Chorioiditida

Termín „choroiditida“ sjednocuje velkou skupinu onemocnění zánětlivého původu, která se vyvíjejí přímo v choroidu. Izolovaná choroiditida se vyskytuje jen zřídka, protože sítnice a zrakový nerv jsou obvykle do patologického procesu zapojeny již v rané fázi, což vede k chorioretinitidě, neuroretinochoroiditidě nebo neurouveitidě.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny choroiditida

Výskyt zánětlivých onemocnění cévnatky je způsoben bakteriemi, viry, parazity, plísněmi, toxickými látkami, radiací a alergickými agens. Choroiditida může být projevem řady systémových onemocnění, stejně jako některých imunopatologických stavů. Nejčastějšími infekcemi, které způsobují rozvoj choroiditidy, jsou toxoplazmóza, tuberkulóza, histoplazmóza, toxokaróza, kandidóza, syfilis, stejně jako virové infekce (zejména skupina herpes), které mohou způsobit klinický obraz akutní neuroretinochoroiditidy nebo způsobit těžkou rozsáhlou chorioretinitidu v podmínkách imunosuprese (u AIDS, transplantace orgánů atd.). Anatomická struktura cévnatky vytváří příznivé podmínky pro rozvoj zánětlivého procesu, protože cévní síť cévnatky je místem průchodu a ukládání velkého množství infekčních agens, toxických produktů a antigenů.

[ 7 ], [ 8 ]

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory pro rozvoj choroiditidy patří trauma, hypotermie, oslabení těla atd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneze

Význam infekčního faktoru v patogenezi choroiditidy dosud nebyl definitivně stanoven a je v literatuře předmětem diskuse, ačkoli jeho role u virových infekcí a u pacientů s potlačenou imunitou je zřejmá. Velký význam se přikládá genetickým faktorům (genetická kontrola imunitní odpovědi) a lokálním buněčným reakcím. Jedním z hlavních článků patogeneze choroiditidy jsou autoimunitní reakce na různé antigeny, včetně jejich vlastních (retinální S-antigen), které vznikají v souvislosti s poškozením oční tkáně, například s perzistencí viru nebo ukládáním imunitních komplexů.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomy choroiditida

Stížnosti na záblesky, blikání a poletující „mušky“ před očima, zamlžení a snížené vidění, plovoucí zákal, zkreslení předmětů, snížené vidění za soumraku se vyskytují, pokud je proces lokalizován v zadní části oka, přičemž do patologického procesu je zapojena sítnice a sklivec. Pokud je ložisko zánětu periferně umístěno, stížnosti často chybí, a proto je onemocnění zjištěno náhodně při oftalmoskopii.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Formuláře

Choroiditida může být endogenní, tj. způsobená viry, bakteriemi nebo prvoky a parazity cirkulujícími v krvi, a exogenní, vyskytující se při traumatické iridocyklitidě a onemocněních rohovky.

Na základě lokalizace procesu se choroiditida dělí na centrální (infiltrát se nachází v makulární oblasti), peripapilární (zaměření zánětu je lokalizováno v blízkosti nebo kolem hlavy zrakového nervu), ekvatoriální (v ekvatoriální zóně) a periferní (na periferii fundusu poblíž dentátové linie).

V závislosti na prevalenci procesu může být choroiditida fokální, multifokální diseminovaná (multifokální) a difúzní.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Komplikace a důsledky

Choroiditida může být komplikována sekundární dystrofií a exsudativním odchlípením sítnice, neuritidou s přechodem do sekundární atrofie zrakového nervu, rozsáhlým krvácením do sklivce s následným ukotvením. Krvácení do cévnatky a sítnice může vést k tvorbě hrubých jizev pojivové tkáně a neovaskulárních membrán, což je doprovázeno významným snížením zrakové ostrosti.

U ložiskového procesu se kolem rozšířených cév ve všech vrstvách vlastní cévnatky nachází omezený infiltrát sestávající z lymfoidních elementů. U difuzní choroiditidy se zánětlivý infiltrát skládá z lymfocytů, epiteloidních a obrovských buněk, které stlačují cévní plexus. Pokud je do patologického procesu zapojena i sítnice, dochází k destrukci vrstvy pigmentového epitelu, otoku a krvácení. S rozvojem procesu jsou buněčné elementy infiltrátu nahrazovány fibroblasty a vlákny pojivové tkáně, což vede k tvorbě jizevnaté tkáně. V nově vzniklé jizvě se zachovávají zbytky změněných velkých cévnatých cév a podél obvodu jizvy je pozorována proliferace pigmentového epitelu sítnice.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostika choroiditida

Diagnóza je stanovena na základě výsledků přímé a reverzní oftalmoskopie, FAG, imunologických a biochemických vyšetření, ERG a EOG záznamu atd. Ve 30 % případů nelze etiologii určit.

Oftalmoskopie odhaluje chorioretinální infiltráty, paravaskulární exsudáty, které v zorném poli odpovídají skotomům. Při aktivním zánětu jsou na očním pozadí viditelná šedavá nebo nažloutlá ložiska s fuzzy okraji vyčnívajícími do sklivce; retinální cévy přes ně procházejí bez přerušení. Ložiska zánětu se mohou lišit velikostí a tvarem, nejčastěji jsou kulatá, jejich velikost se rovná 0,5-1,5násobku průměru disku zrakového nervu. Menší nebo velmi velká ložiska jsou pozorována jen zřídka. Během tohoto období jsou možná krvácení do cévnatky, sítnice a sklivce. S postupem procesu se nad choroidálním ložiskem pozoruje zakalení sítnice; malé retinální cévy v zóně edému se stávají neviditelnými. V některých případech se zakalení vyvíjí v zadních částech sklivce v důsledku jeho infiltrace buněčnými elementy a tvorby membrán. Pod vlivem léčby se chorioretinální ložisko zploští, stane se průhledným a získá jasnější okraje. Po ústupu zánětlivého procesu se na okraji léze objevuje pigmentace ve formě malých teček. V místě léze mizí malé a střední cévy cévnatky, cévnatka se ztenčuje a prosvítá bělima. Oftalmoskopie ukazuje bílou lézi nebo lézi s velkými cévami cévnatky a pigmentovými bulkami. Jasné hranice a pigmentace léze naznačují přechod zánětu do stádia atrofie cévnatky a pigmentového epitelu sítnice.

Pokud se zánět nachází v blízkosti disku zrakového nervu, může se zánětlivý proces rozšířit do zrakového nervu. V takových případech se v zorném poli objeví charakteristický skotom, který splývá s fyziologickým skotomem. Oftalmoskopie odhalí rozmazané okraje zrakového nervu. Vzniká peripapilární chorioretinitida, nazývaná periapilární neuroretinitida, Jensenova juxtapapilární retinochoroiditida nebo cirkumpapilární retinitida.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s externí exsudativní retinitidou, névem a chorioideálním melanomem v časném stádiu. Na rozdíl od chorioidey je exsudativní retinitida charakterizována cévními změnami v sítnici, mikro- a makroaneurysmaty, arteriálními zkraty detekovanými oftalmoskopií a FAG. Choroidální névus je oftalmoskopicky definován jako plochá břidlicově zbarvená nebo šedobřidlicově zbarvená oblast s jasnými hranicemi, sítnice nad ním je nezměněna, zraková ostrost není snížena. Choroidální melanom má charakteristické klinické a funkční příznaky. Diagnóza se objasňuje pomocí elektrofyziologických (ERG, EOG registrace), ultrazvukových a radioizotopových vyšetření.