Strabismus: léčba

Konečným cílem léčby přátelského strabismu je obnovení binokulárního vidění, protože pouze za tohoto stavu se obnoví vizuální funkce a eliminuje se asymetrie v poloze očí.

Používají systém komplexní léčby přátelského strabismu, který zahrnuje:

• optická korekce ametropie (skla, kontaktní čočky);
• Pleoptická léčba (pleoptika - léčba amblyopie);
• chirurgická léčba;
• Ortododiploptická léčba zaměřená na obnovení binokulárních funkcí (před a po operaci) a hlubokého vidění.

[1], [2]

Optická korekce strabismu

Optická korekce ametropie pomáhá obnovit zrakovou ostrost a normalizovat poměr bydlení a konvergence. To vede ke snížení nebo odstranění úhlu strabismu a nakonec přispívá k obnově binokulárního vidění (s akomodačním strabismem) nebo vytváření podmínek pro to. Korekce ametropie je indikována u všech forem strabismu. Body by měly být předepsány pro trvalé nošení pod kontrolou zrakové ostrosti (jednou za 2 až 3 měsíce).

Pleoptika

Pleoptika je systém metod pro léčbu amblyopie.

Jednou z tradičních a základních metod pleoptické léčby je přímá okluze - vypnutí zdravého (fixačního) oka. To vytváří podmínky pro upevnění objektů šilhající oko, včetně aktivních vizuálních aktivit a značném počtu případů, a to zejména v časovém jmenování, vede k obnově zrakové ostrosti na šilhající oko. K tomuto účelu se používají speciální plastové okklyudory připevněna k rámu brýlí nebo improvizovaná měkké závěs (záclony), a průsvitná (s různým stupněm hustoty) okklyudory, jak k léčbě tupozrakosti jen tak, aby vyloučily tvaru vidění.

Jak zraková ostrost amblyopického oka stoupá, stupeň průhlednosti okluoru před předním okem může být zvýšený. Poloprůhledná okluze také přispívá k rozvoji binokulární koordinace obou očí. Režim okluze je určen lékařem. Očkování je předepsáno po celý den (okluzor je odstraněn v noci), několik hodin denně nebo každý druhý den v závislosti na stupni snížení ostrosti zraku.

Je třeba mít na paměti, že přímé okluze může vést k dysfunkci a snížení binokulární kortikálních neuronů, které vedou ke špatným binokulárního vidění, takže použití taktiku postupného přechodu na jiné způsoby léčení nebo použití podle penalizace. Princip penalizace (z francouzského trestu - trest, zotavení) je vytvoření umělé anizometropie u pacienta pomocí speciálních dočasných brýlí. Důvodem pro vývoj metody bylo pozorování francouzských výzkumníků (Pfandi, Pouliquen a Quera), který poukázal na to, že neexistuje žádný amblyopie anizometropií na na pozadí mírného stupně krátkozrakosti v jednom oku a emetropie nebo mírný dalekozrakosti druhé oko.

Penalizační sluneční brýle "jemné" jsou nejlépe viditelné v oku. Jsou vybírány individuálně, zatímco anizometropie je uměle vytvořena, například hyperkrecí (3,0 D) lepší oko s plus objektivy, někdy v kombinaci s jeho atropizací. Výsledkem je, že přední oko se stane myopickým a jeho zorné pole se zhorší na vzdálenost, ambliopické oko je spojeno s aktivním dnem pomocí plné optické korekce. V tomto případě zůstává na rozdíl od přímého okluzu možnost zraku se dvěma očimi, takže penizace je fyziologičtější, ale je účinnější v raném věku - 3-5 let.

V kombinaci s nebo odděleně okluzní metody se používají lehké stimulace amblyopie: místní metody „zaslepení“ podráždění fovea sítnice světlem, vyvinutá metoda ES Avetisova konzistentní vizuální obrazy na Küppers, zasvety paracentrální sítnice část (upevnění excentrická část) metodou Bangerter . Tyto metody poskytují dezinhibiční účinek a odstraňují fenomén potlačení z centrální zóny sítnice.

