Exoftalmus

Exoftalmus je nadměrné přední posunutí oka způsobené retrobulbární lézí nebo (méně často) mělkou očnicí. Asymetrie při protruzi oka je nejlépe viditelná při vyšetření pacienta shora a zezadu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny exoftalmu

Směr proptózy může naznačovat základní onemocnění. Například léze umístěné uvnitř svalového infundibula, jako jsou kavernózní hemangiomy nebo nádory zrakového nervu, vedou k axiální proptóze, zatímco léze umístěné mimo svalový infundibulum obvykle vedou k dislokované proptóze, jejíž směr je určen umístěním léze.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky exoftalmu

Exoftalmus se klasifikuje jako axiální, jednostranný nebo oboustranný, symetrický nebo asymetrický a často je trvalý. Závažný exoftalmus může narušovat zavírání očních víček, což vede k expoziční keratopatii a ulceraci rohovky.

Falešný exoftalmus (pseudoexoftalmus) se může objevit při asymetrii obličeje, jednostranném zvětšení oční bulvy (s vysokou myopií nebo buftalmem), jednostranné retrakci víčka nebo eoftalmu na opačné straně.

Diagnóza exoftalmu

Závažnost exoftalmu se měří plastovým pravítkem přiloženým k vnějšímu okraji očnice nebo Herielovým exoftalmometrem vybaveným zrcátky, ve kterých jsou viditelné vrcholy rohovky a je aplikována speciální stupnice. V ideálním případě by se měření měla provádět ve dvou polohách: pohledem nahoru a pohledem dolů. Hodnoty větší než 20 mm naznačují přítomnost exoftalmu a rozdíl v vyčnívání oka o 2 mm je podezřelý bez ohledu na absolutní hodnotu exoftalmu. Exoftalmus se dělí na mírný (21-23 mm), středně těžký (24-27 mm) a těžký (28 mm a více). Je třeba vzít v úvahu šířku oční štěrbiny a případný lagoftalmus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba exoftalmu

Přístup k léčbě exoftalmu je kontroverzní. Někteří doporučují časnou dekompresní operaci, zatímco jiní doporučují uchýlit se k chirurgickému zákroku až poté, co se konzervativní metody léčby exoftalmu ukázaly jako neúčinné nebo nedostatečné.

1. Systémové užívání steroidů je indikováno pro rychle se zvyšující exoftalmus s bolestivým syndromem ve stádiu edému, pokud neexistují žádné kontraindikace (například tuberkulóza nebo peptický vřed).
   • Perorální prednisolon (počáteční dávka 60–80 mg denně). Nepříjemné pocity, chemóza a periorbitální edém obvykle ustoupí do 48 hodin, poté se dávka steroidů postupně snižuje. Maximálních výsledků se dosáhne po 2–8 týdnech. V ideálním případě by steroidní terapie měla být dokončena do 3 měsíců, i když udržovací terapie s nízkými dávkami může být nutná po dlouhou dobu;
   • intravenózní methylredisolon (0,5 g ve 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 30 minut). Opakovat po 48 hodinách. Toto může být účinné a obvykle se doporučuje při kompresní optické neuropatii. Existuje však riziko kardiovaskulárních komplikací, proto je nutné terapeutické sledování.
2. Radioterapie je alternativou, pokud jsou steroidy kontraindikovány nebo neúčinné. Účinek se obvykle dostaví do 6 týdnů a maximální je do 4 měsíců.
3. Kombinovaná léčba s radioterapií, azathioprinem a nízkými dávkami prednisolonu může být účinnější než použití steroidů a radioterapie samotných.
4. Chirurgická dekomprese může být použita jako primární metoda nebo v případech, kdy jsou konzervativní metody neúčinné (například u deformujícího exoftalmu ve stadiu fibrózy). Dekomprese, která se často provádí endoskopicky, se dělí na následující typy:
   • dvoustěnná - antrálně-etmoidální dekomprese s odstraněním úseků spodní a zadní části vnitřní stěny. Tím se dosáhne zmenšení exoftalmu o 3-6 mm;
   • třístěnná - antrálně-etmoidální dekomprese s odstraněním vnější stěny. Účinek je 6-10 mm;
   • čtyřstěnná - třístěnná dekomprese s odstraněním vnější poloviny orbitální klenby a většiny hlavní kosti na vrcholu orbity. To umožňuje zmenšit exoftalmus o 10-16 mm, proto se používá v případech těžkého exoftalmu.