomie se v současnosti prakticky nepoužívá, protože může vést k prudkému omezení pohyblivosti oční bulvy a vyloučit možnost obnovení zrakových funkcí.

Pro zesílení činnosti svalu se resekuje část svalu (4-8 mm dlouhá, v závislosti na stupni dávkování intervence a velikosti úhlu strabismu) nebo se vytvoří svalový záhyb či záhyb svalové šlachy - tenorafie, a také se místo úponu svalu posune dopředu (antepozice). U konvergentního strabismu se oslabuje vnitřní přímý sval a posiluje zevní přímý sval; u divergentního strabismu se provádějí opačné akce.

Základní principy provádění chirurgického zákroku při strabismu jsou následující.

• Je nutné odmítnout nucené zákroky, dodržovat princip předběžného dávkování operace v souladu se stávajícími výpočtovými schématy. Operace se provádí ve fázích: nejprve na jednom oku, poté (po 3-6 měsících) na druhém.
• Dávkovaný zásah je rovnoměrně rozložen do několika očních svalů (oslabení silných svalů, posílení slabých svalů).
• Během operace je nezbytné zachovat spojení mezi svalem a oční bulvou.

Obnovení správné polohy očí vytváří podmínky pro obnovení binokulárního vidění, což může zajistit samokorekci zbytkového úhlu strabismu v pooperačním období. U velkých úhlů strabismu (30° a více) se operace provádějí ve 2 (nebo 3) fázích v závislosti na počáteční hodnotě úhlu strabismu.

Vysoký kosmetický a terapeutický účinek je pozorován při použití dávkovacího schématu účinku operace vyvinutého E. S. Avetisovem a Kh. M. Machkamovou (1966). Toto schéma umožňuje recesi vnitřního přímého svalu o 4 mm s odchylkou podle Hirschberga menší než 10°. Větší stupeň recese často vede k omezení pohyblivosti oční bulvy. Při úhlech strabismu 10°, 15°, 20°, 25° se tato operace provádí v kombinaci s resekcí (zesílením) antagonisty - zevního přímého svalu stejného oka - v dávce 4-5; 6; 7-8 a 9 mm. Pokud zbytková odchylka přetrvává, provádí se druhá fáze operace na druhém oku s použitím podobného dávkovacího schématu nejdříve po 4-6 měsících. Symetrické polohy očí je dosaženo u 85% pacientů a více.

Podobné dávkovací schéma se používá při operacích divergentního strabismu, ale v tomto případě se oslabuje vnější sval (provádí se jeho recese) a posiluje se vnitřní přímý sval.

Indikací pro provedení operace je absence terapeutického účinku při neustálém (po dobu 1,5-2 let) nošení brýlí (pokud jsou indikovány).

Obvykle se operace provádí ve věku 4-6 let, což závisí na době vzniku onemocnění. V případě vrozených forem onemocnění a velkých úhlů vychýlení oka se operace provádí dříve - ve 2-3 letech. Je vhodné eliminovat strabismus již v předškolním věku, což přispívá ke zvýšení účinnosti další funkční léčby a má příznivý vliv na obnovu zrakových funkcí.

Ortoptická a diploptická léčba strabismu

Ortoptika a diploptika jsou systémem metod pro obnovení binokulárního vidění, respektive binokulárních funkcí, jehož prvky jsou: bifoveální fúze, fúzní rezervy, relativní akomodace, stereoefekt, hloubkové vnímání prostoru a další funkce. Ortoptika je léčba pomocí přístrojů s úplným umělým oddělením zorných polí obou očí: každému oku je předložen samostatný objekt a nastaven pod úhlem strabismu; diploptika je léčba v přirozených a přirozeným podmínkách.

Binokulární cvičení se provádí po dosažení maximální možné zrakové ostrosti mhouřícího oka, přijatelná je však zraková ostrost 0,3-0,4.

Ortoptická cvičení se obvykle provádějí na přístrojích s mechanickým oddělením zorných polí (mechanická haploskopie), z nichž nejdůležitější je synoptofor (analogy - amblyofor, ortoambliofor, synoptiskop atd.). Párové testovací objekty pro obě oči jsou pohyblivé a mohou být umístěny v libovolném úhlu strabismu. To je velká výhoda synoptoforu oproti přístrojům s pevnými vzory. Synoptofor má diagnostické i terapeutické účely. Pro diagnostické účely (stanovení funkčního skotomu, bifoveálního vlivu) se používají testovací objekty pro kombinaci („kuře a vejce“) nebo malé (2,5° nebo 5°) testovací objekty pro fúzi („kočka s ocasem“ a „kočka s ušima“). Pro stanovení funkčních rezerv a pro terapeutické účely se používají velké testovací objekty pro fúzi (7,5°, 10" atd.).