Metoda je vybrána podle věku dítěte, charakteristiky jeho chování a intelektu, stavu vizuální fixace.

Pro léčbu podle metody Avetisova, která může být kombinována s přímou okluzí, se používají různé zdroje jasu: světelný paprsek, laserové světlo. Doba trvání postupu je několik minut, takže může být použita u malých dětí.

Metoda postupných obrazů Küppers je založena na jejich excitaci osvětlením fundusu, zatímco centrální fossa je současně ztmavena kruhovým testovacím objektem. Následné vizuální snímky po světle jsou pozorovány na bílé obrazovce a jejich tvorba je stimulována přerušovaným osvětlením obrazovky. Při použití této metody jsou kladeny vyšší nároky na inteligenci pacienta než na léčbu Avetisova.

Léčba těmito metodami, stejně jako s použitím obecného světla, světla červeným filtrem a dalšími odrůdami se provádí na monobinoskopu. Přístroj umožňuje fixaci hlavy dítěte provést vyšetření fundusu, vizuální fixaci, pleoptickou a diplomatickou léčbu pod kontrolou oftalmoskopie.

Všechny výše uvedené metody musí být použity ve spojení s aktivním vizuálním tréninkem (kreslení, hraní s malými detaily jako "Mozaika", "Lego" atd.).

Laserové záření se používá při pleiologickém ošetření ve formě odraženého laserového světla, takzvaných pigmentů, při pozorování laserové "granularity", která má stimulující účinek na sítnici. Používejte domácí zařízení "LAR" a "MAKDEL": první - vzdálené, druhé - připevněte k oči. Laserové skvrny mohou být také použity na monobinoskopu.

Tyto metody umožňují ovlivnit především citlivost světla a jasu oka. Komplexní dopad na různé typy citlivosti v amblyopii se úspěšně provádí pomocí dynamických barevných a frekvenčně kontrastních stimulů s různým jasem, tvarovým a sémantickým obsahem. Toto je implementováno ve speciálních domácích počítačových programech "EUE" (cvičení "Tire", "Chasing", "Crosses", "Spider" atd.). Cvičení jsou pro děti zajímavé, vyžadují aktivní účast. Stimulační testy jsou dynamické a snadno se mění. Princip metody dynamické změny barevných a kontrastních kmitočtových stimulů se také používá v metodě založené na fenoménu rušení polarizovaného světla AE Vakurina. Komplexní účinek na různé typy vizuální citlivosti významně zvyšuje účinnost pleoptotické léčby.

Chirurgická léčba strabismu

Při strabismu je cílem operace obnovit symetrickou nebo uzavřenou polohu očí změnou rovnováhy svalů. Posílit slabé nebo oslabení silných svalů.

Pro operace, snižuje vliv svalu, zahrnují recesi (přenos svalové upevňovacích bodech na anatomické posterior), parciální myotomie (způsobující příčné řezy hran na obou stranách svalů), svalové protažení různými plastového manipulaci), šlachy (přičemž průsečnice šlachy svalu). V současné době šlachy téměř nepoužívají, protože to může vést k prudkému omezení mobility oční bulvy, a vyloučit možnost obnovení zraku.

Za účelem zvýšení účinku svalů vytváří svalové resekce část (délka 4-8 mm, v závislosti na míře rušení a dávkovacího veličiny úhlu šilhání) nebo tvorby záhybů a záhyby svalové šlachy svalů - tenorrafiyu a pohybující se místa připevnění svalů vpředu (antepozitsiya). Když esotropia oslabit vnitřní přímý sval a posílit vnější přímý sval, zatímco rozbíhající se provádět inverzní operace.

Základní principy provádění chirurgických zákroků se strabismem jsou následující.

• Je nutné upustit od nucených intervencí, dodržovat zásadu předběžného dávkování operace v souladu s existujícími výpočetními schématy. Operace se provádí postupně: nejprve na jedno oko, poté na (po 3-6 měsících) na druhé.
• Rovnoměrně rozložená dávková intervence na několik očních svalů (oslabení silné, posilující slabé svaly).
• Ujistěte se, že udržujete sval v kontaktu s oční bulvy během chirurgického zákroku.

