Mantouxův test

K provedení Mantouxova testu se používají speciální jednorázové tuberkulinové stříkačky s tenkými, krátkými jehlami a krátkým, šikmým řezem.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikace pro Mantouxův test

V případě hromadné tuberkulinové diagnostiky se Mantouxův test s 2 TE provádí u všech dětí a dospívajících očkovaných BCG bez ohledu na předchozí výsledek jednou ročně. První Mantouxův test se dítěti provádí ve věku 12 měsíců. U dětí neočkovaných BCG se Mantouxův test provádí od 6 měsíců jednou za šest měsíců až do doby, než dítě obdrží očkování BCG, a poté dle obecně uznávané metody jednou ročně.

Mantouxův test lze také použít pro individuální tuberkulinodiagnostiku. Provádí se v podmínkách dětské polikliniky, somatických a infekčních nemocnic pro diferenciální diagnostiku tuberkulózy a dalších onemocnění, v případě chronických onemocnění s torpidním, vlnovitým průběhem, v případě neúčinnosti tradičních léčebných metod a přítomnosti dalších rizikových faktorů infekce nebo tuberkulózy (kontakt s pacientem s tuberkulózou, nedostatečné očkování proti tuberkulóze, sociální rizikové faktory atd.).

Kromě toho existují skupiny dětí a dospívajících, kteří podstupují Mantouxův test dvakrát ročně v rámci všeobecné zdravotní sítě:

• pacienti s diabetes mellitus, žaludečními a dvanáctníkovými vředy, krevními onemocněními, systémovými onemocněními. HIV infikovaní pacienti dlouhodobě (déle než 1 měsíc) užívající hormonální terapii;
• s chronickými nespecifickými onemocněními (pneumonie, bronchitida, tonzilitida), subfebrilní teplota neznámé etiologie;
• neočkované proti tuberkulóze, bez ohledu na věk dítěte;
• děti a dospívající ze sociálně rizikových skupin, kteří jsou v ústavech (azylové domy, centra, přijímací střediska) a kteří nemají lékařskou dokumentaci (při přijetí do ústavu, poté dvakrát ročně po dobu 2 let).

Při provádění individuální tuberkulinové diagnostiky se stanoví práh citlivosti na tuberkulin - nejnižší koncentrace tuberkulinu, na kterou tělo reaguje pozitivní reakcí. Pro stanovení prahu citlivosti na tuberkulin se používá intradermální Mantouxův test s různými ředěními suchého čištěného tuberkulinu.

U dětí s podezřením na specifické poškození očí je vhodné, aby se zabránilo fokální reakci, zahájit tuberkulinodiagnostiku kožními nebo intradermálními testy s 0,01 a 0,1 TE.

Tuberkulinové kožní testy (náplast, mast) mají v současnosti spíše historický význam, používají se zřídka, častěji k diagnostice tuberkulózy kůže nebo v případech, kdy z nějakého důvodu není možné použít běžnější kožní a intradermální tuberkulinové testy. Pirquetův test se také používá zřídka.

Odstupňovaný kožní test (GST) Grinchara a Karpilovského se provádí v případě potřeby diferenciální diagnostiky, k objasnění povahy alergie na tuberkulin a k vyhodnocení podávané léčby.

Test se subkutánním podáním tuberkulinu je indikován, pokud je nutné stanovit aktivitu tuberkulózy dýchacích orgánů, a také pro etiologickou diagnózu a stanovení aktivity tuberkulózy v extrapulmonálních lokalizacích.

Postup Mantouxova testu

Tuberkulinová ampule se pečlivě otře gázou namočenou v 70% ethylalkoholu, poté se hrdlo ampule zapiluje nožem pro otevírání ampulí a odlomí se. Tuberkulin se z ampule odebere injekční stříkačkou a jehlou, které se poté použijí k provedení Mantouxova testu. Do injekční stříkačky se natáhne 0,2 ml léčiva (tj. 2 dávky) a poté se roztok uvolní po rysku 0,1 ml do sterilního vatového tamponu. Je nepřijatelné uvolňovat roztok do ochranného krytu jehly nebo do vzduchu, protože to může vést k alergické reakci zdravotnického personálu. Po otevření je tuberkulinová ampule vhodná k použití nejdéle 2 hodiny, pokud je skladována za aseptických podmínek.

Intradermální test se provádí pouze v procedurálním sále. Pacient je vsedě. Kůže na vnitřní straně střední třetiny předloktí se ošetří 70% roztokem ethylalkoholu, osuší se sterilní vatou a tuberkulin se aplikuje striktně intradermálně, k čemuž se jehla vpichuje řezem nahoru do horních vrstev napnuté kůže rovnoběžně s jejím povrchem. Po zavedení otvoru jehly do kůže se ze stříkačky aplikuje 0,1 ml roztoku tuberkulinu (tj. jedna dávka). Místo vpichu se znovu neošetřuje alkoholem, protože riziko infekce místa vpichu je nízké (PPD-L obsahuje chinisol). Při správné technice se v kůži vytvoří papule ve tvaru „citronové kůry“ o průměru nejméně 7-9 mm bělavé barvy, která brzy zmizí.

