Chemické popáleniny očí

Chemické popáleniny očí se pohybují od lehkých až po oslepení. Většina z nich jsou nehody, méně často důsledek napadení. 2/1 náhodných popálenin se vyskytují v práci, zbytek doma. Popáleniny alkalickými látkami jsou dvakrát častější než popáleniny kyselinami, protože alkálie se používají častěji jak doma, tak v průmyslu. Nejběžnějšími alkáliemi jsou amoniak, hydroxid sodný a vápno. Nejběžnějšími kyselinami jsou kyselina sírová, sirná, fluorovodíková, octová, chromová a chlorovodíková.

Závažnost chemického popálení závisí na povaze chemických látek, oblasti působení na očním povrchu, délce působení (zadržení chemické látky na očním povrchu) a doprovodných účincích, jako je tepelné působení. Alkálie mají tendenci pronikat hlouběji než kyseliny, které koagulují povrchové proteiny tvořící ochrannou bariéru. Amoniak a hydroxid sodný způsobují vážné poškození v důsledku rychlého pronikání. Kyselina fluorovodíková, používaná při gravírování a čištění skla, má také tendenci rychle pronikat do oční tkáně, zatímco účinky kyseliny sírové mohou být komplikovány tepelnými a vysokoenergetickými účinky z výbuchů autobaterií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofyziologie chemických popálenin oka

Poškození očí v důsledku silné chemické expozice má následující mechanismus:

• Nekróza epitelu spojivky a rohovky s destrukcí a okluzí limbální vaskularizace. Ztráta limbálních kmenových buněk může následně vést ke zvětšení spojivky a vaskularizaci rohovky nebo ke vzniku epiteliálních defektů s ulcerací a perforací. Mezi další pozdní následky patří zhoršené smáčení očního povrchu, tvorba symblepharonu a jizvavé entropium.
• Hlubší penetrace způsobuje uvolňování a ukládání glykosaminoglykanů, zakalení stromatu rohovky.
• Průnik chemické látky do přední komory způsobuje poškození duhovky a čočky.
• Poškození ciliárního epitelu narušuje produkci askorbátu, který je nezbytný pro syntézu kolagenu a regeneraci rohovky.
• Může se vyvinout hypotonie a ftize oční bulvy.

Hojení rohovkového epitelu a stromatu:

• Epitel se hojí migrací epiteliálních buněk, které se tvoří z limbálních kmenových buněk.
• Dochází k fagocytóze poškozeného kolagenu keratocyty a syntéze nového kolagenu.

Hodnocení závažnosti chemických popálenin očí

Akutní chemické popáleniny se klasifikují podle závažnosti, aby bylo možné naplánovat vhodnou léčbu a konečnou prognózu. Závažnost se posuzuje na základě zachování průhlednosti rohovky a závažnosti limbální ischemie. Později se hodnotí plnění hlubokých a povrchových limbálních cév.

1. Stupeň I: průhledná rohovka a absence limbální ischemie (vynikající prognóza).
2. Stupeň II: zákal rohovky, ale s viditelnými detaily duhovky, ischemie menší než 1/3 (120) limbu (dobrá prognóza).
3. Stupeň III: úplná ztráta rohovkového epitelu, stromální opacita zakrývající detaily duhovky, ischemie 1/3 až poloviny (120 až 180) limbu (bezpečná prognóza).
4. Stupeň IV: zcela zakalená rohovka a ischemie více než poloviny (>180) limbu (velmi špatná prognóza).

Mezi další změny, které je třeba během úvodního vyšetření hledat, patří rozsah ztráty epitelu rohovky a spojivky, změny duhovky, stav čočky a nitrooční tlak.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

První pomoc při chemických popáleninách očí

Popálení oka chemickou látkou je jediné poranění oka, které vyžaduje okamžitou léčbu bez odebrání anamnézy a provedení důkladného vyšetření. Pohotovostní péče zahrnuje následující kroky.

1. Pro minimalizaci doby kontaktu s chemickým činidlem a pro co nejrychlejší normalizaci pH v spojivkové dutině je nutná vydatná výplachová voda. K výplachu oka se používá fyziologický roztok (nebo jeho ekvivalent) po dobu 15–30 minut nebo do úplné normalizace pH.
2. Je nutné provést dvojité obrácení víček, aby bylo možné odstranit veškeré úlomky hmoty zbývající ve spojivkové klenbě, jako je vápno nebo cement.
3. Chirurgická léčba nekrotických oblastí rohovkového epitelu by měla být provedena s ohledem na následnou reepitelizaci.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba chemických popálenin očí léky

Středně těžká poranění (stupeň I-II) se léčí krátkodobou kúrou lokálních steroidů, cykloplegií a profylaktickými antibiotiky po dobu přibližně 7 dnů. Hlavními cíli léčby těžších popálenin je snížení zánětu, podpora regenerace epitelu a prevence vředů rohovky.

1. Steroidy snižují zánět a infiltraci neutrofilů, ale zpomalují hojení stromatu snížením syntézy kolagenu a inhibicí migrace fibroblastů. Z tohoto důvodu mohou být lokální steroidy užitečné na začátku léčby a měly by být vysazeny po 7–10 dnech, kdy je výskyt ulcerace rohovky nejpravděpodobnější. Mohou být nahrazeny nesteroidními protizánětlivými léky, které neovlivňují funkci keratocytů.
2. Kyselina askorbová mění stav poškozených tkání a zlepšuje hojení ran tím, že zajišťuje syntézu zralého kolagenu rohovkovými fibroblasty. Lokálně se askorbát sodný 10% instiluje každé 2 hodiny navíc k systémové dávce 2 g 4krát denně.
3. Kyselina citronová je silným inhibitorem aktivity neutrofilů a snižuje intenzitu zánětlivé reakce. Tvorba extracelulárního komplexu vápníku s citráty (chelacin) také inhibuje kolagenázu. Lokálně se každé 2 hodiny po dobu 14 dnů instiluje 10% citrát sodný. Cílem této léčby je eliminovat druhou vlnu fagocytů, která obvykle nastává 7 dní po popálení.
4. Tetracykliny jsou inhibitory kolagenázy a také inhibují aktivitu neutrofilů, čímž snižují ulcerační reakci. Používají se lokálně i systémově (např. doxycyklin 100 mg 2krát denně).

Chirurgická léčba chemických popálenin očí

K revaskularizaci limbu a obnovení populace limbálních buněk a fornixů může být nutná včasná chirurgická léčba. Může být proveden jeden nebo více z následujících zákroků:

• Mobilizace Tennonovy kapsuly a její přišití k limbu za účelem obnovení limbální vaskularizace, což zabraňuje ulceraci rohovky.
• Transplantace limbálních kmenových buněk z druhého oka pacienta (autotransplantát) nebo od dárce (allograft) k obnovení normální epitelizace rohovky.
• Roubování amniotické membrány k zajištění epitelizace a snížení fibrózy.

Chirurgická léčba může v dlouhodobém horizontu zahrnovat následující zákroky:

• Eliminace spojivkových adhezí a symblefaronu.
• Transplantace spojivkových nebo slizničních laloků.
• Korekce deformací očních víček.
• Keratoplastika by měla být odložena nejméně o 6 měsíců nebo déle, aby se zajistilo maximální vymizení zánětlivé reakce.
• Keratoprotézu lze provést na očích s největším poškozením, protože výsledky tradiční transplantace jsou neuspokojivé.