Obnovení správné polohy očí vytváří podmínky pro obnovení binokulárního vidění, které může v pooperačním období zajistit samokorekci reziduálního úhlu strabismu. Ve velkých úhlech strabismu (30 ° a více) jsou operace prováděny ve 2 (nebo 3) stupních v závislosti na počátečním úhlu úhlu strabismu.

Vysoký kosmetický a terapeutický účinek je zaznamenán při použití dávkovacího schématu operačního efektu vyvinutého ES Avetisovem a Kh. M. Makhkamovou (1966). Tato schéma poskytuje recesi vnitřního rektálního svalu o 4 mm s odchylkou v Hirschbergu menší než 10 °. Recese častěji vede k omezení pohybu oční bulvy. Při úhlu strabismu 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° se tato operace provádí v kombinaci s resekcí (zpevněním) antagonisty - vnějšího rektálního svalu stejného oka - v dávce 4-5; 6; 7-8 a 9 mm. Pokud je zbytková odchylka zachována, druhý stupeň operace se provádí na druhém oku za použití podobného dávkovacího schématu ne dříve než 4 až 6 měsíců. Symetrická poloha očí se dosahuje u 85% pacientů a více.

Podobná schéma dávkování se používá při operacích pro divergentní strabismus, ale současně oslabuje vnější sval (dělá to recese), ale posiluje vnitřní linii.

Indikace pro operaci je nedostatek terapeutického účinku s konstantní (po dobu 1,5-2 let) nošení brýlí (pokud jsou zobrazeny).

Obvykle se operace provádí ve věku 4-6 let, což závisí na době onemocnění. S vrozenými formami onemocnění a velkými úhly oční odchylky se operace provádí dříve - po 2-3 letech. Doporučuje se odstranit strabismus v předškolním věku, což přispívá k účinnosti další funkční léčby a má příznivý účinek na obnovu vizuálních funkcí.

Orthoptická a diplomatická léčba strabismu

Ortoptika a diploptika - způsoby obnovy systému binokulárního vidění, binokulární funkce přesněji, prvky, které jsou: bifovealnoe fúze, fúze rezervy, relativní ubytování, stereo, vnímání hloubky prostoru a dalších funkcí. Současně ortoptiky - O tomto ošetření v zařízeních s plnou umělé rozdělení vizuálních polí obou očí: každé oko zavést samostatný objekt a umístit jej pod úhlem šilhání; Diplomacie je léčba v přírodních a blízkých podmínkách.

Binokulární cvičení se provádějí po dosažení maximální zrakové ostrosti žacího ústrojí, ale zraková ostrost je 0,3-0,4.

Ortoptická cvičení jsou obvykle v provozu na zařízení s mechanickým oddělením zorných polí (mechanické gaploskopiya), z nichž nejdůležitější bytost sinoptofor (analogy -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et al). Párované testované objekty pro obě oka jsou pohyblivé a mohou být umístěny v libovolném úhlu strabismu. To je velká výhoda synoptoforu před nástroji s pevnými vzory. C-naptofor má diagnostický a terapeutický účel. Pro diagnostické účely (stanovení funkčního scotoma, bifovealnogo účinek) použity zkušební objekty pro zarovnání ( „kuřecí vejce a“), nebo menší testu (2,5 ° nebo 5 ° C) pro fúzní objekty ( „cat-tailed“ a „kočka s uši "). K určení funkčních rezerv a pro terapeutické účely se používají testovací objekty ke sloučení velkých velikostí (7,5 °, 10 "atd.).

Cílem cvičení je odstranit funkční skotom a vyvinout bifoveální fúzi (senzorická fúze). Pro tento účel se používají dva typy cvičení: střídání (střídání) nebo současná stimulace světla ("blikání"). Testované objekty by měly být umístěny pod objektivním úhlem strabismu, pak by měly být promítány do centrální fossy sítnice. Přístroj umožňuje měnit blikající frekvenci z 2 na 8 v 1 s, což se během cvičení trvale zvyšuje.