Účelem cvičení je eliminace funkčního skotomu a rozvoj bifoveální fúze (senzorické fúze). K tomu se používají dva typy cvičení: střídavá nebo simultánní světelná stimulace („mrkání“). Testovací objekty musí být instalovány v objektivním úhlu strabismu a poté jsou promítány do centrálních jamek sítnice. Zařízení umožňuje měnit frekvenci blikání od 2 do 8 za 1 sekundu, která se během cvičení postupně zvyšuje.

Třetím typem cvičení je rozvoj fúzních rezerv: horizontální (pozitivní a negativní, tj. konvergence a divergence), vertikální, cyklorezervy (kruhové). Nejprve se používají velké a poté menší testy na fúzi. Cvičení se předepisují jak v pre-, tak i pooperačním období a provádějí se v kúrách 15-20 sezení s intervalem 2-3 měsíců.

Ortoptické pomůcky, navzdory své atraktivitě a nezbytnosti (v počátečních fázích léčby), omezují možnost obnovení binokulárních funkcí v přirozených podmínkách a poskytují vyléčení pouze u 25-30 % pacientů, což je způsobeno umělými podmínkami vidění na těchto pomůckách. V tomto ohledu by po dosažení symetrické polohy očí měla být provedena léčba k obnovení binokulárních funkcí ve „volném prostoru“, bez mechanického oddělení zorných polí.

Jednou z takových metod je metoda binokulárních sekvenčních snímků. Umožňuje obnovit bifoveální fúzi, eliminovat funkční skotom a obnovit binokulární vidění. Metodu lze použít v kombinaci s cvičením na synoptoforu se symetrickou nebo blízkou polohou očí v pooperačním období. Sekvenční snímky (ve tvaru kruhu s pravou vodorovnou značkou pro pravé oko a s levou značkou pro levé) se vyvolávají, stejně jako v případě Küppersovy metody (při léčbě amblyopie), na monobinoskopu, ale obě oči se osvětlují postupně: nejprve jedno, poté druhé. Pacient poté pozoruje snímky vyvolané v každém oku na bílém plátně s přerušovaným osvětlením a spojuje je do jednoho snímku. Po 1-2 minutách se procedura osvětlení opakuje ještě 2krát. Použití metody binokulárních sekvenčních snímků zvyšuje účinnost léčby a pomáhá obnovit binokulární vidění.

Nedostatky ortoptických metod vedly k vývoji dalšího léčebného systému - diploptiky. Hlavním principem diploptiky je eliminace fenoménu potlačení vizuálního výstupu mhouřícího oka v přirozených podmínkách stimulací diplopie a rozvojem fúzního reflexu bifixace.

Všechny diploptické metody se používají s oběma otevřenými očima, bifoveální fúzí, symetrickou nebo k ní blízkou polohou očí, čehož se dosahuje chirurgicky nebo optickou korekcí. Existuje řada diploptických metod, při jejichž aplikaci se k vyvolání diplopie používají různé disociační („provokativní“) techniky.

Obnova mechanismu bifixace metodou vyvinutou E. S. Avetisovem a T. P. Kaščenkem (1976) se provádí pomocí hranolu rytmicky předkládaného před jedno oko po dobu 2–3 sekund s intervalem 1–2 sekund. Hranol vychyluje obraz objektu fixace do paracentrálních oblastí sítnice, což způsobuje dvojité vidění, které je podnětem k binokulární fúzi – tzv. fúzní reflex (bifixace). Moc hranolu se postupně zvyšuje z 2–4 na 10–12 dioptrií. Byla vyvinuta řada přístrojů „Diploptik“, která zahrnuje sadu hranolů. Existují zařízení, která umožňují automatickou změnu mohutnosti hranolu a směru jeho základny buď k nosu, nebo ke spánku.

