Syfilitická keratitida

Parenchymatózní keratitida u vrozené syfilidy je považována za pozdní projev celkového onemocnění. Syfilitická keratitida se obvykle rozvíjí mezi 6. a 20. rokem života, ale jsou známy případy typické parenchymatózní keratitidy v raném dětství a dospělosti. Po dlouhou dobu byla hluboká stromální keratitida považována za projev tuberkulózy a teprve s příchodem sérologických diagnostických metod bylo zjištěno, že příčinou onemocnění je vrozená syfilida. Téměř všichni pacienti s parenchymatózní keratitidou (80-100 %) mají pozitivní Wassermanovu reakci. V současné době je celá triáda symptomů vrozené syfilidy (parenchymatózní keratitida, změny předních zubů a hluchota) detekována jen zřídka, ale kromě očního onemocnění jsou vždy detekovány i některé další projevy základního onemocnění: změny kostí lebky, nosu, ochablost a vrásčitost kůže obličeje, gummatózní osteomyelitida, zánět kolenních kloubů.

Patogeneze syfilitické keratitidy

Pokud jde o patogenezi tohoto onemocnění, je také poměrně složitá. Je známo, že hlavním článkem v patogenezi syfilitického zánětu je vaskulitida a v rohovce nejsou žádné cévy. V současné době je přesně stanoveno, že parenchymatózní keratitida u plodu a novorozence je způsobena spirochetami, které pronikly do rohovky během období nitroděložního vývoje, kdy v ní byly cévy. Další patogenezí u pozdní vrozené stromální keratitidy, která se vyvíjí v nepřítomnosti cév, je anafylaktická reakce rohovky.

Na konci nitroděložního vývojového období, kdy dochází k redukci cév, se tkáň rohovky senzibilizuje na produkty rozpadu spirochet. V důsledku toho v prvních dvou desetiletích života, kdy se aktivuje vrozená syfilida a koncentrace produktů rozpadu spirochet v krvi je zvýšená, jakýkoli provokující faktor (trauma, nachlazení) vede k rozvoji anafylaktické reakce v rohovce. Existují i další důkazy naznačující, že syfilitickou keratitidu způsobuje zvláštní forma filtrovatelných spirochet.

Příznaky syfilitické keratitidy

Zánětlivý proces začíná výskytem sotva znatelných bodových ložisek v periferní části rohovky, častěji v horním sektoru. Subjektivní příznaky a pericorneální vaskulární injekce jsou slabě vyjádřeny. Počet infiltrátů se postupně zvyšuje, mohou zabírat celou rohovku. Při vnějším vyšetření se rohovka jeví difúzně zakalená, jako matné sklo. Biomikroskopie ukazuje, že infiltráty jsou hluboké, mají nerovnoměrný tvar (tečky, skvrny, pruhy); jsou umístěny v různých vrstvách a vzájemně se překrývají, v důsledku čehož vzniká dojem difúzního zákalu. Povrchové vrstvy zpravidla nejsou poškozeny, epiteliální defekty se netvoří. Optický řez rohovky může být ztluštěn téměř 2krát.

Zánětlivý proces má 3 fáze. Počáteční infiltrační období trvá 3–4 týdny. Po něm následuje fáze neovaskularizace a šíření patologického procesu po rohovce. K prvním infiltrátům se přibližují hluboké cévy, což usnadňuje resorpci opacit, a vedle nich se objevují nová ložiska zánětu, ke kterým se po 3–4 týdnech přibližují i kartáče hlubokých cév. Proces se tak pomalu šíří od periferie do centra. V blízkosti limbu se opacity vstřebávají, ale počet cév směřujících k novým ložiskům v centru se zvyšuje. Do konce tohoto období je celá rohovka prostoupena hustou sítí hlubokých cév. V tomto případě může dojít i k povrchové neovaskularizaci.

Ve druhém stádiu onemocnění se obvykle objevují příznaky iridocyklitidy, zvyšuje se perikorneální injekce cév, vzor duhovky se rozmazává, zornice se zužuje a objevují se precipitáty, které je obtížné vidět za stínem infiltrátů rohovky.

Progrese onemocnění pokračuje 2-3 měsíce, poté nastává III. stádium - regresní období, které trvá 1-2 roky. Během tohoto období, počínaje periferií, se rohovka stává průhlednou, vyprázdní se a některé cévy mizí, ale zraková ostrost se dlouho neobnovuje, protože centrální část se vyčistí jako poslední.

Po parenchymatózní keratitidě zůstávají ve stromatu rohovky po celý život stopy opuštěných a oddělených poloopuštěných cév, ložiska atrofie v duhovce a cévnatce. U většiny pacientů se zraková ostrost obnoví na 0,4-1,0, mohou číst a pracovat.

Pokud je u dítěte zjištěna parenchymatózní keratitida, je konzultace s venereologem nezbytná nejen pro dítě, ale i pro členy jeho rodiny.

Parenchymatózní keratitida u získané syfilis. Onemocnění se vyvíjí extrémně vzácně, je jednostranné s mírnými příznaky. Vaskularizace rohovky a iritida obvykle chybí. Proces zotavení může odeznít beze stopy. Diferenciální diagnostika se provádí s difúzní tuberkulózní keratitidou.

Gumatózní keratitida je fokální forma zánětu, vzácně pozorovaná u získané syfilis. Gumma se vždy nachází v hlubokých vrstvách. Proces je komplikován iridocyklitidou. Při rozpadu léze se může vytvořit rohovkový vřed. Tuto formu keratitidy je nutné odlišit od hluboké fokální tuberkulózní keratitidy.

Léčba syfilitické keratitidy

Léčbu provádí společně venerolog a oftalmolog, protože hlavním onemocněním a příčinou keratitidy je syfilis. Specifická léčba nezabraňuje rozvoji parenchymatózní keratitidy ve druhém oku, ale významně snižuje frekvenci relapsů. Pacientům je předepsán penicilin, bicilin, novarsenol, miarsenol, biyochinol, osarsol, jodové přípravky podle stávajících schémat, desenzibilizační a vitamínové přípravky.

Lokální léčba syfilitické keratitidy je zaměřena na vyřešení infiltrátů rohovky, prevenci iridocyklitidy a občasných erozí rohovky. Pro prevenci rozvoje iridocyklitidy se mydriatické instilace předepisují jednou denně nebo obden pod kontrolou dilatace zornice. Pokud se objeví iritida, počet instilací se zvyšuje na 4-6krát denně (1% roztok atropinsulfátu). Pokud se vytvořily srůsty a zornice se neroztahuje, používá se elektroforéza s atropinem, kapky a turundy s adrenalinem (1:1000). Dobrý terapeutický účinek dávají kortikosteroidy (dexazon, dexamethason) ve formě subkonjunktiválních injekcí a instilací. Vzhledem k tomu, že léčba se provádí po dlouhou dobu (1-2 roky), je nutné střídat léky v rámci jedné skupiny léků a pravidelně je rušit. Podávání mydriatik by mělo být také na několik dní přerušeno. Pokud se zornice sama nezúží, používají se miotika. Jakmile se zornice zúží, znovu se rozšíří. Tento postup se nazývá irisová gymnastika. Zabraňuje tomu, aby znehybněná široká zornice přilnula k čočce.

Během období regrese syfilitické keratitidy se předepisují kapky a masti pro zlepšení trofismu a prevenci tvorby erozí rohovky.