Třetí typ cvičení - vývoj fúzních rezerv: horizontální (pozitivní a negativní, tj. Konvergence a divergence), vertikální, cyklorezervov (kruhový). Za prvé se používají velké a pak menší testy ke sloučení. Cvičení jsou předepisovány jak v pre-, tak i po operaci a jsou podávány v průběhu 15 až 20 sezení s intervalem 2 až 3 měsíce.

Ortoptická zařízení i přes své přitažlivosti a potřeby (v počátečních stádiích léčby) omezit schopnost obnovit binokulární funkci in vivo a poskytují lék pouze 25 až 30% pacientů, vzhledem k umělých podmínkách těchto zařízení. V tomto ohledu by po dosažení symetrické polohy očí měla být provedena léčba pro obnovení binokulárních funkcí v "volném prostoru" bez mechanického oddělení zorného pole.

Jednou z těchto metod je metoda binokulárních po sobě jdoucích obrazů. Umožňuje obnovit bifosní fúzi, eliminovat funkční dobytek a obnovit binokulární vidění. Metoda může být použita v kombinaci s cvičením na synoptoporu se symetrickým nebo blízkým okem v pooperačním období. Po sobě jdoucích snímků (ve formě kruhu s pravou vodorovnou značku pro pravé oko a levým štítek pro levou) příčiny, jako při použití metody Küppers (v léčbě tupozrakosti) pro monobinoskope ale světlem tuhnoucí obě oči a postupně, první, a pak jiný. Pak jsou obrazy způsobené každým okem pozorovány na bílé obrazovce v případě přerušovaného osvětlení a spojují je do jednoho snímku. Po 1-2 minutách se postup opakuje 2 krát. Použití metody binokulárních postupných obrazů zvyšuje účinnost léčby a pomáhá obnovit binokulární vidění.

Nevýhody metod orthoptiky vedly k vývoji jiného systému léčby - diplomacie. Hlavním principem diplomacie je eliminovat fenomén potlačení vizuálního vzhledu kosačského oka v přírodních podmínkách vzrušující diplopií a rozvíjením fúzního reflexu bifixace.

Všechny diploptické metody se používají s dvěma otevřenými očima, přítomností, bifovími fúzemi, symetrickými nebo blízko k očním pozicím dosaženým chirurgickým zákrokem nebo optickou korekcí. Existuje celá řada diplomatických metod, při kterých se při iniciování diplopie používají různé disociační ("provokativní") techniky.

Obnova mechanismu bifixace metodou vyvinutou ES Avetisovem a TP Kashchenkem (1976) se provádí pomocí hranolu, rytmicky prezentovaného před jedním okem po dobu 2-3 sekund s intervalem 1-2 s. Prism vychýlí obraz fixačního objektu na paracentrálních oblastech sítnice, což způsobuje zdvojení, což je podnět binokulární fúze - tzv. Fúzní reflex (bifixace). Síla hranolu se postupně zvyšuje z 2-4 na 10-12 Dpt. Byla vyvinuta řada nástrojů "Diploptik", která obsahuje soubor hranolů. Existují zařízení, která umožňují měnit sílu hranolu a směr jeho základny, pak až k nosu a potom k chrámu v automatickém režimu.

Způsob separace ubytování a konvergence (metoda „disociační“) „vlaky“ binokulární fúzi rostoucím zatížením negativní čočky, a potom v následné uvolnění pozitivních sférické čočky. Pacient překoná zdvojnásobení v tomto případě. Metoda podporuje rozvoj nejen bifixace a fúze, ale i binokulárního (relativního) ubytování, bez kterého není binokulární vidění možné. S pomocí domácího zařízení "Forbis" je možné vycvičit binokulární vidění a relativní ubytování v podmínkách barevného, rastrovaného a polaroidního oddělení zorného pole.