Metoda oddělení akomodace a konvergence (metoda „disociace“) „učí“ binokulární fúzi za podmínek rostoucí zátěže s negativními čočkami a poté za podmínek postupné relaxace s pozitivními sférickými čočkami. Pacient překonává výsledné dvojité vidění. Metoda podporuje rozvoj nejen bifixace a fúze, ale i binokulární (relativní) akomodace, bez které je binokulární vidění nemožné. S pomocí domácího přístroje „Forbis“ je možné trénovat binokulární vidění a relativní akomodaci za podmínek barevné, rastrové a polaroidní separace zorných polí.

Jakékoli diploptické cvičení se provádí po dobu 15-25 minut, na kurz je předepsáno 15-20 sezení. Při provádění cvičení se sleduje binokulární vidění z různých pracovních vzdáleností - 33 cm, 1 m, 5 m, s brýlemi i bez brýlí. Sledují se také rezervy relativní akomodace: hodnota přenesených negativních sférických čoček charakterizuje pozitivní rezervy, přenesených pozitivních čoček - negativní rezervy. Při použití metody "disociace" na barevném testeru pro vidění na blízko od 33 cm (na přístroji "Forbis") se negativní rezervy obvykle v průměru pohybují +5,0 D, pozitivní - až 7,0 D; u pacientů v počátečních fázích léčby jsou výrazně menší a mohou být přibližně +1,0 a -1,0 D.

Diploptická metoda použití barevných (červených, zelených atd.) filtrů se zvyšující se hustotou se realizuje pomocí speciálních pravítek - filtrů. Hustota (neboli propustnost) filtrů se liší v průměru o 5 %. Nejslabší filtr je č. 1 (hustota 5 %, neboli vysoká propustnost - až 95 %), nejhustší je č. 15 (hustota 75 %).

Pravítko se světelnými filtry se umístí před jedno oko pacienta (s oběma očima otevřenýma, jako při jakémkoli diploptickém cvičení) a pacient je požádán, aby fixoval kulatý zářící testovací objekt o průměru 1-2 cm, umístěný ve vzdálenosti 1-2 m. Po objevení dvojitého vidění, vyvolaného barevným filtrem, musí pacient spojit (sloučit) mírně odlišné barevné obrazy fixačního objektu (například bílý a růžový). Hustota barevného filtru se postupně zvyšuje a na každém z nich se trénuje binokulární fúze.

Pravítko s červenými filtry poprvé použil italský vědec V. Bagolini (1966) pro diagnostické účely. V domácí strabologii se červené filtry používají nejen pro terapeutické účely, ale také k určení stability dosaženého binokulárního vidění. Kritériem pro posouzení stability je hustota (měřená v procentech) filtru, při které je binokulární vidění zhoršeno a dochází k dvojitému vidění.

Pro terapeutické účely se používá sada neutrálních (světle šedých), zelených (modrých), červených a žlutých filtrů. Pokud je fúze obtížná při použití červených filtrů (které se používají i jako diagnostické filtry), začíná léčba méně disociujícími (separačními) neutrálními filtry. Po dosažení binokulární fúze na neutrálních filtrech (všech hustot) se postupně přidávají zelené nebo modré filtry a poté červené a žluté filtry. Tato metoda vstoupila do klinické praxe jako chromatická diploptika.

Pro binokulární trénink v diploptickém léčebném systému se používají počítačové programy („EYE“, „Contour“), založené na barevném rozdělení zorných polí. Cvičení jsou vzrušující, hravá a zajišťují aktivní účast pacienta.

V diploptice se také používá metoda binarimetrie, která spočívá v prezentaci dvou párových testovacích objektů na binarimetru ve volném prostoru. Během cvičení se fúze testovacích objektů dosahuje zmenšováním vzdálenosti mezi nimi, jejich přibližováním a oddalováním podél osy zařízení (hledání komfortní zóny).

V tomto případě se objeví třetí, střední binokulární obraz - imaginární, a do hloubky se nachází blíže nebo dále než prstenec zařízení a může se shodovat s jeho rovinou při pohybu rámečku s testovanými objekty. Tato cvičení rozvíjejí binokulární, hloubkové vnímání a trénují relativní akomodaci.

Existují i jiné metody provádění diploptických cvičení psi. Diplopie je způsobena vytvořením umělé aniseikorie zvětšením velikosti jednoho z monokulárních obrazů pomocí čočky s proměnným zvětšením. Za přirozených podmínek je tolerován rozdíl velikosti obrazů mezi pravým a levým okem až 5 %, uměle vyvolaná aniseikonie u zdravých lidí může být tolerována s rozdílem velikosti obrazů až 50–70 % a u pacientů se strabismu pouze do 15–20 %.