Mantouxův test provádí speciálně vyškolená zdravotní sestra dle pokynů lékaře. Odpověď vyhodnocuje lékař nebo vyškolená zdravotní sestra po 72 hodinách. Výsledky se zaznamenávají do následujících záznamových formulářů: č. 063/u (očkovací průkaz). Č. 026/u (zdravotní dokumentace dítěte). Č. 112/u (vývojová anamnéza dítěte). Zaznamenává se výrobce, číslo šarže, datum expirace tuberkulinu, datum testu, podání léku do pravého nebo levého předloktí a výsledek testu (velikost infiltrátu nebo papuly v milimetrech, při absenci infiltrátu - velikost hyperémie).

Při správné organizaci by mělo být tuberkulinovou diagnostikou každoročně pokryto 90–95 % dětské a dospívající populace administrativního území. V organizovaných skupinách se hromadná tuberkulinová diagnostika provádí v zařízeních buď speciálně vyškoleným zdravotnickým personálem, nebo týmovou metodou, což je výhodnější. U týmové metody tvoří dětské kliniky týmy – dvě zdravotní sestry a lékař. U neorganizovaných dětí se Mantouxův test provádí v podmínkách dětské kliniky. Ve venkovských oblastech provádějí tuberkulinovou diagnostiku okresní venkovské nemocnice a stanice porodních asistentek. Metodické vedení tuberkulinové diagnostiky provádí pediatr protituberkulózní lékárny (ordinace). V případě absence protituberkulózní lékárny (ordinace) práci vykonává vedoucí dětské ambulance (okresní pediatr) společně s okresním ftizeologem.

V reakci na zavedení tuberkulinu se v těle dříve senzibilizované osoby vyvíjí lokální, celková a/nebo fokální reakce.

• V místě aplikace tuberkulinu se vytváří lokální reakce, která se může projevit hyperémií, papulami, infiltráty, vezikuly, bulami, lymfangitidou a nekrózou. Lokální reakce má diagnostický význam v případě kožního a intradermálního podání tuberkulinu.
• Celková reakce je charakterizována celkovými změnami v lidském těle a může se projevit zhoršením zdravotního stavu, zvýšenou tělesnou teplotou, bolestmi hlavy, bolestmi kloubů, změnami v krevních testech (monocytopenie, dysproteinémie, mírné zrychlení sedimentace erytrocytů atd.). Celková reakce se nejčastěji rozvíjí při subkutánním podání tuberkulinu.
• Fokální reakce se u pacientů vyvíjí v ohnisku specifické léze - v tuberkulózních ložiskách různé lokalizace. U plicní tuberkulózy se fokální reakce může projevit jako hemoptýza, zvýšený kašel a katarální příznaky, zvýšené množství sputa, bolest na hrudi; u extrapulmonální tuberkulózy - zvýšení zánětlivých změn v zóně tuberkulózní léze. Spolu s klinickými projevy může rentgenové vyšetření ukázat zvýšení perifokálního zánětu kolem tuberkulózních ložisek. Fokální reakce je výraznější při subkutánním podání tuberkulinu.

Výsledek Mantouxova testu se vyhodnocuje po 72 hodinách. Průměr papuly nebo hyperémie v milimetrech se měří průhledným pravítkem. Pravítko se umístí kolmo k ose předloktí. Pro správnou interpretaci výsledků je nutné nejen vizuální posouzení reakce, ale také palpace místa vpichu tuberkulinu, protože u slabě vyjádřené papuly, mírně vyvýšené nad úroveň kůže, a při absenci hyperémie lze reakci hodnotit jako negativní. Při hyperémii přesahující papulu umožňuje lehký tlak palcem na reakční oblast krátce odstranit hyperémii a změřit pouze papulu.

[ 3 ]

Pirquetův test

Test spočívá v aplikaci suchého čištěného tuberkulinu na kůži zředěného na obsah 100 tisíc TE v 1 ml. Skarifikace kůže se provádí kapkou tohoto tuberkulinového roztoku aplikovaného na kůži. Výsledek se hodnotí po 48–72 hodinách.

Vyhodnocení výsledků Mantouxova testu

Výsledky testů lze vyhodnotit následovně:

• negativní reakce - úplná absence infiltrátu (papule) a hyperémie, je povolena přítomnost vpichové reakce 0-1 mm;
• sporná reakce - infiltrát (papule) o velikosti 2-4 mm nebo hyperémie jakékoli velikosti bez infiltrátu;
• pozitivní reakce - infiltrát (papule) o velikosti 5 mm nebo více, stejně jako vezikuly, lymfangitida a léze (několik papul jakékoli velikosti kolem místa injekce tuberkulinu):
  • slabě pozitivní - velikost papuly 5-9 mm:
  • střední intenzita - velikost papuly 10-14 mm;
  • výrazná - velikost papuly 15-16 mm;
  • hyperergická - velikost papuly 17 mm a více u dětí a dospívajících, 21 mm a více u dospělých, stejně jako vezikulárně-nekrotické reakce, lymfangitida a odlupování, bez ohledu na velikost papuly.