Každé diplomatické cvičení probíhá po dobu 15-25 minut, kurzu je přiděleno 15-20 zasedání. Během cvičení je binokulární vidění řízeno z různých pracovních vzdáleností - 33 cm, 1 m, 5 m, s brýlemi a bez brýlí. Rovněž se sledují rezervy relativního ubytování: množství přenesených negativních sférických čoček charakterizuje kladné rezervy přenášené pozitivními čočkami - zápornými akciemi. Při použití metody disociace na barevném testu na přibliţně 33 cm (na zařízení Forbis) jsou záporné rezervy obvykle průměrné +5,0 D, pozitivní - až 7,0 D; u pacientů v počátečních fázích léčby jsou mnohem menší a mohou být přibližně +1,0 a -1,0 Dpt.

Diplomatickou metodou použití barevných (červených, zelených apod.) Filtrů rostoucí hustoty je realizována pomocí speciálních pravítka - světelných filtrů. Hustota (nebo průchodnost) světelných filtrů se v průměru liší o 5%. Nejslabší filtr - č. 1 (hustota 5% nebo vysoký výkon - až 95%), nejhustší - č. 15 (75% hustota).

Před pacientova oka (se dvěma otevřenými očima, stejně jako když některý diploptic cvičení), čímž linkové filtry a požádat ho, aby opravit světelného kolo test průměr objektem 1,2 cm ve vzdálenosti 1-2 metrů. Po vzniku stínů, vyprovokoval barevný filtr musí pacient sloučit poněkud jiný obrázek fixačního objektu (například bílý a růžový). Důsledně zvyšuje hustotu barevného filtru a na každé z nich se cvičí binokulární fúze.

Poprvé pravítko s filtry červeného světla použil italský vědec V. Bagolini (1966) s diagnostickým účelem. V domácí strobologii se filtry červeného světla používají nejen pro terapeutické účely, ale také pro stanovení stability dosaženého binokulárního vidění. Kritériem pro posouzení odolnosti je hustota (měřená v procentech) světelného filtru, při kterém je narušeno binokulární vidění a dochází k zdvojení.

S terapeutickým účelem se používá soubor neutrálních (světle šedých), zelených (modrých), červených a žlutých světelných filtrů. Pokud jsou červené filtry (které se také používají jako diagnostické), jsou zavedeny s obtížemi, léčba začíná s menšími disociačními (rozpojovacími) neutrálními filtry. Po dosažení binokulární fúze na neutrálních filtrech (všechny stupně hustoty), zelené nebo modré a následně jsou zobrazeny filtry červeného a žlutého světla. Tato metoda vstoupila do klinické praxe jako chromatická diplomacie.

Pro binokulární výcvik v systému diplomatické léčby používejte počítačové programy ("EYE", "Contour") založené na oddělení barev zorných polí. Cvičení jsou fascinující, hravé, poskytují aktivní účast pacienta.

V diplomacii se také používá binarimetrická metoda, která spočívá v prezentaci dvou párových testovacích objektů na binarimetru ve volném prostoru. Při provádění cvičení spojte testované objekty, snižte vzdálenost mezi nimi, přibližte je a zatlačte je podél osy přístroje (vyhledejte komfortní zónu).

Tím vznikne třetí, průměrný binokulární obraz - imaginární a hloubka je umístěn blíže nebo dále k prstenci zařízení a může se shodovat s jeho rovinou při pohybu rámečku s testovanými objekty. Tyto cviky rozvíjejí binokulární, hluboké vnímání a vlak relativní ubytování.

Existují i jiné metody psi, které dělají diploptické cvičení. Diplopie je způsobena vytvořením umělé aniseikorie zvýšením velikosti jednoho z monokulárních obrazů pomocí objektivu s proměnlivým zvětšením. V přirozených podmínkách, se přenáší na rozdílu v obraze mezi pravým okem a leyym až 5%, vyvolaná aniseikonia zdravých lidí může být tolerováno, když je rozdíl ve velikosti obrázků před (50-70%, a u pacientů s šilhání pouze 15-20%.

Původní diplomatická metoda založená na fázové (časové) prezentaci stimulačních testů je pro pravé, pak pro levé oko.