Původní diploptická metoda je založena na fázové (v čase) prezentaci stimulačních testů, nejprve pro pravé oko, poté pro levé oko.

Existuje názor, že vizuální informace se přenášejí střídavě - jednou pravým, jednou levým vizuálním kanálem. Je také zaznamenána určitá frekvence („fáze“) takového přenosu, která je narušena za různých patologických stavů, například při strabismu. To je základem metody fázové haploskopie s využitím tekutokrystalických skel (LCG). Když elektrický impuls prochází deskami takových skel v určitém frekvenčně-fázovém režimu, jejich průhlednost se změní: jedno sklo bude průhledné, druhé v tomto okamžiku - neprůhledné. Subjekt nepociťuje vysokou frekvenci změny takových dočasných fází v LCG (více než 80 Hz). To je výhoda LCG ve srovnání s jinými metodami fázové prezentace testovaných objektů.

Tyto brýle se používají ve dvou variantách. V první musí pacient provádět fascinující hloubková cvičení „zasažení cíle“ na obrazovce počítače, na které jsou kresby prezentovány se stejnou frekvencí, disparátně umístěné pro obě oči, což vytváří efekt hloubky. V procesu provádění cvičení se zvyšuje úroveň jejich složitosti (konvergence párových kreseb, snížení prahů hloubky), což pomáhá zvýšit ostrost hloubkového vidění.

Druhá varianta využívá LCD displej pro nošení s autonomním napájecím systémem. V těchto brýlích je kromě fází střídavě prezentovaných každému oku zahrnuta i binokulární fáze, kdy obě oči hledí skrz průhledné destičky brýlí, čímž se cvičenec postupně přibližuje přirozeným podmínkám vizuálního vnímání.

Diploptická cvičení ve srovnání s ortoptickými zvyšují účinnost léčby a přispívají k výraznějšímu obnovení binokulárního vidění - z 25-30 % (po ortoptice) na 60-65 % a více při časném použití.

Hloubkové vidění a stereo vidění se trénují pomocí různých hloubkoměrných přístrojů a stereoskopů. Cvičení s hloubkovými přístroji (přístroj na házení míčů, třítyčový Howardův-Dolmanův přístroj, Litinského přístroj atd.) jsou založena na prezentaci skutečného hloubkového rozdílu. Během vyšetření by pacient neměl vidět konce tyčí třítyčového přístroje (pohyblivou prostřední a dvě boční stojící na stejné příčné linii). Po posunutí prostřední tyče (zkoumajícím) by ji pacient měl pomocí pohyblivé jehly umístit do stejné řady s bočními. Ostrost hloubkového vidění (ve stupních nebo lineárních jednotkách) je určena stupněm divergence tyčí. Normálně je ostrost hloubkového vidění při vyšetření z 1-2 m až 1-2 cm. Hloubkové vidění se dobře trénuje v reálném prostředí, například při míčových hrách (volejbal, tenis, basketbal atd.).

Studie s využitím stereoskopů je založena na prezentaci stereopárových testovacích objektů s různým stupněm disparity (posunu). Používají se k měření ostrosti stereo vidění, která závisí na velikosti testovaných objektů, věku a úrovni trénovanosti subjektu. U zdravých jedinců je to 10-30 (úhlových sekund).

V diplooptické léčbě hrají určitou roli prizmatické brýle. Prizmatické čočky, jak je známo, lámou světelný paprsek a posouvají obraz objektu fixace na sítnici směrem k základně hranolu. V případě malých nebo zbytkových úhlů strabismu v pooperačním období se prizmatické brýle předepisují k nošení spolu s diplooptickou léčbou. S klesajícím úhlem strabismu se snižuje síla prizmatických čoček a poté se brýle ruší.

Hranoly se také používají k vývoji fúzních rezerv ve „volném prostoru“. Je vhodné použít bihranol typu Landolt-Herschel, jehož konstrukce umožňuje plynulé zvyšování (nebo snižování) jeho hranolové činnosti otáčením disku.

Domácí biprizma (OKP - oftalmokompenzační prizma) lze upevnit ve speciálním zařízení nebo obroučce brýlí. Změna směru základny prizmatu k spánku podporuje rozvoj pozitivních fúzních rezerv, k nosu - negativních.