V naší zemi je celá dětská populace v určitých termínech očkována proti tuberkulóze podle očkovacího kalendáře. Po zavedení BCG vakcíny se v těle vyvíjí také DTH, v důsledku čehož se reakce s 2 TE purifikovaného tuberkulinu ve standardním ředění stanou pozitivními - rozvíjí se tzv. postvakcinační alergie (PVA). Výskyt pozitivní reakce v důsledku spontánní infekce organismu je považován za infekční alergii (IA). Studium výsledků Mantouxových testů v dynamice v kombinaci s údaji o načasování a četnosti BCG očkování zpravidla v drtivé většině případů umožňuje diferenciální diagnostiku mezi PVA a IA.

Pozitivní výsledky Mantouxova testu se považují za PVA v následujících případech:

• výskyt pozitivních a sporných reakcí na 2 TE během prvních 2 let po předchozím očkování nebo revakcinaci BCG;
• Korelace velikosti papuly po podání tuberkulinu a velikosti postvakcinačního BCG znaku (jizvy); papule do 7 mm odpovídá jizvám do 9 mm a papule do 11 mm jizvám nad 9 mm.

Výsledek Mantouxova testu se považuje za IA (GRT) v následujících případech:

• přechod negativní reakce na pozitivní, nesouvisí s očkováním BCG nebo revakcinací. - „konverze“ tuberkulinových testů;
• zvětšení velikosti papuly o 6 mm nebo více v průběhu jednoho roku u tuberkulin-pozitivních dětí a dospívajících;
• postupné, v průběhu několika let, zvyšování citlivosti na tuberkulin s tvorbou reakcí střední intenzity nebo závažných reakcí;
• 5-7 let po očkování nebo revakcinaci BCG, přetrvávající (po dobu 3 let nebo déle) citlivost na tuberkulin na stejné úrovni bez tendence k vyblednutí - monotónní citlivost na tuberkulin;
• vyblednutí citlivosti na tuberkulin po předchozí IA (obvykle u dětí a dospívajících, kteří byli dříve pozorováni ftiziopediatry a podstoupili kompletní preventivní léčbu).

Na základě výsledků hromadné tuberkulinové diagnostiky v dynamice u dětí a dospívajících se rozlišují následující kontingenty:

• neinfikovaní - jedná se o děti a dospívající, kteří mají každoročně negativní výsledky Mantouxova testu, a také o dospívající, kteří mají PVA;
• děti a dospívající infikovaní bakterií Mycobacterium tuberculosis.

Pro včasnou detekci tuberkulózy a její včasnou prevenci je důležité zaregistrovat okamžik primární infekce organismu. To nezpůsobuje potíže, když se negativní reakce změní v pozitivní, nesouvisející s očkováním nebo revakcinací BCG. Takové děti a dospívající by měli být včas odesláni k ftiziatrovi k vyšetření a preventivní léčbě. Preventivní specifická léčba po dobu 3 měsíců v raném období primární infekce zabraňuje rozvoji lokálních forem tuberkulózy. V současné době se podíl tuberkulózy u dětí a dospívajících zjištěné v období „zlomu“ pohybuje od 15 do 43,2 %.

Byl prokázán rozvoj tuberkulózy u dětí a dospívajících se zvyšující se citlivostí na tuberkulin o 6 mm a více za rok. Bylo navrženo, aby tyto děti a dospívající byli také profylakticky léčeni po dobu 3 měsíců.

Zvýšená citlivost na tuberkulin u infikovaného dítěte na hyperergii naznačuje vysoké riziko vzniku lokální tuberkulózy. Tito pacienti jsou také konzultováni s ftizeologem s hloubkovým vyšetřením na tuberkulózu a rozhodnutím o jmenování preventivní léčby.

Děti a dospívající s monotónními reakcemi na tuberkulin v kombinaci se dvěma nebo více rizikovými faktory pro rozvoj tuberkulózy podléhají také konzultaci s ftiziologem s hloubkovým vyšetřením na tuberkulózu.

Pokud je obtížné interpretovat povahu citlivosti na tuberkulin, děti podléhají předběžnému pozorování ve skupině 0 ambulantní registrace s povinným prováděním léčebných a preventivních opatření v pediatrické oblasti (hyposenzibilizace, sanace ložisek infekce, odčervení, dosažení období remise u chronických onemocnění) pod dohledem dětského ftiziatra. Opakované vyšetření v ambulanci se provádí po 1-3 měsících.

Studie citlivosti na tuberkulin u dětí a dospívajících s aktivními formami tuberkulózy, stejně jako u infikovaných (na základě hromadné a individuální tuberkulinové diagnostiky v kombinaci s klinickými a radiologickými daty) umožnila navrhnout algoritmus pro sledování pacientů v závislosti na povaze citlivosti na tuberkulin a přítomnosti rizikových faktorů pro tuberkulózu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]