Existuje názor, že vizuální informace jsou přenášeny střídavě - pak vpravo, potom na levém vizuálním kanálu. Existuje také určitá frekvence ("fáze") takového přenosu, který je narušován různými patologickými stavy, například strabismus. To je základ pro metodu fázové haploskopie s použitím skla z tekutých krystalů (ZHKO). Když elektrický impuls prochází deskami takových skel v určitém režimu s frekvenční fází, změní se jejich průhlednost: jedna skla bude průhledná a druhá v tomto okamžiku neprůhledná. Vysoká frekvence změny těchto časových fází v ZHKO (více než 80 Hz), subjekt necítí. To je výhoda ZHKO ve srovnání s jinými metodami fázové prezentace testovaných objektů.

Tyto brýle se používají ve dvou verzích. U prvního pacienta by měli na obrazovce počítače provádět fascinující hluboké cvičení "hit the target", na kterých jsou obrazy, které jsou pro obě oči rozmístěné, vytvořeny se stejnou frekvencí, což vytváří efekt hloubky. V průběhu cvičení se zvyšuje úroveň jejich složitosti (konvergence spárovaných výkresů, snížení prahů hloubky), což přispívá k ostrosti hlubokého vidění.

Ve druhé variantě se používá HOLD pro nošení s autonomním napájecím systémem. V těchto sklech spolu se střídajícími se fázemi pro každé oko se binokulární fáze zapne, když oba oči procházejí průhlednými deskami sklenic, v důsledku čehož praktikant postupně přiblíží přírodním podmínkám vizuálního vnímání.

Diplomatické cvičení ve srovnání s orthotikou zlepšují účinnost léčby a přispívají k významnějšímu oživení binokulárního vidění - od 25-30% (po ortopticech) až po 60-65% as časnou aplikací a více.

Hluboké vidění a stereofonní vidění jsou vycvičovány s různými zařízeními s hlubokým úhlem a stereoskopy. Slovíček pomocí hlubokých zařízení (zařízení pro házení míčky trehpalochkovy zařízení Howard-Dolman, et al Litin zařízení.) Na prezentaci skutečné hloubky rozdílu základě. Během studie by pacient neměl vidět konce tyčí tříčlenného zařízení (pohyblivé střední a dvě boční, které stojí na jedné příčné lince). Po přemístění středního prutu (výzkumným pracovníkem) by měl pacient umístit jej pomocí pohyblivé jehlice v řadě s postranními tyčemi. Stupeň odchylky tyčí určuje závažnost hlubokého vidění (ve stupních nebo lineárních hodnotách). Za normálních okolností, závažnost hloubkové šetření na 1-2 m je 1-2 cm. Hluboko dobrý zrak výcvik v reálné situaci, jako například míčové hry (volejbal, tenis, basketbal, et al.).

Studie s využitím stereoskopů je založena na prezentaci objektů stereopair testu s různými stupni rozdílu (posunutí). Slouží k měření závažnosti stereoskopického vidění, které závisí na velikosti testovaných objektů, věku a stupni vhodnosti subjektu. U zdravých jedinců je to 10-30 (úhlové sekundy).

Při diplomatickém zacházení je jistá role prismatických bodů. Prismatické čočky jsou známo, že refraktují světelný paprsek a posunují obraz fixačního objektu na sítnici směrem k základně hranolu. V přítomnosti malých nebo zbytkových úhlů je strabismus v pooperačním období předepsán prismatické brýle pro nošení spolu s diplomatickou léčbou. Když se úhel strabismu snižuje, síla prismatických čoček se zmenší a brýle se zruší.

Prismy jsou také používány k vývoji fusional rezerv v "volném prostoru". V tomto případě je vhodné použít biprismus typu Landolt-Herschel, jehož konstrukce umožňuje hladce zvyšovat (nebo snižovat) jeho hranolovou činnost otočením disku.

Biprism domácí produkce (OKP - oční kompenzátor prismatic) lze upevnit ve speciálním zařízení nebo zrcadlovém rámu. Změna směru základny hranolu na chrám podporuje rozvoj pozitivních zásob fuzionů, do nosu negativní.